城镇职工医疗保险
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城镇职工医疗保险范文第1篇
一般来说不同地区经济发展情况有所不同，因此报销比例也有所差异，以下就北京职工医疗保险保险比例情况进行说明。
上了医保后，如果是在职职工，到医院的门诊、急诊看病后，2000元以上的医疗费用才可以报销，报销的比例是50%。如果是70周岁以下的退休人员，1300元以上的费用可以报销，报销的比例是70%。如果是70周岁以上的退休人员，1300元以上的费用可以报销报销的比例是80%。
而无论哪一类人，门诊、急诊大额医疗费支付的费用的最高限额是2万元。举例来说，如果您是在职职工，在门诊看病的花费是2500元，那么500元的部分可以报销50%，就是250元。
如果是住院的费用，目前一个年度内首次使用基本医疗保险支付时，无论是在职人员还是退休人员，起付金额都是1300元。而第二次以及以后住院的医疗费用，起付标准按50%确定，就是650元。而一个年度内基本医疗保险统筹基金(住院费用)最高支付额目前是7万元。
住院报销的标准与参保人员所住的医院级别有关，如住的是三级医院，从起付标准到3万元的费用，职工支付15%，也就是报销85%;3万元到4万元的费用，职工支付10%，报销90%;超过4万元到最高支付限额部分的费用，则95%都可以报销，职工只要支付5%。而退休人员个人支付的比例是在职(就是上述的)职工的60%，但起付标准以下的，都由个人支付。
二、职工基本医疗保险不予支付的费用
城镇职工医疗保险范文第2篇
1、城镇职工基本医疗保险由职工本人缴费，单位缴费，国家补助构成；
2、城镇职工基本医疗保险是我国医疗保险的组成之一，是为补偿劳动者因疾病风险遭受经济损失而建立一项社会保险制度；
3、城镇职工基本医疗保险通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，医疗保险经办机构可给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所承受的经济风险。
（来源：文章屋网 ）
城镇职工医疗保险范文第3篇
关键词：城镇职工；医疗保险；改革
进行城镇医疗保险改革，建立城镇职工基本医疗保险制度，为广大城镇职工提供基本的医疗保障，是党的十六大明确提出的重要任务，我国政府已明确提出城镇职工基本医疗保险制度的改革目标，虽然改革已取得了一些进展，但从目前看仍有相当差距。
一、城镇医疗保险取得的成效
1998年，中国开始建立城镇职工基本医疗保险制度。经过近十年的发展，城镇职工基本医疗保险工作已经取得了显著的成效，具体表现在：医疗服务领域的供给能力全面提高；医疗服务机构的数量有了明显的增长，技术装备水平全面改善，医务人员的业务素质迅速提高；建立了合理的医疗保险基金筹措机制和医疗费用制约机制,保障了职工的基本医疗；一定程度上抑制了医疗费用的过快增长，促进了医疗机构改革；在城镇中成功地建立起统筹医疗保险的基本框架，在农村中试行合作医疗模式。此外，通过所有制结构上的变动、管理体制方面的变革以及多层次的竞争，明显地提高了医疗服务机构及有关人员的积极性，内部运转效率有了普遍提高。卫生部在此基础上于2008年进行新医改试点，安徽、云南、江苏等地有望成为首批新医改方案试点地。
各地医疗改革取得的具体成果有：
1.各地市响应卫生部在全国卫生工作会议上提出“限制兴建豪华医疗场所”的号召，选择了一部分综合公立医院建立平价医院或济困病房，实行预算式全额管理，收入上缴，支出由政府核拨。自2005年下半年起，全国各地就雨后春笋般地出现了大大小小的“平价医院”。2005年12月21日，北京首家“平价”医院——上地医院在海淀区树村西街正式开诊；新疆乌鲁木齐市推出济困医院，乌市计划在现有12家济困医院的基础上，再增加12家，全疆县以上医院设10%的扶贫病房；长沙市第六医院决定在其分院——长沙市公共卫生救治中心推出平价病房。
2.在城镇医疗改革中，以城镇医疗卫生结构与功能转变为核心，充分挖掘、整合和利用现有资源，最大限度地改造现有医疗机构，使其为社区卫生服务。以肃州为例，肃州每年由区财政划拨资金10万元用于社区卫生服务，增强了医疗机构参与社区卫生服务的积极性。在农村医疗卫生体制改革上，该区按照"控制总量、调整存量、优化增量、提高质量"的总体要求，在重点加强中心卫生院所和边远地区卫生院所建设，提高农村医疗水平，方便农村群众就医的同时，积极引导增量资源和存量资源向预防保健、村组及城市社区卫生薄弱环节转移，使医疗资源得到优化组合。肃州先后制定出台了《社区卫生服务机构动态管理办法（试行）》等8个配套文件和社区卫生基本职责、基本工作制度17项，推行了统一标志、统一管理、统一健康档案、统一微机管理的“四统一制度”，有力地促进了社区卫生服务机构健康有序的发展。目前，该区已建成两个社区卫生服务中心，12个社区卫生服务站，社区居民检查费用较以前降低了30％，药价降低了10％。
3.各地市推出了具有特色的收费机制。以镇江为例，镇江市第二人民医院2007年4月起在全省推出外科系统单病种限价收费，到目前为止限价病种已扩展到外科系统70个常见病、多发病，一年多来已有582名患者受益，共为病人节省费用36万元。单病种限价受惠的不仅仅是患者，医院也从中受益。与去年同期相比，50个单病种的工作同比增长12%，均费同比降低19%，其中一些常见病种的工作量增幅和均费降幅尤其明显，基本实现社会满意、患者实惠、医院得益的三赢局面。
二、城镇医疗保险改革仍存在的不足
1.改革中过分重视经济增长，包括医疗卫生事业在内的社会事业发展没有得到应有的重视。改革开放开始以后，传统的医疗卫生体制特别是医疗保障体制在相当长时间内都没有形成明确的体制调整和事业发展思路，而是被动地修修补补、维持局面。医疗卫生体制改革逐步提上议事日程后，在改革的目标设定上存在明显的偏差。更多地是服从于其他体制改革的需要，将医疗卫生体制改革视为一种工具性政策，忽视了其服务于保护公众基本健康权利目标的重要性。
2.对医疗卫生事业的特殊性缺乏清醒的认识，简单将医疗服务机构视同于一般企业，政府放弃自己的责任，企图通过鼓励创收来实现医疗服务机构的自负盈亏，这就偏离了医疗卫生服务于社会的大目标。鼓励医疗卫生机构追求经济目标，必然损害社会和患者的利益。在医疗费用筹集与分配方面，忽视疾病风险与个人经济能力之间的矛盾，忽视风险分担与社会共济，也违背了医疗卫生事业发展的基本规律和要求。此外，政府将医药生产流通企业视同一般的生产企业，放弃了必要的监督和规制，也是一个明显的失误。
.自费比例太大。中国人看病的费用大部分要自己支付，看个感冒要花几百元，动个手术要一次性拿出几千元甚至上万元，这对于绝大多数人来说都是一笔很大的支出。这就是为什么在中国看病，不但穷人叫贵，连生活较为富裕的人也叫贵的主要原因。自费比重太大时，使得医院有条件利用信息不对称和自己的垄断地位来收取高额费用。
三、解决我国城镇职工医疗保险问题的对策和方案
1.建立适合中国国情的多层次的医疗保障体系
我国社会经济发展很不平衡，不可能建立一个全国统一的医疗保障模式，必须设计多层次多样化的保障模式来适合不同人群多层次的医疗保障需求，这是发展中国医疗保障体系的必然之路。
多层次医疗保障体系包括：第一层次：基本医疗保险。第二层次：补充医疗保险。第三层次：商业医疗保险。在多层次医疗保障体系中，监督和管理要在政府统一领导下进行。在社会保险和政府保险模式下，政府要有一套严格的监管标准，包括保险覆盖人群、保险待遇、基金管理机构的准入、基金操作规范等。对于非强制性保险，政府可以不直接干预保险计划的运行，但必须对其进行引导和监管。政府应主要是通过税收政策、市场准入制度、产品审核等手段对非强制性保险进行引导和监管。
2.建立新机制保证医疗卫生投资主体多元化、投资方式多样化、资金来源多渠道、项目建设市场化，鼓励社会资金进入医疗领域，不但可增加医疗资源供给，更重要的是加快医疗领域竞争机制的建立，有利于打破公立医疗机构一统天下的垄断格局。
3.恢复医院的公益性。应该调整公立医疗机构投入政策，公立非营利医疗机构是保证群众基本医疗需求的主体，应由政府承担责任，同时，实行医疗机构的收入上缴，其建设发展及运行费用由政府核定拨付，并实行严格的价格管理。建立“公立医院管理制度”，强化公立医院的公共服务职能，纠正片面追求经济收益的倾向，实行“政事分开”和“管办分开”以及“医药分开”。“政事分开”和“管办分开”意在强化政府对医疗机构的监管，“医药分开”的实质是改变医院“以药补医”的状况，逐步取消药品加成政策，政府财政对医院给予相应经费补贴，并实行药品收支两条线管理，切断药品收入与医院的经济联系。
4.加强城镇医疗保险的宣传和监督。治理认识偏差，让广大职工从被保护的救济对象转变为积极的社会保障参与者，使“基本保障人人有责、量入为出逐步积累、效益优先维护公平、社会服务公众监督”等医保理念深入人心。政府及其有关部门必须动用社会舆论以及行政监察手段进行有效的监督。对于长期抵制医保工作、拒缴医保费用的单位和个人，应当追究其责任、给予必要的行政处分。建立一套科学的医疗保障评价系统，对参保情况、基金的收缴、管理和使用、医疗机构的服务和医药市场公平性、医疗卫生资源的配置、医疗保险基金的使用效率、健康改善与医疗保障的关系确定一套全面科学的评价指标。
笔者通过分析我国城镇职工医疗保险改革中存在的问题，提出了一系列解决策略。认为必须建立适合中国国情的多层次的医疗保障体系，使医疗卫生投资主体多元化，恢复医院的公益性，建立全民的基层社区卫生服务体系，加强医疗保险的宣传和监督，才能积极稳妥地解决我国城镇职工医疗改革中存在的问题。
参考文献：
[1]孙宇挺.中国医药卫生体制深化改革总体框架初确定.中国新闻网，2007.
[2]汪言安.医卫改革拒搬国外模式坚持公益走中国道路[N].第一财经日报，2008.
[3]王俊秀.三大“药方”治医改病症[N].中国青年报，2005-7-28.
城镇职工医疗保险范文第4篇
第一条为保障城镇职工基本医疗，建立适应社会主义市场经济体制需要的基本医疗保险制度，根据国家、省有关规定，结合本市实际，制定本规定。
第二条本规定适用于本市行政区域内的城镇所有企业、事业单位、国家机关、社会团体、民办非企业单位及其在职职工和退休人员。
中央、省、部队驻青单位及其在职职工和退休人员按照本规定参加城镇职工基本医疗保险(以下简称基本医疗保险)。
城镇个体业主及其从业人员、自由职业者、城镇农工商企业及其从业人员的基本医疗保险办法由市劳动保障行政部门另行规定。
第三条基本医疗保险费实行市级统筹,分步实施。市南区、市北区、四方区、李沧区、崂山区、黄岛区、城阳区的基本医疗保险费按本规定纳入市级统筹；即墨市、胶州市、胶南市、莱西市、平度市的基本医疗保险费，暂由当地社会保险经办机构负责筹集和管理，适时纳入全市统筹。
第四条建立以基本医疗保险为基础，与大额医疗补助、单位补充医疗保险和社会医疗救助相结合的多层次医疗保障体系。
第五条建立基本医疗保险制度应当坚持以下原则：
(一)基本医疗保险的水平应当与本市生产力发展水平相适应；
(二)城镇所有用人单位及其职工和退休人员应当参加基本医疗保险，实行属地管理；
(三)基本医疗保险费由用人单位和在职职工双方共同负担；
(四)基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合；
(五)基本医疗保险基金按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则筹集和使用。
第六条市劳动保障行政部门负责本市基本医疗保险的行政管理和监督检查工作。社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的征缴、管理和支付工作。
卫生、财政、物价、审计、食品药品监督等有关部门，应当按照各自的职责做好基本医疗保险的有关工作。
第二章基本医疗保险基金征缴
第七条用人单位应当按照规定向社会保险经办机构如实申报并缴纳基本医疗保险费。
第八条基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。
用人单位以在职职工工资总额为缴费基数，2005年驻市南区、市北区、四方区、李沧区用人单位按照8%，驻崂山区、黄岛区、城阳区用人单位按照7%；2006年驻七区用人单位统一按照8%；2007年起驻七区用人单位统一按照9%的比例缴纳。
在职职工以本人工资收入为缴费基数，按照2%的比例由所在单位代扣代缴。退休人员个人不缴费。
第九条用人单位缴纳的基本医疗保险费，企业从职工福利费和劳动保险费中列支，国家机关、事业单位及社会团体、民办非企业单位从社会保障费中列支。
职工个人缴纳的基本医疗保险费不计征个人所得税。
第十条用人单位依法转让、分立、合并、破产时，应当优先清偿欠缴的基本医疗保险费。
第十一条新建单位应当在取得营业执照或者获准成立后的30日内，持营业执照或者登记证书等有关证照，到社会保险经办机构办理基本医疗保险登记手续。
用人单位招用人员，应当在招用后的30日内，到社会保险经办机构为所招用人员办理基本医疗保险参保手续。
用人单位基本医疗保险登记事项发生变更或用人单位依法终止的，应当按照规定办理变更或注销登记手续。
第十二条市财政按照不低于当年筹集基本医疗保险社会统筹金部分的3-5%补助基本医疗保险基金。
第三章个人帐户和社会统筹基金
第十三条用人单位和职工个人缴纳的基本医疗保险费，由社会保险经办机构分别建立基本医疗保险个人帐户(以下简称个人帐户)和社会统筹基金。
个人帐户包括职工个人缴纳的全部基本医疗保险费和单位缴纳基本医疗保险费的一部分。个人帐户暂按照下列规定计入：
(一)在职职工35周岁以下的，按照本人缴费工资的2.3%计入；
(二)在职职工35周岁及以上45周岁以下的，按照本人缴费工资的2.7%计入；
(三)在职职工45周岁及以上的，按照本人缴费工资的3.5%计入；
(四)退休人员按照本人养老金的5%计入。其中，70周岁以下月计入额低于60元的按60元计入；70周岁及以上月计入额低于70元的按70元计入。
个人帐户计入标准，由市劳动保障行政部门按照全部参保单位缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户部分占35%左右的原则测算确定，报市政府批准后适时调整。
单位缴纳的基本医疗保险费，在扣除计入个人帐户部分后，全部划入社会统筹基金。
第十四条个人帐户用于支付本人在定点医疗机构的门诊医疗费、住院医疗费中的个人自负部分以及定点药店购药的费用。社会统筹基金主要用于支付住院医疗费及经批准纳入社会统筹基金支付范围的特殊疾病门诊大额医疗费。
第十五条个人帐户资金归个人所有，滚存积累，超支不补，只能按照规定用于医疗消费。
计入个人帐户的资金，由社会保险经办机构按月划入。
参保人死亡，个人帐户仍有余额的可以按照规定继承。
第十六条参保人在本市内跨区(市)流动时，个人帐户随同转移。参保人离开本市时，个人帐户余额转入新的劳动关系所在地社会保险经办机构；无法转移的，可以将个人帐户余额一次性支付给本人。
第十七条基本医疗保险基金的银行计息办法按照国家有关规定执行，即：当年筹集的部分，按照活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按照3个月期整存整取存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取存款利率计息，并不低于该档次利率水平。
第四章基本医疗保险待遇
第十八条用人单位和职工依照本规定参加基本医疗保险并且按照规定缴费的，从缴费的次月起享受基本医疗保险待遇。未按照规定缴纳基本医疗保险费的，职工不享受基本医疗保险待遇。
第十九条实行基本医疗保险最低缴费年限制度。参保职工基本医疗保险累计缴费年限男满25年、女满20年的，退休(职)后个人不再缴纳基本医疗保险费，按照规定享受基本医疗保险待遇。
基本医疗保险制度实施以前，参保职工的养老保险缴费年限视同基本医疗保险缴费年限；基本医疗保险制度实施以后，按照实际缴纳基本医疗保险费的时间计算缴费年限。基本医疗保险制度实施以前和实施以后的缴费年限之和为本人累计缴费年限。
职工符合退休(职)条件办理退休(职)手续时，达不到基本医疗保险最低缴费年限的，可以办理一次性补缴。其中，因单位欠缴造成缴费年限不足的，由单位和职工个人分别按照欠缴年度的缴费基数和比例补缴；其他原因造成缴费年限不足的，由本人以退休时上年度全市职工平均工资为基数，按照规定比例补缴。缴费年限不满，又不办理一次性补缴的，退休(职)后不得享受基本医疗保险待遇，终止基本医疗保险关系。
第二十条社会统筹基金支付的医疗费设立起付标准和最高支付限额。起付标准，是指统筹基金支付前先由个人帐户支付或个人自负的医疗费用额度。一、二、三级医疗机构的起付标准，分别为500元、670元、840元。
在一个医疗年度内，第一次住院的，起付标准按照100%执行；第二次住院的，起付标准按照50%执行；第三次及以上住院的，不再设立起付标准。
特殊疾病门诊医疗费实行限额或者定额管理，在一个医疗年度内单独设立一次起付标准。
参保人员在一个医疗年度内，由社会统筹基金支付的最高医疗费限额为4万元。
从第一次由社会统筹基金支付的医疗费发生之日起，满12个月为一个医疗年度。
基本医疗保险起付标准和最高支付限额，由市劳动保障行政部门根据职工工资增长和基本医疗保险基金收支情况提出意见，报市政府批准后适时调整。
第二十一条参保人员住院治疗或者患特殊疾病门诊治疗的医疗费，在社会统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的部分，按照分档累加计算的办法，由社会统筹基金和个人按照一定比例分别负担：5000元以下部分，个人负担比例在一、二、三级医疗机构分别为12%、14%、16%；5000元至10000元部分，个人负担比例在一、二、三级医疗机构分别为10%、12%、14%；10000元至20000元部分，个人负担10%；20000元至最高支付限额部分，个人负担5%。其余部分由社会统筹基金负担。
退休人员住院医疗费的自负比例，减半执行。
第二十二条基本医疗保险的用药范围、诊疗项目、医疗服务设施标准以及相应的管理办法，按照国家、省有关规定执行。
在维持基金收支平衡的前提下，市劳动保障行政部门会同卫生、财政、物价等部门，对基本医疗保险的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准适时进行调整，提高参保人员基本医疗保障水平。
第二十三条建立大额医疗补助金。参加基本医疗保险的人员，每人每月按照5元标准缴纳大额医疗补助金。符合基本医疗保险支付范围的医疗费超过社会统筹基金最高支付限额以上的部分，由大额医疗补助金支付90%。在一个医疗年度内，大额医疗补助金最高支付20万元。
大额医疗补助金筹集和支付标准，由市劳动保障行政部门提出意见，报市政府批准后调整。
第二十四条职工因工伤、生育发生的医疗费，执行工伤保险和生育保险的有关规定，不得在基本医疗保险基金中支付。
第五章有关人员的医疗待遇
第二十五条离休人员、老和二等乙级以上革命伤残军人(含人民警察)的医疗待遇按照国家有关规定执行，医疗费用按照原资金渠道解决；支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。
第二十六条国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，按照国家、省和本市有关规定享受医疗补助。
第二十七条有条件的企业及非财政收支统管的事业单位应当建立补充医疗保险。补充医疗保险具体实施方案，应当由本单位职工(代表)大会讨论决定，并报劳动保障行政部门备案。补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，企业可直接从成本中列支。
补充医疗保险由单位按照有关规定管理或委托有关机构管理，主要用于本单位职工基本医疗保险社会统筹金支付范围以外、个人帐户支付不足部分的医疗费补助，不得计入个人帐户。
第二十八条失业人员个人帐户余额可以继续使用，不再享受基本医疗保险待遇。在享受失业保险待遇期间患病就医的，执行失业保险有关规定。
第二十九条原享受公费医疗的普通高等院校在校学生发生的医疗费，仍由财政部门按照规定标准拨付，所在学校负责管理。
职工供养直系亲属的医疗费，仍按原办法解决。
第六章医疗服务管理
第三十条基本医疗保险定点医疗机构和定点药店由劳动保障行政部门按照市场竞争、公开公平、方便参保人员的原则确定，由社会保险经办机构与其签订服务协议，明确各自的权利和义务。
基本医疗保险定点医疗机构和定点药店的资格审定和管理办法，由市劳动保障行政部门会同卫生、食品药品监督、财政、物价等部门制定。
第三十一条卫生行政部门应当指导基本医疗保险定点医疗机构加强内部管理，监督定点医疗机构执行基本医疗保险各项规定，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量。
第三十二条食品药品监督部门应当加强定点医疗机构和定点药店使用或者出售各类药品的管理和监督，确保参保患者的用药安全。
第三十三条物价部门应当加强对基本医疗保险药品、诊疗项目价格和服务设施收费标准的管理和监督，合理控制价格水平。
第三十四条定点医疗机构应当建立和完善医疗保险内部管理制度，严格执行基本医疗保险各项政策规定和医疗服务协议，严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准，严格控制基本医疗保险范围外费用，为参保患者提供优质的医疗服务。
劳动保障行政部门及社会保险经办机构有权审验定点医疗机构诊治参保患者的处方、病案、医嘱、诊疗报告单、收据等有关材料，有权监督检查定点药店执行医疗保险有关规定的情况，定点医疗机构和定点药店应当积极配合。对定点医疗机构超出规定的诊疗、服务或药品费用，社会保险经办机构不予支付。
定点医疗机构和定点药店有权对劳动保障行政部门、社会保险经办机构工作进行监督，提出意见和建议，对其工作人员违规违纪问题，可以向有关部门检举。
第三十五条基本医疗保险参保人员享有以下权利：
(一)持个人劳动和社会保障卡，可以按照有关规定到本市定点医疗机构和定点药店就医、购药；
(二)对定点医疗机构提供的医疗服务，享有知情权；
(三)对超出基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的费用，享有签字认可的权利；
(四)对个人参保信息、医疗消费信息，享有查询的权利。
第三十六条基本医疗保险参保人员应当承担以下义务：
(一)遵守基本医疗保险有关规定和定点医疗机构有关规章制度；
(二)配合定点医疗机构治疗，按照规定结算医疗费用；
(三)不得将个人基本医疗保险证、劳动和社会保障卡转借他人使用；
(四)符合出院条件的不得拖延出院。
第三十七条享受基本医疗保险待遇的人员需要异地转诊、转院的，应当由规定的定点医疗机构提出申请，经社会保险经办机构核准方可异地转诊、转院治疗。未经核准转诊、转院治疗或者未按照规定提供有效报销凭据等有关证明材料的，社会保险经办机构不予报销。
第三十八条社会保险经办机构与定点医疗机构医疗费的结算，按照基本医疗保险基金以收定支的原则，采取总量控制、弹性结算为主，与限额结算、单病种结算、项目结算相结合，同医疗服务质量挂钩的方式。
社会保险经办机构应当认真履行医疗服务协议，按月及时与定点医疗机构和定点药店结算医疗、医药费用。
第七章基本医疗保险基金的管理和监督
第三十九条基本医疗保险基金实行收支两条线，纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用。
第四十条社会保险经办机构负责基本医疗保险预决算草案的编制、基本医疗保险基金的筹集和医疗费的结算给付、基本医疗保险基金的会计核算以及基本医疗保险基金结余额的存期安排和个人医疗帐户的记录、管理等工作。
社会保险经办机构应当建立健全内部管理制度，加强基本医疗保险基金收支管理，并接受审计、财政、劳动保障等行政部门的监督检查。
社会保险经办机构所需事业经费由财政预算安排，不得从基金中提取。
第四十一条劳动保障行政部门负责对基本医疗保险基金筹集、管理和使用情况的监督检查，审核社会保险经办机构编制的基本医疗保险基金预决算草案。
劳动保障行政部门应当将医疗保险基金的征缴、支付情况定期向社会公布，接受参保人员和社会的监督。
第四十二条财政部门负责医疗保险基金财政专户核算，审定基本医疗保险基金预决算。
第四十三条审计部门依法负责对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。
第四十四条基本医疗保险基金的收支管理情况，应当定期报告市社会保险基金监督委员会。
第四十五条建立定点医疗机构的监督考核制度。劳动保障行政部门会同卫生、财政、物价等部门，对定点医疗机构执行基本医疗保险政策规定及定点医疗机构服务协议情况进行考核，根据考核结果给予奖励或者处罚。
第四十六条建立举报奖励制度。劳动保障部门应当设立并公开基本医疗保险监督举报电话和投诉信箱。参保人对本规定第五十二条、第五十三条、第五十四条、第五十五条所列情形可以向劳动保障部门举报。
对参保职工投诉举报案件，劳动保障部门应当及时调查核实，在15日内将调查及处理结果以书面形式回复举报投诉人。
对定点医疗机构、定点药店、参保人违反本规定的行为进行举报经查实的，可按照罚款额20%的比例奖励举报人。
举报受理机构应当为举报人保密。
第四十七条成立市城镇职工基本医疗保险领导小组，由市政府负责人和有关部门负责人组成，组织研究医疗保险有关政策，协调处理医疗保险运行中的有关问题。
第四十八条成立市城镇职工基本医疗保险监督委员会，邀请市人大、市政协有关负责人及市人大代表、政协委员、用人单位代表、工会代表、职工代表、医疗专家参加，定期听取医疗保险工作汇报，监督市劳动保障、财政、卫生、食品药品监督、物价、审计等部门履行基本医疗保险职责情况，向市委、市政府提出完善基本医疗保险政策的意见、建议。
第八章法律责任
第四十九条用人单位违反有关财务、会计、统计法律法规和国家有关规定，伪造、编造、故意毁灭有关账册材料，或者不设账册，致使基本医疗保险缴费基数无法确定的，依照有关规定给予处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第五十条用人单位未按照规定办理基本医疗保险登记、变更登记或者注销登记，或者未按照规定申报应当缴纳的基本医疗保险费数额的，由劳动保障行政部门责令限期改正；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员可处以1000元以上5000元以下的罚款；情节特别严重的，可处以5000元以上10000元以下的罚款。
第五十一条用人单位未按照规定缴纳基本医疗保险费的，由劳动保障行政部门责令限期缴纳；迟延缴纳的，除责令补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收2‰的滞纳金，并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员处5000元以上20000元以下的罚款。
滞纳金并入基本医疗保险基金。
第五十二条参保人员有下列行为之一骗取基本医疗保险待遇或骗取基本医疗保险基金支出的，由劳动保障行政部门责令退还，并处骗取金额1倍以上3倍以下的罚款，暂停其一年的基本医疗保险待遇；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
(一)将本人基本医疗保险证、劳动和社会保障卡转借他人使用的；
(二)采取不正当手段骗取基本医疗保险基金的。
第五十三条基本医疗保险定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，由劳动保障行政部门对定点医疗机构处以5000元以上20000元以下罚款，对直接责任人处以500元以上1000元以下的罚款；情节较重的，暂停医疗保险业务，责令限期整改：
(一)为参保人提供与所患疾病无关的检查、治疗和用药服务的；
(二)将基本医疗保险支付范围内的费用转嫁个人负担的；
(三)不按照规定限量开药或搭车开药、串换药品的；
(四)未经参保患者同意，使用基本医疗保险范围外药品，或者提供基本医疗保险范围外诊疗项目和服务设施的；
(五)对参保患者限定住院费用的；
(六)无正当理由拒收参保患者住院治疗的；
(七)其他违反基本医疗保险管理规定的行为。
基本医疗保险定点医疗机构不执行药品及医疗收费价格规定，擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费、重复收费的，由劳动保障行政部门责令退还；情节严重的，暂停医疗保险业务，责令限期整改。
第五十四条基本医疗保险定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一骗取基本医疗保险基金支出的，由劳动保障行政部门责令退还，并处以骗取金额1倍以上3倍以下的罚款，对负直接责任的医务人员暂停其一年的基本医疗保险服务资格；情节严重的，取消其定点医疗机构资格，一年内不得重新定点；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
(一)将非参保对象的医疗费或将非基本医疗保险支付范围的费用列入基本医疗保险基金支付范围，骗取基本医疗保险基金的；
(二)超出定点服务范围，擅自承揽住院、家庭病床、门诊特殊疾病医疗业务，骗取基本医疗保险基金的；
(三)采取挂床住院、分解住院等手段骗取基本医疗保险基金的；
(四)伪造医疗文书骗取基本医疗保险基金的；
(五)其他严重违反基本医疗保险管理规定骗取基本医疗保险基金的行为。
第五十五条基本医疗保险定点药店及其工作人员有下列行为之一的，由劳动保障行政部门对定点药店处以5000元以上20000元以下罚款，对直接责任人处以500元以上1000元以下的罚款；情节较重的，暂停基本医疗保险业务，限期整改；情节严重的，取消其定点药店资格；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
(一)不严格按照处方剂量和配伍配药的；
(二)将生活用品等非药品纳入参保职工劳动和社会保障卡金支付范围的；
(三)不执行药品价格有关规定的；
(四)其他违反基本医疗保险管理规定的行为。
第五十六条社会保险经办机构及其工作人员有下列情况之一的，由劳动保障行政部门责令改正，并对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
(一)未按照规定将医疗保险费转入个人帐户、社会统筹基金帐户的；
(二)贪污、挪用基本医疗保险基金的；
(三)违反基本医疗保险基金使用管理规定，造成基金损失的；
(四)违反规定审批和支付医疗保险待遇的；
(五)对举报的违法行为不及时查处或者不予答复的；
(六)索贿受贿、的。
第五十七条劳动保障行政部门工作人员有下列情况之一的，由其上级主管部门或者监察机关给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：
(一)对举报的违法行为不及时查处或者不予答复的；
(二)、的；
城镇职工医疗保险范文第5篇
一、城镇职工基本医疗保险制度的概念及特点
城镇职工基本医疗保险，简称职工医疗保险，是我国医疗保险体系的重要组成部分，它是由单位和个人共同缴纳医疗保险费，建立医疗保险基金，当个人因疾病需要获得必须的医疗服务时，由医疗保险经办机构按规定提供医疗费用补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等承受的经济损失和风险而建立的一项社会保障制度。
城镇职工基本医疗保险是通过法律、法规强制推行的，要求用人单位按照规定按时足额缴纳，具有强制性、保障性、福利性和普遍性等特点。
二、城镇职工基本医疗保险制度存在的问题
我国自1998年开始建立城镇职工基本医疗保险制度，先后经历了公费医疗、劳保医疗及目前尚处于不断完善中的城镇职工基本医疗保险。历年来，不断进行调整和完善，对于改善人民群众的医疗条件和提高人民群众的生活质量提到了积极的作用，取得了明显的成效，但是，随着社会经济的发展，仍存在和暴露了不少问题，主要表现在以下几方面：
（一）医疗经费浪费严重。由于疾病治疗需要专业知识和技能，而大部分病人不掌握相关的知识和技能，而具体的治疗方案是由医生决定的，这使医院或医生处于一种特殊的、带有一定垄断性的地位，对病人而言，医院是药品、服务和设备的供应者；对药品和医疗器械的生产者而言，医院是药品和医疗器械的需求者。也就是说，医院同时承担着需求者与供给者的角色，这使它有可能取得一定的垄断地位。医院为了赚取高额利润，甚至会利用患者求医治病心切的心态及对病情信息了解的不充分性，引导患者过度就医，造成医疗经费使用上出现严重浪费现象。该现象加重老百姓经济负担的同时，已使得医疗经费支出逐年上升，过快增长，给国家和企业和百姓带来了很大的压力。
（二）医疗经费来源过于单一。医疗经费主要由政府或企业承担，来源和渠道比较单一。特别是企业承担的医疗费用部分，从表面上看是与员工收入水平相关，实际上则是与企业的生产经营状况直接相关，稳定性较低，整个社会经济环境不稳定时影响更明显，不仅给企业带来了较大的经营压力，而且也无力根本上缓解人口老龄化所造成的经济压力。
（三）引发老百姓的不满。城镇职工基本医疗保险是由政府运用公共权力实施社会保障的一种手段，从法律层面讲机关、企事业单位、社会团体、民办非企业单位的从业人员统一纳入参保范围。就制度本身而言是为减轻患者的经济损失和压力，但实际上老百姓对此确实怨声载道。主要表现为：普遍反映看病比过去更难；要价虚高；医疗杂费名目繁多；除生大病外平时百姓多数不愿或不敢进医院就诊；且医疗费用报销周期过长，占用患者医疗费过高等。
（四）引发新的社会不公平。谈到城镇职工及基本医疗保险就不可避免的要提到“定点医院”。政府制定定点医院的初衷是为了扩大广大职工的就医选择权，保证广大职工能就医且能就好医。但实际上由于行政权力的运用，似乎更多地强调了安全，而忽视了市场经济条件下的市场对竞争系统的协调治理。作为参保的职工，为了能够报销，只能在指定的医院看病、买药，即使我们清楚地知道可能其他医院更专业一些，其他医院治疗费用可能相对更便宜一些，即产生了医院与医院之间的不公平竞争、减少了公民选择的机会。
以上种种问题表明，城镇职工基本医疗保险制度的设计需要不断修订和完善，更需要对过程进行监督和监管。
三、城镇职工基本医疗保险制度改善措施
（一）建立多层次的社会保障制度，针对不同人员制定相关配套政策，逐步形成以基本医疗保险制度为主，以公务员医疗补助、企业补助医疗保险和职工医疗互助为补充，以社会医疗救助为“保底线”的多层次医疗保障体系，同时还要研究如何发挥商业医疗保险的优势，使两者优势互补，有机衔接，缓解城镇职工基本医疗保险基金的压力，同时提供更多的保障渠道。
（二）建立医保部门或社保部门的监控系统，设立专门监控部门，进一步明确和细化医疗机构和零售药店资格的条件，要按照方便职工就医购药，促进充分竞争的原则，打破垄断，取消各种不合理的限制，将符合条件的、不同规模的、不同所有制的各类医疗机构和零售店均纳入定点范围。同时，还要定期到定点医院及定点药店进行检查，能够及时发现定点医院的异常收费情况等。
（三）建立医患双方制约机制，最大限度地减少浪费，保障基本医疗。
（四）实行政事分开。政府主管部门制定政策、规章和标准，社会医疗保险基金的收缴、给付和营运由相对独立的社会医疗保险事业机构承担。
