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1.1神经外科问题为基础教学法的应用及问题
20世纪末,以问题为基础的学习(Problem-basedLearning,PBL)在医学教育改革实践中获得广泛认可,作者所在院校的神经外科较早的引入问题为基础的教学模式,强调把学习设置到复杂的、有意义的问题情景中,通过学习者的合作来解决真正的问题,从而学习隐含在问题背后的科学知识,形成解决问题的技能和自主学习的能力,在促进学生学习兴趣和动机,自导学习和获得结论方面都具有积极作用。然而,随着大量研究客观证据的,知识更新速度的加快,传统教学方法日现弊端,需要转变医学教学模式,通过更好的应用科学证据来指导临床实践,在这种模式下,如何收集、评价证据并为我所用成为面临的问题。
1.2神经外科循证医学教育的应用及问题
1992年David Sackett教授首先提出循证医学(Evidence-based medicine,EBM)模式,其后欧美等国开展的循证医学教育为解决这些问题提供了有效途径,取得了满意的效果。循证医学以设计严谨、方法科学的随机对照临床试验、系统性评价或Meta分析,特别是大规模、多中心、前瞻性、双盲RCT的客观证据为基础,研究结论更具可靠性和可信性,使众多临床治疗决策发生了根本的观念性改变。循证医学教学模式在传统医学教学模式的基础上,通过上述循证医学手段和方法,对其优缺点有所扬弃,在教学中引入循证医学的批判性思维和科学的方法论,尤其是注重实证,以临床证据为行动依据,注重依靠证据评价解决实际临床问题。但目前神经外科问题为基础教学模式中的循证医学教学内容相对缺乏,神经外科学特别是近年来涉及颅脑外伤、脑血管病和肿瘤学的理论与技术日新月异,许多治疗方法、方案大量出现,所以出现文献报道结果不一甚至相反的现象。在这种情况下,教学依靠教师个人临床经验积累、观点缺乏共识甚至矛盾等,较易令学生重主观,重师承,轻客观,轻实证,难以达到预期教学效果。因此,在神经外科问题为基础的教学计划过程中,引入循证医学教学模式,通过对文献进行二次加工并综合分析,最后获得合理的循证医学结论,可有效引导学生获得正确结论,据此指导神经外科临床实践,对神经外科临床教学大有裨益。
2结合问题为基础教学法的循证医学培训体系的内容和评价
2.1培训体系的建立及具体授课内容
循证医学相关课程培训:①循证医学课程理论授课。介绍文献检索、证据获得及评价方法;②循证医学专题讲座。Meta分析在神经外科疾病诊疗过程中的应用实例;③神经外科案例分析。重点选取脑肿瘤目前诊疗进展及治疗方案荟萃分析评价。举办循证医学杂志沙龙(Journal club):①选择相关的新发表的论著作为Journal club交流文献。文献质量由主讲教员把关,以提高学生的关注程度和讨论热情。②组织学生提前查阅相关背景材料,准备多媒体资料、幻灯片、手术录像等,提出待解决的临床问题并汇报文献。③组织提问和讨论,讨论内容多集中在文中研究方法、统计方法是否得当,文中对研究数据的解释是否合理,文中的研究结果是否有临床应用价值等方面。问题为基础教学结合循证医学教学具体授课内容:由1名主讲教员和3名见习课、讨论课授课教员组成教学团队,主要由7个学时完成。具体授课内容:①选取神经肿瘤典型病例,引导学生提出有关疾病诊断、治疗等需要解决的问题;②组织学生根据所需解决的问题通过EBM网站及其他文献检索途径,查寻最新、最佳证据;③根据循证医学评价文献的原则,以小组为单位对研究证据的真实性和实用性进行严格评价,并结合病例具体情况,阐述自己的诊断和治疗;④指导教师进行点评和小结,最后提出临床处理方案;⑤密切观察和随访,总结临床经验,对已进行的临床实践作后效评价;⑥对学生进行问卷调查了解学生对循证医学理念指导下教学的评价。问卷内容包括循证医学教学是否能够强化基础理论知识,是否有利于临床技能的掌握、扩大视野、开拓思维、激发学习兴趣、提高学习效率,是否有利于提高自学能力和临床思维能力以及是否赞成该教学方式等问题。
2.2教学效果的评价
在神经外科专科见习及培训结束后,增加循证医学案例分析考核评价内容,使其成为医学生综合能力考核评价系统的一部分。通过循证医学案例分析考核评价的结果,反馈到教学各环节,进一步改善教学质量,提高医学生应用循证医学证据解决临床问题的能力。在作者所在校2009级军医五年制临床医学专业的学员中,共发出不记名评价表60份,全部收回,并有效。80%以上学生们认为通过引入循证医学的教学法能提高学习技能,激发学习兴趣,很有必要开展PBL结合EBM教学。
【关键词】人文精神 科学精神 统一
科学精神与人文精神的内涵、功能各异,但在推进人类文明进步中的作用是相辅相成、相互促进且具有内在的统一性。
科学精神与人文精神是人类文明整体的两翼
人类的行为既要合目的性又要合规律性,人文为其合目的性提供基础,而科学则为其合规律性提供基础,两者互补才是行为合理性的保证。然而,科技的迅速发展给人类带来巨大财富的同时,也给人类社会造成了许多道德、伦理、贫富、环境等问题。于是,历史上的科学主义者和人文主义者以形而上学的态度各执一端,认为科学精神与人文精神是完全不同的,因而也是分离的。科学主义者和人文主义者的这种局限性,虽然历经批判在理论上呈衰微趋势,但事实上的分离不仅是存在的,而且呈扩大的趋势。
现实生活中,一方面,经济社会的发展过分追求科学技术的进步对GDP的贡献率,社会对掌握一技之长的劳动者的需求经久不衰,而培养劳动者的高等乃至中等、高中教育又分为文、理等学科,学生们为了就业谋生往往又存在着重理工、轻人文的功利化倾向。另一方面,人文素质教育被边缘化,从幼儿园到大学的教育,对智力开发、专业知识的灌输趋之若鹜,而对于诗书礼乐、传统经典、人文关怀、如何做人之类的人文教育实际上不够重视,特别是理工科类院校,不仅人文类必修课程开得少、不系统,即便是不得不开的思想政治理论课,课时上也常常打折扣。如此培养出来的人才是不全面的。
造成这种人的发展不平衡和不协调状况的根源是文化教育中的科学和人文两者长期的分离。值得注意的是,这种实质上分离的现象还有理论支撑而加剧分离倾向。实践证明,这种“互相包含、难分彼此”的统一论,更加剧了人文素质教育的边缘化。所以,越是科学技术的飞速发展越要提倡科学精神与人文精神的融合与协调,由此,才能促进人的全面发展,推动人类文明的协调发展。
科学精神与人文精神的统一是具体人的精神世界的统一
实现科学精神与人文精神的统一,要从“培养什么样的人,怎样培育人”的高度出发,在教育实践中确实把人文素质教育摆在更加重要的地位,把科技教育与人文教育统一起来,使科学精神与人文精神在具体的受教育者的精神世界统一起来。
知识经济的综合性,要求现代教育必须是文化科学教育、思想道德教育和能力培育为主要内容的综合性教育,必然要求科技教育与人文教育的统一。为了适应知识经济的时代要求,不仅需要我们普及科学技术知识,特别是高新科学技术知识,提高全民族的科学文化素质,而且要培养和造就一大批真正能站在世界科学技术前沿的科学家、发明家、学术带头人和工程技术方面的拔尖人才,以带动和促进全民族科学技术水平与创新能力的提高。
但是,知识经济所要求的知识结构不仅仅是科学技术知识,还应当包括人文知识,即哲学、历史、文学、艺术等人文科学知识。实践证明:成功的科学家、艺术家,他们往往既有扎实的专业知识,又有深厚的人文底蕴。所以,要把素质教育贯穿于从幼儿园到大学教育的全过程,使受教育者具有厚实的科学和人文的知识结构,同时受到科学精神与人文精神的熏陶,从而在具体人的精神世界实现科学精神与人文精神的融合统一。
通过科技教育与人文教育的统一,推动科学精神与人文精神在具体人的精神世界相统一的表现形式是多方面的。可以是基本原理或观念层次上的相互启发,也可以是方法层次上的互相借用。科学精神与人文精神在具体人的精神世界相统一的表现形式的最高层次是学科上的整合与重构。也就是说,在知识经济时代,各门学科都必须兼具科技与人文的丰富内涵, 任何单一学科发展都有碍于科学精神与人文精神具体的统一。比如医学,它的形式是理学和工学,但它的本质是人学,在学科整合上必须突出人文社会科学知识。又比如建筑学,它是集力学、数学、材料学、地质学、美学等学科在内的一门综合性学科,只有具备了建筑学与美学的设计师和建筑师才能设计和建造既坚固耐用,又美观漂亮;既有实用价值,又有观赏价值的建筑物。通过科技教育和人文教育的协作进步,推动了在某个具体的人身上那种科学精神与人文精神的统一,教育所培养出来的人,才能既有人文方面的精神,又有科学方面的精神,同时,具有良好的科学与人文素质,使得人们在对待科学技术问题时,既能够遵循着科学精神,又能够顾虑着人类社会发展的问题,实现着用一种人文的精神来观察和正确处理科学技术的自身与科学技术的广泛应用形成的各类社会问题;在处理各类人文问题时,不只遵循着人文精神,也遵循科学精神的指引,使人文精神体现更多科学精神,能够在正确地把握和理解人与社会发展规律的基础上,处理好“人与人、人与自然、人与社会”的关系。
科学精神与人文精神相统一的时代价值
科学精神与人文精神相统一,有利于转变教育观念,培养全面发展的人。教育的应用价值在于使人成其为人,教育的发展在于通过改变人的命运进而改变国家和民族的命运。但传统的教育观受科学主义和人文主义两大教育思潮的影响根深蒂固,破坏了教育目标的整体性,使受教育者的个性发生扭曲,割裂了教育者与受教育者的关系。造成了教育上的不协调,也使受教育者个人的发展不完善。在现实教育实践中,上述两种教育观的历史影响依稀可见,尤以科学主义的教育观根深蒂固。虽然也有不少人只关注心灵、情感、人格以及个性的发展,对科学知识一知半解,没有真才实学。但主要的倾向是不少人只重视学习应用性、技术性的专业,而轻视基础理论和人文学科,不注重实际能力的培训,从而出现了智商高而德行低、学历高而修养差、知识多而能力差的现象。“知书”而“不识礼”,遇到困难和挫折,心理脆弱,逃避现实,容易走向极端。这说明,如果教育只讲科学不讲人文,或是只讲人文而不讲科学,培养出来的往往是“单向度的人”。克服这种状况的根本出路就是改变教育理念,通过加强科技与人文的教育,实现科学精神与人文精神在具体人的精神世界的统一,才能构建一个完整的现代人的精神世界,实现人的全面发展。
科学精神与人文精神相统一,有利于提高科技工作者的社会责任感,使科学技术的发展更有利于造福人类社会。美国著名物理学家戴森在他的著作《宇宙波澜》中有一个鲜明观点:科学与道德主要之点是科学要充满人文关怀。杨振宁博士也认为,科学家每一个人的活动都听命于某一种心情,这就是科学家的社会责任。他说:如果我们退一步问,我们所钻研的这些问题的深远意义是什么?每一项研究结果的长远价值是什么?那么,我相信基本的、最终的价值判断标准就不会取决于为了科学的科学,而是取决于科学是否对人类有益。这是关于科技工作者社会责任感的典型诠释。特别是当今科学研究对象已不仅仅是天然的自然,而是越来越成为人化的自然、社会化的自然。这种变化在性质上主要恢复和保持人的整体性,消除科技对人类社会以及自然环境所带来的负面影响。面对这种变化,如果科学工作者没有人文关怀和人文精神的指导,就很难树立高尚的社会责任感。这种情况在生物学、医疗、心理学、生态环境科学研究中表现的尤为突出。特别是医学的研究对象是活生生的人,最需要人文精神、人文关怀,但据南方医科大学郑木民校长主持的一项科研课题的调研显示,90%的医患纠纷是医务人员缺乏人文素养、人文关怀造成的,纯技术的因素只占10%,这反映出加强对医生人文素质教育的重要性和紧迫性。
科学精神与人文精神相统一,有利于落实科学发展观,使我国的现代化建设又好又快发展。坚持以人为本是科学发展观的核心,现代化的关键是人的现代化。为确保现代化的快速实现,国家提出了“科教兴国”的重大战略。首要关注点是处理好人的素质问题。科学精神与人文精神融合统一的首要价值,就是体现了科学发展观的核心价值观。
坚持全面、协调、可持续发展是科学发展观的基本要求。对于建设社会主义现代化伟大事业,是一个涉及经济、政治、文化和社会事业协调的格局。对于实现可持续的科学发展观来说,为“四个文明”的发展注入了新的内涵。它的基本要求就是走一条人与社会协调发展、和谐发展的正确道路。
①常规治疗:让患者保持绝对的卧床休息,把患者的患肢抬高20°~35°,有利于血液的循环,减少患肢水肿与疼痛感,避免对患肢进行按摩或热敷,积极给予抗生素预防感染治疗。②抗凝与溶栓治疗:对于下肢浅静脉血栓采取抗凝治疗具有一定的临床意义,其可以延缓或抑制血栓,从而减少肺栓塞的发病率,保证人们的健康发展。对患者使用0.4ml低分子肝素,皮下注射每日1次,7d为1疗程。再过后sd给予6mg华法林,口服为主,每日一次,此药使用3d后缩小剂量,每日一次。疗程2~4个月。在服用华法林药物期间对凝血酶原进行严密监测,把凝血酶原维持在正常水平。一般使用溶栓治疗在患病的3d内用药效果最佳。给予尿激酶10~20万U溶于5%葡萄糖250ml,一般在患者的患肢足背进行静脉滴注,疗程7~9d。严密测定纤维蛋白原,如果纤维蛋白原≤2g/L,立即停止输液。③抗血小板疗法,使用右旋糖酐,其既有稀释血液,降低血糖、阻止血小板凝聚之功效,每日1次,500ml。还可以使用25mg潘生丁,可以有效预防血小板的聚集,同时配合50mg阿司匹林,每日3次,疗程3d。④外科手术治疗:有1例患者因为下肢严重恶化必须立即行切除术,挽救患者生命。
2、结果
我院收治12例下肢深静脉血栓的患者出现的临床症状均明显好转,最短治愈时间4d,最长14d,在治疗期间为发生1例肺栓塞等并发症。全部患者在出院前均复查B超,影像显示血栓均消失,未出现下肢功能障碍。仅1例出现截肢处理。
3、讨论
3.1下肢深静脉血栓的形成原因
引起下肢深静脉血栓的因素为静脉损伤、血流缓慢、血液高凝状态[2]。若是术后长期卧床休息可能会造成下肢静脉血流缓慢,再加上手术的组织破坏,这些均容易增高血液凝固。由于盆腔具有静脉血管分布密集,相互交措,可以容纳大量的淤血,因此易引起术后血栓形成。
3.2下肢深静脉血栓诊断和治疗
下肢深静脉血栓早期的诊断是治疗的关键所在[3]。若是在术后出现了不同程度的下肢疼痛、红肿、脚部颜色发青要及时入院治疗,立即行B超来确诊。若是诊断还不够准确给予深静脉造影,其既有准确性高的优点。确诊疾病后,给予对症治疗,让患者绝对卧床休息,避免血栓脱落而引起不良反应,抬高患者患肢可缓解疼痛症状,合理使用抗生素治疗预防感染。同时使用抗凝、溶栓、血小板治疗或外科手术治疗,促进患者康复,保证生活质量。
理性精神是科学的灵魂。物理学科教育要充分发掘科学的理性资源,培养学生的理性精神。“物理学理论的根本宗旨是为了揭示和描绘自然界内在的固有结构———简单、对称、和谐与统一,从而实现人类心灵深处的渴望与自然界之本质的高度吻合。”许多时候,我们占有的经验材料往往是不充分的、不纯粹的;而事物的现象与本质、特殊与普遍的关系又往往是十分隐蔽,此时从经验到本质、从已知到未知之间的逻辑通道也就不十分清楚,中间常常缺少必要的推理依据与环节,这时对未知领域的探索往往会变得迷惘和停滞。解决这种迷惘的科学方法就是充分发挥学生的主观能动性,大胆假设,并在假设的指引下继续探究。当然,这种具有尝试意义的假设是否具有真理性,还须由客观事实来检验,从这个意义上讲,“大胆假设,小心求证”,正是科学最具有特色的理性方法。在实际教学中培养学生掌握假设与求证的理性方法,就是要注意引导学生运用这种方法获取知识,解决问题。
二、求实精神的培养
求实精神的培养是物理学科教育必须传承的文化之脉。17世纪,伽利略用实验叩开了自然科学的大门,物理学摆脱了中世纪经院哲学的桎梏,形成了物理学以实验为基础的意识;也正是这种求实规范的实证方法,使科学理论的真正性得以保证,形成了科学区别于一切宗教、迷信的划界标准。一要突出实验验证,强化实证意识。科学就其产生过程而言,主要有两种途径:归纳和演绎。事实上,在科学抽象中获得的一般性并不保证包括所有个别性,个别性也并非全部纳入一般性,例如“热胀冷缩”的一般规律就不包括水的“反膨胀现象”;以光的直线传播为基础的“小孔成像”规律也不涵盖小孔足够小时的衍射现象;尤其是以理想化模型为基础获得的一般规律更难以概括一切同类个别事物。从这个意义来讲,从一般性出发并非一定能揭示个别事物的特征,即符合逻辑并非一定是真实的。真正能检验演绎结论真实性的仍然是事实。因此,在物理教学中突出验证性。在验证性实验过程中要本着实事求是的态度,充分尊重学生的验证成果,既要允许证实,也应允许证伪,让学生在实验中真正体验物理实验的实证力量,强化学生的实证意识,培养学生的实证意识和实证精神。二要亲历科学过程,体验求实规范。求实精神的培育要符合学生的认知特点,遵循“问题———假设———验证———理论”的探究思路。然而,问题在于学生以怎样的方式经历这样的探究过程。在当前科学教育中似乎流行着一种以科学探究思路为线索的、称为之“顺杆爬”的模式,即教师根据学科的知识基础和思维水平设计出最简捷、高效的探究路径。而后,学生在教师的启发诱导下,以“听”“看”“思”为主要活动方式,追随教学设计思路顺藤摸瓜地观察、理解、消化,获得结论。虽然在这样的的教学中,学生也经历了所谓的科学探究,但这种从问题发现到假设提出,再到验证方法、步骤,甚至连表格都设计好的探究并不反映科学探究的真实过程和高度复杂性。只有亲历科学过程,才能体验科学规范、领悟科学精神,因此,我们应该变革这种顺杆爬式的科学探究,变“看科学、听科学”的形式探究为“做科学、体验科学”的亲历性探究,让学生在亲历科学的探究过程中体验科学的求实规范,领悟求实精神。
三、怀疑精神的培养
任何学科都不是一经建立就成为永恒不变的知识体系,对已有理论保持批判性的怀疑是科学精神又一重要表现。“敢于质疑,能够质疑是科学精神的重要组成部分。在教学中要营造问题情境,鼓励学生质疑问难,并教给学生发现问题和提出问题的方法。”与这种基本的科学精神相对应的品格,则是学生的独立个性,只有具备独立个性的学生才能不畏权威,敢于与众不同,标新立异,敢于违反常规地提出与主流观点不同的见解。因此,培养学生的怀疑精神需要教师改变传统的教育观念,提倡教育民主;为学生个性发展提供良好的教育环境。
第一,鼓励学生敢于挑战权威。这种挑战包括敢于向教师的教学过程挑战,敢于向成熟的解题方法挑战,甚至向书本的知识体系挑战。中学物理教材选取的内容主要是以牛顿定律为基础的经典物理学,即便是这样一种比较成熟的知识体系,也不应该成为禁锢学生思想的教条。可以发问的是,描述低速宏观的机械运动规律的运动学是否也应该是多元的呢?可以用速度等于单位时间内的位移来描述物体运动的快慢及方向,那么是否也可以用速度等于单位位移所用的时间来描述物体运动的快慢及方向呢?“任意相等时间内速度的增量相同”来定义匀变速运动的概念,是否也可以用?当然,这样的构想可能不符合逻辑简单性,也可能过于天真,但这并不能否定它所孕育的敢于挑战权威的质疑精神。
小学语文 合作学习 自主探究
一、创设情景,鼓励学生主动参与学习
首先要留给学生充分的自学时间。传统的教学理念使不少教师把课堂当作了展示自己的舞台,在不知不觉中垄断了学生的学习。而作为学习的主人――学生,本应该具有自己支配学习时间的权利。要让学生真正成为学习的主人,就必须保证学生拥有自己支配的课堂自学时间,这是自主学习的关键所在。只有这样,才能使学生有安静地自读自悟的机会,真正落实从学习过程走向知识的体验,达到自得的效果。其次要确保全体学生的参与。课堂教学应避免由少数学生的活动代替多数学生活动,使所有学生都能够跳一跳摘到果子,享受成功的喜悦,继而以更饱满的热情参与下面的学习。对“学困生”还要有一个倾斜政策,不但要多给他们吃偏饭的机会,还要为他们创造成功的条件。
二、教师应做引领学生发展的导师
1、多导读,少讲解。在语文教学中,教师要遵循“书读百遍,其义自见”的古训,要引导学生多读,或默读、朗读、品读、分角色读、表演读、跟录音读……或齐读,或个别读,或选择自己喜欢的伙伴读,或小组竞赛读……不同的读法,不同的形式,目的是引导学生自己去读懂,自己在读中去感悟文章的真情,去感悟人生的真谛。教师少讲一些,做到学生能读懂的地方不讲,学生通过讨论能理解的问题不讲,学生通过查阅资料能解决的问题不讲,优生能帮助差生解决的问题不讲
2、多情趣,少刻板。语文课要上得情趣盎然,应杜绝一板一眼地照本宣科,杜绝统一,杜绝标准答案;课堂上要允许学生插嘴,允许激动的学生以自己喜爱的方式表情达意,允许学生出错。在语文课堂中,即使是教学生字,也不能让学生死记硬背。有的教师把学生读书的方式教得整整齐齐,还自以为“漂亮”,殊不知这种追求统一、追求标准的刻板教学方式曾扼杀了孩子们的多少灵性。作为教师,何不放手让学生自己去寻找记忆的支点,寻找震撼学生心灵的情感,为何要像填鸭子似的硬“塞”知识给学生呢?
3、多民主,少特权。教师应转变传统的“权威”角色。教师不是简单的教学管理者,也不是单纯的知识传授者,而是学生学习的合作者、引导者、参与者,是学生学习的伙伴。师生之间应该建立起一种平等的对话关系,小学语文课堂也应该成为民主化的课堂。在此,教师没有特权,教师应做的是根据学生掌握知识的情况作适当的点拨,恰到好处的引导;学生是学习的主人,任何一个学生都没有特权,任何一个人也不能把自己的思想强加给学生;教师和学生之间是合作的伙伴关系,全体学生都有发表自己见解的自由和权利。
三、语文实践活动的开展是学生自主学习的重点
语文教学应创设让学生活动的机会,以实践活动来增强学生自主学习的热情。教师在语文学习中应多提供学生活动的机会,在语文学习中注重学生说的训练。还可将课文编排成课本剧让学生演一演。因为爱表演是学生的天性,学生希望老师给予他们表演的机会,使他们能充分地展示自我、施展自己的才华。
四、在阅读教学中培养学生的合作能力
语文课程标准倡导让学生在自读自悟中,在边读边思中,在相互讨论中,在小组交流中,在合作学习中动口、动脑、动手去学习朗读和默读,去理解词句,去培养语感,去受潜移默化的熏陶。在阅读教学中,我经常采用朗诵会这种形式,既锻炼学生的朗读能力,又使学生在合作中体验到成功的快乐。如《菜园里》一课,我采取诗歌朗诵会形式进行教学。每组各派一名代表参加全班比赛,比赛前给学生留一段准备时间,其他成员给代表出谋划策,指导他读好课文。有兴趣的小组,其他成员还可以为他加上动作,以表现这些蔬菜的特点。最后不但评选出最佳朗诵能手,还要评选出最佳合作小组。学生兴致很高,每个学生都争先恐后地献计献策,一个句子,一个词语,怎么重读,怎么轻读,声音如何上扬都指导得很到位。合作学习不但提倡生生合作,师生之间的合作也必不可少。在《四季》一课,师生可合作表演,根据课文的形式合作自编儿歌。《小小竹排画中游》一课可师生合作完成图画板书的设计。