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[3] 李钧德,王方杰. 豫南庄户纷纷举行交接仪式/取下神像挂地图/上蔡县新华书店说,农民一年买走17500幅[N]. 中国青年报,1994-04-26.
[4] 辽宁日报,1982-03-15.
[5] 杨永辉,王雪莲,昊怡. 法警背起生病被告[N]. 北京青年报,2000-12-16.
[6] 石磊文,河北日报,2002-08-10.
按照正式科研工作程序,进行实验工作,并要求将其实验结果进行总结汇报,写出论文,力争公开发表。每年选报本科生科研导师,平均录取率达到71.12%,有80%以上的学生在导师的指导下开展了课外科研活动。中药学专业的毕业论文是对本科阶段理论和实验教学的一次综合考察,也是个性化、系统化实验教学的延续。我校制定了一套从选题—申报—定题—实习—中期检查—论文答辩的完整规定。利用开放和多元的学科科技竞赛为学生提升课外综合设计创新能力提供平台。相关科技竞赛有“挑战杯”创业计划竞赛、课外学术科技作品竞赛、结构设计竞赛、“新苗”计划等。学校每年设立学生科研基金项目,资助具有一定创新点的学生课题。学生通过课题设计、答辩等环节,获得院级或校级科研课题经费。开设前沿课程开设了前沿理论课程,内容新颖,反映学科动态及最新成果。比如开设的药用高分子材料学、新产品开发概论、大学生就业指导等。另外,还定期请不同学科领域专家做专题讲座,进一步开拓学生视野,培养学生创新思维及创新设计能力。在本科中后期阶段开设科研方法、科研设计或中药科研性实验等课程,加强了对学生动手能力和科研思维的培养。由科研能力强、创新意识敏锐的教师授课,重点讲述中医药科研思路,以培养学生的批判性思维能力。
加强学生创新能力培养平台建设
建立现代化学生实验室改进落后的实验手段,购置先进仪器设备,不断引进现代技术,使学生能够接受现代实验技能训练,以提高学生的动手能力和学科科研水平。建立稳定的校内外实习基地利用学校教师的科研设备与学术队伍的人才优势,将学校内部、省级科研实验室及教师科研实验室作为校内教学实习基地,使优秀学生在本科阶段就能参与国家重大科研项目的研究,使其创新性能力和实践能力得到锻炼和培养。充分利用学校在新药研究和校友资源等方面的优势,与国内一些知名的科研院所、医药企业和三甲医院共建26所校外实践基地,如浙江省药品检验所、杭州市食品药品监督管理局等。这些实习基地指导力量较强,项目丰富,能较好地提高学生实践动手能力和社会适应能力。近几年,还陆续和省内较大药市或具有地方民族特色的中药企业签订了合作协议。加大实验室开放力度为学生提供广阔的实验平台开放实验室既为学生进行实验技能操作训练及科研活动提供了实验场所,同时也为学员进行自主实验提供了便利的条件。
师资队伍建设不断完善
通过聘用校外科研导师,聘用科研导师助理,扩大师资队伍。随着办学规模的扩大和学生选报导师热情日益高涨,导师的资源非常紧张。导师不得不指导更多本科生,最多的一位指导了48个本科生,指导质量不佳的状况提醒我们必须解决这个瓶颈问题。对此,我院开展了科研导师制又一新的尝试,即“校外科研导师”聘请试点工作。充分利用行业资源,聘请了省、市药检所、研究所、科研单位和在杭知名医药企业的药学类专家,担任我院本科生校外科研导师。为充分发挥研究生“助学、助教、助管”的“三助”功能,同时加强本科生与导师的桥梁建设,我院又推出了一项全新的尝试,即研究生充任“科研导师助理制度”。该制度的实施使导师和本科生之间建立起了一座桥梁,充分发挥了导师制整体优势。此外,研究生可以通过自身的科研精神来感染本科生,从而激发起本科生对科研事业的热爱,培养出更多专业过硬、思想先进的科研后备人才。同时,为了进一步加强本科生参与科研导师制工作的过程与目标管理,特制订了“浙江中医药大学药学院本科生参与科研导师制的考核办法”。加大学生创业能力培养创业是一个学生综合能力的体现,创新能力是创业主体在从事创业过程中不可或缺的一部分。为了加强中药学本科生创新创业能力,我们重新调整优化课程体系,增加了KAB(大学生创业教育)、SYB(创办你的企业)和大学生执业生涯规划等课程。选配富有创新实践经验和创业能力的各类人才,包括专业教师、专利发明者、知名企业产品研发人员、成功企业家、社会各界创业成功人士等,担任学生创新创业的指导教师。并在校内成立了大学生创业实践基地,为学生创新创业能力的培养与提高提供了较好的锻炼平台。
关键词:心血管内科;临床用药;合理用药
Analysis of Common Problems in Clinical Medication on Cardiovascular Department of Internal Medicine and Rational Drug Use
XU Rong, LIANG Li-heng
(Department of Cardiovascular ,Mianyang People's Hospital,Mianyang 621000,Sichuan,China)
Abstract:Objective To observe the cardiovascular department of internal medicine medicine characteristics,it summarizes common problems,provides the suggestion for the rational use of drugs.Methods A retrospective analysis of 931 cases of clinical medication.ResultsThe irrational drug use in 83 cases,indications,usage,dosage of lack of improper mistakes,improper,varieties of incompatibility appear cases were 14,9,35,9,16 cases of male patients;medication unreasonable ratios than females;among which 30 ~ 65 years old patients(P
Key words:Cardiovascular department of internal medicine;Clinical medication;Rational drug use
心血管内科是医院重要科室之一,主治各类心血管疾病,包括冠心病、高血压病、心律失常等[1]。随着社会危险因素的不断增多和人口老龄化步伐的加快,心血管疾病患者逐年增多。高龄、合并症多、治疗方案复杂等因素易致用药适当。不合理用药不仅可影响治疗康复效果,还可能发生严重不良反应,甚至威胁患者生命,因此探讨心血管内科临床用药特点,总结发现问题非常必要。本次研究就我科临床用药情况进行研究,现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料调取2010年1月~2013年1月我科收治的931例患者病历资料,其中男481例,女450例,年龄23~93岁,平均(61.9±13.4)岁。
1.2方法以《临床用药须知》、《药物信息》、《新编药物学》等为参照,将病历资料交由心内科医师进行分析,调取病历不良反应记录表,统计用药不合理例次及其因素,所有评定工作由三位医师交叉评定和分析[2]。
1.3观察指标药品类型、处方类型、不合理用药情况、不合理用药发生时间与不合理用药相关不良反应等。
1.4统计学处理所有数据均采用SPSS17.0统计软件进行处理,计量资料采用均数±标准差(x±s)表示,计数资料采用数(n)与率(%)表示,P<0.05表示具有统计学意义。
2结果
931例患者共发生不合理用药83例次(8.92%);其原因:适应证掌握不足、用法失当、用量失误、品种失当、配伍禁忌出现例次分别为14、9、35、9、16例次;降脂药物失误例次最高,其次为抗菌药。
2.1不合理用药情况及药品类型分布见表1。
2.2不合理用药患者分布 男性者不合理用药比率高于女性;30~65岁不合理用药比率较高(P<0.05)具有统计学意义;发生不良反应6例(见表2)。
注:与男性者相比,P<0.05;与20~30岁者相比,*P<0.05;与30~50岁相比,**P<0.05。
3讨论
合理用药充分体现了临床医师的诊断和治疗水平 [3]。心内科药物种类多,高年资医师对配伍禁忌有较全面的掌握,但难免有疏忽,加之部分低年资医师经验不足、对适应症、禁忌症认知不足,使得不合理用药的发生率增加[4]。部分医师为追求治疗效果而增加药物使用剂量,也导致了副反应的相应加大[5]。杜绝不合理用药应从以下几方面入手:①提高医护人员意识,不能因部分患者病情轻,某类药物毒副作用小、禁忌症少,便忽视用药的合理性;②加强用药监管,发挥药师在合理用药中的指导、监督作用,认真审核处方,特别是配伍禁忌、强效药品,提高对年老体弱、合并症多、耐药性差患者的重视力度;③提高患者及其家属的合理用药意识,不能因病情好转便忽视合理用药。
参考文献:
[1]肖美华,何腾辉,郭燕芬.某院心内科临床用药的常见问题及合理用药分析[J].中国医药指南,2013,11(3):5-6.
[2]刘卫强.心血管临床用药的常见误区分析[J].临床合理用药,2013,6(5):81-83.
[3]黄艳芳.心血管内科临床用药常见问题及合理用药分析[J].河南中医,2013,38(B04):296-297.
【关键词】中医学;辨证论治;唯物主义
中国医药学有数千年的历史,其基本理论形成于秦汉时期,是历代中国人与疾病斗争的实践经验的总结,为保障人们的身体健康和中华民族的繁衍做出了难以磨灭的功绩。但随着西方医学的涌入,中医本来的诊治疾病病种及就诊人群逐渐被“蚕食”,中医原有的垄断地位已不复存在,那么中医学如何应对目前既成事实的局面?中医学和其他科学门类一样,都存在继承和发展的关系,但从中医学现在所处的境遇分析,发展要重于继承,在发展中求生存,本文试图从中医学亟待发展的几个领域谈谈笔者的一点点薄见,以飧同仁。
1中医学基本理论发展的亟待性
中医学基本理论的形成基石是《黄帝内经》,其总结了秦汉以前的医疗成就和医疗经验,是目前现存最早的中医学典籍,尽管距今历时近两千年,其基本理论对当今中医学的发展仍旧起重要的指导和导向作用,其吸纳了当时中国自然科学、哲学、天文、地理、历法、气象等多方面科学成就,渐渐形成了以“五脏”为中心,以气血为物质基础,以经络沟通内外,配以六腑、形体诸窍,以脏腑经络的生理病理为基础,辅以“天人相应”,“自身统一”的辨证法思想,来阐明人体的生理功能和病理变化,同时突兀“辨证论治”为特色的诊疗体系,其理论博大精深,堪为当时的医学奇迹。后世中医学临床实践证明,《黄帝内经》及以此为基础的一系列中医理论体系无疑是正确的、科学的,就当时科学技术发展水平来讲具有一定的超前意义,其间活人无数,为中华民族的繁衍做出了难以磨灭的功绩。
但中医学由于受到中国古代朴素的唯物主义和辨证法的深刻影响,以“阴阳学说”来概括世界上万事万物(包括人体)矛盾双方的对立,以“五行学说”来阐明世界的本原和相互关系,进而拓展到人体的“五脏”“六腑”“五官”、形体、情志等的关系,因而在思维逻辑上难以摆脱表面性、直观性、机械性和猜测性,并且对人体错综复杂的生理病理变化的看法过于简单化和随意化,同时理论又抽象、晦涩,令人难以理解和接受。如由于肺位最高,故称“华盖之脏”,那么就有了“伤于风者,上先受之”的“肺为首当其冲”之说;又因肺叶娇嫩,不耐寒热,故易被外邪侵袭,故肺又为“娇脏”,至于肺叶何以“娇嫩”的更深层次原因则无以说明。再者,如果对只有大脑才有情志活动这个常识不曾持否定意见的话,那么肝、心、脾、肺、肾的在志归属分别为怒、喜、思、悲、恐的观点,就不能不让当代之人费解不已。中医学对很多组织、器官的定位也是功能上或概念性上,如“三焦”是上焦、中焦、下焦的合称,为六腑之一,对于它的位置张介宾在《类经·藏象类》中是这样定义的:“脏腑之外,躯体之内,包罗诸脏,一腔之大府也”,这种定义未免有些牵强。又如,最具中医学特色的经络理论,它是人体运行全身气血,联络脏腑肢节,沟通上下内外的通路,但其解剖位置、物质实体至今无从定论,尽管可以用目前科技水平尚达不到定位其存在的水平为藉口,但也可以从另一角度表明中医学抽象性、玄妙性、模糊性、表象性、猜测性之所在。
中医学基本理论的形成发展都是建立在《黄帝内经》的基础之上,从那时至明清时期近两千年的历史中,应该承认中医学理论一直在逐渐发展和完善,其间著名医者层出不穷,医学典籍可谓是汗牛充栋,但从本质上讲中医学基本理论仍未从根本上突破《内经》范畴。真理是绝对的,但也是相对的、发展的,世界上没有终极的理论,中医学亦然。毕竟《黄帝内经》诞生于特定的历史时代,具有浓厚的朴素唯物主义辨证法色彩,那么时至21世纪的今天应该对中医基本理论的继承采取“扬弃”的态度,只有如此中医学才能实现真正意义上的发展。
2中医诊断手段的局限性
中医学诊断疾病的手段基本是“望、闻、问、切”,简称“四诊”,就是通过医生的感觉系统来察知就诊者的正常和异常表现,收集病情资料,通过医生的理论知识和经验,去伪存真,去粗取精等中医学辨证思维的运用,获取疾病的病因、病位、性质以及邪正之间的关系等材料,力求透过现象来抓住本质,给出正确诊断,其诊断疾病的重要理论支撑就是“司外揣内”“见微知著”“知常衡变”。“司外揣内”就是通过审察患者外部的表现来推测机体内在的病变,此与现行的控制论、信息论、“黑箱”理论有异曲同工之妙;“见微知著”近似于生物全息理论;“知常衡变”也是现代哲学认识事物及现代医学诊断鉴别疾病常用方法。同时,中医学在疾病诊断过程中重视整体审察,避免了“头痛医头,脚痛医脚”的局限性,收集病情资料强调望、闻、问、切四诊合参,重视诸多外在表现在反应疾病内在本质的作用和地位,综合权衡,防止以面盖全;疾病诊断力求“病症结合”,既注重疾病在发展过程中某一阶段的病理变化,又不忽视疾病发展变化的全过程特点和规律。因此,中医学在病情资料的采集及诊断思维过程都具有自身独特的理论体系,在临床实践过程中具有掌握病情资料的客观性(依赖患者的客观表现)、思维逻辑的合理性、诊断结果的正确性等等积极因素,这正是中医学历经两千余年一直被视为人类健康保护神的有力保证。
尽管中医诊与断的科学性毋容质疑,但其局限性也随着西方医学的涌入而日益凸显。首先中医诊断学诊断手段的落后性。中医学自其诞生之日至今的漫长岁月里,诊断手段几乎无任何革命性变化,即望、闻、问、切。在科学发展仍处于落后、萌芽时期的古代,用望、闻、问、切尚可理解,且在当时应该说尚具有一定的先进性。但随着科学的发展,尤其在科学已日新月异的今天,中医病情资料的采集手段还墨守陈规、对现在科学技术发展仍无动于衷,仿佛是与世隔绝的“世外桃源”,如逆水行舟,不进则退,不能与科学同步,势必被科学所淘汰;可作对比的现在医学主流――西医,在其发展之初,医生耳朵贴近患者皮肤来了解患者体内的声音的变化,接着改良为听筒、听诊器,乃至发展为X线透视、CT、核磁共振等技术的应用,可见西医的诊断技术紧紧跟随科学技术发展的步伐,采用一切能利用的技术手段来延伸医生的“眼睛”、“耳朵”,因而西医随着科学技术的革新而革新。直至目前,西医诊疗手段与其产生发展之初已不可同日而语了。相比之下的中医,仿佛对科学技术的发展“充耳不闻”,我行我素,自保一方“净土”,因此其诊断手段自其始至今无突破性进展,那么其相对于西医的落后就不足为怪了。
此外,中医以“四诊”为主要手段的“诊”法,以中医辨证思维为逻辑方式的“断”法具有浓厚的主观主义色彩。中医诊断学的一个重要理论基石就是“有诸内者,必形诸外”,表明中医诊断的方法就是捕捉疾病的外在临床表现而揣摩机体内部病变的本质。“望、闻、问、切”四种诊法其实质就是通过医生的感官系统去体会疾病的外在表现,那么感觉器官对疾病外在表现的感受往往因人而异,医生的心态、临床经验、身体健康状况、感觉的偏差、环境变化等等不确定的因素均可影响,因此在这么多的不确定因素下采集的病情资料很难确保是基于客观、疾病本质的检查所得。而且,中医学的“断”就是在中医逻辑思维的指导下的“辨证”,寓于其中的主导因素仍难以摆脱主观因素的羁绊,也就是说中医学整个诊断过程过多地依赖人的主观思维活动,而客观因素的制约度很少,其结果势必导致主观臆断的可能性增加。
给疾病诊断的最终目的就是要做到反映疾病本质,以便有针对性地制定治疗方案,但中医学对疾病的诊断往往也过于表面化、肤浅化。因为其诊断的病名基本是疾病某个临床症状或病位,如水肿、内伤发热、癃闭、眩晕、黄疸、泄泻、不寐、肺痈、心悸、腹痛、胃痛、头痛等等,故此这些诊断很难反映疾病的本质,因而对制定治疗方案没有太大的指导意义,因此中医学就有“同病异治”和“异病同治”的理念。值得思索的是如果同一个疾病可采取不同的治疗方案,或不同的疾病可采用同一治疗方案,那么这样的诊断还有多大的价值?
3中医治疗措施的保守性
中医学的治疗方案的制定是建立在辨证基础之上,其治法涵盖“汗、吐、下、和、温、清、消、补”八种方法,而且此八法相辅相成,相互制约,相互为用。对于具体方药讲究“君、臣、佐、使”,既可针对主证进行治疗,同时又兼顾次要表现或兼证,并且在同一方剂中可以运用药性完全相反的药物,达到“佐制”作用,这是西医治疗难以想象的,正是这些方面的优势,使得中医药有时产生不可思议的疗效,治愈了许多西医界颇感棘手的疾病,这也是中医药具有顽强生命力的重要佐证。而且,中医药还有一个重大优势就是中药(除少数外)基本都是天然药物,副作用少,这也是中医药为许多患者青睐的重要原因。
中药不是一点毒性都没有,这个观点慢慢为医患双方所共识,但比起化学药物,其毒副作用相对要小得多(少数剧毒中药除外),因而中药比西药要更安全,除了中医药可靠的疗效外,正是由于这方面的优势,中医药是许多患者就诊的重要选择。但中药汤剂入口太苦,使许多患者望而却步,尤其是年轻患者,虽然中药剂型还包括片剂、针剂等等,可目前中药主要给药途径仍就是汤剂,这也是中医药就诊人群逐渐缩小的一个重要原因,因此中药方剂剂型改革是目前研究的热点。市场上能购得的中药丸剂、片剂、膏剂、散剂、丹剂、针剂等也不少,但仍没有形成中药给药的主流,而且质量也良莠不齐,很多没有统一的质量标准;另一方面能打入国际市场的中药丸、片、针剂更是凤毛麟角,严重影响中医药行业的国际化进程。
众所周知,与西医比较中医药在治疗急性疾病方面明显处于劣势地位,其中一个原因就是中药可选择针剂太少,因为水针剂在体内作用时间要比口服药要快,口服药通过胃肠道的吸收、肝脏首过作用,达到血液循环至少需要20min的时间,而且中药的煎煮又要耗费一定的时间,而急性疾病患者的治疗往往是争分夺秒,20min或更多时间的耗费往往为病情不能容许;另一方面,中药方剂所含成分复杂,因而作用效果较为广泛,所以又被称为中药的“散弹效应”,但“散弹效应”带来负面代价就是疾病治疗的针对性不强,中医药理论中本来就有“力专则效洪”的说法,作用面广泛就无异于“无的放矢”了。因此,如何提高中药方剂作用“靶点”的准确性和缩短单次用药的起效时间,是中医药治疗方面突破的重要指针。
4中医人要迫切加强创新思维
纵观中医药两千来的发展历程,中医药一直没有摆脱《内经》的思维模式。事物的发展总是从量变到质变、螺旋式上升的过程,现代科学知识更是以加速度的形势发展,人们形容为“知识爆炸时代”的来临。而中医药的发展似乎永远处于“量变”之中,而且这种量变的步伐过于缓慢,其根本原因就是中医人思想观念的保守性、封闭性、排他性。
中医药的发展不能回避的问题就是如何摆正继承和发展的关系,没有继承的创新中医学就是无源之水、无本之木,最终导致中医的灭亡;但没有创新的继承中医学就会固步自封、泥古复古,知识渐老,最后为时代所淘汰,渐渐消亡。因此,中医学的发展之路在于继承和创新双管齐下,缺一不可,但从目前中医的发展来看,是创新不足,继承有余。其实中医学自古就有厚古薄今的传统,太注重经典及考证,如《内经》《伤寒论》等的注者达数百家,考身世、考故里、考学术渊源、考流派、考字句文法等等。汉代医学宗师张仲景有一句名言:“勤求古训,博采众方”,至今为许多中医人视为座右铭,因而绝大多数历代中医人对于“古训”,敬若天命而不敢轻易“篡改”,现在依然。目前,在中医论文或理论探讨文章中,动辄“《内经》云……”或“仲景云……”等,从古代医家古籍中寻章择句,断章取义,寻求理论依据,仿佛《内经》就是终极真理,与《内经》不同“政见者”,就值得怀疑或否定。“中医治病往后看,查查古人怎么办;西医治病向前看,看看有何新进展”[1],这句话是目前中西医思维最大不同之处,也是西医逐渐“蚕食”中医就诊人群和治疗病种的重要原因。
现在又有人倡议加强中医学人文因素的研究。诚然,中医学的起源和发展与中国文化是密不可分的,中医学是在悠悠数千年中国文化的土壤中孕育起来的,具有明显的中国文化特色,因此研究中医学的人文因素对于揭示中医学的发展规律有一定的指导作用。但是,如果把中医学归属于自然科学范畴无异议的话,那么其发展就应该遵从自然科学的发展规律。单从中医学文化层面去咀嚼、挖掘,很难想象能揣摩出什么中医学的“突破”来;另一方面,中医人文因素的研究不是什么新课题、新思路,自古有之,从某个角度说中医学发展史就是中国文化发展史,多少年来不是研究太少了,而是研究的够透彻、够详尽了,还能研究出什么“新大陆”?
以上是笔者对中医发展存在问题的一点点拙见,但不意味着否定中医,中医有中医的优势,西医有西医的局限性,提出中医的不足,目的是希望中医能更好更快地发展。总之,世界上没有终极的理论,无论中医还是西医,只有不断的创新、发展,才能渐近完善,西医亦然,中医亦然。