补充医疗保险流程

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补充医疗保险流程范文第1篇

关键词：医疗费用补助

管理一体化

上海铁路局在参加属地基本医疗保险后，建立由企业自行管理的职工医疗费用补助机制，并在管理实践中不断探索优化职工医疗费用补助流程，提高医疗帮扶工作的时效性和有效性，实现职工医疗费用补助“一体化”管理。

一、职工医疗费用补助及“一体化”管理的含义

上海铁路局职工医疗费用补助是由企业补充医疗保险与“三不让”医疗救助两部分组成。企业补充医疗保险是职工在地方医疗保险定点医疗机构医疗后，对个人负担的医疗费用给予补助，并设立起付标准与最高封顶额。资金筹集不超过上年全局职工工资总额的4%，由社保部门管理；“三不让”医疗救助是在享受基本医疗保险和企业补充保险规定待遇的基础上，对患病职工个人负担的医疗费用进行适度补助，偏重对患重大疾病职工及女职工特殊疾病、工伤职工等人群的补助，资金由单位及职工个人、社会共同筹集，体现互质，由工会管理。实现职工医疗费用补助“一体化”管理，就是通过整合企业补充医疗保险与“三不让”医疗救助的业务流程，简化操作程序，缩短补助款的兑现周期，从而惠及全体职工。

二、实现职工医疗费用补助“一体化”管理必要性

1 报销周期长。职工发生医疗费用后，先到单位社保部门报销补充医疗保险，补充医疗保险报销完毕后再到工会报销职工医疗救助，存在报销周期长、手续繁琐问题。

2 缺乏有效监督。补充医疗保险和“三不让”医疗救助实行单行线管理，单位经办人员在政策的认知和理解上不同，造成在政策执行过程中对报销范围的认定及病名的核定等不统一，直接影响职工的医疗补助待遇。

3 缺乏协调配合。两个部门“各念各家经”，有的基层单位经办人员能力有限、工作不主动，经常出现社保和工会对接不到位、出现问题时互相推诿。

三、完善职工医疗费用补助“一体化”管理具体思路

1 做好补充医疗保险与“三不让”医疗救助的制度衔接，完善企业补充医疗保障体系。建立企业补充医疗保险需要对职工基本医疗的保障程度、医疗需求的多样性和实施的可能性进行调查和分析，有针对性地建立相应的补充医疗保险方案，在方案设计上遵循合法性原则、合理负担原则、有针对性原则、与基本医疗保险制度相衔接的原则。我局在两个层次的基础上建立企业补充医疗保险制度，即补充医疗保险制度与“三不让”医疗救助制度相结合，同基本医疗保险共同构建下部衔接的多层次多形式的职工医疗保障体系，既满足职工基本医疗需要，又考虑到患重大疾病人员医疗费用负担过重的问题，从而满足职工多元化的医疗需求，对企业长远发展非常必要。

2 建立统一的职工医疗费用补助管理系统，实现资源共享。整合上海铁路局原有企业补充医疗保险管理系统和“三不让”医疗救助系统，建立统一的职工医疗费用补助管理系统，实现“流程统一、软件统一、数据统一、运行安全高效”。补充医疗保险与“三不让”医疗救助实现同步结算，大大缩短补助款的兑现周期。同时提倡基层单位积极开设车间级用户，分别由车间一站段一社保中心（工会）逐级实现职工医疗费用补助网上受理一申报一审批流程，实现了当月申报当月结算，提高工作效率。

3 明确各部门的职责，严格检查考核，确保工作顺利开展。职工医疗费用补助是一项需要多部门配合的工作，要明确各部门的职责，避免出现“龙多不治水”的情况。从职工医疗费用相关资料的收集、粘贴、系统数据录入受理、对录入数据、病种信息的核定申报到职工医疗费用的初审、复核及高额费用的审批，到补助款的拨付，每一个环节都应有明确的负责人，并建立内控制度，实行初审复核AB角互审，高额费用集体审批，系统操作实名制，各项环节有迹可循等原则，实现科学化、规范化的医疗费用补助流程。

4 加大医疗费用补助政策宣传力度，提高管理透明度。充分利用网络、报刊等各种宣传媒介，印发专题知识手册，开展知识竞赛等形式对医疗费用补助政策进行宣传，包括职工关注的就医流程、费用补助的标准和流程问题，对职工关心的热点问题进行梳理，并置换为通俗易懂、生动形象、易于职工理解的语言、图像，为职工答疑解惑。经办人员要建立良好的服务意识，更要注意工作的方式方法。把换位思考带入服务意识，热心讲解，诚心服务。另外，要在系统中开发职工查询医疗费用补助明细功能，加强监督，对弄虚作假等违规行为，要依法及时进行核实处理，进一步增强职工医疗费用补助工作的透明度和公正性。

参考文献

补充医疗保险流程范文第2篇

关键词：保险公司；人身保险；健康保险；理赔服务

文章编号：1003-4625(2011)07-0093-03

中图分类号：F840.62

文献标识码：A

一、概述

团体健康保险是在企事业单位建立的基本医疗保险之外，由企事业单位及其员工自愿参加的提高健康保障水平的一种补充性保险。此险种有别于基本医疗保险，供需双方为自愿而非强制原则，投保人主体为企事业单位，被保险人主体为投保人员工。

团体健康保险与基本医疗保险是相互补充不可替代的两种保障形式，基本医疗保险重点保障被保险人的基础医疗需求，因此只对部分基础药品和基本医疗服务的供给提供保障。而被保险人的健康保障需求是多样性层次化的，团体健康保险主要覆盖基本医疗保险不能覆盖的健康服务领域。团体健康保险作为国家医疗保障体系的重要组成部分，其发展更获得了政策的有力支持。根据财政部[2009]27号文规定，在工资总额5％的范围内，补充医疗保险费可税前列支，与企业年金的税收优惠政策相同。

目前国内团体健康保险的发展水平还处于初级阶段。与健康保险有关的保险费收入在2010年接近700亿元，仅占人身保险业务收入的8％左右。我国健康保险市场(包括个人健康保险)处于低潮期。但团体健康保险的发展具有巨大潜力，以在养老金领域类似的企业年金的发展规模为例，据人社部数据，截至2010年底，企业年金基金法人受托机构管理的建立企业年金的企业为33210个，参加职工为563.45万人，托管机构管理的企业年金基金规模为2809.24亿元，投资管理机构实际运作的企业年金基金为2452.98亿元。中国保险行业协会、中国社科院课题组共同组织编写的《中国健康保险发展报告》大胆预测：按照不同口径估计，2015年健康保险潜在的市场需求在2520亿元到1.036万亿元之间，分别是2010年健康保险保费收入的4.4倍和18倍。

纵观国外团体保险市场，在美国由于历史的原因和联邦税法的鼓励作用，美国的健康险大多由雇主为雇员购买，因而美国的健康险市场是以团体保险为主的。美国的一项调查结果表明，1999年参加雇主提供的健康保险的人数是1.658亿人。由Kai-ser基金会做的另一项调查结果得出，2002年单一雇员健康保障的人均年保费为3060美元，家庭健康保障的年均保费是7954美元。假设2002年参保人数与1999年相同，则2002年美国团体健康险的保费收入则已经达到3000亿-4000亿美元。在美国，65岁以下的人群主要依靠雇主提供的团体健康险来保障雇员本人及其家属的药品诊疗等健康服务。

从上述事实不难看出，团体健康险市场拥有巨大的发展空间，但什么因素导致我国团体健康险的发展缓慢，在和企业年金相同国家优惠政策的鼓励下，发展的规模还不足企业年金规模的1／4?我们在团体健康险的具体推广过程中，发现理赔服务模式的不便利是客户投保时的主要顾虑之一。传统理赔服务模式理赔周期长、理赔手续繁琐、投保人和被保险人都无法得到便利的服务，因此很多企业对团体健康险望而却步。本文针对传统的理赔服务模式，提出了新型的直付理赔模式，实现快捷便利的理赔服务，解决团体健康险发展过程中的理赔服务瓶颈。

二、传统理赔服务模式

传统理赔服务模式是被保险人先垫资消费，然后再向保险公司申请理赔。保险公司根据被保险人申请立案后，根据被保险人提供的材料，核赔后支付。

在理赔流程中，由于投保人和被保险人均可作为各事务的主体，因此在下面描述中不再区分，统称为客户。传统理赔服务具体流程如下：

(1)客户在卫生机构消费，卫生机构出具单据发票等材料给客户。

(2)客户负责保存管理单据发票等材料，按照单次、固定时间或者积累到一定数量后，向保险公司申请理赔。

(3)保险公司根据用户提供的材料立案，理赔审核通过后转账支付赔款。若审核不通过，需要用户补充缺失材料，重新进行审核。

(4)对于审核通过的理赔，保险公司进行转账支付赔款。

在测算客户对产品的满意度时，客户主要对医疗消费后到理赔前的垫资时间和理赔过程的烦琐程度两个指标最为敏感。在传统理赔服务模式中，客户垫资时间大约需1个月左右；理赔过程中需要和客户多次接洽，客户需指定专人和保险公司对接，理赔过程较为繁琐。

在测算保险公司服务成本时，由于客户提供的健康消费发票和材料未经过专业化地整理，较为零乱，核赔时需保险公司派专员和客户共同完成理赔材料的整理工作，整个过程耗时较长，消耗大量人力物力，成本较高。

在传统理赔服务模式下，上述两个方面很大地制约了国内团体健康险的发展。

三、直付理赔服务模式

针对传统理赔服务模式的缺陷，本文提出了一种新型的直付理赔服务模式。其对传统理赔服务模式变动很小，但从业务流程设计上，解决了传统理赔服务模式中的客户垫资和理赔繁琐的问题。

直付理赔服务具体流程如下：

(1)客户投保后领取记账卡。

(2)客户在卫生机构刷记账卡消费时，签字确认消费，不需要支付现金。用户签字确认后，卫生机构获得代客户针对该笔交易向保险公司申请理赔的授权。

(3)卫生机构负责保存管理客户单据发票等材料，按照单次、固定时间或者积累到一定数量后，提交给专业的直付理赔服务机构，向保险公司申请理赔。

(3)直付理赔服务机构对材料进行审核和整理后提交给保险公司，保险公司根据提交的材料立案，理赔审核通过后转账支付赔款。若审核不通过，通过直付理赔服务机构或直接向卫生机构索要缺失材料，重新进行审核。

(4)对于审核通过的理赔，保险公司直接向卫生机构转账支付赔款。

在直付理赔服务流程中，用户垫资转化成卫生机构垫资，而卫生机构作为商业实体，本身存在大量贷记垫资业务，相对于被保险人，对垫资的接受度较高。同时，对卫生机构的沟通管理、理赔票据整理等相关事项交给专业的第三方直付理赔机构完成，大幅度降低了保险公司服务成本，提升了服务质量。经过服务模式改造，该产品重新测算如下：

在测算客户对产品的满意度时，在直付理赔服务模式中，客户进行健康消费不需要垫资，便利快捷；理赔过程中客户不需要参与理赔工作，直接由第三方直付理赔机构根据客户的签字授权，代客户完成理赔，理赔过程对客户来说，几乎无任何工作量。

在测算保险公司服务成本时，由于由专业的第三方直付理赔服务机构统一整理健康消费发票等材料，核赔时保险公司根据整理好的材料，一次性完成所有客户的理赔工作，成本大为降低。

四、风险评估

由于理赔服务流程的改变，特别是理赔流程发起方由被保险人转移到被保险人委托人卫生机构，所以必须对整个流程中新增加的风险进行评估。

(一)贷记卡刷卡风险评估

由于健康消费现场，刷贷记卡后即可获得产品，无需支付现金，所以必须确保此消费确实是由被保险人发起或者由被保险人授权。并且需确保在卡片被窃、遗失后，非被保险人或未经其授权的情况下，其他人员无法通过此贷记卡完成消费。在系统设计时，仿照银行信用卡系统，通过两道安全措施保证贷记卡刷卡安全。刷卡消费时，类似于银行系统，增加消费密码保护。刷卡消费完成后，打印小票，小票上写明被保险人授权卫生机构针对这笔交易代为理赔，用户需在小票上签名。

(二)授权风险评估

由于受益人为被保险人，所以理赔发起人应该为被保险人，而直付理赔流程中，理赔发起人为卫生机构。所以卫生机构必须获得被保险人的赔授权。同时，在保险公司打款时，打款到卫生机构账户而不是被保险人账户，同样需要该赔授权。客户在卫生机构消费时，通过在附授权条款的小票上签名，针对当前消费，向卫生机构提供该授权。

(三)卫生机构信用风险评估

考虑到该消费为贷记消费，同时为了防范潜在的套现风险，需对卫生机构的行为有合同约束。为了防范此风险，需限制客户仅可在经过保险公司认证并签约的正规卫生机构消费，该直付理赔服务才被认可。

(四)时效性风险

由于卫生机构和保险公司在结账日时才进行统一核算，而按一般的月结账计算话，账期往往覆盖长达30天的消费周期。在这个周期内必须能够对所有的交易进行实时监控和汇集，才可避免潜在的系统风险。所以必须要一套实时消费登记、监控系统，才可实施直付理赔服务模式。

五、客户需求分析

由于传统的理赔服务模式不能满足客户个性化的需求，难以激发企业购买团体健康险的意愿，保险公司业务拓展难度较大。那么，实现团体健康险直付理赔服务对于企业来说，除了简化理赔流程，提高理赔服务满意度等方面之外，还有四个方面可以吸引企业购买团体健康险的意愿。

(一)调动员工自我管理医疗费用的积极性

由于团体健康险直付理赔服务是通过记账卡进行刷卡消费，一般都是个人包干使用医疗费用，在企业给予的一定额度内，员工可以对个人的医疗费用进行自我管理，企业可以摆脱复杂的员工医疗费用管理，大大降低企业管理成本。

(二)避免企业各种附加成本的增加

企业为员工提高健康保障的方式可以多样化，最普遍的是通过发现金的方式来补充员工的医疗费用，按一定额度包干使用。但是这种方式有个问题，会增加企业员工的工资额度，从而增加了因工资总额提高而产生的多项附加费用。其中最主要的是增加了基本社会保险的缴费基数，以杭州市社保缴费标准为例，单位须缴纳的社会保险费有养老14％、失业2％、医疗11.5％、生育0.6％、工伤1％、住房公积金13％合计42.1％；个人须缴纳的社会保险费有养老8％、医疗2％，合计10％。按个人增加工资基数2000元计算，企业所增加的附加费用为842元，个人增加200元，合计增加1042元。当然还没有考虑个人收入调节税因素。

(三)享受国家给予的税收优惠政策

财政部[2009]27号文件明确规定，企业在为职工建立基本医疗保险的基础上，为职工建立补充医疗保险，用于职工医疗性支出的，在工资总额5％的范围内，可以税前列支。但采用现金包干方式建立的补充医疗保险显然不能享受上述税优政策。

六、结论

补充医疗保险流程范文第3篇

关键词：大额补充医疗保险；运作模式；合作经营

中图分类号：F840.684 文献标识码： A 文章编号：1003－3890（2009）02－0084-04

补充医疗保险主要在于分散两种风险：一种是基本医疗保险范围以内个人自付高额医疗费用的风险，一种是超过基本医疗保险最高支付限额以上费用的风险。[1]本文所要探讨的就是规避后一种风险的工具――大额补充医疗保险。大额补充医疗保险是针对基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分进行补偿而建立的保险形式，是构成多层次医疗保险体系的重要部分，也是各种补充医疗保险中市场需求最大的险种。对被保险人来说，正是这部分被排除的大额风险才是真正的风险，其发生可能影响被保险人乃至整个家庭的基本生活。大额补充医疗保险应该成为当前补充医疗保险的发展重头。

一、大额补充医疗保险的三种操作模式

1.苏州――医保部门独立操作。2007年10月17日苏州市人民政府公布的《苏州市社会基本医疗保险管理办法》中规定：职工医疗保险基金包括基本医疗保险基金、地方补充医疗保险统筹基金和大额医疗费用社会共济基金，由市劳动和社会保障局负责全市社会医疗保险政策的制定、组织实施、监督管理以及医疗保险基金的征缴管理和监督检查。可见苏州的大额补充医疗保险是由医保机构全权负责举办的，并且具有强制性，符合条件的人员都要按月上缴。基金来源为参保职工个人缴纳，每人每月5元即60元/人/年；基金运作是由政府负责，进入财政专户管理；支付方式为在结算年度内符合规定的医疗费用，累计超过10万元以上的部分，由大额医疗费用社会共济基金结付95％，个人自负5％。

2.石家庄――医保部门与保险公司合作。石家庄市医保中心作为投保人，集体向作为保险人的商业保险公司（中国人寿石家庄分公司）投保，参加基本医疗保险的居民作为被保险人，其发生的超过基本医疗保险基金支付最高限额以上的医疗费用，由商业保险公司负责赔付。凡参加基本医疗保险的居民，应同时参加大额补充医疗保险，两者保费一并缴纳，故也有一定强制性。保费按未成年人10元/人/年，成年人30元/人/年的标准筹集。对超过基本医疗保险基金最高支付限额以上的费用，保险公司赔付60%，但医疗费用最高赔付限额为7.5万元/人/年。本办法确定的保险费筹资标准、赔付标准和赔付办法暂定为2年期限，需根据赔付情况定期调整以保持公平稳定性。

3.山东工会――总工会与保险公司合作。山东省总工会通过和泰康人寿保险公司、江泰保险经纪公司合作，为山东全省近千万的职工量身设计“价格低、保障高、服务优”的保险保障计划。目前已投入市场的有5个险种，分别是职工团体综合保险保障计划、职工团体补充医疗保险保障计划、职工团体高额补充医疗保险保障计划、女职工团体安康保障计划、职工团体年金保险保障计划。其中的职工团体高额补充医疗保险保障计划就是我们所说的大额补充医疗保险，是工会以团险的形式规模性地向保险公司投保，将职工的大额医疗风险转嫁给保险公司，增加职工的福利保障。

根据现有的大额补充医疗保险的操作情况，可以大致总结出以下三种主流模式：由医保机构独立主办，医保机构与

保险公司合作举办及由工会、行业或企业与保险公司合作举办（自愿性）。

二、上述三种操作模式的特点比较

这三种模式的主要区别在于主办机构的性质不同，政府机构与商业机构的立场、手段和目的都有很大差别，所产生的社会效应也必然不同。我们将从强制性、公平性、逆选择、费率、覆盖范围、服务质量、风险控制等角度来说明三种模式的各自特点（如表1所示）。

三、上述三种操作模式的利弊分析

（一）医保部门独立操作模式的利弊

这种模式的优点包括：第一，强制参保降低逆选择的可能性。大额补充医疗保险承保的风险是典型的低概率、高损失的风险，非常需要有量的积累。这种强制性的方式能让尽可能多的人参与进来，充分发挥大数法则的效应，使风险更趋于稳定，公平性更高。第二，基本医疗保险和大额补充医疗保险放在同一个体系内使衔接更紧密，操作及管理费用由国家财政负担，可以减少运营成本[2]。第三，医保部门作为政府部门，在与医院的合作中有着较强的谈判能力，在医疗费用控制方面有一定的优势，而且在保险支付能力上更有保障。但是医保部门独立操作也有其缺陷：第一，把补充医疗保险变为纯粹的政府行为，加重了政府的负担，使社保机构无法专司基本医疗保险管理之职。第二，在同时运作基本医疗保险和补充医疗保险的情况下，一旦基本医疗保险账户出现资金不足，社保机构难免会向补充医疗保险账户透支，易致资金管理混乱。

（二）医保部门与保险公司合作模式的利弊

该项合作具有的明显优势有：第一，有利于提高大额补充医疗保险的管理和服务水平。医保经办机构负责保费按时足额缴纳，使保险公司可以从保险销售渠道中脱离出来，专门从事险种设计、赔偿服务、统计分析、费率厘定和基金管理等工作。保险公司可以充分发挥自身的专业经营优势和管理特长，使大额补充医疗保险基金运作更有效率，理赔服务更加方便快捷，同时提供很多高附加值的服务，比如健康管理、健康咨询等，可提高参保人的满意度。第二，有利于控制医疗费用，保障经营安全。保险人缺乏对医患双方的利益约束机制和能力，而社保机构作为政府管理部门，可以运用法律、行政、经济管理等各项手段，对医疗机构和医疗服务人员进行有效的监督管理，防范医疗费用的不合理支出。[3]虽然这种合作结合了医保部门与保险公司的优势，但在实际操作的初期还是避免不了一些缺陷：第一，业务稳定性不强。该项合作仅是通过双方协议的形式确定下来，在一定程度上有赖于医保部门领导的偏好，由于协议期限较短，如果医保部门负责人发生变动，这项合作能否长期继续下去便具有很大的不确定性。第二，合作环节的衔接有待理顺。保险公司与医保部门职工信息数据库没有建立联网，公司很难及时掌握病人的医疗费用发生情况，给工作带来不便。

（三）工会、行业协会或企业与保险公司合作模式的利弊

这种合作模式是把大额补充医疗保险纯商业化运作，最大的优点是遵循自愿原则，灵活性高，组织可以根据自己的实际情况向保险公司投保，费率和保额也都可以协商。这种保险通常包含在一些员工福利计划中以团险的形式投保。[4]其缺点是：第一，保险费率较高，投保组织有逆选择的风险存在；第二，由于缺乏强制手段，难以大范围推行，规模效应差。一个企业内部职工人数有限，工作环境相同，某些疾病风险有可能大规模出现，医疗费用的风险实质上难以分散，而且各组织之间缴费能力差异较大，公平性不足。第三，保险公司缺乏对医疗机构的有效控制，可能面临更多来自医疗机构的道德风险。第四，保险公司针对大额医疗风险的产品较少，虽然重大疾病保险和津贴型住院医疗保险等也能提供一定程度的补偿，但是不能做到与基本医疗保险的无缝衔接，团体医疗福利保障计划中的一般公共保额的设定类似于大额补充医疗保险，但仍没有固定为产品，每个团体的约定可能都不一样，灵活性太大、共济范围太小，还需要不断完善。

四、大额补充医疗保险的合理发展模式和建议

大额补充医疗保险由医保部门直接经办的有上海、苏州、镇江、北京、南京、杭州、大连等城市，由医保部门与保险公司合作开办的有厦门、天津、珠海、汕头、福州等城市，工会与保险公司的合作也日益密切，典型的有上海、南京和山东等地。大额补充医疗保险先期由医保部门独立操作有其必要性：可以强制性地实现全员参保，有效避免逆选择，充分发挥规模效应，让参保人在一个更高的统筹层次上实现互助共济。作为一个行政部门，医保部门缺乏足够的人力资源和先进的管理技术，也不乏工作效率低下、服务质量不到位等弊端，针对基本医疗保险和补充医疗保险可能分身乏术，在监管体系不完善的情况下还有可能出现两者基金相互透支的现象，因此政府在补充医疗保险领域不应只承担举办者的职责，更应体现监管者、仲裁者和推动发展的角色。医保部门必须强化基本医疗保险与补充医疗保险的分账运作、独立核算。同时从大额补充医疗保险的社会性质和经营风险的特点来看，采取纯商业化的运作模式暂时来说也是不可取的，因为可选择性太大，会导致社会公平性和大额医疗费用风险的控制力略显不足。

由以上分析可以看出：医保部门在大额补充医疗保险方面寻求与具有专业技术和人才的保险公司合作，形成“政府主导，商业化运作”的模式是未来主流发展趋势。[5]工会、行业或企业与保险公司的合作，也将随着保险公司的不断成熟、国家税收优惠政策的引导、企业保险理念的巩固而快速发展起来，成为控制大额医疗费用风险的另一条重要途径。为更好地发展大额补充医疗保险我们提供如下建议：

（一）关于医保部门与保险公司的合作方面

1. 有效控制风险。随着医疗技术的不断发展与提高，医疗费用呈刚性增长，政府应根据情况及时调整基本医疗保险封顶线，在赔付率过高的年份对保险公司进行财政补贴。保险公司务必力求稳扎稳打，切实增强风险意识，积极参与对医院的监督制约，增强公司在合作中的主动性，注重经济效益与社会效益两手抓，为持续长远合作发展打好基础。

2. 进一步理顺合作关系。对内，在产品及理赔程序设计上，应体现针对性和灵活性，简化理赔程序；对外，积极与医保部门协商，做好职工信息数据联网和理顺规范业务流程等工作，及时掌握信息，提高工作质量和效率。通过借助医保计算机信息系统这一先进的科技手段，开发管理模块，属参保患者个人承担的费用，由患者自行同定点医院结算，其余费用由保险公司同医院直接结算。这样一方面减轻参保人员的负担和繁琐手续，另一方面及时发现医院的违规行为，控制不合理医疗费用的支出。

3. 巩固该业务，带动其他业务发展。建议公司积极争取政府及相关部门的支持与认可，力争以文件形式明确公司在大额补充医疗保险业务中的角色与地位，进一步稳定合作关系。同时及时总结与政府部门合作的经验，注意加强沟通协调，以此业务为突破口，带动其他业务发展。

4. 积极探索管理创新。建立全国统一的相对集中的缴付系统，最重要的是通过将基金运营平台进行适当的整合，可以在一个更大的行政区域内建立大额补充医疗保险基金风险池，提高统筹层次，实现基金收支平衡。[6]建议对大额补充医疗保险的管理形成一定的集中度，实现“分级管理，统一运营”。可以由医保主管机构通过招标的办法选出数家优秀的保险机构并授予其管理资格，再在各统筹层次中选择相应的经办机构。这样全国范围内的资金都集中流动在这几家保险公司，既有利于借助保险公司已有的内控机制管理资金，也有利于从外部监控资金流向，还可以增强管理的统一性。

（二）关于工会、行业或企业与保险公司合作方面

1. 政府继续通过税收优惠政策和其他管理措施积极鼓励合作，不断宣传保险原理，提高企业与职工的风险意识和保险理念，培育企业人力资源培养与维护的现代管理理念，逐步引导单个企业与行业的大额医疗互助保障基金的相互融合扩大，提升抗风险能力。

2. 保险公司要做得更专业。建立专门的核保核赔体系和专业的精算制度，培养专业化的经营管理人才，开发专业化的信息管理系统，注意积累经验数据，合理控制风险；提高服务质量。可借鉴国际经验，实行管理式医疗保健模式，如优先提供者组织等；与医院建立风险共担、利益共享的合作模式，有效控制来自医院的风险；积极开发保费低廉，保障程度高的大额补充医疗保险产品以满足市场的需求。[7]

参考文献:

［1］陈文，应晓华，卢宪中，等.城镇职工补充医疗保险的组织与筹资研究［J］.中华医院管理杂志，2004，（11）:648-653.

［2］谭湘渝.高免赔大额商业医疗保险产品开发的必要性与可行性研究［J］.上海保险，2003，（4）:21-23.

［3］李新荣.大额医疗补充保险的实践与思考［J］.卫生经济研究，2004，（1）:52-55.

［4］劳动和社会保障部劳动科学研究所.我国补充医疗保险问题研究［J］.经济研究参考，2001，（51）:28-41.

［5］慈延宁，王晓先.城镇大病补充医疗的现状分析及完善构想［J］.科协论坛，2007，（4）:166-167.

［6］田淑雅.大额补充医疗保险的经营难点［J］.中国保险，2007，（10）:166-167.

［7］PAbebe Tessera. Probabilistic models for medical insurance claims: Research Articles.Applied Stochastic Models in Business and Industry， Jul. 2007，23（4）:256-258.

The Developing Model Analysis of Catastrophic Supplementary Medical Insurance

Cao Qian1, Qiu Fen1, Xu Xiaoyin2

（1. School of Public Sanitation, Southeast University, Nanjing 210009, China; 2. Wuxi Branch, Safety Endowment Insurance Company, Wuxi 214000, China)

补充医疗保险流程范文第4篇

北京市补充医疗保险的发展状况

2001年，北京市政府颁布了《北京市基本医疗保险规定》（北京市人民政府第68号令），标志着北京市基本医疗保险的正式实施，并允许各单位将缴费基数的4%列入成本为职工建立补充医疗保险。回顾北京市补充医疗保险经营过程，可以划分为三个阶段：

第一阶段：2002年，市场拓荒阶段

北京市政府颁布了《北京市基本医疗保险规定》，为补充医疗保险的经营产生了巨大的市场空间。各大保险公司面临这一新市场，怦然心动，迅速介入该市场。同时，由于《北京市基本医疗保险规定》刚颁布，各单位对补充医疗保险了解不多，通过北京社保局和保险公司的大力宣传，少数效益好的单位开始投保补充医疗保险，各家保险公司在2002年补充医疗保险业务经营效益一般都较好，这主要有以下几个原因：

1、2002年开始开办此业务，各保险公司主要与北京市各城区社保局进行合作，对客户的争取主要是通过城区社保局完成，而较少直接争夺，在一定程度上避免价格战。

2、在这一阶段，由于大客户决策时间较长，承保较少，承保客户多以中小客户为主，承保价格较高。

3、由于从以前的公费医疗体制向社会化管理的方向改革，某些人员出于对未来政策的不明朗而产生囤积药品现象，在一定程度上降低2002年补充医疗保险赔付率。

4、由于医疗保险在起步阶段有一段“朦胧期”。在这一阶段，被保险人处于懵懵懂懂的状态，普遍对补充医疗保险缺乏了解，因此可能出现“患病不就医”、不正当就医行为较少，甚至“就医而不申请理赔”的现象，表面上赔付率低，但此时赔付率是“虚低”。

5，由于理赔滞后，北京市基本医疗保险从每年的1月1日至12月31日，保险年度和会计年度吻合，大量未决赔款发生在第二年度，导致保险公司在2001年终结算时，账面赔付率较低。

第二阶段：2003年-2005年，抢占市场阶段

各保险公司被2002年补充医疗保险良好发展势头所麻痹，大力抢占市场，在这一阶段，主要有以下几个特征：

1、各大保险公司由于2002年经营状况良好（并未意识到赔付率“虚低”和人量的未决赔款），纷纷加大对补充医疗保险市场的开拓，市场竞争明显激烈。2002年各公司承保方案保障范围较小，一般只承保起付线以上责任。但到了2003年和2004年，承保方案保障范围扩大，特别是增加了小额门诊部分的责任，使风险大大增加。

2、一些大企业逐渐加入补充保险。大企业由于自身人数多，公司每年医疗费支出较为稳定，其投保补充医疗保险时多采取竟标形式且对以往医疗费用情况较为了解，而保险公司一方面麻痹于自己的“成功经验”，一方面迫于竞争的需要“血拼价格”，为此付出沉重代价。各大保险公司皆有亏损数百万元的大客户。

3、各大公司由于经营补充医疗保险经验不足，定价欠科学，特别是平均年龄较大的群体，定价明显偏低，造成较大的亏损。

4、由于补充医疗保险大面积开展，被保险人对保险责任和理赔流程逐渐熟悉，出现厂集中就医和不止当行为增多的现象。

5、各大公司为了抢夺市场，纷纷出台对补充医疗保险有利的费用政策，侧重于对、IL务量的考核，而对赔付率考核较少。各公司为了完成任务指标低价承保，结果是保费越多，亏损越大，完成任务却巨额亏损。

第三阶段：从2006年开始，总体回归理性阶段

经过前两个阶段的实践，经营补充医疗保险多年业务的公司进人了一个调整时期，发展理性化，不再唯规模导向，摒弃劣质客户，更加正确看待规模与效益的关系。但由于补充医疗保险赔付的滞后性，消化补充医疗保险的包袱将至少需要…—至两年时间。但问进，新加入的一些市场主体，又在采用“价格战”形式夺取市场。

北京补充医疗保险市场经历三阶段，保险公司缺乏经营补充医疗保险的经验，摸索着前进，外部环境也不理想，为此付出沉重代价。其中的经验教训值得认真思考。

北京市补充医疗保险大面积亏损的原因

一、外部因素

1、社保因素

（1）作为与基本医疗保险完全对接的补充医疗保险，将直接受到基本医疗保险的医疗管理规定变化而导致的政策性风险，基本医疗保险所规定的药品范围、诊疗项目、服务设施和支付标准变化都对补充医疗保险赔付情况产生影响。近年来，北京市劳动和社会保障局不断增加新的药品、扩大诊疗项目，虽然也提高社保的支付标准，但从整体而言，补充医疗保险的风险逐年加大。

（2）由于北京市的基本医疗保险对于住院发生的医疗费用实行出院社保分割，而对门诊费用则由参保人自己累积，超过起付线（在职2000元、退休1300元）通过单位到社保局进行报销，这导致有大批量的门诊起付线以下的费用和社保分割后的住院、门诊费用到下一年度才到保险公司进行报销，在下一年度发生的赔款占总赔款的比例一般高于30%.在补充医疗保险业务开办初期，由于保险公司对未决赔款估计不足，导致续保保费往往偏低，甚至出现最终赔付率高于100%而在续保时降价的事情。

（3）由于补充医疗保险与社保完全对接，对于既往症、先天性疾病和慢性病等保前疾病都给予报销，所以对于平均年龄较大和退休占比高的群体，保前疾病占总赔款比重较大。

（4）社保局与各家医院间没有直接的利益关系，虽然前者有监督管理后者的权利，但无论是监管手段还是监管力度都非常有限，无法从根本上遏制某些医院为追求经济效益而滥开药、滥收费的现象。由于补充医疗保险与社保完全对接，且作为第三方，无法对医院进行强有力的监督和管理，对社保的分割单只能照单赔付，加大了经营风险。

2、医院因素

（1）我国医疗机构实行的是“医药合业制度”，医院既拥有处方权，又拥有药品专卖权，医药合营强化了医院药房的垄断地位，在医疗机构补偿机制不到位的情况下，易产生“以药养医”的现象，卖药已经成为某些医院获利的重要途径。在药品流通体制不规范的情况下，又易产生药品“虚高定价”和“回扣促销”等寻租行为，这反过来又推动了“以药养医”之风的盛行。近年来，由于国家对药品价格高度关注并对药品高价进行打压，“以药养医”现象有所缓解，但“以检查费养医”和“以诊疗费养医”现象却大行其道。

（2）由于医疗机构处于信息优势地位，存在着诱导服务的内在冲动。在目前的经营模式下，保险公司没有与医疗服务提供者形成“风险共担、利益分享”的机制。医院为了实现自身利益最大化，往往给病人多开药、开好药，尽量延长病人的住院时间，给病人作不必要的检查或治疗，致使医疗费用支出大大超过实际需要，而这些费用一部分转嫁给保险公司承担。而保险公司作为商业性的金融机构，既没有对医院进行行政监管的权利，自然成为最直接的受害者。

3、参保企业因素

一些客户，特别是一些大客户，往往在承保首年以低于其经验医疗费用找到承保公司，然后通过隐瞒理赔数据等方式，在续保时公开招标，利用市场激烈竞争的情况，以低价格作为其投保的最主要条件。由于保险公司自身经营补充医疗保险经验不足，再加上客户的“道德风险”因素，保险公司为此付出巨大代价。在北京市，每家保险公司都有亏损数百万的大客户。

4、被保险人因素

（1）中国医改以前盛行的职工医疗保障制度，是在20世纪50年代逐步建立起来的，它是计划经济时代的产物。在这种传统的公费、劳保医疗制度下，养成了职工医疗“大锅饭”的思想，职工费用节约意识的淡薄，直接助长了医疗开支的上涨。

（2）由于外在约束机制较少，对被保险人而言，“一个看病，全家吃药”的情况时有发生，尤其是那些以前一直享受公费医疗的被保险人，有事没事看病吃药更是成为一种习惯，由于补充医疗保险与基本医疗保险的高度关联性，因而来自基本医疗保险的风险又会转嫁给补充医疗保险，这对补充医疗保险业务的经营是颇为不利的。

二、自身因素

1、仓促上马，各方面准备不足

2001年，北京市政府颁布了《北京市基本医疗保险规定》，标志着北京市基本医疗保险的正式实施，并制定了补充医疗保险办法。各大保险公司面临这一新的市场，为迅速抢占市场，仓促上马，各方面准备不足，比如，信息系统。在国外，专业健康险公司都有一套完善的专业系统平台，能在该系统上实现核保、核赔、数据分析等诸多强大功能。而在系统设备上，国内保险公司直到目前，健康险业务还主要依靠寿险业务系统进行管理，相关数据也按照寿险业务的标准进行记录和管理，导致无法实现补充医疗保险业务的专业核保理赔功能，也无法记录统计补充医疗保险业务迫切需要的各项医疗资料。可以说，没有健康保险的专业电脑系统平台，健康保险的专业化经营无从谈起。

2、保险公司尚未掌握补充医疗保险的赔付规律，费率厘定不够科学合理

与其它大多数险种不同，企业补充医疗保险的费率取决于诸多因素，主要包括投保人群、职业类别、性别系数、平均年龄、员工年龄分布、退休在职比例、免赔额、赔付范围、赔付比例等，具有很大的灵活性和不确定性；而参保企业历年的医疗费用支出状况，以及不同性质企业的医疗保险赔付规律也是重要的参考依据。保险公司由于经营补充医疗保险的时间短，普遍缺少必要的经验数据，很难厘定出科学合理而又广泛适用的费率，而同时，对定价影响因子中年龄影响估计不足。在诸多影响定价因素中，年龄是一个非常重要的影响因素，从人均医疗费用支出来看，老年人口的支出远远超过中青年人，根据对北京某单位的一个分析，可以看出，年龄对索赔金额影响非常大，平均年龄在70岁-80岁的人群每个理赔金额是平均年龄在30岁以下人群的近10倍。保险公司由于经验数据不足，往往低估年龄对定价的影响，导致平均年龄大和退休年龄占比高的群体收费较低，造成各保险公司的重大亏损。

3、“大客户战略”的失误

承保企业补充医疗保险是很好的提高保费规模、拓展客户群体、继续挖掘其他险种的途径。特别是一些大中型企业，除了补充医疗保险外，往往还有巨额的意外伤害保险和补充养老保险需求，更是成为各家寿险公司竞相追逐的目标。为了争夺或者留住宝贵的客户资源，保险公司不惜一再降低保费，导致恶性竞争。而补充医疗保险市场是一个严重信息不对称市场，大客户对其既往赔付情况相当了解，且其本身议价能力强，保险公司往往处于劣势局面。以某客户为例，在2004年以前，其实行“自保”，每年公司为医疗费支付金额达400多万元，2004年该公司通过竞标投保补充医疗保险，并暗示保险公司只要承保补充医疗保险，其后该公司将选择同一保险公司承保员工补充养老保险，该客户最后承保的价格为300多万元，而该客户2004年度理赔金额达到500多万元，赔付率接近200%，而其暗示的员工补充养老保险至今未有眉目。

4、对补充医疗保险的规律认识不足

由于保险公司经营补充医疗保险时间较短，对其内在规律掌握不足。举例说明：由于2002年补充医疗保险赔付情况相当好，各保险公司没有意识到经营补充医疗保险的潜在巨大风险，为了以更好和更灵活的政策应对市场竞争，一些保险公司将一定的定价权限下放到各营业部，营业部门为了完成业务指标，纷纷用足价格下降空间，虽然使业务发展得到促进，但也为随之带来的高赔付率付出沉重代价。

5、保险公司的政策对补充医疗保险业务的影响

（1）考核政策的影响。这几年，各公司的补充医疗保险考核政策多有较大调整，从规模导向向利润导向转变。在规模导向时，业务费用是根据业务规模进行比例提取，而对利润考核较少，一些公司为了完成任务指标，不惜实行价格战，结果分公司完成任务也赚取费用，却给总公司留下巨大包袱。而在利润导向时，这一情况有了很大改善。

（2）业务指标的影响。我国保险业总体还处于“规模冲动期”，各公司往往给分公司下达健康险的业务指标，各公司为了完成任务指标，往往降低核保核赔和定价标准，结果是保费越多，亏损越大，完成任务却大额亏损。

外部环境是一种系统风险。从近期看，保险公司应加强内功修炼。

（一）树立科学发展观

发展补充医疗保险必须要树立科学正确的发展观，要谋求有效益的发展。一方面，要克服以保费论英雄、贪大求快、不顾风险的盲目发展观，旨目上规模，不考虑经济效益；另一方面，也要摒弃过度担心风险，一亏俱停，不问青红皂白、主观臆断的“一刀切”发展观，使业务出现大起大落。考虑到目前中国经营补充医疗保险的外部市场环境不理想，保险公司应以谨慎、稳妥、循序渐进的方式发展补充医疗保险，而不宜采取激进的发展战略，同时，总公司不给分公司过高的业务压力。

（二）加强对基础数据的分析

补充医疗保险的经营需要大量的基础数据、严密的精算分析支持。经营补充医疗保险有一段时间的公司应加紧对历史数据的分析，为定价和续保提供支持；而对于新公司，应加强对自己数据的整理和分析，并注意收集同业公司的价格信息，而不能靠“拍脑袋”经营补充医疗保险。

（三）加强风险管控

补充医疗保险的风险管控应融入销售、承保、保全、理赔、日常管理等环节之中，通过全方面的风险管控，降低赔付率，提高经营效益。但最重要应加强承保和理赔的风险管控。

l、对于承保环节，保险公司应实行集中报价，逐单审核，严把人口关，坚决不参与市场恶性竞争。

2、对于理赔环节，保险公司应实行集中理赔，加强对理赔人员的培训，严格执行保险条款及特别约定中对理赔事项的相关规定。

（四）对客户的选择

1、通过对客户资源进行分析，可以将投保补充医疗保险客户分为理性客户，从众客户和不受欢迎客户。理性客户坚持双方互惠互利，本着公平合作，长期双赢的理念来投保补充医疗保险。此类企业要求医疗服务的外包、员工的满意，人力资源管理的便捷和服务的附加值，对价格敏感度差，对服务品质要求高。从众客户通过近几年的保险获得了保障，基本接受补充医疗保险的理念，谈判比较容易接受。但是，由于目前市场竞争激烈，他们将保险公司的赔付率90%左右视为其心理价格，如果保险公司赔付率较低，他们会交涉降价问题，使价格降为其期望区间才可以承保。不受欢迎客户利用了目前市场激烈竞争和保险公司经营不足的现状，四处询价，经常隐瞒其真实历史理赔情况，以低价格作为其投保的最重要条件，较少考虑服务质量。保险公司应尽量选择理性客户，根据客户综合效益适当选择从众客户，远离不受欢迎客户。

2、鉴于目前不利的外部环境和市场竞争情况，保险公司经营补充医疗保险应以平均年龄较小、规模适中的中小客户为主，此类客户议价能力较弱，客户关系维系较容易，容易以较为理想的价格承保。而对大客户、特别是平均年龄较大的企业，由于其议价能力强，多以竞标方式投保，承保价格一般较低，经营风险较大，应谨慎承保。

3、从人均医疗费用支出来看，老年人口的支出远远超过中青年人，而且老年群体重大疾病和慢性病患病率大于高于年青群体，现存风险和潜在风险都较大，对于平均年龄较大群体，建议谨慎投保。

（五）建立与赔付率挂钩的销售政策

为鼓励业务员从源头控制投保单位业务质量，积极参与客户的医务管理，保持和提高客户续保价格，充分发挥业务员控制风险的主观能动作用，建议对业务员的风险管控工作给予奖励。对于经过公司审核同意的价格和条件进行承保的补充医疗保险业务，承保后，给予业务员的佣金为该笔业务保费的一定百分比，对于保险年度理赔结束后，赔付率控制在一定范围内的业务，给予业务员一定的奖励。

（六）从承保方案上控制风险

在现行的医疗卫生体制下，容易诱发被保险人发生道德风险，保险公司可以从承保方案设计上控制风险，保险公司应根据客户需求、风险点、年龄分布、行业类别等方面为客户设计保险方案，而不仅仅是根据客户的需求进行报价，如对于平均年龄较大的群体，尽量设置较高的门诊和住院起付线，赔付比例应尽量不高于85%.

（七）加大服务投入，提供优质服务

保险公司应为高端客户提供个性化的重点服务，为大众客户提供标准化的优质服务。保险公司应针对高端客户对价格不太敏感，但对服务品质要求很高的特点，加大服务投入，为高端客户提供更多附加值服务，比如为其安排年度体检、疫苗注射、协助建立医疗室、提供小药箱等，以进一步提高客户忠诚度，尽量避免价格战。

（八）实行第三方管理模式

第三方管理模式有利于保险公司积累经验数据、培养专业人才等，且保险公司本身不承担经营风险，在目前补充医疗保险风险高、经验数据少的情况下是保险公司、特别是新公司经营补充医疗保险业务比较好的选择。

补充医疗保险流程范文第5篇

关键词 医疗保险学 教学 教材

中图分类号：G423 文献标识码：A

The Optimized Configuration of Medical Insurance

Course in Insurance Professional

ZHANG Yi

(School of Economics and Management, Jiangxi University of

Traditional Chinese Medicine, Nanchang, Jiangxi 330004)

Abstract 2002 insurance major started in our university. After nearly 10 years of groping, practice, some achievements in training, graduates have been recognized in the industry and have had an impact. But there are still many problems in the professional courses. The point of this article to of social medical insurance, from the connection between curriculum content, and related courses, textbooks and analysis, discussion, wished to resolve the difficulties encountered by our university and other colleges.

Key words medical insurance; teaching; textbook

1 研究背景及现状

1.1 研究基础及研究方法

我校已开设医疗保险学课程9年，有6届毕业生，遍布各地商业保险机构、保险监管部门、专业医疗机构及高等院校、科研院所等单位，从事健康保险及相关领域实际工作和研究。课题组主要负责人一直从事社会医疗保险理论、实践工作，作为副主编和编委参编了4本医疗保险学的全国教材，对国内外本课程的情况比较了解，对存在的问题有非常实际的感受。从多年来积累和反馈的信息来看，此课程内容有较多方面需要优化和改革。本文通过对我校保险专业（健康保险方向）和开设本专业的其他医学院校的社会医疗保险课程体系的调研，广泛征询在读生及已参加工作的毕业生对此课程的看法、建议及对知识结构的意见，并在此基础上进行研究。

1.2 医疗保险学课程设置现状

我校保险（健康方向）专业侧重培养具备医学知识的保险实践型人才，医疗保险学课程在此过程中起到了关键作用。课程目标为了解医疗保险的历史沿革、我国医疗保险体系构成及作用、医疗保险业务流程，熟悉和掌握医疗保险系统的构成、市场的影响因素、基金的筹集、运营、管理和支付，理解商业健康保险和社会医疗保险之间的区别和联系等。从毕业生单位的反馈情况来看，我校毕业生的知识结构和各方面的能力都得到了认可，但是在学习过程中尤其是医疗保险学课程存在不少问题，比如课程设置、学时安排、相关课程之间的衔接及合适教材的选用都有待进一步的优化配置。

2 问题分析

2.1 教材方面

医疗保险学课程是学科体系建设中的重点，其存在的问题首先表现在教材方面。据不完全统计，目前开设医疗保险、保险（健康方向）专业的高等医学类院校共有20余所，还有一些高校正在筹备开设这一专业。医疗保险学是保险学科的一门主修课程，国内外对社会医疗保险课程体系的建立与研究都有着各自的方法和特色。针对教学教材方面而言，我国选用的医疗保险学教学及辅助教材主要有5本：程晓明主编的公共卫生硕士MPH系列教材（第二版），周绿林、李绍华编著的21世纪高等医药院校教材（第二版），张晓、刘蓉著高等院校医疗保险专业系列教材，卢祖洵著全国高等学校教材（第二版），王莉主编的南方医科大学近医学科特色系列教材等。不同版本的教材从不同角度、选用不同的方法、以不同的顺序和不同的侧重点，通过十五章左右的内容、54个左右的课时，来阐述其基本理论。经过综合比较、研究，现使用的教材优点在于：（1）涵盖内容丰富，涉及面较广；（2）对医疗保障系统的层次划分较清晰、合理等。但同时存在一些不足：（1）教材中“资金的筹集、审核、使用等环节”的讲述部分内容及对费用审核和监管的流程介绍有待补充和完善；（2）结合实际操作的案例较少，与实践衔接不紧。

2.2 教学方面

第一，在多年的教学中的发现，该课程内容与保险专业其他课程有重复，比如社会医疗保险与商业健 康保险、保险学原理、社会保障等课程的内容有部分重叠，以致难以实现保险知识学习的针对性和贯通性，有待优化；第二，座（下转第234页）（上接第219页）谈中，省内外多家保险机构对专业健康保险人才的基本素质提出新的需求，加强法律方面尤其是民法、民事诉讼法、法医实务学等的学习比重，要突出医学院校特色，注重培养医学和保险学的高级复合型人才，最好能够了解从业务到理赔各个环节及侦查方面的有关知识；第三，医疗保险发生理赔时所需的查勘、刑侦等方面的知识教学缺乏，需要进一步研究讨论是否添加；第四，通过了解部分医学院校及其他开设了保险专业的相关院校的实际情况得知，在专业定位、人才培养模式、保险课程设置、毕业就业方向等方面还存在一些问题和困境。

3 解决思路

解决重点是突出社会医疗保险学课程体系建设在保险专业中的领军地位，发挥其在医特点与优势，把保险专业引到符合当前医疗保险发展的健康侧重点上来，培养更适应时代需要的优秀人才。

3.1 优化课程内容

在原有教材的基础上，可以对有关章节的内容进行细化和补充，增加此课程的广度和深度。有关研究指出，医疗保险在职人员培训教育的内容为：所学相关知识的巩固强化，尤其是医学和生命科学方面的前沿信息；卫生法律法规和相关政策信息的强化；医疗保险的最新动态；计算机应用能力及外语水平的测试等。①由上可见，为社会输出高素质的应用型人才，就要创造有利条件，指导学生能够从理论中走出去。一是建议邀请具有实际工作经验的相关部门专家参与编书，使教材更加贴近实践；二是多涉及一些保险的相关网站作为辅助的学习工具，注重培养学生自主学习的能力，引导学生充分利用网络等资源摄取即时信息，从而补充完善教材中尚未更新的内容。例如在医疗保险监督、政策分析等有关章节中添加中国保险监督管理委员会网站（circ.省略）、中国保险行业协会网站（省略），在补充医疗保险章节引入中国保险网（省略）、和讯网（insurance.省略）等。

3.2 优化保险专业课程之间的衔接

介于课程的系统性、完整性与连贯性，针对与其他课程重复、内容冗长等问题，不能够从编书的角度来解决，就要从保险专业教学内部协调的方向来完善。医疗保险不仅涉及保险领域，还涉及医学、伦理、管理（营销）和其他社会科学领域，与此同时，在风险性质、保险事故特点、精算原理等方面有着自身的特殊性。②这就要求学生在课程的学习中、老师在教授的过程中，贯穿各门保险专业课程知识的理解和应用。首先，学科组可以多提供讨论、交流的机会，使保险专业的教师能够保持密切合作，使所承担课程的教学思路和方法得到有效沟通，注意课程之间内容的衔接，避免产生不必要的叠加。第二，根据包含关系，对保险专业课程顺序进行合理调整，必要时可采取集体备课，统一制定每门课程的侧重点，对已经学过或者以后将重点讲授的课程内容减少教授课时，明确分配协作教学任务，例如医疗保险学教材中的保险概论、精算等章节，采用回顾或者了解的方式进行笼统式点拨。第三，培养学生的专业素质，使其有效完成知识的扩展和融会贯通。

3.3 优化教学形式

医疗保险学是一门理论性和实践性都较强的课程，强调理论上升到实践。要注重提高学生的动手能力、理解能力和应用水平、实际操作水平，以丰富的教学形式培养其创新意识。笔者认为，有以下几种形式可以优化实施：首先，在授课过程中，可以以角色扮演、阅读相关政策性文件等方式，启发学生思考我国医疗保险的特点、存在的问题以及新医改背景下的改革思路；其次，鼓励学生自学，倡导自我管理、自我实现，让学生通过案例分析、分组讨论等方法进行团队合作和深入探究，从而提出解决现有问题的对策；最后，完善实训教学，尽可能多地与全国多家保险公司、保险、公估机构及有关社会医疗保险机构、各级医院协作，实现产、学、研相结合的教学目标。

基金项目：本文为江西中医学院“保险学特色专业与人才培养模式创新实验区”子课题的阶段性研究成果，项目编号：JZJg-2010-07

注释