医疗制度

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医疗制度范文第1篇

关键词：分级医疗制度；实施方案；保障机制

分级医疗是我国医药卫生体制改革背景下所重点推行的工作内容之一。国家不断强调要加快形成有序的分级医疗体系，并下发多份政府文件旨在促进该制度的推行和落实，缓解就医难题。上海也是全国率先开始建设分级医疗制度的城市之一。市区及各区县均出台了许多文件提出要建设上下联动的医疗服务体系，同时上海市也已开始试行和推广“1+1+1”签约组合模式，为居民提供优质、便捷、公平基本医疗服务，尽管如此，该制度在落实的过程中仍存在很多问题有待解决，并未达到理想中的效果。

一、上海建立分级医疗制度存在的问题

（一）未充分调动三级医院的积极性

目前上海市的分级医疗制度未实现预期效果的原因之一在于现有制度并未使得三级医院的积极性得到充分调动。上海市现有关于分级医疗政策实施框架和颁布的相关文件中，并没有详细的阐述在制度的推行后，如何对于三级医院进行必要的利益上的补偿或者如何合理的分配三级医院的医务人员。各区县在制定详细具体的对策方案时，也没有给出具体的说明，而保障其利益正是激发三级医院积极性最重要的举措之一。

（二）缺乏可操作性方案

分级医疗要得到真正的落实到位，必须要有完善的制度作保障，有详细具体的实施方案作为执行依据。而从我国当前颁布的政策文件中并没有找到有关具体分级医疗操作流程的表述，同时也没有提出相应的激励措施和监督约束措施来推动分级医疗工作的完成，上海市也是如此，根据对于上海市建立分级医疗所做出的探索进行梳理，可以发现尽管为了保证实现分级医疗，上海建立了首诊、转诊、医联体等辅助举措，另外近期上海市也开启了试点“1+1+1”签约组合，将居民，社区医院，区县级医院和市级医院紧密联系在一起，但都欠缺一个操作性较高的实施方案作为指导。究竟如何才能使得居民愿意去实现分级就医，使得三级医院、基层医疗机构等各方在制度建设过程中的付出得到利益的回报是另一关键所在，也是本文认为目前上海市在建立分级医疗制度过程中所存在的问题之一。

（三）保障机制不健全

当前分级医疗制度存在的又一不足之处在于与制度相应的保障机制不健全。例如上海市的双向转诊实践成效不高的原因是缺乏严谨规范的转诊流程。目前在上海市各级医疗卫生机构治疗的患者如果需要向上转诊或者向下转诊都是凭借医生自己的个人主张或者患者自身所提的要求，没有一个明确的转诊的标准。再或者转诊出现的普遍现象上转容易下转难，这反映出三级医院缺少将患者向下转诊的动力，实际上目前三级医院和基层医院还是一种竞争关系，并未做到上下一致，分工合作，患者一旦到基层，三级医院的利益就会受损，因此这需要政府在宏观上做好统筹规划工作，另外也需要有完善的机制来转变三级医院只能依靠增加医疗诊治数量获得收入的现状，使它们能够得到利益的补偿，也需要有相应的机制来保障三级医院的医务人员到达基层医院后能够充分发挥其价值，获得理想的收入。综上不健全的保障机制也导致了分级医疗制度难以更好地执行。

二、上海建立分级医疗制度方案设计

（一）以医联体为制度突破

本文认为可以利用医联体作为分级医疗制度的突破口。利用医联体的平台，让更多的三级医院的医生能够下沉到基层的医疗卫生机构去挂职工作，把一、二、三级医院有意识的对接在一起。1.整体布局和规划。医联体在建设过程中，要打破现有的医疗卫生机构等级制度，依赖于地区的划分和区域内部医疗卫生资源的配置以及所需要提供医疗服务的人数来建立多层次的联系紧密的医联体。2.职能分工要明确。医联体内成员医院在区域平台内所处的位置不同，相应所发挥的职能也不同。处于牵头领导地位的医院起管理、监督和指导的作用，负责日常运转和方向把控的同时对下属各成员医院的医务人员进行指导和培训，接受由成员医院上转的患有急性、复杂程度高，难度较大疾病的患者的治疗。各类型的二级医院位于中间层，主要负责一些常见、多发以及慢性病的治疗，所进行的诊疗工作大多也都是常规性质的。另外也会负责一些预防和保健工作，同时当上级医院的患者病情稳定以后，将承担起他们的后续康复治疗工作。社区卫生机构处于最底层，主要承担更为基础的检查和诊疗任务。3.资源信息要共享。在医疗联合体的内部所有的医疗资源都应该是共享的。无论是硬件上的医疗设备，还是软件上的医疗技术、人才团队，包括患者的健康治疗信息都是共享的，尽可能的实现上下统一管理，合理的进行调动和分配。

（二）以远程医疗为技术支撑

通过远程医疗实现将患者、基层医疗机构的医务人员、三级医院的医务人员线上交流和沟通，避免由于地域等外在因素所带来的治疗困难，充分发挥大医院专家高超的专业能力。借助远程医疗，三级医院的专家可以直接或间接地参与基层医院的患者的治疗，打破地域约束的同时避免资源浪费，提高整体医疗卫生资源的使用效率。另外也能消除居民对于基层医院的不信任，进而促进分级医疗的落实。同时在建设远程医疗系统的过程中，需要注意的是加强对于信息化手段运用的宣传和普及，增加医院的管理者对于利用信息化手段可增进医疗技术水平的认同度。

（三）以基层首诊为关口

当前上海市基层首诊的实施并未达到预期效果，根本原因在于当前我国基层医疗机构的整体水平无法满足居民的医疗需求。然而只有基层首诊落实到位，才能真正建立起分级医疗，因此它相当于是一个关口，只要在基层首诊上有所突破，分级医疗则可以具有较为显著的成果。首先，除了通过医联体和远程医疗来提高基层自身能力的同时，也需要对于居民一方采取措施。目前上海在制定基层首诊的相关政策时，主要是通过设置三级医院和基层医院在医疗保险支付的差异来鼓励居民选择去基层医院就诊。这在一定程度上也给予了居民很大的选择空间，为基层首诊制度的落实带来了挑战。因此，本文认为可以将政策引导转变为政策约束，即提高政策的强制性。所谓强制性就是指患者整个看病就医的过程和付费的标准都要严格的按照规范来进行，减少他们自由选择的权利，医保也只覆盖按流程就医的患者。其次要改革现行的医保政策。一方面，要进一步细化医保在各级医疗卫生机构的之间的的支付比例的差异。在不断拉大三级医院和基层医院的医保支付比例的基础上，在医保支付覆盖项目能够支付的最低和最高金额方面体现出基层医院的优势；另一方面，进一步限制各级医疗卫生机构的疾病诊治行为，即改变当前医保支付费用的制度。目前的医保费用结算方式使得基层医院更倾向于将患者上转到三级医院进行治疗，这就不利于充分发挥基层医院医务人员的劳务价值，造成医疗资源的不必要浪费。因此需要在完善配套奖惩措施的基础上改革医保支付费用的方式。此外，还要建立起公平的竞争机制，良性的竞争能够促进双方医疗服务能力的提升，从而提高整个基层医疗团队的服务质量和服务的效率，改变基层实力不强，不被老百姓信任的现状。

三、完善分级医疗制度实施方案的保障机制

（一）健全治理与规划机制

首先要发挥政府职能和加强外部治理。要充分发挥上海市政府的领导和管理职能，要建立起针对性的决策领导机制，加强各个政府部门之间的合作和配合，使得分级医疗体系内所制定的不同政策之间可以相互兼容，确保分级医疗制度的连续性。同时，政府部门要建立其相应的考核和问责机制，成立专门的工作小组或者以第三方机构作为媒介，定期监督和评价各级医疗机构推行分级医疗工作的进展和所产生的效果。其次要转变医疗卫生机构管理运行模式。一方面，政府应当赋予基层的医疗卫生机构更多的收入分配权与人事权，同时也要加强对于基层的监管和问责。另一方面，公立医院是政府编制下的单位，二者是一种行政关系，应当逐渐将其转变成产权关系，使政府成为资产的所有者，而医院则是资产的经营者，这样就能改变政府直接干预医院行为的现状，转化成一种间接问责的方式，通过合同与行政的规制来建立起一种新型的符合公立医院属性和功能定位的管理结构，既可以保留公立医院的公有属性，实现其社会作用，同时也能够提升医院的服务和管理的质量。

（二）完善筹资与支付机制

首先要完善财政投入方式和补偿机制。政府必须加大在分级医疗方面的财政投入，正视三级医院等公立医院由于开展分级医疗工作而造成的亏损，及时的给予它们相应的补偿。除此之外还要建立起完善的财政补偿机制。在补偿依据、补偿对象、补偿方式三方面做出转变；其次要改革医保支付方式。对于大医院来说，要在总额预付制背景下，调整三级医院就诊的医保支付比例，更多的往病种复杂性和治疗的难易程度上倾斜，逐渐减少医保对于门诊治疗费用的支付比例。对于基层的医疗卫生机构来说，应该改变支付所签约的家庭医生服务费的方式，采取依照人头支付的方式，同时可以针对一些服务制定特定的付费方式。此外还要建立起医保在不同医疗机构之间的利益分享机制，使得各级各类医疗机构明确各自的功能定位，加强分工合作；最后要优化薪酬制度和绩效考核方式。制定一个合理恰当的医务人员的薪酬水平基准，体现出不同级别医疗机构的医务人员的薪酬差异化，要改变现时医务人员的薪酬结构，用基础工资来保障医务人员的基本生活，用津贴奖金的形式来激励医生的工作积极性。

医疗制度范文第2篇

美国的医疗制度是世界上最复杂的医疗制度之一，所提供的医疗服务名目繁多。这是客观的需要，因为美国有近 3亿人口，从豪门巨富到贫民都需要充分的医疗服务。要了解这个制度就要看看美国人生病时怎么办。

大多数美国人有病都先去药店，因为药店里种种“灵丹妙药”应有尽有，价格也较便宜。针对病症买些药服下也许病就好了，这样花费最少。

如果某个人得了急病那就得去看急诊。并非每家医院都有急诊部，实际上许多医院都没有急诊，因为开设急诊部是医院最花钱的业务之―。但是一家医院如果设有急诊部就不会拒绝那些生命垂危的病人诊治――即使病人付不起医药费。

任何医院都要询问病人以何种方式付医药费。如果病人既无医疗保险也无个人存款，私人医院就可能拒绝为其治疗。不过这样的病人来到急诊室会有两种不同的对待方法：如果病情不重 (不全是重病人，因为许多人把急诊室当作综合性诊所)，医生可以将病人转到一家公立医院或非牟利医院；如果病人情况严重有生命危险，那么就先对病人进行急救，待病情好转才转送公立医院。在公立医院里治疗是免费的。

免费医疗对那些付不起医疗费的人来说是一项重大的社会福利。一个没有医疗保险的穷人所享受的医疗服务是由纳税人以各种方式负担的。

公共医疗和私营医疗的差别

大部分城市都用公款来开设市立医院，提供范围广泛的医疗服务，包括各科门诊部和设备完善、人员齐全的急诊部。

各州也提供医疗保健服务，但大部分是治疗精神病患者的。州的卫生部门提供广泛的咨询服务，同时负责检查、防治和诊断传染性疾病的工作。有时大城市和县也提供此类服务。总的来说，公共医疗单位的医疗水平与私人医院、诊所的水平是相似的。两类医院进行同样的诊断试验，拥有同样的外科技术以及同样细微的护理。

公共医疗和私营医疗的差别可比作轮船或飞机上的不同座仓。食品和座位的舒适不同，服务员的态度也许不问，但在其他方面却没有差别：例如头等舱和经济舱的安全系数完全相同、救生艇上每位旅客占有的位置大小相同、燃料的分配量相同，而机械师的服务是面向整个轮船或整个飞机的。

医疗补助计划促进老人和穷人享受福利

美国公共医疗的主要内容在 1965年制定的医疗照顾计划的医疗补助计划中作了明文规定。

统计数字表明，医疗补助计划大力促进了美国的老人和穷人享受福利。医疗照顾计划为所有65岁以上的老人和身患残疾2年以上的公民制定联邦医疗保险计划，其受益者绝大多数是老年人。

医疗补助计划是联邦和各州合作制定的，主要是为穷人提供医疗服务，由州的社会福利厅负责管理，各州自行规定州内公民享受医疗补助的条件及补助标准，而由州和地区 (市、县)

主管医疗卫生和福利的官员来负责支付这种补助金。

收费服务和医疗保健组织

在美国，病人也可以求助私人医生。这些医生有普通门诊医生也有专科医生，他们的医疗水平高但收费也较高。病人的医疗保险承担了他就医和住院费用的80%，而且他自己不必去办手续 (所有医院和多数私人医生都有专门负责这项工作的职员)。这被称作“收费服务”，同市面上收费的其他服务并无二致。除了“收费服务”外，还有另―种选择：“参加医疗保健组织”，这是一个预先付款才能参加的团体，会员须每月或每季度交一次费，它的理论是通过密切观察和定期检查可以保持身体健康预防疾病，即使生病也能早日发现、早日治疗，而费用也能减少。

每个医疗保健组织都有完整体系，包括普通门诊医生、专科医生、化验室、X光设备以及自己的医院或订有合同的就近医疗单位。―些大型的医疗保健组织有自己的分支诊所，小型的医疗保健组织不直接聘用所有科的医生，而是同各科医生签订合同，在需要时请他们给患者治病。这种医疗保健组织提供全面医疗服务，而收费额则不变。假如一个病人某一年要做开颅手术，下―年度仅需作一次常规检查，那么，这两年他交费的数额是一样的。所有的医生、护士、技师以及其他工作人员都由医疗保健组织支付工资。至于他们看多少病人、作了什么护理，以及―个病人看了多少次病都不影响工资数额。参加医疗保健组织的人数在稳步增加，但对整体医疗制度影响不大，目前加入者不超过总人数的5%。

以上只是对美国医疗保健制度作了粗略描述。还没涉及到数以千计提供直接或间接服务的公共和私人医疗机构。

医疗制度范文第3篇

根据省政府《关于加快发展城乡社区卫生服务的意见》（浙政发〔*〕35号）和省政府办公厅《关于进一步完善新型农村合作医疗制度的意见》（浙政办发〔*〕23号）等文件精神，现就我市进一步深化城乡社区卫生服务、完善新型农村合作医疗制度提出如下意见：

一、不断深化城乡社区卫生服务，强化卫生基层基础工作

（一）加快制订完善社区卫生服务发展规划。各县（市、区）政府要按照市政府办公室《关于深化城乡社区卫生服务工作的意见》（绍政办发〔*〕219号）的要求，制订实施“十一五”社区卫生服务发展规划。规划部门要将社区卫生服务机构建设纳入城乡建设的总体规划，因地制宜搞好社区卫生服务机构定点布局。坚持资源整合的原则，避免重复建设，充分利用现有城乡医疗卫生资源，强化社区卫生服务功能。

列入培育对象的中心镇要加快建设规范化的社区卫生服务中心和健全的社区卫生服务体系，有条件的中心镇卫生院可建成等级医院。

（二）落实社区卫生服务业务用房。在城市新建、扩建、旧城改造中，社区卫生服务机构用房要同步规划、同步建设、同步竣工，竣工后作为国有资产，及时将产权无偿移交卫生部门。城市房地产成片开发的，应当依据社区卫生服务机构建设规划和《城市居住区规划设计规范》等相关标准规范，将社区卫生服务用房按公益性配套设施建设要求列入规划条件书，作为土地出让的前置条件。社区卫生服务用房必须用于社区卫生服务，不得改变用途。对按规划已设置社区卫生服务机构，但工作用房尚未达标的，县（市、区）政府要在*年底前予以解决。对现租房的城乡社区卫生服务机构，出租房属于街道、乡镇所有的一律免收租金，不属于街道、乡镇所有的，租金由县（市、区）、乡镇（街道）共同分担。要充分考虑农村社区卫生服务机构设置的需要，优先安排建设用地，有关规费除上缴中央、省外予以减免。

（三）加大对社区卫生服务的投入。建立稳定的社区卫生服务筹资和投入机制，加大财政投入力度，将新增卫生投入主要用于社区卫生服务。以市、县两级财政为主，统筹安排社区卫生服务机构基本建设、房屋修缮、基本设备配备、信息化建设以及人员培训经费，落实事业单位养老保险制度建立以前的离退休人员费用和基本医疗服务政策性亏损的补助费用，确保社区卫生服务机构正常运营。城市社区卫生服务机构按服务区域常住人口每人每年不低于20元的标准给予专项补助，所需资金纳入财政预算，并随经济社会发展逐步提高补助标准。

（四）加强社区卫生服务人才队伍建设。市、县两级编制部门要按精简高效的原则，核定社区卫生服务机构的事业编制。当前要重点解决农村地区特别是山区和偏远地区社区卫生服务机构卫技人员明显不足的问题。逐步提高基层卫生技术人员待遇。认真实施基层卫生技术人员素质提升工程，加强全科医师、社区护士的培养，争取在2010年前全面完成社区卫生专业技术人员岗位培训。鼓励县以上医院临床医生到社区卫生服务机构服务。鼓励离退休医护人员参与社区卫生服务。

（五）发挥社区卫生服务健康保障作用。发挥各类城乡医疗保障制度与社区卫生服务的相互促进作用，将符合条件的社区卫生服务机构纳入定点医疗机构范围，将符合规定的家庭病床相关费用纳入支付范围。对参保人员在社区卫生服务机构发生的符合支付规定的相关费用，适当降低起付标准，个人负担水平可分别低于二、三级医疗机构15%、20%以上。探索与社区卫生服务机构相适应的医疗费用结算办法，制定支持社区首诊和双向转诊的政策措施，引导居民群众优先和充分利用社区卫生服务资源。

（六）完善社区卫生服务监管机制。严格社区卫生服务机构、人员和技术服务项目的准入管理。加强社区卫生服务机构规范化建设，完善科学的考核、评价体系。大力推进社区卫生服务信息化管理，加快实现中心与所属站计算机联网。强化行业监管和质量控制。完善社区医药价格管理，推行药品集中采购，确保医药安全，降低药品价格，使群众真正从社区卫生服务中得到实惠。

（七）大力推进乡村医疗机构一体化管理。按照市政府办公室《关于*市村卫生室规范化建设的意见》（绍政办发〔*〕196号）的要求，扎实推进村卫生室规范化建设，并逐步将符合条件的村卫生室改造成为社区卫生服务站。到2010年，全市村卫生室要全部达到规范化建设标准，其中中心村卫生室要全面改造成为社区卫生服务站。对经考试考核合格聘用到社区卫生服务站或在规范化村卫生室执业的乡村医生，应按照当地企业职工标准落实养老保险，所需经费由县、乡、村三级统筹解决，具体办法由各县（市、区）政府制定。

二、进一步完善新型农村合作医疗制度，稳步提高农村居民基本医疗保障水平

（一）明确工作目标。今后一个时期我市新型农村合作医疗工作的重点是巩固、完善、提高。新型农村合作医疗行政村覆盖率保持100%，农民参合率保持在90%以上；到2010年，合作医疗保障水平较目前有大幅度提高。

（二）提高筹资标准，建立稳定的筹资增长机制。从2008年到2010年，新型农村合作医疗人均筹资额每年平均增长幅度不低于25%；到2010年合作医疗人均筹资额全市平均达到180元以上，各县（市）最低不得少于150元。

（三）完善合作医疗补偿方案。扩大合作医疗的受益面。实行“住院统筹为主、兼顾门诊统筹”的补偿模式，在大病住院统筹的基础上，全面推行门诊费用报销制度，用于门诊统筹的资金占合作医疗基金总额的比例原则上不低于15%。门诊费用报销在乡镇（街道）卫生院（社区卫生服务中心）实行，报销费用不低于当次门诊费用的10%，采取当场实时结报办法，并逐步实现计算机联网管理。

提高合作医疗的补偿水平。适当提高住院补偿封顶线，逐步提高住院补偿率。在确保支付安全的前提下，基金年结余率原则上控制在10%以内。

合理设置分段报销的比例。根据各地医药费用发生的实际情况，实行“两头大、中间小”的补偿方式，控制过度医疗行为。补偿比例的设定要向基层医疗机构倾斜，起付点和个人自负比例应随着医疗机构等级的提高而有所提高。

各县（市）在调整方案前，要深入开展调查研究，广泛听取各方面意见。新方案实施前应征求市级卫生行政主管部门的意见。

（四）搞好城乡居民医疗保障政策的衔接。新型农村合作医疗筹资结算年度要与会计年度相一致。劳动保障部门与卫生部门要搞好相关政策的衔接，以进一步便民利民,节约行政成本，提高管理效能。

（五）建立定点医疗机构准入和退出机制。进一步加强对定点医疗机构的监管，实行“报销款由定点医疗机构垫付，管理部门审核后拨付”的支付方式。建立定点医疗机构监测评价考核指标体系，把医疗费用上涨幅度、医疗服务质量以及合作医疗制度执行情况等纳入定点医疗机构的考核范围，考核结果与定点资格和资金拨付挂钩。

（六）做好参合农民的健康体检工作。把两年一次的参合农民健康体检作为保障农民健康、调动农民参合积极性的一项重要工作来抓，切实加强领导,确保体检工作质量。有条件的地方要适当增加体检项目和体检经费。重视体检的后续服务，建立并利用好健康档案。

医疗制度范文第4篇

我国的精神病人强制医疗是国家为避免公共健康利益的损失，对患有特定疾病的患者给予强制治疗的医疗行为。〔2〕该制度的具体内容包括:

(一)强制医疗的启动主体

2012年刑事诉讼法规定我国对于精神病人强制医疗程序的启动最终由法院决定。由法院对精神病人进行强制医疗审查决定，可以确保审查结果更加公正、客观，符合我国的司法实践中审判机关的审判职能的要求，也是我国审判机关中立性的体现。在人民法院决定的同时，公安机关和人民检察院对于精神病人强制医疗程序的启动也发挥着重要的作用。有权决定适用强制医疗的主体只能是人民法院，公安机关和人民检察院在启动强制医疗程序中扮演一个辅助的角色。检察机关有提出申请的职权，公安机关发现精神病人符合强制医疗条件的，也应当写出强制医疗意见书，移送人民检察院，由人民检察院向人民法院提出申请。在法院决定对精神病人采取强制医疗措施之前，考虑到精神病人实施暴力行为具有极大的危险性，公安机关可以采取临时的保护性约束措施。这样，以法院为决定机关，以公安机关和检察机关为建议机关，公检法三机关按照明确的诉讼程序，共同启动强制医疗程序。

(二)强制医疗程序的启动标准

强制医疗程序的设置是以保护社会公共安全和妥善安置精神病人为主要目的。因此，强制医疗程序的启动需要一个明确、客观的标准。刑事诉讼法第284条较为明确地表述了启动强制医疗程序的标准，总的说来有以下几点:第一，经法定程序鉴定依法不负刑事责任的精神病人;第二，实施暴力行为，危害公共安全或者严重危害公民人身安全;第三，有继续危害社会可能。综上，强制医疗程序的启动须以精神病人实施暴力行为触及犯罪为前提，并且对社会和公众安全的危险性仍有继续的可能性。虽然本次刑诉法对启动标准的规定尚不够具体，但依旧可以看出立法者对启动强制医疗程序的谨慎态度。

(三)强制医疗程序的救济

一般而言，强制医疗程序启动后，因精神失常而不负刑事责任的犯罪人由强制医疗机构进行监护。在我国，强制医疗机构一般为精神病医院，负责治愈精神病人。新刑事诉讼法对于强制医疗程序启动后的救济做出了规定，更好地保护了精神病人及其家属的权利。新刑诉法将强制医疗程序的精神病人纳入到应当适用法律援助的主体，体现了我国对于精神病人这一弱势群体的关注与帮助。同时，被决定强制医疗的人、被害人及其法定人、近亲属对强制医疗决定不服的，可以向上一级人民法院申请复议。同时，若被强制医疗者精神健康得到恢复，不再具有人身危险性，那么本人及其近亲属有权申请解除强制医疗。这些措施的设置，都是为了在公安司法机关主导强制医疗的同时，以科学、客观、公正、务实的理念加强强制医疗措施的合理性，最大程度保障被强制医疗者的合法权益。

二、精神病人强制医疗制度的比较考察

19世纪前，对“有公众危险的精神病患”和精神障碍犯罪人多依条例或行政命令加以收容。随着“社会本位”观念的确立，各国刑法均把精神错乱列为免除刑事责任的理由。〔3〕此后，各国在立法中均开始积极探索对因精神疾病而不负刑事责任的精神病人，究竟应该采取何种措施，既能保障其日常生活，促进精神病人的治疗，同时保护社会公众和秩序不受精神病人带来的危险影响。随着时间推移，各国刑事诉讼制度也对此问题进行了改革与创新，逐渐以体系更加完整、科学的强制医疗制度，代替了行政收容等方式。本文将分别对美国与俄罗斯的强制医疗制度展开比较考查，从而为我国强制医疗制度的完善提供借鉴。

(一)适用对象与标准

美国精神病人强制医疗的对象即精神病人。2004年，美国正式把insanity定位于一个法律术语，在简明医学英语字典中，关于insanity的描述是，“精神病达到患者对其行为不负责任或者不能进入缔结法律合同的程度，它是一个法学术语而非医学术语，只有达到法律精神病的标准才可被收容。”〔4〕这个标准的阐释，表明了患有精神疾病并不是进行强制医疗的充分条件，只有对于自身行为和辨识能力完全失去控制力，影响到其正常的生活状态的精神病人，才是强制医疗程序的适用对象。美国在精神病人强制医疗程序的适用标准大致包括以下几个方面:(1)在刑事审判中发现精神疾病，有充分证据证明委托有精神疾病和危险性的状况;(2)在精神病人犯罪这一问题和潜在的民事责任承担者的这一类问题上确认存在不同的证明标准;(3)委托进行强制医疗的目的在于治疗其个人的精神疾病，同时保护本人和社会免受其潜在的社会危险性的伤害。〔5〕在精神病人因犯罪参与到刑事审判中时，各州在判断是否进行强制医疗的标准与民事收容的标准之间规定不同。阿肯色州、阿拉斯加州、新泽西州、俄勒冈州、威斯康星州等规定实施与民事收容相同的标准，实行优势证据规则;在其他一些州中，其判断标准比民事收容标准要求更低，显然是为了确保公众安全而对强制医疗的运用更加宽松。在俄罗斯刑事诉讼法中，强制医疗措施适用对象有三类:第一类，在无刑事责任能力状态下实施刑事法典分则条文规定行为的人;第二类，在实施犯罪后罹患精神疾患而不能被判处刑罚或是执行刑罚的人;第三类，实施犯罪且罹患不排除刑事责任能力的精神疾患的人。〔6〕在侦查阶段，侦查机关在对精神病人犯罪进行侦查时就必须先期查明实施行为的时间、方式、地点和其他情节，该人是否犯罪、损害程度、精神病史及现状，并且对犯罪人进行危险性预断。侦查终结后，根据犯罪人行为性质和造成的危害后果，侦查人员决定是否移送案件。检察机关向法院申请适用强制医疗程序。同时，检察机关还应对案件进行审查，可以要求侦查机关进行补充侦查。在诉讼程序当中，侦查机关、检察机关对侦查机关前期调查的证据进行分析判断，其最终落脚点在于对“危险性”的认识，只要危险性的程度达到或者很可能达到危害社会的情况，就可做出强制医疗的决定。由此可见，在美国，强制医疗制度的适用对象并不仅仅局限于实施违法犯罪行为的精神病人，而是严格的法律标准下对自身行为失去控制力和辨别力的精神病人，适用的范围相较俄罗斯宽泛，体现了其非惩罚性的立法理念。但是，美国实行强制医疗制度的判断标准为具有精神疾病和达到足以威胁他人和社会安全的危险性。大部分州对刑事强制医疗措施实行与民事收容程序相同的标准;而在俄罗斯，强制医疗制度的适用对象主要围绕“刑事违法犯罪”的精神病人而展开，即刑事违法犯罪是实施强制医疗行为的先决条件，其适用对象相对狭窄，在犯罪预防方面略显不足，这可能与制度本身是一种惩罚性替代措施有关。同时，强制医疗程序的适用要结合实施行为的时间、方式、地点和其他情节，该人是否犯罪、损害程度、精神病史及现状综合判断，落脚点依旧是“危险性”的分析，这一点与美国精神病人犯罪的刑事审判中的标准大致相同。

(二)启动模式

在美国，对于非短暂性治疗，要求法院举行听证。在大多数州，警察和被指定的精神健康专家，可以对某个人进行短暂监管以进行精神病鉴定。如果需要对某人施以更长期的入院治疗，则应得到法院的命令。医生、心理学专家(或者)精神病专家要向法官提供报告，有时还要在法官面前作证。〔7〕为了保障启动的公正性，听证程序传承了英美法系的抗辩式诉讼的传统，精神病医师在程序启动中发挥了重要作用。俄罗斯强制医疗程序启动采用法庭审判决定，根据侦查员、检察长或法院的决定，被适用强制医疗人的法定人参与到庭审过程中，第437条第2款规定了法定人的各项权利，包括申请回避、提交证据、参与法庭调查与辩论等。同时，辩护人也自指定精神病鉴定之时参加诉讼，保障诉讼当事人合法权益。俄罗斯强制医疗程序的启动要经过严格的审查判断，它遵循了一般刑事诉讼规则。在法庭审理中，法庭作出裁决需要对犯罪人犯罪行为、责任能力、危险程度和损害结果进行法庭调查以确定是否进行强制医疗及适用何种措施。由此可见，美国强制医疗程序是以法院举行的听证程序为庭审模式，依然是警察机关、司法机关主导，社会机构和民事管理机构辅助相结合的模式。在听证过程中，专家证人起到了重要的作用，其对于精神病人性质、活动的认定在很大程度上指引了法官对于程序适用的决定意见;而在俄罗斯，强制医疗程序启动体现了传统的大陆法系国家司法机关主导的职权主义特点，由侦查机关、检察机关和审判机关为体系对案件调查的内容进行审查判断，结合法庭调查和法庭辩论决定是否适用强制医疗程序。

(三)救济程序

美国法律中对适用强制医疗的精神病人释放程序有较为明确的规定。在诉讼中被适用强制医疗程序的精神病人，其在强制医疗期间，如果精神病医疗机构医疗人员或看护人认为病人不再对自己或社会公众的安全造成危险，可以在强制医疗期间对精神病人予以释放。同时，美国刑事诉讼法律规定，任何被强制性收容的当事人或者代表病人利益的其他人如果对继续收容治疗的裁决不满，可以向州巡回法院申请重新听证。〔8〕俄罗斯对强制医疗规定了全面的救济方式。辩护人、被害人或其人、刑事案件当事人的法定人或近亲属以及检察长可以依据规定提出上诉或抗诉。〔9〕精神病强制医疗由精神卫生部门进行安置，根据医疗机构及被认定无刑事责任能力的人的法定人、辩护人的申请，法院可以对该人终止、变更医疗性强制措施或将医疗性强制措施再延长6个月(第445条第1款)，〔10〕而对措施的变更、终止、延长依然要经过严格的审查程序，对申请、医疗诊断书、诉讼参与人意见、鉴定意见、补充文件等进行全面衡量作出裁决。同时，如果精神病人已经康复，则恢复刑事案件，终止强制医疗措施，在精神病住院机构进行治疗的时间计入服刑期。由此可见，在美国，强制医疗程序的救济是通过强制医疗机构的观察、审查、检查和精神病人及相关人向巡回法院提出听证质疑来实现的;在俄罗斯，强制医疗程序的救济则是通过司法机关的审查判断，结合医疗机构的意见进行参考，精神病人及其近亲属、检察长可以通过上诉或者抗诉的途径解除强制医疗措施或对其进行重新审查。

三、我国现行精神病人强制医疗制度存在的问题

(一)适用强制医疗对象缺陷

我国刑事诉讼法规定，适用强制医疗的对象是经法定程序鉴定依法不负刑事责任的精神病人，实施暴力行为，危害公共安全或者严重危害公民人身安全，有继续危害社会可能的。由此可知，强制医疗适用对象必定是已经实施了犯罪行为的人，如果一个精神病人没有犯罪，那么他就无法被纳入强制医疗的监管体系当中。这种“先犯罪后规制”的制度设计模式显然是不利于预防犯罪带来的社会风险的。日本相关研究表明，精神病人实施触犯刑法行为的，八成是初犯。〔11〕在现实中，精神病人犯罪造成的后果往往十分严重。如果犯罪后再进行补救，被侵害的社会秩序也不可能得到良好的恢复。

(二)启动程序流于形式

我国强制医疗制度启动是由法院庭审主导，公安机关、检察机关配合的模式。但现行启动程序存在一些问题。虽然诉讼人或者法律援助律师参与诉讼，但由于申请过程中，公安机关、人民检察院和人民法院不可避免地受到主观臆断的影响，加之具体庭审规则的缺位，启动程序实质上是一种非诉程序，庭审程序缺乏正常的法庭调查和法庭辩论过程，整个审判环节基本上就成为了一个延续了预断过程的书面审理。庭审也就流于形式，就有可能导致强制医疗程序被滥用或者适用不当等问题。

(三)判断标准不明确

由于强制医疗程序是对被强制医疗人人身自由权的剥夺，因此使用强制医疗程序就必须有严格的审查评估标准和良好的措施加以保障，才能确保治疗疾病与防止危险并行不悖。世界许多国家对于适用强制医疗程序的标准都有较为具体的规范。例如在德国刑事诉讼中，保安处分(即强制医疗程序)程序之要件为，由于行为人之无责任能力或无诉讼行为能力，以致无法进行刑事诉讼程序，而依侦查结果显示，应可期待对其可施行保安处分者。或当行为人之无责任能力不能被加以确认，然而另一方面却也对之无法排除者，亦得进行保安处分程序。〔12〕可见，对于“危险性”程度的界定一方面是基于诉讼进行的基础，另一方面符合社会公共秩序的基本要求。然而，我国现行刑事诉讼法对上述标准的规定却过于简单。我国刑事诉讼法284条对适用标准规定为“有继续危害社会可能的”，但却未对“危险性”标准作具体规定，这也就导致了司法实践中在判断“危险性”时缺乏可操作性。

(四)救济方式存在不足

我国刑事诉讼法规定人民法院对符合适用强制医疗的被告人应当在一个月内作出决定。被决定强制医疗人、被害人及其法定人、近亲属对强制医疗决定不服的可以向上一级法院申请复议，这是主要救济方法。这样看来，强制医疗程序实际上采取的是一审终审制，强制医疗决定一经作出就应发生法律效力，及时展开强制医疗工作。而复议不同于上诉，复议行为不能影响强制医疗决定的执行。〔13〕笔者在前文中指出，由于我国的强制医疗程序启动，其庭审程序流于形式，缺乏法庭调查和辩论。因此，程序的启动常常以司法机关的预断和臆断为基准，这明显不符合程序正当的要求。正是基于这一点，复议所带来的效果可能会大打折扣。

(五)检察机关监督难度较大

刑事诉讼法规定检察机关对强制医疗活动进行法律监督，但现行立法没有赋予法律监督权行使中强有力的保障机制，被监督机关不服从法律监督应当承担什么后果，立法上没有明确。〔14〕同时，检察机关以建议方式对强制医疗程序进行监督，最终决定权依旧归属于人民法院。可以说，检察机关的监督依旧是“软监督”。对比俄罗斯，其联邦刑诉法典赋予了检察机关事前对侦查终结案件的审查提请审判权、退回补充侦查权以及对审判不合理的案件的抗诉权。这就明确地表述了检察机关应该以什么样的方式进行监督以保障强制医疗制度顺利、公正进行。因此，我们需要在实践中探索如何增强对程序运行的监督制约。否则，刑事诉讼法的本条规定，将会付诸阙如。

(六)强制医疗程序与普通程序之间的转化缺乏规定

强制医疗程序是特别程序之一，其目的在于对因精神失常不负刑事责任的精神病人进行治疗，以防止其危害社会。但是，如果精神病人在诉讼过程中恢复健康，或者经过检查其并不符合“精神疾病”的标准时，强制医疗就不再适用于被告人。此时，就需要将强制医疗程序向普通程序加以转化。但如何进行转化，转化前的医疗过程该如何定性，需要何种程序性保障措施对普通程序加以完善，法律却无明确规定。

四、我国精神病人强制医疗制度的完善

(一)扩展适用范围

前文中指出，适用对象范围狭窄不利于保护社会，也不利于更好地保障精神病人的生活和健康。因此，有必要对适用对象的范围进行适当扩展。首先，可以将适用标准中“因精神病而不负刑事责任”扩展为“已经严重危害社会或有严重危害社会倾向的精神病人”，这样的直接目的是加强了对社会公众的保护，起到了预防精神病人犯罪的目的。虽然这样做有可能带来滥用权力的后果，易造成“被精神病”现象的出现，但是，考虑到我国立法对于强制医疗适用标准的逐步细化，能够尽可能地避免出现适用错误的情形，那么扩展适用强制医疗的对象就是一个较为可行且具有积极意义的举措。同时，我们可以将精神病人的近亲属列为申请精神病人强制医疗的主体之一。在我国主要是以非自愿的强制医疗为主的情况下，也不免有一些家庭因看管精神病人而不堪重负，无力负担起照顾精神病人并预防其进行犯罪的能力。因此，给予公民一定的主动申请权，可以发挥国家在强制医疗制度中的义务承担职责，更好地保障精神病人的权利，同时也能够控制其所带来的社会危险性。这也是扩展适用对象的重要作用所在。

(二)建立多方参与的庭审抗辩模式

维持法官的中立地位，使各利益攸关方有效参与到程序中来，法官兼听各方意见做出决定，这是强制医疗程序结果正确性和程序正当性的重要保障。〔15〕我国的强制医疗启动程序，从客观上讲是一个非诉程序，享有权益的被申请人及其法定人、被害人及其近亲属等诉讼参与人并没有参与到其中，这使得审判决定过程流于形式，且这种书面审理的方式也无法有效贯彻“直接言词原则”，可能造成错判、误判。因此，有必要建立多方参与的庭审抗辩模式。检察机关、被害人及其近亲属作为控方，精神病人及其人为辩方，增加法庭调查与法庭辩论环节，对于事实问题进行充分的论证，对犯罪前后的精神病人的状态性质、危害后果、方法手段进行调查，以确定问题。同时，我们应当提高专家证人、鉴定人出庭作证率，精神病问题的确定是一个复杂专业的问题，由专家作证可以提高案件审理判断的公信力。以公正、客观、明确的调查和评断，启动强制医疗程序，实现实体公正与程序公正。

(三)明确强制医疗程序的标准

我国强制医疗制度的适用标准非常模糊抽象，对于“危险性”并没有任何具体的界定标准和事实依据。因此，我国应细化“危险性的标准”。对此，我们可采取如下方式加以解决:在侦查阶段，侦查机关查实案件过程中收集犯罪人的精神状况的证据及犯罪基本情况、手段方法、危害结果等证据，综合分析犯罪人作案时的精神状态;检察机关建立专项审查机制，对证据进行严格审查，采取与普通程序相似的审查环节的方式进行判断;最后，以法庭调查的方式展开调查，得出基于危险性伤害程度或者社会影响力、公众认知程度等方面的最终意见。

(四)丰富救济手段

有程序，就应当有严格的救济，否则，程序正义只是一纸空谈。本次刑事诉讼法规定了被强制医疗人、被害人及其法定人、近亲属向上一级法院申请复议的权利。但申请复议的有效性难以得到有效保障。现行刑事诉讼法没有明确上级法院如何复议，是书面审查还是当面听取申请人意见，形式二审书面化的历史有可能重演。〔16〕复议的方式并不能限制司法机关的主观预断，进而影响公正处理。因此，笔者建议无论复议过程是否是书面审理，诉讼参与人都要尽量参与到审查当中，这样不仅便于法院查明事实，也便于诉讼参与人在认为法院审理人员的结论或意见与事实有出入时及时提出并加以说明。这种略带抗辩式的复议能够吸收“言词原则”和“集中审理”的特点，这样复议才能更好地达到目的，而并非“走形式”。同时，丰富救济手段还包括赋予被强制医疗人及其近亲属针对启动强制医疗的依据的鉴定意见，进行申请重新鉴定或者提出质疑的权利;又如向司法机关在特定的期间间隔中提出检查精神病人是否康复，可以出院的申请权等等。

(五)强化司法监督

司法监督的落实是加强和完善强制医疗制度不可或缺的重要环节，而法律赋予检察机关的法律监督权正是强制医疗程序中监督制约的关键。对强制医疗执行的监督应包括对强制医疗机构的执行活动以及人民法院解除强制医疗的批准活动的监督。具体来说，至少应当包含以下几方面内容:一是对被强制医疗的精神病人生活待遇的监督;二是对被强制医疗的精神病人医疗状况的监督;三是对被强制医疗的精神病人的权利保障的监督;四是强制医疗机构定期对被强制医疗的精神病人进行诊断评估，并对不需要继续强制医疗的及时提出解除申请的监督;五是对人民法院解除强制医疗的批准程序和批准决定是否合法的监督。〔17〕强化监督力度可以从以下几个方面入手，例如赋予检察机关对不合理的强制医疗程序的救济纠错权利的制度，对于精神病人犯罪案件审查中有疏漏的部分进行补充侦查和纠错的权利;人民检察院在法定的期限内，如果认为裁决错误有权依法向上一级法院抗诉的权利，检察机关有关部门的工作人员可经常去精神卫生医疗机构监督检查强制医疗措施执行情况的定期检查和不定期抽查制度等。〔18〕只有逐步细化检察机关权力运作，才能将检查监督职能落到实处，保障强制医疗程序公正、顺利进行。

(六)明确强制医疗程序与普通审理程序之间的关系

医疗制度范文第5篇

关键词：公费医疗制度 基本医疗保险制度 必然性 改革

北京市社会保障“十二五”规划，2012年1月1日起，北京市级公费医疗人员全部并入职工医保，公费医疗待遇相应取消。这一政策涉及市属公务员、事业单位、公立医院、高校教职工22万人。2009年5月，北京市平谷区启动财政拨款单位进行公费医疗并入基本医疗保险改革的试点。此项改革在首都启动，标志着国家决策层开始考虑将公费医疗制度改革进一步全面推进的决心。

一、公费医疗制度改革的必然性

（一）过渡到社会保障的必要性

公费医疗制度是对国家工作人员身体健康的保障，同时也在一定程度上调动了国家公职人员的积极性。但是一些经费不足的基层单位可能存在财政困难，这是公费医疗制度所面临的一大局限性。

要使国家机关、事业单位等工作人员的医疗待遇得到必要的保证，公费医疗就需要采取社会保险的形式，通过筹集医疗保险基金来实现社会化管理。

（二）整合“碎片化”医疗保险制度，逐步取消“双轨制”

公费医疗制度是为保障国家工作人员身体健康而实行的一项社会保障制度，自1952年开始，政务院，国家卫生、财政等先后颁布一系列政策，规定，公费医疗制度在全国建立并不断完善。

公费医疗制度除了抗风险能力不强的局限性外，在服务质量等方面存在诸多问题，影响了机关事业单位工作人员的待遇水平。目前，公费医疗只能到指定的一两家医院看，看病难问题突出；保险审批周期长，环节多；公费医疗资源的浪费都引起了社会的强大反响。从试点看，公费医疗和基本医疗保险并轨，有利于健全医疗保障体系，方便就医。

二、公费医疗制度改革的阻力

（一）缴费待遇差异

缴费待遇问题是公费医疗改革推进的阻力之一。北京市平谷区在试点时，这种阻力就已初步显现。

在平谷区，以一名70岁的退休人员为例：并轨前，门诊报销采用包干制，他能享受到的全部门诊报销为600元；并轨后，每月只需缴纳3元“大额医疗互助金”，便可享受每月门诊补贴110元，同时门诊费用在1300元起付线以上部分可报销90%，待遇明显提高。此外，住院医院的选择范围由原来的1家定点医院，增加到平谷区内4家定点医院和1家社区卫生服务站，并能够直接到北京市19家三甲医院、52家中医院和111家专科定点医院看病就医。另据了解，在待遇问题上，北京计划由财政出资，各区县通过建立公费医疗补助等措施，保障待遇暂不降低。

（二）利益之间的协调

很多施行公费医疗的单位，每月也会从工资中扣除医疗费用部分。但是我国现有的医疗保险制度，涵盖了多种缴费标准且各自的基金偿付能力也不尽相同。容易形成医疗保险待遇差距过大，形成新的社会不公平。但是“公费医疗并入医疗保险体系后，公务员可以有补充保险，确保看病报销水平不下降。”这就容易引发普通职工的不公平感，如何保持制度的一致性显得尤为重要。

北京市构建新机制，就可以选择像养老保险制度改革时实施的原则——新老制度分离，改革之前的旧公费医疗制度下的人员不纳入新的医疗保险制度，继续享受公费医疗。

总之，全面推进公费医疗制度改革是利益关系的重新调整，可能遇到来自不同方面的阻力。因此，需要加大政策的宣传力度，消除误解，为实现覆盖全国的公费医疗全面并入医疗保险制度改革打好思想基础。

三、我国医疗保险制度改革发展的方向

2012年元旦开始，北京市22万市级公费医疗人员被正式纳入医保。2011年12月22日，北京市人社局《北京市“十二五”时期社会保障发展规划》，根据这一规划，5年内，城镇居民医保住院费用报销比例将达到70%。

（一）优化医疗资源的配置，保证基本医疗保险基金的使用效率

对定点医疗机构建立实施真正的竞争准入机制和退出机制，充分利用现代信息技术成果，大力推进医疗保险化进程；完善医疗保险基金的监督机制，确保医疗保险基金公平、公正、透明化使用。

（二）建立多元的医疗保险体系，构建配套的支持体系，实现可持续发展

建立健全覆盖多种人群，采用多种方式，以保障基本需求为主、兼顾多层次需求，形成制度覆盖广泛、保障方式规范灵活的医疗保障制度体系。坚持以人为本的原则，并轨多种模式的基础上建立多层次的保障体系，确保公平性和保障性。

参考文献：

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