商业保险的利弊
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商业保险的利弊范文第1篇
健康是人类共同的追求，疾病是却是人类不可避免的风险。为了减轻疾病带来的费用负担，增强抵御重大疾病风险的能力，必须建立健全多层次的医疗保障体系。为此，国家发展和改革委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保险监督管理委员会等六部委共同了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，明确针对城镇居民医保、新农合参保（合）人大病负担重的情况，引入市场机制，建立大病保险制度，减轻城乡居民的大病负担。
一、 城乡居民大病保险采取商业保险机构承办有利有弊
商业保险公司经办大病保险的利主要有四个方面：第一，大病保险的保费来源于社保资金的直接划转，保险公司不需要展业成本，即可以得到大量的保费来分散风险，符合商业保险公司经营的大数法则，有利于商业保险公司降低风险、稳健经营。第二，经办大病保险可以使商业保险机构得到居民、职工的信息，有利于商业保险公司在经营大病保险之外拓展健康险业务，加大健康保险产品和服务的提供力度。
第三，经办社保的商保公司可以通过保费、人员的增加来扩大公司规模，扩大商业健康险公司的市场空间。社会保险由政府主导、强制参保，具有广覆盖的特点，众多的参保者会给商业保险带来巨大的市场空间。第四，大病保险是大势所趋，国家和政府大力支持，因此经办大病保险的商业保险机构可以获得制度支持，也有利于保险的观念更加深入人心。政府的公信力、行政的推动力会促进商业保险公司的发展壮大，并使商业保险公司获得政策优势。
但是，大病保险的经营对于商业保险公司来说是一把“双刃剑”，给商保机构带来利的同时也带来了不利的方面。主要表现在以下几个方面：第一、社保部门选择合作的经营机构时采取的方式是招标，为了中标，保险机构必须压低投标价格。这样，就必然会给商业保险机构带来一种风险――巨额的赔付大于保费收入，即赔付率可能大于100%。商保公司中标后，会形成一种垄断，阻断了其他市场主体的进入路径，不利于竞争机制作用的发挥，也并不能为参保者提供更多的选择。第二、商业保险机构中标后，必须为经营大病保险投入大量的前期成本。前期投入的成本也使得商业保险公司面临巨大的经营压力。
第三、大病保险奉行的是非盈利性的“保本微利”的原则，这与商业保险公司以盈利为主要目的的经营原则存在出入。利润最大化是企业生存发展的动力，长期而言，大病保险利润空间不足，商保机构缺乏持续经营的动力。第四、集中精力经营大病保险业务会扭曲商保公司的经营模式，挤压其他权利义务对等的健康险产品的生存空间，若不加以控制，可能商保公司会成为专营社会保险的机构，扮演着“人”的角色，对商保公司的发展不利，限制商业保险公司的竞争和自主性。第五、利用有限的基本医疗保险基金结余购买大病保险难以长久。利用城镇居民医保、新农合基金中的结余向商业保险公司购买大病保险，基金不足之地可在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决资金来源。但基本医保结余部分随着社会需求的提高和老龄化的加剧，医疗费用支出每年也在快速的增长之中，仅依靠现有基金结余，难以支撑大病保险所需。一旦保费基金失去了来源，对保险公司是灭顶之灾。
二、对策与建议
有鉴于此，笔者认为，要想在现有的资源下实现更好的社会效益，商保机构必须进行制度创新，商业保险机构应该充分发挥自身优势，克服相关弊端，做到以下几点：
第一，加强与社保部门、医疗机构等多方面的合作，正确处理好政府与市场的关系，建立联合办公机制。根据大病保险的风险特点，保险公司应通过与政府医保部门建立联合办公平台，借助政府的力量，搭建全流程的医疗风险控制机制。在做好传统的事后报销审核服务的基础上，将风险控制节点前移，通过加大对不合理医疗行为和不合理医疗费用的监控力度，保障参保群众得到合理治疗。
第二，加强医疗风险管控，实施病前健康管理。全流程的医疗风险控制机制包括“病前健康管理、病中诊疗监控、病后赔付核恕比个部分。其中，病前健康管理是很重要的一步。病前健康管理是将健康保险的风险控制延伸到包括事前预防在内的全过程健康管理，从而达到降低疾病风险，提高被保险人健康水平的目的。病前健康管理服务不仅可以有效化解大病保险业务的经营风险，还可以提高全民的保健意识，充分发挥健康保险的社会管理职能。保险公司可以从管理服务角度出发，形成专属的增值服务工作的人员队伍，帮助被保险人群提升健康水平、加强引导预防疾病、注重饮食健康等，改变人们固有的重治疗轻保健的观念，从根源发挥公司的服务作用，树立保险公司的多元化服务理念。从而，从源头上降低医疗风险，从而使商业保险公司经营更加稳健。
第三，利用自身雄厚的资本、灵活的投资方式、覆盖全国的经营网点等优势，提供更加丰富的健康险产品，发挥商业保险公司在健康险产品开发、健康管理服务、保险市场的开拓和经营方面的优势，提供大病保险尚未涵盖的护理保险、疾病保险等保险保障。同时，保险公司在与政府部门合作合作的过程中，逐步转变政府的想法，使其了解保险公司的经营规律，适当放宽对保险公司的限制，使保险公司拥有更多的自。力争在政府力争在政府政策的扶持下，使商业健康保险开辟出自身独立的市场。（作者单位：中央财经大学保险学院）
参考文献：
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[5]李文群.浅议我国大病保险属性、供给及发展策略[J].金融与经济，2012， 11：79-81.
商业保险的利弊范文第2篇
（一）我国农民工养老保险的种类
目前我国存在的农民工养老保险制度主要包括三种：
1. 进入城镇职工基本养老保险制度。缴费方面，相比较城镇职工，农民工在缴费比例为单位缴费比例12%，农民工个人缴费4%至8%，全部计入个人账户。计发方面，以缴费15年为界，缴费满15年以上的，按月领取基本养老金，包括基础养老金和个人账户养老金；缴费不满15年的，而参加了新型农村社会养老保险的，由社保机构将其养老保险关系及资金转入其家乡的新农保制度，按规定享受新农保待遇；没有参加新农保的，比照城镇同类人员，一次性支付其个人账户养老金。转移接续方面，在不同城市的城镇职工养老保险之间转移时除个人账户资金外还可以转移12%统筹基金，但由城镇职工基本养老保险转为其他保险则只能转移个人账户资金。
2. 实施新的农民工专项保险制度。例如上海市为外来务工人员建立了综合保险制度，除外地施工企业外，综合保险费率为12.5%，费基为上年度该市职工月平均工资的60%，其中的7%为养老补贴，总费率负担仅为城镇职工的l/4。
3. 在原籍所在地参加农村社会养老保险。
（二）三种农民工养老保险制度的评价
三种不同的保险模式分别针对不同流动性的农民工群体，各有各的利弊，也产生了不一样的问题：
1. 第一种制度，主要问题存在于转移接续和最低缴费年限两个方面：
（1）转移接续。主要是可转移接续的资金额度少和办理转移接续业务的效率低。因为根据我国现有的规定，农民工只有在城镇职工养老保险制度内转移接续才能将个人账户资金连同12%的统筹账户资金一同转移，而由城镇职工养老保险转到新农保则只能转出个人账户资金。这对于农民工来说十分不公平，并且可能造成农民工为城镇职工养老保险资金缺口买单，承担原本没有享受到的社会福利而带来的隐形债务成本。另一方面，由于我国社保异地转移并没有完全实现全国联网操作，办理手续时甚至需要使用挂号信进行沟通办理，效率非常低，即使是按规定可以进行转移接续，等待时间也过长。
（2）最低缴费年限。根据《农民工参加基本养老保险办法》的规定“农民工参加基本养老保险缴费年限累计满15年以上（含15年），符合待遇领取条件后，由本人向基本养老保险关系所在地社保机构提出领取申请，社保机构按基本养老保险有关规定核定、发放基本养老金，包括基础养老金和个人账户养老金。”其中所要求的15年的缴费年限对于流动性很强的农民工来说很难实现，使农民工很难享受规定中的待遇。
分析其原因：首先，根本的原因是我国目前仍然是城乡分割的二元制度，在就业人员的养老保险制度方面针对于不同的群体实施了不同的制度，并且不同的制度之间缺少相应的制度衔接，这给农民工养老保险关系的顺利转移接续带来不少困难，其中近1. 6亿农民工面临的是城乡养老保险关系转移接续问题。同时，农民工在不同城市之间进行城镇职工养老保险转移时也有很多障碍。根据规定农民工在城镇职工养老保险制度内转移接续时只能将统筹账户资金的12%进行，剩余的社会统筹部分基金则充入转出地的社会统筹基金。这样的制度设计就使得转入地政府只接收到小额的基金，却要负责转入农民工长期的养老待遇，再加上我国长期实行“分灶吃饭”的财政体制，转入地政府必然不想要接收外地农民工职工的转入。
另一个重要原因是农民工群体的特殊性。农民工的流动性大，这种特性与我国不同地区养老保险政策迥异的现状严重冲突。按照有关政策规定，“农民工解除劳动合同时，可保留保险关系，重新就业时接续”。目前的保险社会化程度低，即使在同一个县、市范围内，农民工由于暂时失业或者工作变动，也会因手续繁琐而中断参保。因而，养老保险关系转移、接续困难使农民工很难真正享受社会养老保险待遇。
最后就是我国社会保险分立式管理体质的存在使得各统筹区域的管理系统之间没有统一联网，办事效率很低，而且很容易造成信息遗漏和失真。
2. 第二种制度，单独为农民工建立养老保险体系实际操作简单，较好地适应了农民工工作不稳定、流动性大的特点，也克服了双低模式下存在的农民工为城镇居民社会保障资金缺口买单的不合理现象。
但是，它的缺点也很明显：由于我国社保的总体发展方向是实现全国统筹，另外建立保障制度不利于其实现；也会使现行城镇职工基本养老保险制度的赡养比显著上升，在一定时期内增加财政补贴的压力，增加城镇职工养老保险改革的成本；同时单独建立的制度养老补贴的待遇水平偏低，难以有效防范未来的养老风险。
3. 第三种制度，安排农民工在原籍所在地参加农村社会养老保险的做法也不妥当，这是对农民工这一职业群体养老保险的规避，我国现有农村养老保险制度保障体系不完善，保障水平较低，而且各地的缴费标准不一样，资金管理不规范，根本不能保证农民工养老的需要。
总体来说三种农民工社会养老保险制度在保障农民工权益方面都有很多欠缺，其原因是多方面的，包括总我国城乡二元分割的大环境，以及由其导致的不同群体的保险制度分割，再加上现有各种养老保险制度的不健全不完善，而且这些方面与农民工群体流动性大的特点都相冲突，而要彻底解决这些问题不是短期内可以做到的。
在多支柱体系中，基本养老保险发展变化的余地已经不大，同时我国基本养老保险基金目前面临严重的赤字，难以满足未来养老保障的需要，在这种情况下再将庞大的农民工群体引入养老保险体制中无疑会加速这一进程。面对这一现状，我们在探寻现有社会养老保险改革的同时可以尝试引入农民工商业养老保险，并且商业保险相对于社会保险的种种优势也使通过商业保险来弥补目前的制度缺陷所造成的农民工养老保障的缺失具有可行性。
二、建立农民工商业养老保险的可行性
（一）商业保险有其自身的优势
这些优势不仅能够弥补上面分析到的社会保险所不能在短期间内解决的缺陷，而且还能更加有效率的解决农民工的养老保障问题，同时在解决这些缺陷和问题时不会给政府和现有保险体制造成额外的压力。
首先就是商业保险的开发、销售和管理都是全国性的，农民工保险关系转移接续方便，同时也提高了统筹的层次。相对于我国社会保险，商业保险产品全国联网统一管理，这使得两种保险形式在面临农民工这一流动性较强的群体时商业保险明显具有优势。农民工加入商业保险之后可以很方便的将自己的保险关系随着自己工作地点的转移而转移。
缴费方式灵活，不必局限于缴费年限和定期缴费金额。商业养老保险产品缴费方式一般可灵活选择，一些产品可以不定期不定额缴费，即使投保人缴费中断，以前年度缴纳的保险费仍然生效，待投保人有条件缴费时，可即时续保，同时在被保险人开始领取年金前，可根据自身财务状况确定每次缴费标准。
在经营管理方面，商业保险也具有优势。商业保险公司作为专业的风险管理机构，具有先进的风险管理技术和高素质人才，而且作为自负盈亏的经营机构，商业保险在经营管理方面的效率更高，运行更加规范。商业保险公司可以为农民工养老保险基金设立专门账户，进行基金运营并实现保值增值，有利于农民工保险基金的良好运营。同时将农民工的养老保险基金单独运营也可以避免农民工的养老保险基金为城镇职工的养老保险缺口买单。
保险种类方面，商业保险种类多，可以通过开发不同类型的险种以及不同标准的保险金额来满足农民工的多种保障需求。
（二）政府方面，建立农民工商业保险可不增加或少增加国家财政负担
农民工加入商业保险其所获得的支付与其缴纳的金额直接挂钩，政府负责的是监管和风险担保，而且政府可以直接利用保险公司现有的人才队伍和服务平台，利用保险公司灵活的用人机制聘用专业人员，减轻政府新设经办机构和增加人员编制的压力，节省专业培训的时间和费用，在不负担或少负担农民工养老保险的财政支出的条件下实现农民工养老保险的有效覆盖，不给现有体系增加压力。
（三）从农民工群体来看也具有可行性
农民工商业养老保险在保障农民工养老权益方面确实具有可行性，但是将农民工养老引入商业保险并不是完全将农民工抛入商业保险而政府不负任何责任，农民工商业保险应该不同于普通山野保险，政府需要参与其中，通过企业、保险公司或者直接给予农名工参保方面的支持，保障其权益。
三、建立农民工商业保险的对策建议
发展农民工商业养老保险必然是与社会养老保险相结合同时政府参与其中，通过政策和法律手段对其进行支持、监督和管理。
（一）社会保险与商业保险相结合，实行有差别的养老保险制度
通过政府或者由政府间接通过企业购买商业保险的各种服务与目前农民工所参加的社会保险相结合，发挥政府的主导作用和社会保险的特点，针对不同地区农民工的差异性和其流动性，建立农民工商业保险，在政府的监管下切实根据农民工自身的不同需求，实行有差别的养老保险制度，为各层次农民工提供更多可选择的产品和服务，满足不同层次的保险需求。
（二）给予国家政策支持，对于愿意经办农民工养老保险的商业保险公司实行相应的优惠政策
在保证农民工保险的政策性的同时，保证商业保险的利润，对于愿意经办农民工养老保险的公司政府应该给予政策支持，采取减免营业税和设立保费税前列支财政补贴等一系列政策，鼓励保险公司经营商业养老保险，进一步降低保险产品价格。
（三）大力开发适合农民工的险种
商业保险公司应基于农民工的自身特点来设计险种，根据不同的工作时段、不同工种、不同缴费能力等因素，设计不同缴费档次的保险险种，形成保费较低，保障适度，保单通俗购买方便实用性强等特点的农民工养老保险产品，满足农民工不同层次的养老保险需要。
（四）建立健全农民工养老保险的法律法规体系
针对农民工群体的特殊性，我国应该尽快制定全国统一的农民工养老保险法律法规，以立法的形式明确规定农民工养老保险筹资模式、经费来源、待遇享受、征缴办法、保险关系接转等问题，为农民工提供强有力的法律保障和社会保障。同时，对于商业养老保险更加需要相关法律法规的规范，国家各有关政府部门和机构要不断加强农民工商业养老保险方面的监管制度和法制体系的建设，为商业养老保险的发展营造一个公平有序的市场环境和法制环境。
商业保险的利弊范文第3篇
一、引言
建立覆盖城乡的、统一的社会保障体系，已经列为我国政府未来十年发展的目标。近年来，许多地区因地制宜进行了积极的探索，如各地以“新农保”、“新农合”为名推行的农村社会保障试点;对于城镇低收入群体，各地推出了财政转移支付支持的专项救助扶助措施。一些地区探索出的适合本地实际的做法，形成了具有各自特色的不同模式，如“江阴模式”、“新乡模式”、“番禺模式”;若干城市如四川成都、乐山，浙江嘉兴，江苏常熟、无锡等地还进行了城乡医保统一制度建设的探索。这些带有地域与时代特色的经验做法，经一些学者的总结而上升到理论认识的高度，给其他地区提供了宝贵的经验借鉴。其中，广东省湛江市的探索所形成的“湛江模式”，将城乡统合、社会医疗福利水平整体提升与激励、监督机制相结合，取得了突出的成效，值得研究总结以及进一步的探索。本文试图对这一模式进行全方位解剖以揭示其成功的途径，同时也指出了其不足之处，并提出了相应的建议。
二、“城乡统一”与“三位一体”———“湛江模式”解读与评价
“湛江模式”的创新之处在于以下三个方面:一是参保覆盖范围实现城镇与农村“并轨”，成为全国为数不多的基本医疗保障制度城乡初步统合的城市;二是由政府主导引入商业保险机构参与社会基本医疗保障建设，医保资金实现了由政府、商业保险公司、个人“三位一体”进行统筹，在不增加个人负担的前提下，使得参保者医保水平大幅提高;三是社保资金管理、使用、报销、监管实行政府+商业公司“联合管理”，医保资金使用与管理以及参保人报销效率得以明显提升(见图1和图2)。
在我国现行的基本医疗保障制度中，城镇医疗保障与农村医疗保险是两个完全割裂、相互独立的体系。以户籍作为“身份认定”标准，城镇居民适用城镇职工基本医疗保险管理办法，实行“个人账户”与“社会统筹”相结合的制度，个人缴费按各自户籍或工作所在城市平均收入的一定比例动态(年度)确定与调整，医保资金的最终落实按照个人+社会(单位)+财政三方统筹。农村基本医疗保险一般实行个人固定缴费办法，医保资金通过财政补助+农民合作方式进行统筹，城乡医保在保障模式、管理体制、保障水平等各个层面都呈现“二元性”特征，农保水平较城镇差距较大。在城镇与农村保险制度中，商业保险作为一种独立的体系，只起到满足差异化需求的、补充的作用。
根据城乡经济发展结构和人口特征，我国社保一般实行“2+2”制度板块模式:以农业人口为主的市县区域，城镇居民占比较小的，可以将城镇居民医保并入新农合，实行“新农合+城镇职工医保”的基本医疗保障体系;以城市人口为主的市区，农业人口比例较小，一般将新农合并入城镇居民医保，实行“城镇居民医保+城镇职工医保”模式的城市居民基本医疗保障体系。“湛江模式”介于二者之间，其创新之处在于两制“并轨”+引入商业保险介入基本医疗保障体系+政府与商业机构联合经营、管理，构成“湛江模式”的核心。
湛江市新农合与城镇居民医疗保险并轨运行，首先解决了因两种医保制度缴费标准悬殊、统筹层次不同所造成的居民参保积极性不高、财政统筹基金调剂能力较弱的问题。“湛江模式”的制度设计做到了政府、商业保险公司、医院等医疗服务机构、参保个人(患者)等各市场主体“多方共赢”:政府财政投入与个人医疗费用支出节约，而患者医疗保障水平得以提高;商业保险公司优化了自身的经营模式，提升了“协同效应”;医疗服务机构扩大了经营规模，提高了收入;医疗保障资金的监督与管理效率与效果得以优化。此外，就行业规范而言，新模式也起到了优化医疗资源配置的作用，为解决由信息不对称等原因导致的道德风险、逆向选择等行业失范问题的治理积累了经验。
参保人医疗保障水平提升体现在以下方面:一是医疗费用报销限额提高①;二是居民参保覆盖率与就医比率提高而人均住院费用降低①;三是居民参保覆盖率大幅提升②;四是参保人员费用报销方便程度大为提升:新机制对患者报销实行“一个窗口、一个平台、一个系统、一次结算”。依托这“四个一”，湛江居民可自主选择全市182家定点医院中的任何一家就医看病、异地和双向转诊，并且做到报销“立等可取”，解决了长期困扰居民因居住地与医疗资源分布不均限制造成的看病不便等疑难问题。
创新带来了政府医疗投入以及管理成本的节约，同时改进了管理效率。与商业保险公司合作之后，依托后者在人力成本、管理网络、办公平台等方面既有的资源，政府相关投入减少了约800多万元。同时，新机制在不增加编制的情况下，带来了行政管理费用的节约③。与此同时，通过合作，政府部门还降低了独自推行基层医疗卫生服务和构建卫生信息平台的风险，避免了不必要的人员扩编以及低层次上的系统重复建设，节约了资源，同时提高了医疗监管水平。
新机制推动了医疗服务机构职能优化并朝着资源分配“均等化”方向改进:基层机构拓展了业务范围，获取更多的客户，提升了自身的服务水平，增加了收入与发展后劲;大型医疗机构部分缓解了服务压力，优化了服务结构，控制了支出成本，提升了患者满意度④。商业保险公司拓展了潜在的发展空间。仅从有形收入角度来看，被引入的人保健康公司2009年度暂时呈现收支倒挂状态，尚没有实现“保本微利”、收支基本平衡中略有节余的目标。但在与政府合作中，公司的业务模式与品牌效应得以拓展与强化。人保健康公司为参保群众提供医疗保障责任超过了3500亿元。通过参与医保，宣传了企业形象，推广了服务，赢得了信任，使得人保健康的名字在湛江家喻户晓，在强化品牌中扩展了其他险种的市场机遇，带来了整体“协同效应”的提升。
创新同时促进了医疗行业的规范发展。一是新模式在参保者缴费水平不变、医疗支出降低、医保水平提升的同时，减少了医疗资金投入过度依赖政府财政资金投入的压力，所有超过基本报销范围之外的大额医疗补助均由商业保险公司承担，分散了政府身上过于集中的风险，风险多元化分担有利于行业的长期良性循环。二是新制度引入商业保险公司“医保专员”全程参与监督，对全市每家二级以上医院派驻“驻院代表”进行专门管理，对小医院定期与不定期派人巡视，那些违规医疗服务单位将被及时停止定点服务资格。这种机制安排在防止医疗机构创造“引致需求”以及医护人员“道德风险”(如违背病患事实虚开大处方、进行无用检查等)方面起到了积极的防护作用，从而有效控制了医疗费用的不必要支出，维护了政府与患者利益。
三、基本医疗保障城乡“一体化”制度创新———“湛江模式”的启示
湛江的探索给其他城市尤其是农村医保建设留下了许多启示，提供了可供效仿与复制的范例。笔者认为其启示可以总结为以下几个方面:
启示之一:我国医疗保障制度建设仍处于“起步”与“追赶”阶段，各地区因发展阶段不同体现出的巨大的差异性条件，给制度创新提供了广阔的空间。我国社会保障制度应该实行地区差异化的目标模式，还是应实行“大一统”的目标模式，目前理论界尚未达成最终共识，但是无论是哪一种模式，根据我国改革开放一惯的“渐进性”特征，包括医疗保障在内的社会保障建设必定是以地区探索突破为路径，再进行整体协同，实现先进带动后进、最终共同进步的目标。政策鼓励探索创新，换言之，探索创新面临的政策环境是宽松的。
启示之二:制度创新其实并没有那么难以实现。“湛江模式”中仅仅通过“政府购买”方式引进外部商业机构，即“牵一发而动全身”，带来了效益与效率双重的“杠杆”效应，它所强烈昭示的“示范效应”以及“可复制性”，正说明各地都具备实施的条件，而其他地区是否愿意创新偿试，关键取决于地方政府的态度与决心。
启示之三:创新探索的前提是相关责任主体思想观念与认识的更新。对政府而言，应该开拓视野，力求在更广阔的范围内进行资源调配，将商业化公司纳入宏观调控的工具选择;对商业机构而言，作为市场的经营主体，如何与政府与其他利益方良性互动，寻找与扩展新的业务模式，从长远角度衡量利弊得失，实现自身整体综合利益最大化，同样存在一个眼界的扩展问题。市场经济中，基于“外部性”的存在，政府职责重在公共产品与服务的提供，商业机构致力于满足市场的多样化需求，而如果能够超越“外部性”，发现将“外部性”进行“内部化”处理的有效途径，找寻到将政府管理与市场调节进行统合的“交集”，就是创新。
启示之四:“创意”需要具体细致的协调行动进行落实，政府在制度设计、机制改革中的职责与角色只能强化，不能弱化。公共决策体系是多方互动、博弈的结果，在社会委托体制中，政府既是委托责任主体，也是受托责任主体。政府接受公众的全面委托利用行政资源进行公共管理，同时将其中的部分管理职能委托给市场其他主体代为行使，其职责在于以下几个方面:一是机构设置与人员配备，二是基础财政投入，三是专项资金的统筹、监管以及运用，四是各市场主体间的利益协调，五是规则制订与资源的宏观规划、引导与调配。“湛江模式”成功的最根本保证就是政府主导①。
启示之五:多方共赢是机制长久运行的关键。政府干预市场的手段在强化管制中也需注重激励，不同的市场主体有自已的利益，承认、尊重不同利益主体的利益差异，尽量满足不同利益主体的合理诉求，做到风险与收益基本对称，是制度设计应当考虑的基本前提。在“湛江模式”中，商业保险机构分担了政府与参保人风险，需要取得相应的收益补偿，这是“外部主体”能否被成功“引进”以及机制长期良性运转的前提。
启示之六:与创新“广度”有着巨大空间相对应，创新的“深度”没有止境。湛江社会保障部门目前正在致力于将网络化融入管理，推进用居民二代身份证取代医疗保障服务卡，记录参保人的个人信息，实现医疗保障服务“一卡通”;强化社区医保管理，推动建立统一的医疗救助“大医保”，力争将城乡医保提高到一个新水平;进一步发挥商业保险在医疗保险中的功能，完善医疗保险的监督约束机制，在方便参保人员看病的同时防止骗保等“逆向选择”现象的发生。在前进的道路上，湛江的探索继续给人们提供新的借鉴范例。
四、有待解决的问题:“湛江模式”的局限及改进建议
以面向市场需求为导向的我国医疗保障建设刚刚经历十几年的时间②，制度建设从无到有、明显带有补课性质，决定了目前的成果都只是初步性、阶段性的，“湛江模式”也不例外。站在历史的高度，“湛江模式”的不足在于以下三个方面:
一是与带有“二元”分割特征的“新农保”、“新农合”相比，湛江模式在保障水平方面虽然有较大的进步，但这种保障依然是低水平的。首先，城乡“两制”并轨覆盖人群的共性是，收入属于中低水平，为了减轻参保人负担，制度设计了较低的缴费标准，人均年度几十元的限额，决定了这种保障水平不可能很高。其次，与个人账户永续累积的城市医保相比，并轨后的医疗保险依然是非累积性质的，年度缴费对应的保障只能当年享用，这种不累加、不跨期的制度设计可能降低健康居民、尤其是年轻居民的参保热情，进而可能影响资金统筹，尤其是当收入波动、或保费水平随平均收入或医疗支出增加而提高的时候。
二是机制能否长久良性运行仍待时间检验。在湛江医保体系中，从利益结构变化来看，参保人的利益提高最多，政府是其次的受益者，而新引入的商业保险机构目前依旧收支倒挂，虽然其着眼的是长远的整体“协同效益”，站在企业投资角度，我们可以认为该项目刚刚处于“初始投资期”，尚未实现赢利，但长期来看，如果该“项目”总是处于收不敷出的“负的现金流”状态，制度的长久运行是难以得到可靠保障的。另一方面，站在政府管理与参保人利益保障角度，商业保险公司的介入在分散风险的同时也带来了一定的风险，那就是政府或参保人可能对商业机构过度依赖的风险。基于商业机构在资金赔付、费用报销、资金使用以及医疗机构运行监督等方面对政府职能的部分替代(尤其是组织替代)，假如二者在合作中出现“裂缝”，当利益冲突时，政府如何避免对商业保险机构的过度依赖风险，是一个必须事前严肃思考、并必须有预案的问题。
商业保险的利弊范文第4篇
一、烧菜之前，先点火——营造平等、民主、轻松的课堂气氛
没有火，菜烧不熟。同样，没有平等、民主和轻松的课堂气氛，学生主动参与教学是不可能的。心理学研究告诉我们：学生在课堂上获得充足的安全感，是他们进入学习状态的必要条件。
那么，怎么实现这种课前氛围的营造呢？首先，教师应多给学生鼓励和微笑，让学生在课堂上切实感受教师对他们的尊重；其次，可以在上课之前播放一些轻快的音乐，不仅可以缓解学生紧张的情绪，而且可以为教学内容创设情景，营造氛围。如在上《民族区域自治制度》一课前播放《爱我中华》；在上《影响价格的因素》一课前，播放交响乐《命运》。
二、菜入锅时，倒点油——教师精心设计课堂导入
油在锅中起的作用。那么课堂教学的剂是什么？应该是课堂导入。导入是开展教学活动的起点，巧妙的导入可以调动学生学习的积极性和注意力。
如在《债券和商业保险》一课中，我设计了问题导入：假如你的父母有一笔暂时不用的钱，你将建议他们怎样更好地处理，使得收益最大，而风险又最小？将学生的回答写在黑板上制成一张表格，从而分别比较存款储蓄、债券、股票、商业保险的异同。这样，既突出了本节课堂内容的重点难点，又起到了承上启下、导入新课的作用，互相呼应，相得益彰。
三、烧菜途中，加佐料——丰富教学形式，拓展教学内容
淡而无味是烧菜的大忌，而平淡无奇、形式单一更是课堂教学的大忌。传统的以教师为主体，学生被动地接受教师熏陶的教学方式肯定是不受欢迎的。要烧好政治课堂教学这道菜，使它有滋有味，我们不免要加点佐料。因此，教师必须丰富教学形式，拓展教学内容。
1.撒点盐——自主学习、合作学习、探究学习。
盐在烹调中的作用是十分重要的，人们常将食盐的咸味称为“百味之王”。
自主学习、合作学习、探究学习作为3种被基础教育课程改革倡导的学习方式，
需要教师在课堂教学中根据教学内容、教学目标合理设计，灵活把握。
2.蘸点醋——增加乡土资料，注入乡土气息。
“无醋不成味”，醋在烹调中的主要作用是调味和增强风味，有爽口、解腥、助鲜等作用。政治新课程改革特别重视教育与生活的联系，而学生一般是相对固定地生活在某一地域内的，对于自己生长的环境自然有一种亲情，也更想去了解它，认识它。乡土教育内容的引入正是迎合了学生的这一需要，同时也增强了思想政治课教学中生活、教育与课程三者的有机结合，提高了政治教学的实效性。
例如，在讲解储蓄、债券及商业保险内容时，教师安排学生走进银行、证券公司、保险公司等金融机构，并采访专业人员，比较各自投资收益的大小，落实课本知识，同时把学生感兴趣的问题拓展到课本之外，如个人向银行透支问题（包括透支利弊、期限、透支利息的计算等），这些问题来自于生活，因此学生学习兴趣盎然。通过这种教学方式使学生真正落实课本知识，还树立了风险意识、诚信观念、理财观念，并在实践中学会与他人合作，学会观察与思考，让学生走进社会大课堂。
3.放点糖——情感评价与课堂教学的整合。
甜味永远是大多数人所喜欢的味道，学生当然也不例外。在课堂教学中，不管设计如何精彩的教学活动，学生特别需要鼓励、快乐和成功。因此，教师应该注重对学生的情感评价，合理地使用评价结果，及时激发学生的学习热情，使情感评价有效地融合于课堂教学，促进学生良好情感的培养和认知的发展。
四、菜出锅后，缀朵花——教师精心锤炼课堂结束语
但凡一道菜出锅装盘，厨师经常会在菜的旁边缀朵花，赋予其整体美感。一堂课又何尝不是这样。一个好的课堂开头可以引人入胜，而一个好的课堂结尾则可以让人流连忘返。
商业保险的利弊范文第5篇
关键词：大额补充医疗保险；运作模式；合作经营
中图分类号：F840.684 文献标识码： A 文章编号：1003－3890（2009）02－0084-04
补充医疗保险主要在于分散两种风险：一种是基本医疗保险范围以内个人自付高额医疗费用的风险，一种是超过基本医疗保险最高支付限额以上费用的风险。[1]本文所要探讨的就是规避后一种风险的工具――大额补充医疗保险。大额补充医疗保险是针对基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分进行补偿而建立的保险形式，是构成多层次医疗保险体系的重要部分，也是各种补充医疗保险中市场需求最大的险种。对被保险人来说，正是这部分被排除的大额风险才是真正的风险，其发生可能影响被保险人乃至整个家庭的基本生活。大额补充医疗保险应该成为当前补充医疗保险的发展重头。
一、大额补充医疗保险的三种操作模式
1.苏州――医保部门独立操作。2007年10月17日苏州市人民政府公布的《苏州市社会基本医疗保险管理办法》中规定：职工医疗保险基金包括基本医疗保险基金、地方补充医疗保险统筹基金和大额医疗费用社会共济基金，由市劳动和社会保障局负责全市社会医疗保险政策的制定、组织实施、监督管理以及医疗保险基金的征缴管理和监督检查。可见苏州的大额补充医疗保险是由医保机构全权负责举办的，并且具有强制性，符合条件的人员都要按月上缴。基金来源为参保职工个人缴纳，每人每月5元即60元/人/年；基金运作是由政府负责，进入财政专户管理；支付方式为在结算年度内符合规定的医疗费用，累计超过10万元以上的部分，由大额医疗费用社会共济基金结付95％，个人自负5％。
2.石家庄――医保部门与保险公司合作。石家庄市医保中心作为投保人，集体向作为保险人的商业保险公司（中国人寿石家庄分公司）投保，参加基本医疗保险的居民作为被保险人，其发生的超过基本医疗保险基金支付最高限额以上的医疗费用，由商业保险公司负责赔付。凡参加基本医疗保险的居民，应同时参加大额补充医疗保险，两者保费一并缴纳，故也有一定强制性。保费按未成年人10元/人/年，成年人30元/人/年的标准筹集。对超过基本医疗保险基金最高支付限额以上的费用，保险公司赔付60%，但医疗费用最高赔付限额为7.5万元/人/年。本办法确定的保险费筹资标准、赔付标准和赔付办法暂定为2年期限，需根据赔付情况定期调整以保持公平稳定性。
3.山东工会――总工会与保险公司合作。山东省总工会通过和泰康人寿保险公司、江泰保险经纪公司合作，为山东全省近千万的职工量身设计“价格低、保障高、服务优”的保险保障计划。目前已投入市场的有5个险种，分别是职工团体综合保险保障计划、职工团体补充医疗保险保障计划、职工团体高额补充医疗保险保障计划、女职工团体安康保障计划、职工团体年金保险保障计划。其中的职工团体高额补充医疗保险保障计划就是我们所说的大额补充医疗保险，是工会以团险的形式规模性地向保险公司投保，将职工的大额医疗风险转嫁给保险公司，增加职工的福利保障。
根据现有的大额补充医疗保险的操作情况，可以大致总结出以下三种主流模式：由医保机构独立主办，医保机构与
保险公司合作举办及由工会、行业或企业与保险公司合作举办（自愿性）。
二、上述三种操作模式的特点比较
这三种模式的主要区别在于主办机构的性质不同，政府机构与商业机构的立场、手段和目的都有很大差别，所产生的社会效应也必然不同。我们将从强制性、公平性、逆选择、费率、覆盖范围、服务质量、风险控制等角度来说明三种模式的各自特点（如表1所示）。
三、上述三种操作模式的利弊分析
（一）医保部门独立操作模式的利弊
这种模式的优点包括：第一，强制参保降低逆选择的可能性。大额补充医疗保险承保的风险是典型的低概率、高损失的风险，非常需要有量的积累。这种强制性的方式能让尽可能多的人参与进来，充分发挥大数法则的效应，使风险更趋于稳定，公平性更高。第二，基本医疗保险和大额补充医疗保险放在同一个体系内使衔接更紧密，操作及管理费用由国家财政负担，可以减少运营成本[2]。第三，医保部门作为政府部门，在与医院的合作中有着较强的谈判能力，在医疗费用控制方面有一定的优势，而且在保险支付能力上更有保障。但是医保部门独立操作也有其缺陷：第一，把补充医疗保险变为纯粹的政府行为，加重了政府的负担，使社保机构无法专司基本医疗保险管理之职。第二，在同时运作基本医疗保险和补充医疗保险的情况下，一旦基本医疗保险账户出现资金不足，社保机构难免会向补充医疗保险账户透支，易致资金管理混乱。
（二）医保部门与保险公司合作模式的利弊
该项合作具有的明显优势有：第一，有利于提高大额补充医疗保险的管理和服务水平。医保经办机构负责保费按时足额缴纳，使保险公司可以从保险销售渠道中脱离出来，专门从事险种设计、赔偿服务、统计分析、费率厘定和基金管理等工作。保险公司可以充分发挥自身的专业经营优势和管理特长，使大额补充医疗保险基金运作更有效率，理赔服务更加方便快捷，同时提供很多高附加值的服务，比如健康管理、健康咨询等，可提高参保人的满意度。第二，有利于控制医疗费用，保障经营安全。保险人缺乏对医患双方的利益约束机制和能力，而社保机构作为政府管理部门，可以运用法律、行政、经济管理等各项手段，对医疗机构和医疗服务人员进行有效的监督管理，防范医疗费用的不合理支出。[3]虽然这种合作结合了医保部门与保险公司的优势，但在实际操作的初期还是避免不了一些缺陷：第一，业务稳定性不强。该项合作仅是通过双方协议的形式确定下来，在一定程度上有赖于医保部门领导的偏好，由于协议期限较短，如果医保部门负责人发生变动，这项合作能否长期继续下去便具有很大的不确定性。第二，合作环节的衔接有待理顺。保险公司与医保部门职工信息数据库没有建立联网，公司很难及时掌握病人的医疗费用发生情况，给工作带来不便。
（三）工会、行业协会或企业与保险公司合作模式的利弊
这种合作模式是把大额补充医疗保险纯商业化运作，最大的优点是遵循自愿原则，灵活性高，组织可以根据自己的实际情况向保险公司投保，费率和保额也都可以协商。这种保险通常包含在一些员工福利计划中以团险的形式投保。[4]其缺点是：第一，保险费率较高，投保组织有逆选择的风险存在；第二，由于缺乏强制手段，难以大范围推行，规模效应差。一个企业内部职工人数有限，工作环境相同，某些疾病风险有可能大规模出现，医疗费用的风险实质上难以分散，而且各组织之间缴费能力差异较大，公平性不足。第三，保险公司缺乏对医疗机构的有效控制，可能面临更多来自医疗机构的道德风险。第四，保险公司针对大额医疗风险的产品较少，虽然重大疾病保险和津贴型住院医疗保险等也能提供一定程度的补偿，但是不能做到与基本医疗保险的无缝衔接，团体医疗福利保障计划中的一般公共保额的设定类似于大额补充医疗保险，但仍没有固定为产品，每个团体的约定可能都不一样，灵活性太大、共济范围太小，还需要不断完善。
四、大额补充医疗保险的合理发展模式和建议
大额补充医疗保险由医保部门直接经办的有上海、苏州、镇江、北京、南京、杭州、大连等城市，由医保部门与保险公司合作开办的有厦门、天津、珠海、汕头、福州等城市，工会与保险公司的合作也日益密切，典型的有上海、南京和山东等地。大额补充医疗保险先期由医保部门独立操作有其必要性：可以强制性地实现全员参保，有效避免逆选择，充分发挥规模效应，让参保人在一个更高的统筹层次上实现互助共济。作为一个行政部门，医保部门缺乏足够的人力资源和先进的管理技术，也不乏工作效率低下、服务质量不到位等弊端，针对基本医疗保险和补充医疗保险可能分身乏术，在监管体系不完善的情况下还有可能出现两者基金相互透支的现象，因此政府在补充医疗保险领域不应只承担举办者的职责，更应体现监管者、仲裁者和推动发展的角色。医保部门必须强化基本医疗保险与补充医疗保险的分账运作、独立核算。同时从大额补充医疗保险的社会性质和经营风险的特点来看，采取纯商业化的运作模式暂时来说也是不可取的，因为可选择性太大，会导致社会公平性和大额医疗费用风险的控制力略显不足。
由以上分析可以看出：医保部门在大额补充医疗保险方面寻求与具有专业技术和人才的保险公司合作，形成“政府主导，商业化运作”的模式是未来主流发展趋势。[5]工会、行业或企业与保险公司的合作，也将随着保险公司的不断成熟、国家税收优惠政策的引导、企业保险理念的巩固而快速发展起来，成为控制大额医疗费用风险的另一条重要途径。为更好地发展大额补充医疗保险我们提供如下建议：
（一）关于医保部门与保险公司的合作方面
1. 有效控制风险。随着医疗技术的不断发展与提高，医疗费用呈刚性增长，政府应根据情况及时调整基本医疗保险封顶线，在赔付率过高的年份对保险公司进行财政补贴。保险公司务必力求稳扎稳打，切实增强风险意识，积极参与对医院的监督制约，增强公司在合作中的主动性，注重经济效益与社会效益两手抓，为持续长远合作发展打好基础。
2. 进一步理顺合作关系。对内，在产品及理赔程序设计上，应体现针对性和灵活性，简化理赔程序；对外，积极与医保部门协商，做好职工信息数据联网和理顺规范业务流程等工作，及时掌握信息，提高工作质量和效率。通过借助医保计算机信息系统这一先进的科技手段，开发管理模块，属参保患者个人承担的费用，由患者自行同定点医院结算，其余费用由保险公司同医院直接结算。这样一方面减轻参保人员的负担和繁琐手续，另一方面及时发现医院的违规行为，控制不合理医疗费用的支出。
3. 巩固该业务，带动其他业务发展。建议公司积极争取政府及相关部门的支持与认可，力争以文件形式明确公司在大额补充医疗保险业务中的角色与地位，进一步稳定合作关系。同时及时总结与政府部门合作的经验，注意加强沟通协调，以此业务为突破口，带动其他业务发展。
4. 积极探索管理创新。建立全国统一的相对集中的缴付系统，最重要的是通过将基金运营平台进行适当的整合，可以在一个更大的行政区域内建立大额补充医疗保险基金风险池，提高统筹层次，实现基金收支平衡。[6]建议对大额补充医疗保险的管理形成一定的集中度，实现“分级管理，统一运营”。可以由医保主管机构通过招标的办法选出数家优秀的保险机构并授予其管理资格，再在各统筹层次中选择相应的经办机构。这样全国范围内的资金都集中流动在这几家保险公司，既有利于借助保险公司已有的内控机制管理资金，也有利于从外部监控资金流向，还可以增强管理的统一性。
（二）关于工会、行业或企业与保险公司合作方面
1. 政府继续通过税收优惠政策和其他管理措施积极鼓励合作，不断宣传保险原理，提高企业与职工的风险意识和保险理念，培育企业人力资源培养与维护的现代管理理念，逐步引导单个企业与行业的大额医疗互助保障基金的相互融合扩大，提升抗风险能力。
2. 保险公司要做得更专业。建立专门的核保核赔体系和专业的精算制度，培养专业化的经营管理人才，开发专业化的信息管理系统，注意积累经验数据，合理控制风险；提高服务质量。可借鉴国际经验，实行管理式医疗保健模式，如优先提供者组织等；与医院建立风险共担、利益共享的合作模式，有效控制来自医院的风险；积极开发保费低廉，保障程度高的大额补充医疗保险产品以满足市场的需求。[7]
参考文献:
［1］陈文，应晓华，卢宪中，等.城镇职工补充医疗保险的组织与筹资研究［J］.中华医院管理杂志，2004，（11）:648-653.
［2］谭湘渝.高免赔大额商业医疗保险产品开发的必要性与可行性研究［J］.上海保险，2003，（4）:21-23.
［3］李新荣.大额医疗补充保险的实践与思考［J］.卫生经济研究，2004，（1）:52-55.
［4］劳动和社会保障部劳动科学研究所.我国补充医疗保险问题研究［J］.经济研究参考，2001，（51）:28-41.
［5］慈延宁，王晓先.城镇大病补充医疗的现状分析及完善构想［J］.科协论坛，2007，（4）:166-167.
［6］田淑雅.大额补充医疗保险的经营难点［J］.中国保险，2007，（10）:166-167.
［7］PAbebe Tessera. Probabilistic models for medical insurance claims: Research Articles.Applied Stochastic Models in Business and Industry， Jul. 2007，23（4）:256-258.
The Developing Model Analysis of Catastrophic Supplementary Medical Insurance
Cao Qian1, Qiu Fen1, Xu Xiaoyin2
（1. School of Public Sanitation, Southeast University, Nanjing 210009, China; 2. Wuxi Branch, Safety Endowment Insurance Company, Wuxi 214000, China)
