补充医疗保险计划

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补充医疗保险计划范文第1篇

    为贯彻落实《北京市基本医疗保险规定》（2001年2月20日北京市人民政府第68号令），不降低职工现有的医疗待遇水平，保证医疗保险制度平稳过渡，我们制定了《北京市企业补充医疗保险暂行办法》，现印发给你们，请认真执行。为了做好这项工作，提出如下要求：

    一、要充分认识建立企业补充医疗保险的重要意义。

    《北京市基本医疗保险规定》中明确提出，补充医疗保险费的提取额在本企业职工工资总额4％以内的部分，从成本中列支。这体现了政府对广大职工的关心，是贯彻江总书记“三个代表”重要思想的具体体现。

    各单位要认真贯彻落实《北京市企业补充医疗保险暂行办法》，切实关心职工的切身利益。建立企业补充医疗保险要广泛征求职工的意见，要根据企业的经营状况来确定。一方面要充分发挥职工的民主参与作用，正确处理好个人利益与集体利益的关系；另一方面企业要量力而行，不要盲目攀比。

    二、有条件的企业要建立企业补充医疗保险。

    我市基本医疗保险覆盖面广，医疗待遇水平要兼顾不同企业的实际缴费能力，才能真正做到“广覆盖”。因而，为保证效益好的企业职工医疗待遇水平不降低，保证向基本医疗保险制度平稳过渡，有条件的企业要建立补充医疗保险。

    三、企业补充医疗保险在使用上要突出解决重点问题。

    企业补充医疗保险要向退休人员和患病住院职工倾斜，首先解决退休人员住院费用中需个人自付部分，门诊大额互助资金报销后需个人自付部分的医疗费，以及职工住院费用中需个人自付的医疗费。

    附件：北京市企业补充医疗保险暂行办法

    第一条  为提高职工和退休人员的医疗保障水平，根据《北京市基本医疗保险规定》（2001年2月20日北京市人民政府第68号令），制定本办法。

    第二条  补充医疗保险是基本医疗保险的补充形式。参加了本市基本医疗保险的企业可以为本单位职工和退休人员（外商投资企业限于中方职工）建立补充医疗保险。

    企业补充医疗保险重点用于解决退休人员个人负担的医疗费用，以及职工住院治疗需个人自付的医疗费用。

    第三条  补充医疗保险费的提取额在本企业上一年职工工资总额4％以内的部分从成本中列支。

    第四条  补充医疗保险费支付职工和退休人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的下列费用：

    （一）个人账户不足支付时的医疗费用；

    （二）基本医疗保险统筹基金支付之余应由个人支付的医疗费用；

    （三）大额医疗费用互助资金支付之余应由个人支付的医疗费用。

    第五条  企业补充医疗保险的支付范围，可以比照本市基本医疗保险定点医疗管理规定，以及基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、服务设施范围和支付标准确定。具体支付比例由企业确定。

    第六条  企业补充医疗保险费当年结余部分，结转下一年度使用。

    第七条  补充医疗保险由企业管理。企业根据本办法制定具体管理办法。

    企业补充医疗保险的具体管理办法以及每年度的预算方案须经职工（代表）大会审议，股份制企业还须经股东大会和董事会审议。企业补充医疗保险的执行情况接受职工（代表）大会审查，并向全体职工公布。

    第八条  不享受国家公务员医疗补助的其他用人单位可参照本办法建立补充医疗保险。

    第九条  建立补充医疗保险的用人单位每年1月30日前在参保地的区、县医疗保险事务经办机构进行登记，并报上一年的资金支出情况。

补充医疗保险计划范文第2篇

关键词：美国团体重大疾病医疗保险；特征；启示

中图分类号：F840.684

文献标识码：A

文章编号：1003-9031(2007)05-0066-03

美国医疗费用保险自19世纪产生以来，在覆盖程度上发生了引人瞩目的增长。1950年美国健康保险的应收保费为13亿美元，到1994年这一数字已经增加到2634亿美元，增长超过200倍。出现这种显著增长，一个重要原因就是团体重大疾病医疗保险的发展，它设计为用来保障最严重和治疗需要巨额费用支出的疾病或意外伤害，与那些只对

常规的疾病和意外伤害给以保障的基础性住院及手术医疗保险完全不同。

一、美国团体重大疾病医疗保险的提供方式

在美国有很多种方式来提供团体重大疾病医疗保险，包括：单个雇主提供、债权人或信用机构提供、劳工组织提供、雇主联合协会提供、行业协会提供、专业人员及其他自由职业者协会提供等。目前提供这种保险保障最显著的方式是单个雇主提供，刺激单个雇主积极为自己雇员提供这一保险安排的最大因素是政府的税收补贴计划。美国联邦收入所得税税法规定：雇主代表其雇员及被供养人加入此项计划，雇主所支出的保费将作为他的营业费用支出可以免税。而对于雇员来说，雇主帮其缴纳的这部分保费(实际是雇员的收入)也不需要纳税。一旦雇主代表其雇员及被供养人加入此项计划，那么雇员、他们的配偶、19周岁以下的子女或23岁以下尚未独立的全职上学的子女一般都可获得团体重大疾病医疗保险保障。

二、美国团体重大疾病医疗保险的主要特征

(一)保障计划遵循“不歧视”原则

美国联邦政府要求雇主在提供团体重大疾病医疗保险时，必须遵循“不歧视原则”，即：(1)提供给男雇员妻子的保险计划也必须相同的提供给女雇员的丈夫；(2)有关怀孕的所有费用都必须和其他疾病和意外伤害一样被包括在计划中；(3)在雇主提供保险计划下，任何被用来判断是否是医学合格体的最大年龄标准在此时都不适用；(4)有残疾的雇员不能排除在此保险计划之外，也不能对他们增加比其他雇员更多的限制条件；(5)保险计划不能建立在额外受益或是与个体健康有关的保费上；(6)雇主必须给要离职的雇员购买和他们在没有离职时所获保障完全相同或至少实质上类似的18个月的保险保障。

(二)自负额的创新设计下被保险人拥有自主选择权

1.灵活的自负额选择权。自负额是指在保险人根据保险的条件作出给付之前，被保险人先要自己承担的一部分损失，其主要目的是限制保险人实际的最小给付额。在美国团体重大疾病医疗保险中，许多雇主会为雇员提供一个自负额的选择权。[1]雇员可以自主选择最适合自身需要的自负额标准，并同时规定出他想为这一保险计划所支付的保费数额。例如：A雇员选择的自负额为500美元，由于其选择的自负额标准较高，他可能无须承担任何的保费支付，而是由其雇主支付全部保费；但A雇员也可以选择自负额为200美元的保单计划，这时雇员就必须自己支付因自负额标准下降所增加的额外保费。

2.年度自负额的广泛应用。美国团体重大疾病医疗保险中尽管有“年度自负额”和“事故自负额”这两种自负额，但在绝大多数雇主提供的团体重大疾病医疗保险中是应用年度自负额。[2]这样，在其分担的医疗费用可预知和预算的保险中，被保险人通常可以得到更好的服务，无论保险责任是发生在一次还是几次疾病和意外伤害中。

3.多年期自负额的创新设计。尽管绝大多数团体重大疾病医疗保险要求每一个日历年度都要完成自负额，但在一些保险尤其是高自负额(5000美元甚至更高)的重大疾病医疗保险中可能只要求每两到三年完成自负额，允许自负额在这期间内进行累积。

(三)共保比例下对个人承担部分设定了最大限额

共保比例是指对超过自负额的医疗费用部分，采用保险人和被保险人共同分摊的比例给付办法进行给付。[3]绝大多数团体医疗费用保险只给付保障费用的一部分，剩余一定的比例由被保险人个人支付，即共保比例。在美国团体重大疾病医疗保险中最常用的给付比例是80%，个人支付剩余20%的共保比例。但考虑到治疗可能发生的巨大费用，通常的20%共保比例也有可能成为大多数人的经济负担，于是保险公司设计了“共保比例最大限额”来限制个人承担的共保比例数额。[4]一些保险计划以现金的形式表示一个最大数额限制，这个数额既包括自负额也包括共保比例额，当自付和共保比例的总额达到规定数值时，保险人将会100%地给付在保险年度剩余时间内发生的保险范围内的费用。

(四)最高受益限额不断提高，强化了对被保险人的保障

美国团体重大疾病医疗保险在20世纪50年代中期曾允许一个5000美元终身的最高受益限额。随着医疗费用及先进医疗程序的增加，团体重大疾病医疗保险最高受益限额也在不断提高。目前一个1000000美元的终身最高受益限额是很普遍的，并且一些保单计划中甚至没有最高受益限额的规定。

(五)保险责任范围覆盖了所有“合理及惯例的费用”

美国团体重大疾病医疗保险的保险责任范围包括了医院内外提供的一系列服务。通常包括的费用为：(1)合理及惯例的费用；(2)因为疾病，意外伤害或怀孕发生的费用；(3)医务工作者推荐的医疗服务费用。[5]在雇主提供的绝大多数团体重大疾病医疗保险中，没有对住院期间病房及床位每日费用方面的限制。一般情况下，如果被保险人住院期间使用的是半私人病房，那么其所有的病房及床位费用都能得到给付；若使用私人病房，则所包含的费用通常限制为医院普通半私人病房的标准。除非在使用私人病房是医学上必要的情况下，例如某些人因为极度传染的病而住院，这时所有的费用都是包括在保险责任范围内的。

绝大多数雇主提供的团体重大疾病医疗保险计划不会用列明清单方式来给出其保障的范围，都会对“合理及惯例的费用”进行给付，并且“合理及惯例的费用”给付由保险公司按照确定区域事先给出的费用数额来决定，所以保险给付可能在一个国家的两个不同区域之间存在显著的不同。

(六)以“列明清单”的方式给出除外责任和限制规定

1.一般的除外责任。为进一步定义“合理及惯例的费用”，绝大多数团体重大疾病医疗保险保单对于一些特别的事件会排除给付，包括：(1)整形手术；(2)实验性医学治疗；(3)监护；(4)定期身体检查；(5)注射流感及其它疫苗；(6)牙科(但是修补由于保险事故导致的牙齿受损而发生的费用除外)；(7)验光及配镜；(8)交通费用(但是当地救护车送至最近医院的费用除外)。[6]另外，以下事件大多数团体重大疾病医疗保险也不保：被保险人自己造成的疾病和意外伤害、由于服役于武装部队导致的疾病和意外伤害、由于宣战或未宣战的战争导致的疾病和意外伤害。

2.一般的限制规定。(1)对于精神或神经错乱和酒精或麻醉剂上瘾的治疗者通常都是有限制的。限制的一般方法是为这些情况设立一个较低的终身受益额，例如以50000美元的限额来限制每一日历年度由于精神或神经错乱的门诊次数，或限制每日历年度平均或终身在为该类疾病设立的专门机构治疗的天数。但1996年颁布的健康保险责任法案(HIPAA)禁止由大雇主提供的保险在保单中对精神疾病设立较低的每年或终身最高受益限额。[7](2)对一定的头骨和颌骨紊乱，例如对颞下颌结合紊乱治疗的受益额都有一个每日历年度的特殊限制数额，因为一些团体牙科保险计划为此类治疗提供保障，这种限制设定是为了避免被保险人获得重复受益。

三、美国团体重大疾病医疗保险的给付方式

(一)综合保险计划下的给付方式

在团体重大疾病医疗保险计划中，在特定保险期间内，保险责任范围内的疾病所导致的费用支出一般首先由个人支付自负额，然后由保险人按照规定比例给付剩余费用，但不超过保单中规定的被保险人最高受益限额。

(二)补充保险计划下的给付方式

它是指雇主通常在提供基础性的住院及手术医疗保险基础上增加提供重大疾病医疗保险，这时的团体重大疾病医疗保险就是作为一个补充保险计划来安排的。其目的在于为住院或非住院的必要医疗费用提供更大的保障范围。[8]因为保费原因很难协调两个保险人，所以绝大多数都是由一家保险公司同时提供基础性的住院及手术医疗保险和补充的重大疾病医疗保险。在此补充保险计划下，被保险人首先获得基础性的住院及手术医疗保险下的比例给付，然后自己支付一个自负额，最后被保险人再获得补充重大疾病医疗保险的给付。

四、美国团体重大疾病医疗保险对我国的启示

我国到目前为止，还没有完全商业性的团体重大疾病医疗保险，各家保险公司推出的多为个人重大疾病保险，年缴保费高，适用群体狭窄，无法给广大职工提供保障；而全国一些地区零散出台的地方性团体重大疾病医疗保险规定，又多由劳动和社保机构在运作，发展缓慢。美国的做法对我国开展团体重大疾病医疗保险具有借鉴意义。

(一)政府应为发展团体重大疾病医疗保险提供有力的政策支持

1.在鼓励购买方面。团体重大疾病医疗保险的主要提供者是雇主或企业，而这一险种的“高额补充医疗”特征，决定不可能长久使用部分地区出台的“强制”购买规定来强迫雇主提供。要提高雇主或企业为雇员购买这一保险的积极性，政府必须通过一定的经济政策来刺激，正如美国刺激单个雇主积极为自己雇员提供这一保险安排的最大因素是政府的税收补贴计划。[9]我国政府可以学习美国的这种做法，在雇主或企业为其雇员提供团体重大疾病医疗保险时，实行保费可列入企业成本，给企业税收抵扣的政策。

2.在鼓励承保方面。目前由于商业医疗保险的效益不理想，各家保险公司对发展商业医疗保险的积极性普遍较低，并且经常停售一些商业医疗险种。鉴于团体重大疾病医疗保险的“高给付”特征，政府要在保险公司承保方面给以政策支持，比如可以对保险公司经营的团体重大疾病医疗保险业务免征营业税和所得税，鼓励他们积极承保。

(二)商业保险公司应为发展团体重大疾病医疗保险提供有力的经营支持

医疗体制的改革使人们对商业医疗保险的潜在需求日益增大，而重大疾病风险给人们带来的“风险压力”和“保障需求”尤为突出。但要把潜在需求转换为现实的购买力，还需保险公司在产品开发上多动脑筋。现实经营中，个人重大疾病保险推广的主要困难就在于保费太高，商业保险公司应该通过创新产品设计来避免团体重大疾病医疗保险出现这一问题。从美国的做法可以看出，保险公司对自负额不断创新设计，由事故自负额演变到年度自负额，由年度自负额演变到多年期自负额，通过不断拉长允许自负额分摊的期间，使得被保险人能够承受起一个较高的自负额标准，而较高的自负额标准对应的却是较低保费。

另一方面学习美国对“合理及惯例的费用”不同区域不同给付标准的做法，保险公司可以根据国内各地不同的医疗消费水平、基本医疗保障水平，设定团体重大疾病医疗保险的差异化给付标准和相应费率，改变以往医疗保险全国统一条款、统一费率的呆板做法。

(三)医疗机构应为发展团体重大疾病医疗保险提供有力的管理支持

长期以来医疗险“高赔付率”的一个重要原因就是保险公司对医疗费用支出缺乏有效的管控手段。在商业医疗保险中，医疗机构是医疗服务的提供者，保险公司是医疗服务的购买者，由于医疗费用绝大部分由保险公司支付，患者缺乏对费用控制的积极性，加之医疗服务的专业性较强，因而医疗机构对医疗费用起主导作用。鉴于医疗机构在医疗服务中的独特地位，保险公司在开展团体重大疾病医疗保险时，必须得到医疗机构有力的管理支持。尽快寻求与医疗机构的合作，并与之形成有共同经济利益的联合体，从而增强保险公司对医疗费用支出的控制权。国内保险公司可以学习美国先进的管理式医疗保险模式(如美国的PPO“优先提供者组织”的管理模式)，使得公司介入重大疾病治疗的事前、事中、事后管理，从而在为被保险人提供周到服务的同时，实现对整个治疗过程的有效监控。

参考文献：

[1] 杨磊.对住院医疗费用保险风险的研究[J].中国商业保险，2004，(3).

[2][5][6][7] HIAA上海考试中心Medical Expense Insurance[M].上海：上海交通大学出版社，2006.

[3] 许谨良.保险学[M].北京：高等教育出版社，2000.

[4] 钟志萱.从构建多层次医疗保障体系谈商业医疗保险的发展[J].中国商业保险，2004，(3).

补充医疗保险计划范文第3篇

关键词：呼伦贝尔市 医保体系 评价

为了切实解决人民群众切身利益密切相关的医疗保障问题，建立以大病统筹为主的城镇居民医疗保险制度。呼伦贝尔市医保从2000年启动实施到现在，历时7年来，各项政策不断完善，参保覆盖面不断扩大，参保职工医疗待遇不断提高，各项管理手段不断规范，城镇职工基本医疗保险稳步运行，灵活就业人员参保积极踊跃，破产企业退休人员、困难企业困难群体全部纳入，失地农民、进城务工人员参保政策已经出台，为构建覆盖全民的医疗保障体系奠定了坚实的基础。

但是，面对现实，也应清醒认识到由于受现实经济承受能力限制，全体公民在较长时间内不可能享受完全一致的基本医疗保障，不同保障水平的制度安排将是医疗保险发展过程中的过渡性原则，必须在整个保障体系安排中统筹考虑保障水平、保障层次，以及险种与险种之间的相互衔接。

一、情况介绍

医疗保险，2007年自治区下达的参保扩面计划数为498500人，完成499077人，完成扩面计划的100.12%；自治区下达的基金征缴计划数为34534万元，实际征缴48256万元（其中清欠1628万元，跨年度缴费4826万元），完成征缴计划的139.73%；自治区下达的大病救助保险费征缴计划数为4140.50万元，实收4505万元，完成计划的108.80%。

医疗保险政策已覆盖至城镇职工、灵活就业人员、特殊群体。随着各项政策的不断完善，覆盖面的不断扩大，医疗保险制度改革的框架已经初步建立，医疗保险理论体系已具雏形，为适时构建城镇居民医疗保险制度提供了坚实的基础。目前未参保的人群主要是：城镇女性50岁以上，男性60岁以上，无工作单位，未享受基本养老待遇的老年居民；城镇大专院校、中技、中专、中小学、幼儿园在校学生；城镇学龄前婴幼儿。

从2007年参保人数和参保单位分析柱状图可以看出，随着月份的增加，参保的单位和人数呈上升趋势。但是实际参保的人数还要低于应参保的人数，在参保单位分析图中规律是一致的。政策的彻底实施，有待于进一步开展工作，加大医疗保险的受益面。

二、存在问题

（一）医疗保障覆盖面较窄

主要表现在：对农村人口的基本医疗保障不到位，一些城镇居民中同样享受不到医疗保障。虽然新型农村合作医疗由于采取自愿参加的原则，事实上也只有农村中相对富裕的群体才能参加。而最贫困的农村居民，通常也是最需要帮助的人，却因为缺乏缴费能力而无法参加新型农村合作医疗。有人形象地称，现在的医疗保障是“富人的俱乐部”。虽然在 2007 年初，国家劳动和社会保障部宣布将扩大城镇医疗保险的适用范围，即从“城镇职工”扩大到“城镇居民”，但是也还需进一步落实。

（二）企业补充医疗保险是在基本医疗保险制度之外

企业再建立的一种补充医疗保险，主要适用于医疗待遇比较高的企业。但是现实中一些企业为了谋取利益，通过钻法律漏洞而不为或少为职工交纳医疗保险费用，还有一些企业对于职工医疗保险则是完全漠视的态度。

（三）缺乏法律的强有力支持

我国目前还没有正式出台医疗保障方面的法律法规。在制度的运行过程中，一些企业故意拖欠或者拒缴职工医疗保险费的现象仍然存在。近年来，一些医院实行企业化管理后，出现了单纯追求经济效益的倾向。因此，改革现有的医疗保险制度，有必要建立起对医疗服务机构的有效监督机制。

三、采取措施

（一）完善医疗保险政策，构建多元保障体系

为完善政策体系，努力扩大三项保险覆盖面，医疗保险相继出台了《国有关闭破产企业退休人员参保实施意见》、《困难企业人员住院医疗保险暂行办法》、《被征地农转非人员参加医疗保险实施意见》、《农牧民工住院医疗保险暂行办法》等参保政策。由于这些政策针对性强，切合实际，以最低的费用保障参保人员最基本的医疗需求，受到了这些特殊群体的广泛认可，彻底解决了国有关闭破产企业无载体人员，关停并转大集体企业退休人员、困难企业人员的参保难题。同时我们还加大了对各旗市国有关闭破产企业退休人员参保工作的督查力度，国有关闭破产企业退休人员和困难群体全部纳入，进城务工人员、失地农民政策也得到有效落实。工伤保险也相继出台了《呼伦贝尔市事业单位和民间非营利组织参加工伤保险试行办法》和《有雇工的个体工商户参加工伤保险试行办法》；生育保险积极探索事业单位参加生育保险办法，争取早日出台《呼伦贝尔市事业单位职工生育保险（暂行）办法》，实现事业单位参加生育保险。

（二）开展城镇居民参加医疗保险试点工作

医疗保险覆盖面已从单一的国家机关、企事业单位职工向灵活就业人员、困难群众、特殊人群和城镇居民逐步延伸，目前已经覆盖至城镇职工、灵活就业人员、特殊群体。医疗保险制度改革的框架已经初步建立，医疗保险理论体系已具雏形，为适时开展城镇居民参加医疗保险工作打下了坚实的基础。按照年初工作安排，对全市城镇居民人群分布比例进行了摸底调查工作，按照国家、自治区要求重点实施试点旗市城镇居民医疗保险，医疗保险覆盖面将逐步扩展到所有城镇居民，实现人人享有基本医疗保险待遇的目标。目前参保政策已经出台，2008年将在全市开展城镇居民参保工作，力争覆盖应参保人数的80%。

（三）基金管理

一是按照国家和自治区的统一部署，全市劳动和社会保障工作会上对基金自查工作进行了总体安排，要求各旗市经办机构认真开展基金自查工作，对医疗保险基金征收、支出、专户管理、医疗保险基金决算编报等方面进行了自查，通过自查，使以往基金管理工作中存在的问题及时得到了解决。同时也提高了各经办机构对基金管理的认识程度，从源头上杜绝了违规行为的发生，确保基金安全运行。

二是基金预警分析机制充分发挥作用。2007年我局对基本医疗保险和大病救助基金的收、支、结余情况进行了细致的分析，形成了《呼伦贝尔市医疗保险基金运行情况分析》报告，就呼伦贝尔市医疗保险基金运行情况、存在问题和长远发展建议作了深入细致的阐述和分析。

三是基金反欺诈工作向纵深发展。为了杜绝外在违法行为对基金的冲击，防止基金流失，要求全市不断强化医疗费审核工作，严把审核关，对可疑的医疗费报销票据及时进行核对验证，严防利用伪造收据、医疗费报销资料骗取医保基金行为的发生。同时，积极与外转地医疗机构取得联系，为审核一些票据提供了方便。其次，与所有外转人员在转院治疗前签订《转诊就医诚信协议》，预先告知其欺诈骗取医疗保险基金的后果，提高参保人员的认识，从源头上杜绝了基金欺诈行为的发生。目前我市基金反欺诈工作措施得力成绩显著，维护其合法权益，保障其基本医疗需求。

（四）医疗管理

一是始终把不断提升医疗管理，寓管理于服务、实现管理创新为服务宗旨，通过加强医疗管理工作，确保参保人员以比较低廉的费用获得优质高效的医疗服务。在医疗监管方面，我们对“两定”单位实行定期不定期检查、网上监控和年度综合考评相结合的办法。为进一步深化全区基本医疗保险定点零售药店的协议管理，切实保障参保人员的基本医疗需求，根据《劳动和社会保障厅关于进一步规范定点零售药店医疗服务行为有关问题》通知要求，对市本级84家定点零售药店下发了文件，要求按照通知要求从2007年11月起，不得在药店内设柜摆放生活用品、食品、日用品和化妆品等非药品，并配合市劳动局医保科进行了检查和暗访。

二是按照年终考核结果，与各定点医疗机构续签协议，加强对其协议管理，同时与规模较大、设备较全的社区卫生服务站签订协议，方便广大参保人员就近就医，形成了“小病进社区、大病进医院”的模式，使参保人员用较少的钱就可以治愈疾病，使当地的医疗资源得到了合理有效的利用。

四、完善医疗保障制度的思考

(一)确立公平的价值理念，扩大医疗保障的范围

医疗保障制度建设必须坚持“公平优先、兼顾效率”的原则。笔者认为，我国医疗保障制度改革的近期目标应该主要解决公平性不足的问题;中期目标应该在解决公平性的条件下，解决效率性较差的问题; 长期目标应该是坚持公平性的前提下，兼顾效率。扩大医疗保障制度的范围，是一个逐步渐进的过程。要从根本上解决保障金的问题，按照中国已有学者的建议，仿照美国的做法，征收社会保障金税。开征社会保障税的基本思路是：将目前的基本养老保险费、失业保险费和基本医疗保险费合并，统一改征社会保障税。当然，在具体实施中还需要有细化的规定。

（二）逐步完善商业保险制度

从性质上说，商业保险不属于社会保险的范畴，但它却是基本医疗保险制度的一个重要补充。目前，不少保险公司已经推出了各种类型的健康保险险种，其中还包括一些与基本医疗保险衔接的项目，单位和职工可以根据自身经济能力和具体情况投保。这样，能够弥补基本医疗保险制度低水平之不足，而且，商业医疗保险作为一种商业运作模式，也能够为投保者带来投资回报。总之，基本医疗保险和补充医疗保险应相得益彰，实现效率和公平的对立统一。

（三）建立和健全相关法律法规

我国目前的社会保障还没有形成统一的法律体系，法律建设滞后于社会保障的发展，当务之急是确立各类保险法，并建立社会保障基金的监督和约束机制。笔者认为，应该颁布一部包括医疗保险制度在内的《社会保障法》，包括社会保险法、社会救助法、社会保障监督管理法、社会保障基金管理法、争议解决程序法等。在建立《社会保障法》的同时，要加强医疗保障行政监督，比如可以成立“国家医疗保险委员会”，负责监督审核医疗保险各项工作，管理全国医疗保险工作。

补充医疗保险计划范文第4篇

(一)统筹方式不同

福建行政划分9地市共**县，县供电公司计**人，平均每个县正式工**人，其中在职**人退休**人。在职与退休比例为**：**。低于或高于全省基本医疗保险的比例，目前以县公司为单位建立的企业补充医疗保险，由于参保人数少，基金总量小，共济能力差，规模小，抗风险能力差。

（二）提取金额不同

参保范围不同、提取渠道不同、基金用途不同，目前**县公司有**职工，参保人数**人，占%。在职参保多少人退休参保**，退休参保率低，没有做到应保尽保；从资金来源来看，各县公司有的成本开支，有的从职工福利开支，开支渠道各不相同，从资金使用方面也不符合国家文件规定，按国家**文件规定提取的补充医疗保险资金，只能用于医疗费开支，目前各县公司除了购买商业补充医疗保险外，还用于医疗保险外的其他用途，如工伤、意外险、职工薪酬的补充形式。

（三）赔付条件和比率不同

由于地区经济发展水平、缴费水平不同，从各县的基本政策来看，基本上都有基本医疗保险和大额补充医疗保险，大多数都是统帐结合，说明在大病住院及慢性病方面都有保障，但各县保障水平高低相差很多，如：大病封顶线有的县是3.6万，有的6万，差距40%，普通门诊相差较大，只有**县有普通门诊待遇，占全部县**%。

二、造成上述问题原因

（一）统筹范围窄、待遇不一。

未做到统筹好参保人员保障范围，使在职与退休人员都要参保，人人平等；以及未能通过开展门诊住院统筹，逐步缩小制度间、地区间的待遇差距，提高整体待遇水平。

（二）基金调剂机制滞后。

未能建立基金调剂机制，统一提高基金的共济能力，提高基金的使用效率；以及在资金的收缴、支付、使用管理等具体操作流程上未建立统一的管理规范，提高管理效率。而医保经办人员是具体制度的执行者，因此注重经办人员的专业水平才能更好的做好补充医疗保险工作。

（三）企业效益和个人收入差距大。

不同的县公司既有不同的医疗消费需求，又有不同的医疗消费承受能力；以及未能平衡各地区、各工种的利益关系，采用“一刀切”的办法统筹，在地区经济发展水平不同和工种工作环境不同的影响下，产生了实事上的不平等。

三、改善县公司补充医疗保险现状的思路与建议

（一）建立省级层面设计市级统筹制度。

省级层面提出有统一的管理制度、保障范围、资金用途、筹资标准、经办流程、基金管理、网络系统的市级统筹管理模式。为全省统一到一个政策标准，为今后实行省级统筹奠定了良好的基础。做到统筹好参保人员保障范围，使在职与退休人员都要参保，人人平等；并通过开展门诊住院统筹，逐步缩小制度间、地区间的待遇差距，提高整体待遇水平。

（二）与地方基本医疗保险相互补充，提高待遇水平。

由于受地方保障水平影响，待遇不高，职工自付多，可结合地方基本医疗保险政策，增加提高待遇水平，如增加特殊病种数量；增加最高支付限额，提高职工的保障水平。建立基金调剂机制，统一提高基金的共济能力，提高基金的使用效率，并在资金的收缴、支付、使用管理等具体操作流程上建立统一的管理规范，提高管理效率，注重经办人员的专业水平。

（三）参照基本医疗制度统筹提高，增进基金抗风险能力。

医疗保险主要还是利用大数法则，提高统筹层次，来提供医疗保障。目前福建省基本医疗保险已由县级统筹提高到地市级统筹，预计未来几年内将提高省级层次。所以，县公司补充医疗保险设计也可以根据地方基本医疗保险改革计划，设计统筹步骤，即先地市级统筹，在一个地区内统一的待遇，缩小不同地区间差距，待地方基本医疗保险省级统筹时，补充医疗保险也省统筹。

三、具体操作方法

进一步明确改善县公司补充医疗保险的内涵和目标，充分认识到实施全省补保统筹是实现公平、正义、和谐，共享社保核心价值观的回归，是宪法赋予公民社会保障权利的落实，是遵循大数法则，提高基金的共济能力的需要。因此，必须改善县公司补充医疗保险的目标提高医疗保险保障水平与提高运作效率、公平性，降低运行管理成本和基金风险，提高医疗保险服务管理水平，提高基金的使用效率和监督，保障补充医疗保险制度的可持续健康发展。我认为操作方式上可采取分区域、分工种、分阶段提高统筹层次。

（一）分区域进行。

由于不同地区间经济发展水平的不同，医疗保险待遇也不完全一致，提高医疗保险基金统筹层次所面临的提统认识、待遇期待目标、管理方式、水平与技术都存在一定的差异，具有较明显的区域差异性。如果采取全省同一标准与进程，那么某些地方在推进统筹层次提高的过程中必然会遇到不同的困难与问题。经济相对发达、职工收相对高的县公，基金将被转移到一些相对贫困的县，这种“互助共济”的行为在某些县公司眼中成为“杀富济贫”的举措，认为全省统筹对本公司人员不利，由此引发对提高统筹层次的积极性不高。因此，必须分区域制定不同的缴交和报销比例，但相同经济条件的区域缴交和报销比例应相同，具体区域划分可参照国家最低工资标准的区域划分。

（二）分工种进行。

不同工种由于面临的工作环境不同，有的工种面临的工作环境恶劣，容易产生严重的职业病，在改善他们工作环境的同时，补充医疗保险的缴交和报销比例也应当向他们倾斜，这才能体现公平与和谐。

（三）分阶段进行。

分阶段和分步骤提升统筹层次是指从低到高，即从县级依次过渡到地区（市）级统筹、省级统筹的“渐进式”推进策略。福建共有县九地区，各地区经济发展不平衡，沿海地区经济发展较快，筹资及待遇水平较高，山区经济发展水平相对滞后，选择这种策略是为避免跳跃式提升统筹层级而带来明显的利益冲突和管理上的障碍。

（四）奖励性方案。

在补充医疗保险中要考虑并制定相应的奖励方案，如：鼓励县公司开展多种有利于员工健康的活动，增强员工体质；也可以对员工工作环境进行评比，鼓励县公司改善员工工作环境，从另一方面上达到医疗保障的目的。一个好的补充医疗保险方案可以结合企业的人才发展政策，与企业管理制度相衔接，在补充医疗保险中也设计相应的激励政策，如通过提高报销比例，吸引更多更好的人才，为企业的发展提供坚实的基础。

补充医疗保险计划范文第5篇

作为社会保障制度中重要的组成部分，医疗保障制度对提高国民的健康水平、促进社会稳定和体现制度公平性起着至关重要的作用。在不同的国家，由于国情不同、人权状况不同，以及历史和文化理念的差异，形成了各有特色的医疗保障制度。对具有代表性的四种医疗保障制度进行简述和比较，并就我国医疗保障制度存在的问题与改革提出了见解。

【关键词】

国际比较；社会医疗保险；国家医疗保障；商业医疗保险；储蓄医疗保险

从整个国际社会来看，医疗保健制度的改革一直是当今世界卫生发展中的热点。现有资料表明，国际上具有代表性的医疗保障制度有四种：国家医疗保障制度、社会医疗保险制度、市场主导型医疗保险和储蓄型医疗保险。这在许多学者的文章中都有介绍。虽然各国由于经济状况、文化传统、社会制度等方面的差别，所实行的医疗保障制度也有所不同，但判断一种医疗保障制度的优劣需要考虑以下几个方面：（1）制度结构与运行机制；（2）国家与市场作用；（3）效果评估。参照这些标准，本文试图对几种具有代表性的医疗保障制度以及我国医疗保障情况进行比较、分析和评价。

1制度结构与运行机制

由于各国医疗保障观念差异及政府作用不同，各模式的医疗保障制度结构存在明显差异。

英国政府实施的国民卫生服务体系覆盖了医疗保障的方方面面。1946年颁布的《国民卫生服务法》规定，无论劳动者还是非劳动者，无论个人支付能力大小，都可以同样得到免费的全方位医疗服务。国民卫生服务体系内部，分为提供方与购买方。提供方包括医院和部分医院联合托管组织和制药公司（私有），购买方包括卫生行政当局（即医疗保险机构）和部分全科医生，两者分别掌握总经费的70%和30%。英国也有补充性的商业医疗保险，它们规模不大，在整个医疗保障体系中只起很小的补充作用（见表1）。

德国的医疗保障制度分为社会医疗保险和商业医疗保险两种。其中社会医疗保险强制实施，保险对象包括收入在一定限额以下的所有在职人口以及退休人口、失业者、农民等，包括投保者家属。该制度由三方供款，并实行自治，其医疗保险机构联合会、医疗保险签约医生及其联合会以及州医院协会均为自治机构。病人享受医疗服务，也需自负一定比例费用。社会医疗保险制度覆盖了90%以上的人口，再加上商业医疗保险制度，全国共有99.5%的人口享有医疗保障。

美国的医疗保障制度是社会医疗保险、社会医疗救助和私营医疗保险的混合体。其中社会医疗保险又分为住院保险和补充医疗保险两部分，分别采取强制实施与自愿实施的不同原则，对65岁以上老年人以及残疾人等特殊人群实行保护。这两项计划的资金来源于各方的社会保险供款、政府补贴及基金投资收益等，一般由政府委托私营保险人具体实施。私营保险人通过与医疗供方签订合同，由后者提供医疗服务，私营保险人则负责接受费用单据并向政府保险机构索偿。商业医疗保险业可分为非营利性医疗保险组织和私营健康保险公司两大类。前者以蓝盾和蓝十字协会为代表，近些年还出现了医疗与保险机构合一的组织，如健康维持组织和优先提供者组织等。

新加坡的医疗保障制度可分为强制医疗储蓄、社会医疗保险、社会医疗救助三个部分，各部分均由政府机构管理实施。第一部分是保健储蓄计划，是强制性中央公积金制度的组成部分。该制度覆盖所有在职人口，雇主、雇员双方按照工资的一定比例供款建立保健储蓄基金，用于支付投保人及其家庭成员的住院及部分门诊费用。第二部分是健保双全计划和增值健保双全计划。这两个计划旨在帮助解决参保者大病或慢性病的医疗费用。它们属于社会保险性质，但采用自愿参加原则。健保双全计划按照起付线和共付比例制，对投保者住院及部分门诊费用给予偿付。第三部分保健基金计划，由政府出资设立基金，对无力支付医疗费的穷人给予医疗补助。在新加坡，病人门诊医疗需自付50%的现金，其余由政府补贴。

2国家与市场作用

医疗服务和保险市场是一个非常特殊的市场。由于医疗产品的异质性以及医患双方信息不对称，医疗消费的数量和质量不是供求双方竞争的结果，而是主要取决于供方。考察医疗保障的上述四种模式可发现，英国与美国分别代表了国家干预力度最强与最弱的两极，而德国与新加坡则处于此坐标的中间。

英国政府在医疗保障方面承担了建立医疗制度、提供医疗费用、经办医疗机构、雇佣医务人员、提供医疗服务等一系列职能。与此对应，医疗市场机制在英国仅发挥了微不足道的作用。无论是民办医院还是商业医疗保险的市场份额都很小。美国政府在医疗保障方面作用要小得多。崇尚自由竞争的美国各级政府在医疗保障方面的主要职能是制订法律、法规，监督执行。政府虽为部分人口建立了医疗保障制度，但制度的具体实施则委托私营保险机构进行。因而，私营医疗保障机构占据了庞大的市场份额，在医疗保障方面起着举足轻重的作用。德国医疗保障坚持国家、雇主、个人三方负担原则，国家在医疗保障方面的作用主要表现在建立医疗保险制度框架、实施医疗保障宏观调控及提供医疗保险资金等方面。德国的私营医疗保险占有部分市场对强制性医疗保险起着补充作用。新加坡的医疗保障制度较多强调市场机制的作用，政府的作用仅定位于弥补市场机制的缺陷与不足。政府颁布法律建立强制性保健储蓄制度，直接实施医疗社会保险与医疗救助，并直接拥有部分医疗机构。

3效果评估

有关学者，根据效率、公平性、改革成效（适应性）政府责任和

基本框架5项绩效指标对英、德、美和新加坡四种代表性医疗保障制度进行评价（见表2）。结论为德国的医疗保障制度的总绩效最高，尤其是它的公平性、效率、政府责任指标。这在我们新一轮的医疗保障制度改革中是值得借鉴的。

但是也应该看到，这些保障制度存在的问题主要有：（1）卫生服务效率不高。发达国家都十分重视社区医疗服务，但是由于医疗资源和财源都由国家统一管理分配，以致造成难以实施全面而有效率的卫生服务。因此，在医疗覆盖方式、住院等待时间、医疗纠纷处理等方面都存在较多问题，医师的积极性也不够高，总之，名义上的全民医疗保障制度的英国、瑞典等国家，卫生服务效率相对都较低。（2）医疗费用上涨过快。当前社会医疗保障制度的关系是基于契约关系上按照医院或开业医师实际提供医疗卫生服务的数量来支付医疗报酬，这种制度本身就具有医疗费用可能无限上升的特点。而医疗费用上涨又不得不调整保险费比率或者提高国民就诊时分担医疗费用的金额，这是当前医疗保障制度改革与发展的世界性难题。虽然像美国等国家实行了多种支付方式，包括采用诊断分类标准体系，但问题并无根本解决。

4对中国医疗保险的思考

4.1实现政府与市场机制的有效结合

在新的医疗保障制度中，政府应加强医疗保障领域再分配的力度，切实承担起初级卫生保健及对贫困人口的医疗救济职能。后一职能可效仿新加坡保健基金的形式实施。医疗保险领域，应继续强化政府的立法及监管职能。尤其值得一提的是医疗服务领域的国家干预。中国传统的政府提供医疗服务的方式较好地保证了人民的医疗服务需求，英国目前的国民卫生服务制度也同样以较低的成本达到了较好的保障效果。因而，应当继续保证国家对医疗服务供给的主体地位，这恐怕比其他任何控制供方道德风险的方法都更有效。当然，应适当引入一些竞争性私营医疗机构，并鼓励国有医疗机构间展开竞争。同时，采用共同保险等形式，强化个人在社会医疗保险中的职责；改革社会医疗保险机构的费用偿付方式，采用按人头付费、总额预算以及按病种付费等科学有效的付费方式；大力发展商业医疗保险，以促进竞争，提高效率。

4.2增强制度设计的公平性

政府介入医疗保障制度范围大小、再分配力度强弱对于医疗保障制度的公平性有重大影响。英德正是通过实施较大范围的国家干预较好地保证了医疗资源的公平分配。而政府再分配作用乏力，主要依靠市场机制调节的制度则很难保证医疗资源的公平分配。美国与新加坡就是很好的例子。这里我们需要借鉴社会医保的模式，既要让个人、社会与政府共同承担卫生保健的责任，也要从根本上解决卫生经费投入不足的问题。我国医疗保障制度改革的重点首先是要解决公平性的问题，具体讲就是如何使全民都纳入到国家的医疗保障制度之内。为此，必须切实解决政府的卫生保障经费投问题。

参考文献：

[1]马宏坤，吴玉华，张福利.对我国医疗制度改革的启示.医学与哲学，2002，23（5）

[2]和春雷.社会保障制度的国际比较[M].北京：法律出版社，2001.148

[3]WHO数据.http：//who.int/gho/publications/world_health_statistics/EN_WHS2013_Part3.pdf