补充医疗保险规定

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补充医疗保险规定范文第1篇

很多人都有这样的困惑:每月都缴纳社会医疗保险金,可是一年下来,看病的花销却无法报销。

这是因为,按照规定,社会医疗保险报销有一个起付标准,也就是俗称的“门槛费”。例如北京社会医疗保险起付标准为:每年门诊1800元;住院治疗1300元,第二次650元。

所以,如果在一年的时间里,你的门诊花销没有超过1800元或者正好1800元,社会医疗保险都不报销。这就给补充医疗保险提供了滋生的土壤。

补充医疗保险,顾名思义,就是对社会医疗保险的一种补充,包括企业补充医疗保险、商业医疗保险、社会互助和社区医疗保险等多种形式。

目前我们讲得最多的,多是企业补充医疗保险,也就是已参加当地城镇职工基本医疗保险的用人单位,按照自愿原则,以单位在职职工和退休人员为团体的形式,参加职工补充医疗保险。这种类型的补充医疗保险不接受个人参保。

那么,投保了补充医疗保险之后,被保险人将享有哪些保障呢?

还以北京市为例。目前有保险公司与北京市人力资源和社会保障局共同推出了“社会基本医疗补充保险”,覆盖北京市城六区,每年11月至次年3月之间集中投保。保障范围分为小额门急诊补充医疗保险、大额门急诊补充医疗保险、小额住院补充医疗保险、基本住院补充医疗保险、大额住院补充医疗保险等部分。赔付项目均按《北京市基本医疗保险用药报销目录》、《北京市基本医疗保险诊疗项目报销目录》、《北京市基本医疗保险医疗设施目录》及其它基本医疗保险管理规定执行。

保险责任共分六项(以选择90%报销比例、400元免赔为例)。

一是门、急诊补充保险(基本部分:职工0-2000元;退休者0-1300元自付)。被保险人因疾病在定点医疗机构门、急诊就医,对其所发生的北京市基本医疗保险管理规定中属于大额医疗互助资金支付范围内自付部分的医疗费用,保险公司按90%比例给付医疗保险金。

二是门、急诊起付线以下补充保险(职工1800元以下;退休人员1300元以下的自付部分)即被保险人因疾病在定点医疗机构门、急诊就医,对其所发生的北京市基本医疗保险管理规定中属于医保支付范围并在门、急诊起付线以下部分的医疗费用,扣除绝对免赔额后,保险公司按90%比例给付医疗保险金。

三是基本医疗住院附加住院起付线以下。即基本医疗住院起付线以下(0-1300元)自付部分,保险公司按基本医疗保险报销范围内的金额赔付90%。

四是基本医疗住院补充保险。即被保险人因疾病在定点医疗机构住院治疗发生的医疗费用(符合基本医疗保险规定范围的),在基本医疗起付线之上,最高限额以下由职工个人自付的医疗费用,保险公司按90%比例给付医疗保险金。

五是大额互助住院补充保险(高额住院)。即被保险人因疾病在定点医疗机构住院治疗发生的医疗费用(符合基本医疗保险规定范围的),超过基本医疗统筹基金最高支付限额至大额互助资金最高支付限额部分由职工个人支付的医疗费用,保险公司按90%比例给付医疗保险金。

六是超高额住院补充保险。即被保险人因疾病在定点医疗机构住院治疗发生的医疗费用超过22万元至32万元(大额互助封顶线以上)部分的费用,保险公司按超过部分的90%比例给付医疗保险金。

按这些保险责任,我们举个例子看看是如何报销的。

补充医疗保险规定范文第2篇

日照港参保后的医疗保障体系主要有四个层次，即基本医疗保险、大额医疗救助金、补充医疗保险、港口医院。四个层次在员工医疗保障方面分别起着不同的作用。

1．基本医疗保险。基本医疗保险是员工医疗保障的基础，企业和员工个人均按政策规定缴纳基本医疗保险费，享受基本医疗保险待遇。按照日照市城镇职工基本医疗保险有关政策规定，基本医疗保险费由企业和员工个人共同缴纳。企业以在职员工上年度工资总额为缴费基数，按7％的比例缴纳。员工个人以上年度工资收入为基数，按2％的比例缴纳。缴费工资基数不低于上年度全市职工平均工资的70％，不高于300％。员工自退休次月起不再缴纳基本医疗保险费。

基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户两部分构成，统筹基金和个人账户分别核算，互不挤占。个人账户归个人所有，用于支付本人门诊医疗费用和住院医疗费用中个人自负部分。企业缴纳的基本医疗保险费在扣除划入个人账户部分后，全部并入基本医疗保险社会统筹基金。统筹基金主要用于支付参保人员的住院医疗费用。统筹基金支付医疗费用设置起付标准和年度最高支付限额。参保人员住院治疗发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和标准的住院医疗费，在社会统筹基金起付标准以上至5000元的部分，个人负担20％；5000元以上至10000元部分，个人负担15％；10000元以上至最高支付限额部分，个人负担10％。退休人员的起付标准和超过起付标准以上、最高支付限额以下部分的个人负担比例均为在职员工的一半，最高支付限额与在职员工相同。

2．大额医疗救助金。在一个统筹年度内，参保人员发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准规定的医疗费用，在基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上至12万元的部分，由大额医疗救助金支付90％，个人负担10％。

3．企业补充医疗保险。日照港企业补充医疗保险主要用于建立员工补充医疗保险个人账户和企业补充医疗费报销制度。①企业补充医疗保险个人账户。为不因参加基本医疗保险增加个人费用负担，企业按“扣多少、补多少”的原则，即按照与个人基本医疗保险实际缴费相同的标准，给员工建立补充医疗保险个人账户。

②企业补充医疗费报销制度。对定点在自办港口医院的患病员工，在港口医院发生的普通门诊和在港口医院或经港口医院办理转院发生的住院医疗费用，在按照基本医疗保险目录范围和规定标准由统筹基金报销后，应由员工个人自负部分的医疗费，再由企业补充医疗保险按一定比例给予报销。同时对住院医疗费超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额12万元以上30万元以内的部分，也由补充医疗保险基金按80％的比例给予报销。

补充医疗保险充分考虑了离休人员（含建国前老工人）、二等乙级以上革命伤残军人和港口领导等为国家和港口作出突出贡献的人员的医疗费用问题。企业补充医疗保险的建立，提高了员工的医疗保障水平，降低了员工就医的个人负担，充分体现了企业对员工的关心和爱护，解除了员工的后顾之忧。

4．港口医院。为适应参加医疗保险的新形势，吸引广大员工到港口医院就医，日照港自办港口医院以“立足港口、服务员工”为主题，开展创建员工满意医院活动，拿出专项资金用于员工医疗费补贴（即在由基本医疗报销和企业补充医疗保险报销后的个人自负部分再次进行补贴，最大限度的减轻员工负担），并将以更加便捷、高效、安全、放心的人性化服务，让定点在港口医院就医的员工真正感受到温馨、省心、亲情和满意，充分承担起员工医院为员工服务的任务。

有关人员及特殊情况下的医疗待遇

1．离休人员（含建国前老工人）、二等乙级以上革命伤残军人，属特保人员。按照日照市医疗保险有关规定，特保人员医疗保险统筹费用由集团公司按规定统一缴纳，个人不缴费。

2．因工负伤、患职业病发生的医疗费用，按工伤保险的有关政策规定执行（日照港已经参加工伤保险）。

3．员工供养直系亲属医疗费暂按原劳保医疗的规定执行，待日照市城镇居民基本医疗保险制度实施后（已于2009年1月1日实施），改按有关政策规定执行。

参加医疗保险后对员工的影响

1．减轻了员工负担。从参保后几个月的报销情况看，只要员工发生的住院费用和特殊疾病门诊费用符合医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准，其医疗费用在经过基本医疗保险、企业补充医疗保险和港口医院优惠政策三次报销后，其个人负担比例小于原劳保医疗负担比例。

2．实现了对绝大多数员工的公平公正。原劳保医疗办法仅对患病员工提供了比较高的医疗保障，但对绝大多数员工却没有按现行的政策规定建立相应的积累。

3．规范了员工就医行为。参加基本医疗保险在规范员工就医行为，提高员工节约用药的意识等方面也发挥了较好的引导作用。

4．医疗保险政策也充分考虑了对社会做出过较大贡献的离休人员、老工人、二等乙级伤残军人等人员的医疗待遇，以上人员的医疗待遇较以前有较大的提高。

补充医疗保险规定范文第3篇

关键词：福利需要；企业补充医保；TOPSIS方法

中图分类号：F840 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2017）03-0057-04

一、理论支持：社会福利需要理论

如果从需要的最本质、可以进行操作性研究的角度来看，社会福利中的需要是社会中生活的人在其生命过程中的一种缺乏的状态。人们为了自身生理、心理、社会的综合发展，需要一定的基本资源，因而形成了共同需要。Whitaker和 Federico认为，共同需要是指那些被全人类所共有的、对他们的生存和发展来说最为基础的需要[1]。需要满足的重要条件是社会福利，一个社会的社会福利制度目标就是使社会成员的需要得到满足。彭华民提出，社会福利制度可以通过以下三个途径来发挥需要满足的作用：其一，社会福利制度提供了人类需要的资源，特别是为那些急需帮助的弱势群体提供的资源。其二，通过能力建设社会政策和行动项目，增强社会成员克服困难的能力，更好地满足需要。其三，减少社会生活的障碍，使社会成员的权利得到实现，社会制度安排能够满足他们的社会需要[2]。

企业补充医疗保险主要是在基本医疗保险不能满足医疗保险需要时发挥作用。员工对补充医疗保险的需要来源于对健康的需要：一是物质的需要，在生病时，能获得医疗救治，并得到经济补偿；二是精神的需要，一定程度上消除了疾病风险，从心理上感到安全；三是发展的需要，通过医疗保险提供的康复和发展保障，减少了社会生活的障碍，为更好地适应社会和提高自身素质打下了基础。

二、政策基础：国家补充医保制度

1998年国务院颁布了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险的决定》，要求：“为了不降低一些特定行业职工现有的医疗消费水平，在参加基本医疗保险的基础上，作为过渡措施，允许建立企业补充医疗保险。”为发展和建立多层次的医疗保障体系，为补充医疗保险制度的建立，提供了坚实的政策基础。2002年财政部和劳动保障部又联合下发了《关于企业补充医疗保险有关问题的通知》，对企业补充医疗保险的用途、费用提取比例和列支渠道以及资金使用和管理做了进一步的规定。财政部、国家税务总局于2009年出台了《关于补充养老保险费补充医疗保险费有关企业所得税政策问题的通知》，该通知规定，补充医疗保险费在不超过职工工资总额5%标准内的部分，在计算应纳税所得额时准予扣除。

三、X集团补充医疗保险情况

（一）X集团情况

X集团是我国主要的综合性金融服务提供商之一，致力于建设多功能协同的现代金融服务集团。凭借全面的业务组合、庞大的分销网络和领先的技术平台，向广大客户提供各种公司银行和零售银行产品和服务，同时开展金融市场业务及资产管理业务，业务范围还涵盖投资银行、基金管理、金融租赁、人寿保险等领域。截至2015年末，集团共有境内外分支机构共超过23 000余个，总资产接近18万亿元，全年实现净利润超过1 800亿元。

（二）X集团补充医疗保险的规定

为加强全集团补充医疗保险管理，提高员工医疗保障水平，根据国家有关政策，并结合集团实际，集团总部制定了《X集团补充医疗保险管理办法》（以下简称《办法》）。主要内容如下：

1.覆盖范围。与集团签订劳动合同且参加了属地基本医疗保险的合同制员工、内退员工及退休人员均参加所在C构补充医疗保险。

2.管理架构。各级机构成立补充医疗保险管理办公室，成员由人事、财务等相关部门人员组成，主要负责补充医疗保险管理实施细则的制定、资金的管理、日常医疗费用的审核报销以及相关重大事项的审议决策等。

3.资金筹集。补充医疗保险费可根据实际情况，实行按季计提或据实列支，年筹集资金总额不超过本单位上一年工资总额的4%，当年未使用完的资金可留作以后年度继续使用。

4.资金使用。补充医疗保险资金支付原则上要符合当地基本医疗保险规定的药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围。按规定比例主要支付下列医疗费用：在本人定点医疗机构门诊、急诊和住院治疗的医疗费用；在非本人定点医疗机构急诊的医疗费用；员工因公外出、探亲期间，在属地行政区域外当地县级以上定点医疗机构急诊发生的医疗费用等。

5.资金管理。补充医疗保险资金不得划入基本医疗保险个人账户，也不得另行建立个人账户或变相用于职工其他方面的开支。重点解决资金分散问题，加强资金管理。为充分发挥补充医疗保险大数法则作用，解决资金分散、使用效率低下，欠缺公平性等问题，《办法》规定各分支机构应提高补充医疗保险统筹层次。

四、X集团补充医疗保险政策执行情况TOPSIS分析

（一）问题提出

为了检验集团内部各分支机构补充医疗保险政策执行情况，保证集团补充医疗保险政策充分落地实施，对集团分支机构补充医疗保险执行情况进行了抽样调查。本研究随机挑选集团内10家单位补充医疗保险方案和执行情况作为研究对象（按照字母A-J表示），较好地代表了集团补充医疗保险政策和执行情况。

（二）TOPSIS分析法

本研究选用TOPSIS法对补充医疗保险政策进行评价。TOPSIS法的基本原理是通过对原始数据进行归一化处理，然后运用余弦法找出最优的方案和最劣的方案，其中最优方案的各项指标值都是各评价指标中最好的，最劣方案的各项指标都是各评价指标中最差的。具体方法如下：

一是建立数据矩阵，设有n个评价单元，每一评价单元有m个评价指标，则可建立矩阵X：

X=■n×m

二是对数据矩阵进行同趋势性和归一化处理，具体为：

X=■n×mZ=■n×m

其中，元素Zij=■，i=1，2，…，n；j=1，2，…，m。

三是确定指标最优值和最劣值，分别构成最优值向量Z+和最劣值向量Z-。Z+=（Z1+，Z2+，...，Zm+），Z-=（Z1-，Z2-，...，Zm-），Z+j=max{Z1j，Z2j，…，Znj}，Z-j=min{Z1j，Z2j，…，Znj}，j=1，2，…，m。

四是计算各评价单元指标值分别与最优值和最劣值的距离。D+i=∑（Zij-Z+i）2；D-i=∑（Zij-Z-i）2，其中i=1，2，…，n；j=1，2，…，m。

五是计算各评价单元指标值与最优值的相对接近程度，Ci=D-i/（D+i+D-i） i=1，2，…，n。其中，按接近程度大小对各评价单元优劣进行排序，C值越大，表明越接近最优水平。

（三）模型构建

参考褚福灵《中国社会保障发展指数报告（2012）》[3]中对医疗保险评价指标的四个维度，对X集团补充医保政策的执行情况从覆盖面指标、保障度指标、持续性指标和高效性指标四个维度进行评价，权重分别为25%。具体定义如下：覆盖面指标为参保人员范围，按照《办法》要求，能有效覆盖在职、退休、内退员工的为1，覆盖离休和家属的，分别扣减0.05；保障度指标为资金的有效使用率，有效使用率为补充医疗保险支出占补充医疗保险基金收入的比例；高效性指标为补充医保覆盖项目，按照《办法》要求和需求轻缓程度，能覆盖门诊、住院、重大疾病保障、其他项目的分别赋值0.2、0.3、0.3和0.2；持续性指标为统筹层次和资金计提情况，统筹层次越高，资金就越集中，资金积累就越多，风险保障性和持续性越好，资金在省级、市区级和县级统筹的分别赋值0.5、0.4和0.3，按在职工资和内退生活费分别计提4%的分布赋值0.25，未计提的该项为0，具体指标（见表1）：

1. 根据上述指标，按照TOPSIS模型，建立数据矩阵，归一化后的数据矩阵记为Z：

Z=■

2.确定指标最优值和最劣值分别构成最优值向量和最劣值向量，具体最优和最劣向量分别如下：

Z+=（0.085648589，0.085761906，0.14014331，0.094423697）

Z-=（0.068518871，0.064321429，0.01529351，0.056654218）

3.计算各评价单元指标值分别于最优值和最劣值的距离。按接近程度大小对各评价单元优劣进行排序，C值越大，表明越接近最优水平，具体情况（见表2）。

从上述数据可以看出，Ci最大值为C方案，该方案四个维度的指标相对均衡，因而在方案的设计上是最合理的，也是最值得推广的方案。

（四）福利需要理论下的补充医疗保险数据分析

1.关于覆盖面指标的福利需要和福利满足分析。《办法》规定，补充医保参保人员为与劳动合同制员工、内退人员，以及退休人员。全部分支机构都将在职人员、内退人员和退休人员纳入了补充医保的参保人员范围。因此，覆盖面指标的福利需要得到了较好的满足。同时，分别还有6家和2家分支机构将离休人员和家属人员也纳入了补充医保范围。经分析，将离休人员纳入补充医保参保范围，主要是由于统筹外医疗费不足以支付离休人员的相关医疗费用；而职工家属是否能纳入补充医疗保险参保范围，国家相关法律法规尚未明确。因此，将家属人员纳入补充医保参保范围是否合法合规存在争议。将离休人员和家属纳入补充医保范围，在工资趋紧的情况下，补充医疗保险资金也会日益紧张，政策长期开展，必将影响现有员工的福利需要满足情况。

2.关于保障度指标的福利需要和福利满足分析。通过数据分析发现，只有2家分支机构的补充医疗保险资金得到了充分利用，最大限度地满足了员工补充医疗保险需要，部分机构商业保险理赔率大于100%。但同时也发现，大多数机构资金利用率较低，普遍低于50%。分析原因，一方面主要是新员工较为年轻，身体较好，医药费较少；另一方面是在保障项目设置的合理性上有所欠缺，导致节余情况较多。因此，员工补充医疗保险的保障度指标福利需要满足状况较好。

3.关于高效性指标的福利需要和福利满足分析。通过数据分析发现，大多数机构高效性指标较好，能涵盖门诊、住院和重大疾病保障等项目，分别有1家分支机构未设置门诊报销项目和重大疾病保障项目，没有兼顾补充医保的“以人为本”和“针对性”原则，使得年轻员工和重大疾病患者救助不足，甚至出现“因病致贫，因病返贫”的情况。因此，员工a充医疗保险的高效性指标福利需要满足状况较好。

4.关于持续性指标的福利需要和福利满足分析。通过数据分析发现，共有9家分支机构都能做到省级机构统筹，只有1家分支机构在地市级统筹，统筹调剂使用的程度直接决定了补充医保的保障能力和风险分散范围，统筹层次越高，越有利于分散风险，越能增强资金的保障能力，促进补充医保各项功能的发挥，对降低制度管理的成本也有积极作用。同时，分析发现，所有机构都按要求对在职员工进行了补充医疗保险的计提，有2家机构由于政策把握不准确，未计提内退人员补充医疗保险。因此，员工补充医疗保险的持续性指标福利需要满足状况较好。

五、补充医疗保险福利需要满足的政策建议

补充医疗保险规定范文第4篇

第二条本办法适用于本市行政区域内的城镇所有用人单位,包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位(以下简称用人单位)和与之形成劳动关系的农民工。城镇个体工商户雇用的农民工参照本办法执行。

本办法所称农民工,是指具有农村户籍,在国家规定的劳动年龄内且有劳动能力,与用人单位形成劳动关系的劳动者(包括签订劳动合同和未签订劳动合同但已确立事实劳动关系的劳动者)。

第三条农民工医疗保险,应当遵循“低费率、保大病、保当期、以用人单位缴费为主”的原则,重点解决农民工进城务工期间的医疗保险问题。

第四条市劳动保障行政部门负责全市农民工医疗保险的管理和监督检查工作,其所属的医疗保险经办机构,具体负责市级统筹的农民工医疗保险业务工作。

第五条农民工参加医疗保险实行属地管理。用人单位工商注册地与生产经营地或施工地不在同一地区,在工商注册地未参加医疗保险的,应在生产经营地或施工地参保。

第六条用人单位应当在招用农民工后30日内,到所在统筹地区的医疗保险经办机构按规定为其办理参加医疗保险手续(需提供身份证复印件、劳动用工合同或工资花名册、两寸近期同版照片两张),医疗保险经办机构应当及时为参加医疗保险的农民工建立各种信息台帐,纳入微机管理,办理医疗保险手册和IC卡。

第七条农民工参加基本医疗保险,由用人单位按月缴纳基本医疗保险费,农民工个人不缴费。

用人单位应当以本市上年度在岗职工月平均工资的3%为缴费比率,为其所在单位的农民工按月到医疗保险经办机构缴纳医疗保险费。农民工基本医疗保险只建统筹基金,不设个人同账户。农民工的医疗保险费单独建账,纳入当地城镇职工基本医疗保险基金统一管理,并按基本医疗保险基金存入银行的计息办法计息。

第八条农民工参加医疗保险的,从缴费的次月开始享受医疗保险待遇。农民工与用人单位解除劳动关系后,用人单位不再为其缴纳医疗保险费,农民工医疗待遇至缴费期满终止。

第九条参加医疗保险的农民工按照本市城镇职工基本医疗保险的规定选择定点医疗机构就医,符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目以及服务设施范围和收费标准的下列医疗费用,纳入医疗保险统筹基金支付范围:(一)住院治疗的医疗费用;(二)恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、器官移植后服抗排异药的门诊医疗费用。

第十条农民工有下列情形之一的,医疗保险统筹基金不予支付医疗费用:(一)在非定点医疗机构就诊的(急诊除外);(二)因交通事故、医疗事故或者其它责任事故造成伤害及后遗症的;(三)因本人吸毒、戒毒、性病、打架斗殴或者因其它违法行为造成伤害的;(四)因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的;(五)其他不符合当地基本医疗保险基金支付范围规定的。

第十一条农民工参加医疗保险,按时足额缴费的,符合规定发生的医疗费用,其住院标准、转诊转院管理办法以及统筹基金支付的范围、起付标准、个人负担比例、监管及处罚,按照本市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。

恶性肿瘤放射治疗和化学治疗肾透析、器官移植后服抗排异药的门诊医疗费用,参照本市城镇职工医疗保险的重症慢性病管理的有关规定执行。农民工医疗费用统筹基金年度最高支付限额与本市基本医疗保险年度最高限额相同。缴费时间不满一年的,最高支付限额按交费月份分摊。医保年度内其住院和门诊规定病种的医疗费用统算。

第十二条参加医疗保险的农民工,其就医、转诊和费用结算,按照本市基本医疗保险有关规定执行。

第十三条建立农民工大额医疗补充医疗保险制度,用于解决医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用。

参加医疗保险的农民工,应当同时参加大额医疗补充保险。

大额补充医疗保险费由农民工个人负担,按本市大额医疗补助缴费标准执行。大额补充医疗保险费可视农民工所从事工作的工期、合同期分别按年、季交纳,用工时间不满季度的,按季交纳,其保险金额也同时按交费期限分摊。

农民工发生疾病,医疗保险经办机构支付到医疗保险最高支付限额以上的余额,进入大额医疗保险赔付,由大额医疗保险经办机构承担每位农民工每年最高18万元的大额补充医疗保险责任。赔付比例与城镇职工大额医疗补充保险赔付比例相同。

第十四条用人单位未按规定为农民工办理医疗保险的,农民工可以向用人单位所在地劳动保障行政部门劳动监察机构举报。

用人单位未按规定为农民工办理医疗保险参保手续或参保后没有按时足额缴纳医疗保险费,造成农民工不能正常享受医疗保险待遇的,由此所发生医疗费用由用人单位按照本办法的规定支付。农民工与用人单位之间发生医疗待遇方面的争议,可依法向劳动争议仲裁委员会申请仲裁。

第十五条农民工在城镇实现稳定就业的,应随用人单位参加当地城镇职工基本医疗保险;农民工进城从事个体经营的,应按照当地灵活就业人员参加医疗保险办法参保。

第十六条各县区可参照本办法执行。

补充医疗保险规定范文第5篇

一、适用范围

具有我县城镇户籍的灵活就业人员、失业人员以及失地转城人员（以下简称被保险人），可按本办法参加基本医疗保险。按月领取基本养老金的社会化管理的退休人员适用本办法。

灵活就业人员是指个体工商户雇主和雇工，以及从事非全日制、非固定单位、临时性和弹性工作等形式就业人员、自由职业者。

二、参保办法

被保险人均应按本办法之规定参加基本医疗保险，按时足

额缴纳医疗保险费。由本人持个人身份证、居民户口簿等有关资料到县劳动保障事务服务中心（就业局四楼）办理参保手续。

三、缴费标准及办法

（一）被保险人在法定就业年龄内的（男性：16至60周

岁，女性：16至50周岁），由本人按我县上年度职工最低缴费基数5.5%的比例逐月缴纳基本医疗保险费。有雇主的灵活就业人员所缴纳的医疗保险费原则上由雇主和雇工共同承担，雇主和雇工分别承担4％和1.5％，也可由双方协商解决。无雇主者由灵活就业人员独自承担缴费。

（二）本办法实施后达到法定退休年龄并按月领取基本养老金，基本医疗保险缴费年限不足15年的被保险人，本人申办时应按我县上年度最低缴费基数的5.5%比例一次性补足15年基本医疗保险费。

（三）本办法实施前按月领取基本养老金的社会化管理的退休人员，本人申办基本医疗保险时应按我县上年度最低缴费基数的5.5%比例一次性补缴15年基本医疗保险费。

（四）参加基本医疗保险的退休人员还应按规定由本人按每人每月20元的标准缴纳基本医疗保险统筹补充金。

（五）被保险人在参加我县基本医疗保险的同时，必须参加补充医疗保险。补充医疗保险医疗救助金按每人每月8元的标准缴纳。

（六）本办法规定需要补缴基本医疗保险费的，应同时按规定年限补缴医疗救助金。

（七）原则上医疗保险费在每年七月一次性缴清，一次性缴费有困难的，可以按月缴纳。

四、待遇支付办法

（一）灵活就业人员参加基本医疗保险不建立个人账户。

（二）被保险人按本办法首次参加基本医疗保险，须按时足额缴纳基本医疗保险费。连续缴费期满6个月后，可按本县基本医疗保险规定享受部分基本医疗保险待遇（包括住院、补充医疗保险等。但以下十大类疾病：冠状动脉旁路手术、脑中风、慢性肾衰竭（尿毒症）、癌症、心脏手术、重大器官移植手术、重大组织置换手术、暴发性肝炎、主动脉手术除外。）；连续缴费满12个月后被保险人享受除个人账户外的全部医疗保险待遇。

（三）已参加基本医疗保险享受基本医疗保险待遇的被保险人，与单位终止、解除劳动关系后，3个月内以灵活就业人员身份办理基本医疗保险个人续保手续，可从缴费次月起继续享受基本医疗保险有关待遇。逾期办理的，视作首次参加基本医疗保险。

（四）在领取失业保险金期间继续参加城镇基本医疗保险的失业人员，领取期满后，3个月内以灵活就业人员身份办理基本医疗保险个人续保手续，可从缴费次月起继续享受基本医疗保险有关待遇。逾期办理的，视作首次参加基本医疗保险。

（五）在领取失业保险金期间没有继续参加城镇基本医疗保险的失业人员，领取期满后，以灵活就业人员身份办理基本医疗保险个人续保手续时，视同首次参加基本医疗保险。

（六）退休人员只要按照本办法规定认真履行各项缴费义务，即可按规定终身享受基本医疗保险待遇。

（七）各项医疗待遇支付程序及标准按《五河县城镇职工医疗保险制度改革实施办法（试行）》（五政[2000]33号）规定执行，具体由县医疗保险管理中心负责办理。

五、欠缴费处理办法

（一）被保险人参加基本医疗保险后欠缴费的，从欠缴费

次月起停止享受基本医疗保险待遇。

（二）被保险人首次参加基本医疗保险不满6个月的，发

生欠缴费，基本医疗保险关系自行停止。重新参保的，视同首次参加基本医疗保险。

（三）被保险人首次参加基本医疗保险连续缴费期满6个月后，发生欠缴费在3个月内补足缴费的，从补缴费次月起继续享受基本医疗保险有关待遇；欠缴费超过3个月的，基本医疗保险关系自行停止。重新参保时，视同首次参加基本医疗保险。

（四）被保险人参保后因不可抗力、出国（境）、法规政策变更中断缴费的，从中断次月起停止享受基本医疗保险待遇。中断原因消除后，应及时申报缴费，从缴费次月起继续享受基本医疗保险有关待遇，未及时申报缴费的，按欠费处理。

被保险人因疾病和突发事件丧失缴费能力或无法履行缴费义务的，可申请暂停缴费，经调查属实的，视同中断缴费。

（五）在本办法实施之日以前达到法定就业年龄并已经参加城镇职工基本养老保险的灵活就业人员须从本办法实施之日起三个月内参加基本医疗保险。未在规定时间办理参保手续的，补办时须补缴保费至本办法实施之日。同时本办法实施之日之前的缴费不计入连续缴费时间。

（六）本办法实施后，新成长劳动力须在办理基本养老保险的同时办理基本医疗保险，未按规定办理基本医疗保险的，补办时应补缴至养老保险参保之日。

（七）欠费期间及补缴期发生的医疗费用医保基金不予承担。