安全生产事故调查报告

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安全生产事故调查报告范文第1篇

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【正文】

2020年9月14日22时01分，位于甘肃高台工业园区盐池工业园（以下简称盐池工业园）的张掖耀邦化工科技有限公司（以下简称耀邦公司）污水处理厂发生较大硫化氢气体中毒事故，造成3人死亡，直接经济损失450万元。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规，经市政府批准，9月15日，成立了由市委常委、市政府常务副市长成广平任组长，市应急管理局、市工业和信息化局、市公安局、市人力资源和社会保障局、市生态环境局、市卫生健康委、市总工会和高台县人民政府有关负责同志参加的张掖市高台县张掖耀邦化工科技有限公司“9?14”较大中毒生产安全事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。同时，邀请张掖市人民检察院、张掖市纪委监委派员参加，聘请省内化工等方面专家参与事故调查工作。?

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、实验测试、检测鉴定和专家分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。

事故调查组认定，张掖市高台县张掖耀邦化工科技有限公司“9?14”较大中毒生产安全事故是一起企业违法组织试生产，在废水处理过程中违规操作，引起有毒气体溢出富集导致人员中毒死亡的较大生产安全责任事故。

一、事故单位概况

（一）事故单位基本情况

耀邦公司是一家从事生物化学农药及微生物农药制造企业，地处甘肃省张掖市高台县罗城镇盐池村境内，座落于高台工业园区盐池工业园。该企业成立于2018年3月19日，注册资本2000万元人民币，公司类型为有限责任公司，法定代表人李豹，统一社会信用代码：91620724MA74JOLN99，经营范围为：1000吨3-氯丙酰氯、1500吨丙酸酐、1000吨丙酰氯、1000吨2-甲基-5-丙酰基呋喃、3000吨苯甲酸甲酯、3000吨三苯基氯甲烷、1500吨2-甲氨基-5-叔丁基-1,3,4-噻二唑的生产与销售。现有员工72人，下设办公室、财务科、生产技术部、安全环保部、机电维修部、采购部、污水处理厂等7个部门。有主生产车间3个，分别为呋喃车间、三苯基氯甲烷车间和苯甲酸甲酯车间（发生事故的2-甲氨基-5-叔丁基-1,3,4-噻二唑生产线布置在苯甲酸甲酯车间内）。

1.原设计项目建设情况

2018年2月2日，该企业新建年产1000吨3-氯丙酰氯、1500吨丙酸酐等产品项目经高台县工业和信息化局登记备案。2018年8月企业委托甘肃省建设项目咨询中心有限公司对项目进行了安全评价，张掖市应急管理局于2018年11月9日出具了《危险化学品建设项目安全条件审查意见书》。2019年3月企业委托广东政和工程有限公司对项目进行了安全设施设计，张掖市应急管理局于2019年8月9日出具了《危险化学品建设项目安全设施设计审查意见书》。2018年8月企业委托定西春晓环境工程有限公司编制了《环境影响报告书》，原张掖市环境保护局于2018年8月28日出具了环境影响报告书的批复。

该项目于2019年8月开始建设，11月中旬完成基础设施建设；11月23日，企业邀请专家组对项目《试生产方案》进行了审查，后因市场等多种因素影响，停止试生产。

2.改建项目建设情况

2020年4月该企业计划在原厂区建设年产2500吨医药中间体项目，该项目于2020年4月22日经高台县发展改革局登记备案。后由于建设规模发生变化，将2500吨医药中间体项目变更为1500吨医药中间体项目，2020年6月17日，高台县发展改革局重新对项目进行了登记备案，其间企业委托甘肃省建设项目咨询中心有限公司对项目进行了安全评价，张掖市应急管理局于2020年7月31日出具了《危险化学品建设项目安全条件审查意见书》。2020年8月企业委托辽宁方大工程设计有限公司对项目进行了安全设施设计，张掖市应急管理局于2020年8月17日出具了《危险化学品建设项目安全设施设计审查意见书》。

2020年8月企业委托甘肃天辰环境工程有限公司编制了《环境影响报告书》，张掖市生态环境局于2020年8月26日邀请专家进行了评审，张掖市生态环境局目前尚未下发批复。

2020年5月企业委托甘肃省建设项目咨询中心有限公司编制了《职业病危害预评价报告》，8月经高台县卫生健康局备案，职业病防护设施设计尚未结束，职业病危害控制效果评价尚未开始。

3.事故地点污水处理厂建设情况

耀邦公司污水处理厂于2019年11月建成，污水处理厂主要有1至7号废水池、中和车间、三效蒸发车间及相应的污水生化处理设施。现1500吨2-甲氨基-5-叔丁基-1,3,4噻二唑生产项目完全利用原项目污水处理设施，此次事故发生在企业污水处理厂中和车间。

根据项目《环境影响评估报告》，企业污水处理设施已建成，现1500吨2-甲氨基-5-叔丁基-1,3,4噻二唑生产项目建成后利用原项目污水处理设施，采用中和+负压蒸馏+三效蒸发后将尾气引至1号车间（三苯基氯甲烷装置配套的尾气处理系统）进行处理。根据现场勘查，三苯基氯甲烷装置配套的尾气处理系统未投入使用，企业在原有污水处理中和车间内新增引风机一台，对1至7号废水池、中和车间中和釜、三效蒸发车间尾气吸收管线进行了改造，在中和车间东侧新增碱洗塔一座，尾气引至碱洗塔进行处理。采用中和+负压蒸馏+三效蒸发后将尾气引至中和车间东侧碱洗塔进行处理。

??? 4.工作时间及人员配置?

??? 中和车间为两班制24小时连续作业，白班工作时间为7时至19时；夜班工作时间为19时至次日7时。截止2020年9月14日，车间在册员工7人，其中：负责人1名，工人6名。

??? 5.事故发生时现场人员情况

事故发生时现场共有员工3人，其中：带班班长1人、跟班学习操作人员2人。

?? 二、事故发生时间、地点及人员伤亡情况

（一）事故发生时间：2020年9月14日22时01分 。

?? （二）事故地点：污水处理厂中和车间。

（三）人员伤亡情况：本次事故造成3人死亡。

?? 三、事故发生经过、报告及应急救援情况

（一）事故发生经过

2020年9月14日13时，污水处理厂厂长孙波安排吴升辉、刘文斌、万积龙、安学军4人检修三效蒸发车间三楼蒸发器和楼顶风机管道、阀门，14时30分三效蒸发车间开机运行。14时10分叉车司机孙学廷用叉车将2方桶（每桶250kg）盐酸运至中和车间北侧盐酸泵旁。15时左右孙波使用橡胶管将中和车间原蒸镏釜部分盐酸引入6号废水收集池。

19时18分，夜班工人万玉莲、苏瑜、刘文斌接班；19时39分，万玉莲、苏瑜、刘文斌对6号废水池进行液位检测和PH值测定，并对放酸管进行检查，打开放酸阀后返回三效蒸发车间。

21时57分监控录像显示，6号废水池有白色雾状气体溢出向并西北方向扩散，21时58分散去。

22时01分，刘文斌、万玉莲、苏瑜从三效蒸发车间依次进入中和车间后，万玉莲先晕倒，刘文斌快速从中和车间北门跑出后晕倒在中和车间与三效蒸发车间之间的过道处，苏瑜从中和车间南门跑出后二次进入车间试图对万玉莲施救，随即倒在车间内南门右侧。

22时46分，公司安全环保部员工金东京巡检时发现晕倒的刘文斌，立即打电话叫人救援，随即将刘文斌运至中和车间北侧路边进行施救。

23时50分，企业组织人员将万玉莲、苏瑜、刘文斌送至高台县人民医院进行抢救。

（二）事故报告情况

14日22时46分，企业当班安全员金东京在巡查时，发现晕倒在车间外的刘文斌，立即打电话叫人救援，随即将伤员拉至车间北侧路边进行施救。

23时50分，企业组织人员将3人送至高台县人民医院进行抢救，3人于2020年9月15日凌晨1时35分抢救无效死亡。

23时35分，耀邦公司王宝军拨打高台县应急管理局值班电话报告事故情况。

15日1时18分，高台县应急管理局将事故发生情况上报市应急管理局。

15日2时42分，市应急管理局将事故情况分别上报省应急管理厅和张掖市委、市政府。

（三）事故应急救援情况

高台县人民政府接到事故报告后，立即启动了应急预案，县委书记刘伟红、县长张龙、常务副县长向钧、高台工业园区管委会副主任张龙等领导迅速带领有关部门负责同志赶赴事故现场，及时成立现场指挥部，组织开展应急救援和伤员救治工作。张掖市矿山救护大队危化品中队出动16人、装备器材20台（套）投入事故救援工作。事故调查组认为事故应急处置得当，救援及时有力，未造成事故扩大，有效控制了事故发展态势。?

（四）善后处理情况

??? 高台县委、县政府及有关部门全力做好医疗救治、事故伤亡人员家属接待、遇难者身份确认和赔偿等工作，按照善后安抚“一对一”的要求，对遇难者家属分步骤进行了心理疏导和安抚，全力开展善后工作。

四、事故原因和性质

（一）直接原因

企业污水处理厂当班人员违反操作规程将盐酸快速加入含有大量硫化物的6号废水池内进行中和，致使大量硫化氢气体短时间内快速溢出，且当班人员在未穿戴安全防护用品的情况下冒险进入危险场所，吸入高浓度的硫化氢等有毒混合气体，导致人员中毒，造成3人死亡。

（二）间接原因

1.企业层面（耀邦公司）

（1）未严格落实环境保护、职业病防护设施“三同时”制度。企业违反《环境保护法》第四十一条和《环境影响评价法》第二十五条规定，该项目环境影响评价文件未依法经审批部门审查批准，擅自开工建设并投入使用；企业违反《职业病防治法》第十七条、第十八条规定，未组织编制职业病防护设施设计，在不具备职业危害防护条件的情况下，擅自试车。

（2）擅自改变生产废水处理工艺和方式。未经环境保护主管部门同意，企业负责人刘英、崔丽春及技术负责人周明华擅自决定变更废水处理工艺，将尾气处理工艺由利用1号车间尾气处理系统处理改变为将尾气引至中和车间东侧碱洗塔进行处理；项目设计生产废水处理方式为污水处理中和车间中和釜反应处理，但企业于2020年9月11日擅自将污水处理方式变更为废水池中和处理。

? （3）安全设备的安装、使用不符合法律法规规定。企业违反《安全生产法》第三十三条的规定，污水处理厂中和车间内未安装有毒气体检测报警系统、视频监控系统、自动排风机等安全设施，且车间外部安装的视频监控设备损坏。尾气管道上未装设防止烟气逆流的安全设施，致使硫化氢气体经尾气管道倒灌进入污水处理中和车间，造成人员中毒。

? （4）违法组织试生产。企业违反《危险化学品建设项目安全监督管理办法》（原国家安监总局令第45号）第三条和第二十三条的规定，未组织专家对试生产（使用）条件进行确认，擅自于2020年8月中旬投料组织试生产；企业未对2020年9月13日专家提出的“SIS系统设施未安装、消防控制系统未安装、流量计未安装、特种作业人员持证不足”等15条隐患问题进行彻底整改即违法组织试生产。

? （5）安全教育培训制度未落实。企业违反《安全生产法》第二十五条的规定，未对从业人员进行全面、系统的安全生产规章制度、岗位操作规程、生产操作技能培训；公司采购部主任林雪峰在新员工招录过程中未严格审核招录人员学历水平等资格，且录用后未及时向公司安全环保部提出培训建议；公司安全环保部部长金奎宗明知新入职员工未经安全生产教育和培训合格，擅自安排新入职员工上岗作业；污水处理厂岗位操作工对操作规程、应急处置措施不掌握、不熟悉，操作工处理异常情况能力差，未佩戴防毒面具进入污水处理中和车间，导致事故发生。

? （6）安全风险辨识防控措施落实不严。企业对污水处理厂等重要部位的安全风险辨识不全面，企业安全管理人员、岗位操作工均对硫化氢气体泄漏等危害及应急处置方案了解不全面；安全风险防控能力不足，在发现污水处理池多次出现白色雾状气体异常溢出现象的情况下未及时处置，未分析问题产生的根本原因并进行整改；岗位操作工在便携式有毒可燃气体报警仪持续报警的情况下依然进入污水处理中和车间，导致事故发生。

（7）隐患排查治理不彻底。企业未严格落实《危险化学品企业事故隐患排查治理实施导则》，隐患排查不彻底，未把省、市、县安全生产大检查和危险化学品安全三年专项整治行动的具体要求落实到建设、生产过程中，致使隐患和问题长期存在，企业长期“带病运行”。

?? ?（8）安全管理职责不落实。企业安全生产责任制不健全，安全生产职责不清；规章制度、岗位安全操作规程不健全；员工招录过程中未严格审查从业人员资格。企业设备、工艺、安全管理差，操作规程内容简单，操作性差，没有详细的操作步骤和调控要求；操作记录流于形式，装置参数记录简单；中控室经常人为关闭可燃、有毒气体报警，对各项报警习以为常，监控摄像头不能对生产装置实施有效监控。

??? （9）应急处置不到位。中控室值班人员未认真履行岗位职责，未及时发现6号废水池有大量白色雾状气体溢出的异常现象，致使未及时采取应急措施导致事故发生；未及时启动生产安全事故应急预案，应急救援行动迟缓，处置不科学、救援不及时。

2.部门层面

高台县工业园区管理委员会：未严格按照“三管三必须” 和属地监管的要求履行安全生产监管职责；对耀邦公司违反国家安全生产、环境保护、职业健康法律法规的行为失察；未严格落实安全生产责任制，对安全监管职责不清、人员不足、执法不落实等问题未予以重视和解决；未认真落实危险化学品安全三年专项整治行动工作要求；未认真吸取辖区内甘肃安隆科技有限公司“4?29”中毒事故教训，未能举一反三组织全面排查、消除隐患；未对盐池工业园内危险化学品生产企业进行深入、细致的隐患排查；对试生产企业安全生产危险危害的防范意识不强，未及时发现企业违规试生产、违规处理废水的问题，未督促企业严格落实安全生产主体责任。

张掖市生态环境局高台分局：按照“三定”规定，应当贯彻执行国家和省生态环境法律、法规、方针、政策和基本制度，负责全县化学品等污染防治的监督管理，承担项目环境影响评价工作，负责县辖区内生态环境保护综合行政执法检查工作。但未监督企业严格落实污染防治措施“三同时”制度；未发现和纠正耀邦公司污水处理系统不按规定履行环境影响评价程序即开工建设、未按规定履行环保竣工验收程序即投入运行等问题；未严格履行生态环境保护综合行政执法检查职责，对耀邦公司污水处理厂的污水排放情况失察，未按要求对耀邦公司生产污水处理设施设备的运行及达标情况、废水排放情况进行检查监测，2019年12月31日，对耀邦公司“污水处理站设施运行效果较差，处理后的生产废水存放于收集池内有气味散发，造成或者可能造成严重大气污染”的违法行为作出了查封决定（张环高查字〔2019〕8号），但未及时跟进督促企业彻底整改问题隐患；在明知该企业污水处理设施未经竣工验收而投入使用的情况下，未按照《环境影响评价法》第三十一条、《建设项目环境保护管理条例》第二十三条的规定及时制止并纠正该违法行为，直至事故发生；未严格开展对耀邦公司的环保设施检查，企业现1500吨2-甲氨基-5-叔丁基-1,3,4噻二唑生产项目污水处理设施系在原项目已建成的污水处理中和车间内新增引风机一台，中和车间东侧新增碱洗塔一座，对1至7号废水池、中和车间中和釜、三效蒸发车间尾气吸收管线进行了改造，虽然多次对该企业进行执法检查，但均未按照《环境影响评价法》第三十一条、《建设项目环境保护管理条例》第二十三条的规定，对企业擅自改变污水处理设施的违法行为作出行政执法决定，对项目建设严重失管失察。

高台县应急管理局：按照“三定”规定，应当依法监督检查危险化学品生产经营单位贯彻执行安全生产法律法规情况及其安全生产条件和有关设备、材料、劳动防护用品的安全生产管理工作，依法组织并指导监督实施安全生产准入制度，依法行使安全生产综合监督管理职权。但未深刻吸取甘肃安隆科技有限公司 “4.29”事故教训，未指导监督耀邦公司严格落实安全设施“三同时”制度；未按照国家和省市部署要求，扎实深入开展危险化学品安全专项整治三年行动；未严格履行安全生产综合监督管理职责，督促指导高台工业园区履行日常监管职责不力。

高台县卫生健康局：按照“三定”规定，应当依法开展职业病防治，负责用人单位职业卫生监督检查和工程项目的职业卫生“三同时”审查及监督检查。但未认真贯彻执行国家职业病防治有关法律法规，虽然督促企业编制了该项目《职业病危害预评价报告》，但后续没有持续跟进落实职业危害“三同时”工作；未按照《职业病防治法》第六十九条的规定，对企业违法行为及时作出处理，直至项目建成仍未督促企业编制职业病防护设施设计、进行职业病危害控制效果评价；未按照《用人单位职业卫生监督执法工作规范》第十一条第（六）项的要求对企业员工职业病防护用品配备、使用、管理情况进行有效监督。

罗城镇政府：未按照《安全生产法》第八条的规定，对盐池工业园内生产经营单位安全生产状况进行监督检查，未严格履行属地监管职责。

3.党委、政府层面

高台县委、县政府未严格贯彻落实国家、省、市有关安全生产、环境保护的方针政策及法律法规，工业园区组织机构设置不完整，人员配备不足，日常监管缺失；对县应急管理局危险化学品安全监管队伍能力不足、力量薄弱，专业安全监管人员配备不足等问题不重视；对工业园区安全、环保等监管机构不健全、制度不完善、设施不完备、监管能力不足的问题未及时解决；对甘肃安隆科技有限公司“4.29”中毒事故调查报告提出的整改措施跟踪不及时，落实不到位，致使同一地方、同类企业、同类事故反复发生；在督促监管责任落实、全面加强安全风险管控上存在不足；对张掖市生态环境局高台分局、工业园区管委会、县应急管理局、县卫生健康局、罗城镇政府等单位未严格履行监管职责的情况失察。

（三）事故性质

经调查认定，张掖市高台县张掖耀邦化工科技有限公司“9.14”较大中毒生产安全事故是一起企业有关负责人违反环境保护相关法律法规，在未经设计、评估、批复的情况下，擅自改变废水处理工艺，污水处理厂当班人员违反操作规程作业致使废水池大量有毒气体溢出富集，且当班工人在未穿戴安全防护用品的情况下冒险进入危险场所，吸入高浓度的硫化氢等有毒混合气体，导致人员中毒死亡的较大生产安全责任事故。

五、对事故相关责任人员和责任单位的处理建议

（一）对事故有关责任人员的处理建议

? ? 对27名责任人员处理建议：因在事故中死亡免于追究责任1人，移交司法机关3人，给予行政处罚2人，责令事故企业作出开除处理3人；给予政务记大过2人，政务记过5人，政务警告3人，诫勉谈话6人，作出书面检查2人。

（二）对事故责任单位的行政处罚及处理建议

1.耀邦公司安全管理混乱，未严格落实安全设施、污染防治措施和职业病防护设施“三同时”制度，擅自改变生产废水处理方式，未落实安全教育培训制度，未严格组织安全风险辨识防控及隐患排查治理，应急处置流于形式，安全设备的安装、使用不符合相关法律法规规定，依据《安全生产法》第一百零九条规定，建议由张掖市应急管理局对该公司处以99万元罚款。同时依据《对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法》的规定，将该企业及其有关人员纳入安全生产失信联合惩戒对象。

2.建议由张掖市生态环境局高台分局、高台县卫生健康局依据相关法律法规对该企业违法行为作出行政处罚。

3.责成高台工业园区管理委员会、张掖市生态环境局高台分局、高台县应急管理局、高台县卫生健康局、罗城镇政府向高台县委、县政府作出书面检查。

4.责成高台县委、县政府及市应急管理局向市委、市政府作出书面检查。

六、事故防范及整改措施意见

（一）责令耀邦公司立即停止一切建设、试生产行为，严格按照国家关于建设项目安全设施、污染防治措施和职业病防护设施“三同时”的有关规定要求完善相关手续，组织对所有岗位安全风险有害因素进行辨识评估，并对现行污水处理工艺组织分析、论证，同时邀请专家对企业安全生产条件进行评估确认，制定出切实可行的防范措施。以上问题整改完成后报高台县政府验收，未经验收或验收不合格不得擅自恢复生产。

??? ?（二）高台工业园区要建立园区企业安全生产行政许可、隐患排查治理、自动化控制、重大危险源管理、安全培训等方面的安全监管信息档案，督促企业把隐患排查治理作为安全生产风险管理要素的重要内容，建立健全全员参与的隐患排查治理工作制度，定期组织开展隐患排查治理，做到横向到边、纵向到底、全面覆盖，确保各类安全生产隐患能够及时发现、及时整改，防止隐患演变为事故。对不符合安全生产要求，隐患严重而且难以整改的企业，要及时淘汰退出园区。?

（三）全市化工园区（张掖经济技术开发区循环经济示范园、高台工业园区、民乐生态工业园区）要进一步规范建设和管理，配备满足园区安全管理需要的人员，并有一定数量的具有化工安全生产实践经验的人员，切实落实园区安全监管责任。要针对甘肃安隆科技有限公司“4?29”中毒事故和本起事故反映出企业人员素质不能满足精细化工岗位要求的问题，责成辖区企业立即清退高中文化程度以下的一线工作人员，坚决把从业人员学历要求作为企业开工生产的刚性标准。

安全生产事故调查报告范文第2篇

第二条下列单位的行政主要领导、分管领导，对安全生产事故的发生负有失职、渎职领导责任的，适用本暂行规定：

（一）签订区安全生产工作责任书的各镇人民政府、街道办事处、区政府有关委办局、区属公司（以下统称履约单位）；

（二）未签有区安全生产工作责任书，对安全生产负有监督、管理职责的区政府有关部门（以下简称政府部门）；

（三）本行政区域内中小学校校长和直接责任人员。

第三条安全生产按照属地管理原则，凡发生下列安全生产事故的，应当追究责任人员行政责任或者经济责任的，适用本暂行规定：

（一）发生重大火灾事故，无人员伤亡，直接经济损失20万元以上的；

（二）发生安全生产事故，一次死亡2人的；

（三）发生安全生产事故，一次重伤5人以上的；

（四）发生安全生产事故，一年内累计死亡3人以上的；

（五）发生重大安全生产事故，一次死亡3至9人的；

（六）发生特大安全生产事故，一次死亡10人以上的。

第四条履约单位的安全生产职责：

（一）认真贯彻执行国家有关安全生产法律、法规和规章，把安全生产工作纳入日常重要的议事日程，每季至少召开一次由主要领导或分管领导召集的防范安全生产事故的工作会议，并形成会议纪要；

（二）建立健全本单位安全生产工作机构，落实安全生产管理人员和安全管理经费；

（三）落实安全生产责任制，安全生产责任签约率100%；

（四）根据区年度安全生产工作计划，制订本单位年度安全检查计划，每年不少于12次，并组织实施。发现问题，落实整改措施，及时消除安全隐患；

（五）制订本单位重大事故应急处置预案，并组织演练；

（六）全面掌握本单位易燃易爆、有毒有害和化学危险品企业状况，并实施重点监控和定期检查；

（七）督促企业搞好安全教育培训，企业生产经营主要负责人、安全干部培训持证上岗率达95%以上；

（八）发生安全生产事故，主要领导或分管领导要及时赶赴现场，组织指挥和抢救，并及时上报。

第五条政府部门安全生产职责：

（一）宣传、贯彻安全生产的法律、法规，加强安全生产监督管理，定期组织安全检查；

（二）必须严格依照法律、法规和规章的规定，对新建、改建、扩建（包括技改）项目进行行政审批，对已批准的项目实施监督检查；

（三）及时查处被举报企业的违法、违规行为，重大事故隐患和不履行安全生产职责的行为，并追究有关人员的责任；

（四）依法行政，不得违规、越权审批建设项目；

（五）安全生产事故发生后，按照国家有关规定组织调查组对事故进行调查。事故调查工作应当自事故发生之日起60天内完成，最长不超过90天。调查报告应当包括依照本暂行规定对有关责任人员追究行政责任或经济责任的意见。

第六条安全生产事故发生后，履约单位应当按照国家规定的程序和时限上报，不得隐瞒不报、谎报或者拖延报告，并应当配合、协助事故调查，不得以任何方式阻碍、干涉事故调查。

违反前款规定的，对履约单位主要领导给予行政警告、记过等处分。

第七条履约单位、政府部门阻挠、干涉对安全生产事故有关责任人员追究行政责任的，对该履约单位或政府部门主要领导，根据情节轻重，给予行政警告或记过等处分。

第八条未履行或者未完全履行安全生产职责，发生给国家（集体或群众）财产造成重大经济损失的火灾事故，但未造成人员伤亡的，依照国家有关规定进行处理，并对履约单位或政府部门进行通报批评。

第九条未履行或者未完全履行安全生产管理职责，发生第三条第一、二、三项事故之一的，可以予以下列处分：

（一）对发生事故的履约单位及政府部门的主要领导、分管领导，根据情节轻重，给予行政警告等行政处分；

（二）对上述人员根据情节给予扣除10%-30%的年度奖金。

第十条未履行或者未完全履行安全生产管理职责，发生第三条第四项事故的，可以予以下列处分：

（一）对发生事故的履约单位及政府部门的主要领导、分管领导，根据情节轻重，给予行政记过或记大过等行政处分。

（二）对发生事故的履约单位及政府部门的班子成员扣除20%-30%的年度奖金；

（三）对主要领导、分管领导加扣30%-50%的年度奖金。

第十一条未履行或者未完全履行安全生产管理职责，发生第三条第五、六项事故的，对发生事故的履约单位及政府部门的班子成员扣除全年度奖金。

第十二条中小学校严禁以任何形式、名义组织学生从事接触易燃、易爆、有毒、有害等危险化学品的劳动或其他危险性劳动。严禁将学校场地出租作为从事易燃、易爆、有毒、有害等危险品的生产、经营场所。

违反前款规定的，对有关校长和直接责任人员，根据情节轻重，可以给予记大过等行政处分。

第十三条履约单位、政府部门遇有追究行政和经济责任，且属于公务员考核单位和个人的，区公务员考核领导小组办公室比照诚信考核扣分办法，同时予以扣分。

第十四条发生重大或者特大安全生产事故的行政责任追究，分别由市和国务院事故调查组决定。

第十五条本规定所述的行政处分，经事故调查组提议，依法分别由任免机关或者行政监察机关组织实施。

第十六条本规定所述的追究经济责任，经事故调查组提议，由区公务员考核工作领导小组组织实施。

第十七条履约单位、政府部门对安全生产事故的发生负有直接责任的人员，比照本暂行规定给予行政处分，并酌情扣除年度奖金。

第十八条凡对安全生产事故负有责任，构成犯罪的，由司法部门依法追究刑事责任。

第十九条本暂行规定所称的“以上”包括本数。

安全生产事故调查报告范文第3篇

本文论述了如何在特种设备事故调查处理过程中认定事故受理调查主体及行政处罚责任主体，并以两起特种设备一般事故为例，详细说明了事故受理调查主体及行政处罚责任主体认定的程序和方法，以及需要注意的事项。

【关键词】

特种设备事故；受理调查主体；关联图法；劳务派遣和劳务外包；连带责任

随着经济社会的快速发展，特种设备领域也出现了越来越多的新情况、新问题，在特种设备事故调查处理过程中，由于《特种设备事故调查处理导则》的相关规定过于笼统，部分内容和程序不够明确、具体，使特种设备事故调查遇到诸多疑难问题。现就两个案例，对如何在特种设备事故调查处理过程中认定事故受理调查主体及行政处罚责任主体的问题进行探讨。

案例一：

A公司与B公司于2013年5月27日签定了《服务外包协议》，A公司承接B公司干粮包装区域、湿粮区包装及转盘区域、零食包装区域的包装劳务，膨化区、烘干区、谷物区、成品库房的生产支持。协议期自2013年6月1日至2014年5月31日。

2013年8月10日，A公司一名工人在B公司谷物车间内无证私自操作叉车给入料口叉料时，由于误操作，致使叉车由北向南倒车将自己挤在入料口西侧的钢结构提升机上，导致多脏器受损。事故发生后，C区质监局牵头，会同区有关单位组成事故调查小组，开展事故调查处理工作。11月8日，经事故调查组勘查后认定：该事故发生的直接原因是A公司员使用叉车在叉料过程中，由于缺乏必要的安全操作技能，致使事故发生。间接原因是A公司安全管理存在漏洞，未严格履行生产作业过程中，对生产作业人员的安全管理。导致工人在无场（厂）内专用机动车辆操作证的情况下，违章操作，导致事故的发生。11月29日，C区政府作出批复，责成C区质监局依据职责按调查报告的处理意见处理。12月15日，经B区质监局案件审理委员会讨论决定，依据《条例》第88条第（一）项的规定，对A公司作出罚款12万元的行政处罚；依据《条例》第89条第（一）项规定，对A公司法定代表人宋某处上一年度收入 5.946 万元的30%，即 17838 元罚款的行政处罚。

案例二：

2013年11月19日，A公司员工杜某带领其伙伴乘坐该公司尚处于安装调试阶段的滑道。当日A公司员工王某为杜某一行人开启滑道，杜某未按要求系安全带，且不遵守乘客注意事项，在乘坐滑车上行过程中折入与前一辆车之间的轨道中，所乘车辆将其向上拖行20米，受挤压死亡。事故发生后，B区质监局牵头，会同区有关单位组成事故调查小组，开展事故调查处理工作。

1 关于事故受理调查的主体

如果对事故受理调查的主体出现理解上的偏差和分歧，则会导致主体各方职责不清、分工不明、配合不力、事故调查处理渠道不畅通、时间上不能遵守时限规定、处理结果不能完全执行等一系列的问题。要确认事故受理调查的主体，要注意以下几个问题。

1.1 厘清特种设备事故的定义。

在事故调查前，首先要厘清什么是特种设备事故，什么是安全生产事故，什么是意外事故。

根据《特种设备事故报告和调查处理规定》（国家质量监督检验检疫总局第115号令）对特种设备事故的定义：指因特种设备的不安全状态或者相关人员的不安全行为，在特种设备制造、安装、改造、维修、使用（含移动式压力容器、气瓶充装）、检验检测活动中造成的人员伤亡、财产损失、特种设备严重损坏或者中断运行、人员滞留、人员转移等突发事件。

从设备的角度来看，不安全状态并造成了事故的设备应在国家质检总局颁布的《特种设备目录》之中，且参数范围应该符合《特种设备安全监察条例》第九十九条的规定。同时，应该注意的是设备应具备特种设备的功能。一些处于制造、安装、改造、维修和维护保养过程中的特种设备，如果这些设备不具备特种设备的功能，在这些过程中发生的事故应由安全生产监督管理部门按照安全生产事故进行处理，比如在锅炉制造过程中焊接时发生的员工触电伤害。而在特种设备调试过程中发生的事故，则应列入特种设备事故，因为这个时候，这些设备已具备特种设备的功能。

从人员的角度来看，根据《特种设备事故调查处理导则》第五条解释：特种设备相关人员的不安全行为造成的特种设备事故，是指因行为人违章指挥、违章操作或者操作失误等造成的事故。在实际事故调查处理中，有一种观点认为“特种设备相关人员”仅仅是指特种设备作业人员及相关的管理人员，非特种设备作业人员及管理人员不安全行为导致的事故应属于安全生产事故或意外事故。笔者不同意这种观点，首先，行为人只要操作特种设备，就与特种设备发生关系；更重要的是《特种设备安全监察条例》第五条第二款明确规定：特种设备使用单位主要负责人应当对本单位特种设备的安全和节能全面负责。故在特种设备无安全隐患时，由于人的不安全行为导致的事故，应属于特种设备事故，由质监部门牵头按照特种设备事故进行处理。

经过上述分析，案例一、案例二均由无证人员违章作业导致的事故，属于特种设备事故。

1.2 确定事故受理调查的主体

北京市质量技术监督局与北京市安全生产监督管理局于2011年了《关于特种设备事故调查处理有关问题的意见》，就特种设备引发事故的调查处理职责进行了规定：在特种设备使用及检验检测过程中发生的人员伤亡和直接经济损失的事故，以及……，由质量技术监督部门牵头组成调查组，按照特种设备事故组织调查处理，安全生产监督管理部门作为调查组成员单位，依法配合事故调查处理。

案例一发生在叉车使用过程中，应由质量技术监督部门牵头调查处理。

案例二发生在滑道调试过程中，虽未正式投入使用，但按照上述分析，滑道已具备特种设备功能，故应由质量技术监督部门牵头调查处理。

2 关于特种设备事故中行政处罚责任主体的认定

《特种设备事故报告和调查处理规定》（以下简称“《规定》”）第二十三条和《特种设备事故调查处理导则》（TSG Z0006-2009）（以下简称“《导则》”）第十条分别对调查组的职责进行了明确，规定事故调查组要“认定事故性质和事故责任”。认定事故责任，就必须明确责任主体。

2.1 责任主体的范围

从中国行政法学角度来看，特种设备责任主体包括行政主体和行政相对人。行政主体是指享有行政职权，以自己的名义行使行政职权并独立承担责任的组织，行政相对人指行政管理法律关系中与行政主体相对应的另一方当事人。具体来说，《条例》第八十八条、第八十九条规定的对事故发生负有责任的单位、对事故发生负有责任的单位的主要负责人，可能是特种设备安全监察部门或国家工作人员，也可能是对事故发生负有责任的单位或负责人。

2.2 责任主体的认定

由于政府机构存在部门之间的职能交叉和权限冲突，而且随着市场经济的发展和社会分工的细化，特种设备的产权单位、特种设备的使用单位和特种设备的作业人员三者发生分离的情形呈现出增长的趋势，这无疑给特种设备事故调查及责任主体的认定造成一定的困难。笔者大胆地引入质量管理“新七种工具”之一的“关联图法”来认定特种设备事故行政处罚责任主体。

（1）“关联图法”的概念

关联图，又称关系图，是用来分析事物之间“原因与结果”、“目的与手段”等复杂关系的一种图表，它能够帮助人们从事物之间的逻辑关系中，寻找出解决问题的办法。事物之间存在着大量的因果关系，在这种情况下，理清因素之间的因果关系；从全盘加以考虑，就容易找出解决问题的办法。

关联图法的使用非常简单，它先把存在的问题和因素转化为短文或语言的形式，再用圆圈或方框将它们圈起来，然后再用箭头符号表示其因果关系，借此来进行决策”解决问题。

1）明确所要解决的问题；

2）收集证据，寻找原因；

3）用简明扼要的语言表达这些因素；

4）连接因果关系，制作关联图；

5）找出重要原因并标记区别；

6）提出改善对策。

关联图的判别方法：其中箭头只进不出的是问题，箭头只出不进的是主因，箭头有进有出的是中间因素，箭头出多于进的中间因素是关键中间因素。

（2）“关联图法”在特种设备事故行政处罚主体认定中的运用。

以案例一为例，按照关联图的制作步骤，首先确定“伤人事故发生”为主题，然后事故调查组根据所搜集的证据进行讨论，寻找问题及原因；将各因素之间的关系用箭头连接，制成关联图；按照判别方法找出主因和关键因素，最终形成特种设备事故分析关联图，见图1。

由图1可见，运用关联图的判别方法，“伤人事故发生”为讨论的主题；“A公司员工违章作业”是直接原因；“A公司车间安全管理员失职”是关键间接原因，“A公司安全管理制度不健全” 是问题的主因，“B公司安全管理制度不健全”是问题的次因。

经过上述分析，事故调查组对A公司及其法人按照《条例》第88条第（一）项、第89条第（一）项的规定进行了行政处罚，并在《事故调查报告》中，对B公司提出安全管理方面的整改建议。

在对事故发生的征兆、时刻、位置、状态、痕迹等事实证据资料的分析和确认后，关联图法将导致特种设备事故发生的各因素之间的逻辑关系暴露和展开，最终从综合角度来分析问题，为事故调查组最终对事故责任主体作出认定起到了指导作用。

2.3 关于劳务派遣和劳务外包

在市场经济的发展和社会分工的细化这一趋势下，特种设备领域中也出现了劳务派遣和劳务外包这两种形式，在特种设备事故行政处罚主体的认定要注意这两者的区别。

（1）法律关系不同，这是两者最主要的区别。劳务派遣中，三方主体之间形成三个法律关系。劳动力的实际使用者是用工单位，雇佣者是劳务派遣单位，不同于传统意义上的劳动关系；外包用工中三方主体间只存在两个法律关系，劳动力的实际使用者和雇佣者都是承包人，劳动者与承包人之间是劳动关系，这种劳动关系与标准的劳动关系无异。

（2）违法的后果不同。劳务派遣关系中，因为工作给派遣员工造成损害的，劳务派遣单位和用工单位按照《劳动合同法》承担连带赔偿责任；在劳务外包中，发包方与承包方的员工并不直接发生劳动关系，除必须确保提供必要的安全生产条件外，无须对承包方员工承担任何法律责任。

在案例一中，A公司与B公司签订了《服务外包》协议，A公司与B公司属于劳务外包，A公司的员工与B公司并不直接发生劳动关系，因此事故调查组认定B公司无须对A公司员工承担任何法律责任，但与A公司一样，作为特种设备的使用单位，事故调查组依然要求B公司完善特种设备的管理。B公司整改结果是给每一位授权的叉车司机配发钥匙，并规定叉车司机在离开叉车时，必须拔下叉车的钥匙。

2.4 关于连带责任

假设在案例一中，A公司的员工与B公司是属于劳务派遣，那么这起案件按照关联图的制作步骤形成特种设备事故分析关联图，见图2。

运用关联图的判别方法，“伤人事故发生”为讨论的主题；“A公司员工违章作业”是直接原因；“A公司车间安全管理员失职”和“B公司车间安全管理员失职”间接原因，“A公司安全管理制度不健全” 和“B公司安全管理制度不健全”是问题的主因。

经过上述分析，按照传统行政惯例应该对A公司及其法人、B公司及其法人分别按照《条例》第88条第（一）项、第89条第（一）项的规定进行行政处罚。

笔者认为这样的做法加大了特种设备事故调查组的举证责任，且作出的处罚决定容易违反过罚相当原则，不利于处罚决定的执行，例如其中有的违法者很有钱，有的很穷。

“连带责任”的观点出现在台湾“行政法院”实务中，即仅就一项被处的法定罚款，由各行为人共同负担全部违章责任—负连带给付责任。让共同违法行为人承担行政处罚连带责任，不仅可使特种设备事故调查组无需区分共同违法行为人各自的责任轻重，而且可以确保处罚决定符合“过罚相当”原则，有利于处罚决定的执行。在具体的特种设备一般事故处理当中，如果一个行政相对人承担了全部责任之后，可以通过民事诉讼途径向其他行政相对人追偿。

不过为了防止连带责任过度扩张，避免株连问题的出现，特种设备一般事故连带责任的范围还需要由法律加以明确规定。

【参考文献】

[1]侯康宁，黄文和.注重特种设备事故调查处理过程的依法行政.监察与检验，2010，27（6）.

[2]皮纯协，张成福.行政法学.北京：中国人民大学出版社，2002.

[3]马龙，黄强，谢汉生.关联图法在铁路节能问题分析中的应用.铁路节能环保与安全卫生.2013，3（2）：80-82.

安全生产事故调查报告范文第4篇

一、健全完善安全生产责任机制

（一）坚持安全发展理念，强化安全目标管理。各乡镇、各部门及从事生产经营活动的单位要深入贯彻科学发展观，牢固树立以人为本、安全发展的理念，认真贯彻“安全第一、预防为主、综合治理”方针，县政府每年向各乡镇政府下达年度安全生产控制考核目标，逐步健全完善安全生产指标体系；将亿元生产总值安全生产事故死亡率纳入经济社会发展指标体系，并与工矿商贸企业十万从业人员事故死亡率、道路交通万车死亡率、煤炭生产百万吨死亡率一起，纳入统计指标体系，同时部署、统一落实、同步考核。

（二）强化两个主体责任。生产经营单位及其主要负责人必须切实承担起安全生产主体责任，建立健全安全生产责任制、安全生产规章制度和岗位操作规程，加强安全生产管理，保障安全生产投入，完善安全生产条件，确保安全生产。各乡镇、各部门要按照有关法律、法规、规章的规定，切实履行好安全生产监管主体的责任，定期分析、布置、督促、检查本乡镇、本部门、本行业防范安全生产事故的工作，落实预防重特大事故的措施。各乡镇、各部门和生产经营单位要实行领导班子成员全员安全生产责任制，全面推行安全生产“一岗双责”。

（三）完善创新激励约束。建立法定代表人安全承诺制度。由企业法定代表人向政府和社会作出安全生产承诺，并签署承诺书。促进企业及其法定代表人恪守承诺、诚信履责，推动企业形成自我约束的长效管理机制。将安全生产纳入对各级领导干部的业绩考核范围，建立健全安全生产约谈和述职制度。对责任落实、工作扎实、指标完成好的单位和个人，要予以通报表彰；对工作不扎实、安全生产指标落实不好的，要及时通报批评；对责任不落实、措施不到位的，要依法依规予以处罚。对发生重特大事故或者年度安全生产考核不合格的，要按照《江西省安全生产条例》等有关规定，实行“一票否决”。

二、健全完善安全投入机制

（四）企业要保障安全生产投入。建设项目安全设施必须与主体工程同时设计、同时施工、同时验收和投入使用，安全设施建设费用纳入项目概算予以保证。凡是新建、改建、扩建项目，不得出现新的安全欠账；煤矿、非煤矿山，建筑施工企业、危险化学品、烟花爆竹和民爆器材等生产企业要严格按照财政部、国家安监总局制定的《高危行业企业安全生产费用财务管理暂行办法》（财企〔*〕478号）以及省财政厅、省安监局的规定提取和使用安全费用，确保用于安全生产；所有煤矿应当按照《江西省煤矿企业安全生产风险抵押金管理暂行办法》（*财建〔*〕39号），全县所有非煤矿山、建筑施工、危险化学品、烟花爆竹、民爆器材等行业或领域从事生产经营活动的企业，应当按照财政部、国家安监总局、中国人民银行制定的《企业安全生产风险抵押金管理暂行办法》（财建〔*〕369号），按时足额专户存储安全风险抵押金，用于本企业安全生产事故抢险、救灾和善后处理。同时，企业要按照《工伤保险条例》的规定参加工伤保险，建立健全工伤预防机制，做好工伤预防工作。生产经营单位要依照有关法律法规和政策规定，加强职工劳动保护和职业卫生工作；按照《省政府办公厅印发关于加快推进全省责任保险发展工作意见的通知》（*府厅发〔*〕3号）要求，加快推进重点行业领域责任保险。

（五）政府要增加安全生产投入。各级政府要在财政预算中安排安全生产专项资金，用于安全生产新技术推广、信息化建设、应急救援、监管装备等安全设施建设和重大安全技术措施补助。安全生产专项资金要随着财政收入增长而适当增加。

（六）加强对安全投入和使用情况的监督检查。财政、审计、*、安监、煤炭、消防和投资主管等部门，要定期不定期对企业安全投入情况，安全费用提取和使用、风险抵押金存储和使用情况以及其他安全投入使用情况，进行监督检查和专项审计，保证各项安全投入用于安全生产。

三、健全完善安全监管机制

（七）大力调整产业结构布局。把煤矿、非煤矿山等高危行业资源整合、整顿关闭纳入产业结构调整范畴，按照国家产业政策分行业分产区制定三年整顿调整规划，淘汰落后生产能力，改变企业规模小、数量多、基础弱的状况。通过财政转移支付等经济政策，扶持高危产业结构调整。严格控制新上剧毒、易爆、高污染小化工项目。推动化工企业进入化工园区或化工相对集中区。

（八）加强安全监管监察队伍建设。要充实县安全生产监督管理部门和其他负有安全监管职责的部门的专业技术干部，重点充实县、乡安全监管监察人员、工作经费与装备，改善安全监管监察执法条件；强化对监管监察干部的培训教育管理，积极为企业安全生产提供技术指导与优质服务，依法依规办理安全生产行政许可事项，做到科学执法、严格执法、文明执法、廉洁执法。

（九）规范安全生产中介行为。加大对安全生产中介机构的监督力度，严格依法规范安全生产中介机构活动，严厉打击违规执业、弄虚作假等行为。

（十）推进联合执法检查。县安全生产监督管理部门和其他负有安全生产监督管理职责的部门既要按照职责分工各司其职，各负其责，又要加强联系、沟通与协调，加强对容易发生较大以上安全生产事故的生产经营单位进行严格检查，形成执法合力。

四、健全完善安全宣传教育培训机制

（十一）大力加强安全宣传教育。各乡镇、各部门、各生产经营单位要广泛持久开展安全生产宣传教育，大力培育和组织安全文化进企业、进社区、进学校、进园区、进农村、进家庭，提高全民安全素质，使广大民众和从业人员增强安全意识、掌握安全知识。

（十二）抓好企业全员安全培训。凡是新进企业从业人员必须经过岗前安全教育和安全培训，做到应知应会，才能上岗。生产经营单位要定期对从业人员进行安全教育和安全培训，保障从业人员具备必要的安全生产知识,掌握本岗位的安全操作技能。对从业人员培训达不到国家要求的企业要委托具备资质的培训机构开展安全培训。高危行业企业的主要负责人、安全生产管理人员和特种作业人员必须按照有关法律法规的规定，经过相应资质的培训机构进行安全培训，经省、市、县安全监管或有关部门的考试考核合格，发给资格证或操作证后，方可上岗。未经培训或考试考核不合格的，一律不准上岗。

（十三）健全安全培训网络。要依照国家有关规定加快完善符合四级条件的安全生产培训机构，配备足够的师资力量，承担安全生产培训任务。

五、健全完善隐患排查治理机制

（十四）有效监控重大危险源。生产经营单位必须建立重大危险源管理制度，依法对重大危险源登记建档，进行定期检测、评估、监控，并制定应急预案，告知从业人员和相关人员在紧急情况下应当采取的应急措施。各乡镇、各部门要认真全面地进行重大危险源普查登记，建立数据库，实行动态管理，加强对重大危险源的安全检查。

（十五）全面落实现场安全管理。生产经营单位要严格安全管理、技术管理和劳动组织管理，落实各项规章制度，全面提升企业安全基础水平，严禁违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的行为。切实提高职工安全防范意识，保障各项规章制度在现场的落实。

（十六）经常性开展隐患排查治理。生产经营单位必须建立健全并落实隐患排查治理和报告制度，建立隐患排查治理档案，做到隐患排查治理制度化、经常化。各乡镇、各部门要定期不定期开展安全生产大检查，及时掌控各种隐患，督促生产经营单位落实整改责任、整改资金、整改期限、整改措施和应急预案。重特大事故隐患要实行分级管理、挂牌督办，逐项确定整改督办单位。要实行县、乡（镇）二级隐患排查治理督办制度，建立隐患监督“责任倒查”制度，确保事故隐患排查治理落实到位。

六、健全完善安全事故应急管理机制

（十七）完善预案体系。各乡镇、各部门和生产经营单位必须制定完善的安全生产事故应急预案，并按规定进行备案。企业要联系实际，针对易发生事故的重点车间、重点部位，建立完善专门的应急和处置预案。发生安全生产事故和重大安全事件，要依照有关规定，及时、迅速向政府及有关部门报告。加快整合县、乡安全生产应急救援资源，尽快形成“政府统一领导、部门协调配合、企业自主到位、社会共同参与、反应灵敏、运转高效”的应急管理工作格局。

（十八）加快安全生产信息平台建设。着力建立完善以安全生产基础数据库、重大危险源监控监管平台、安全生产信息管理系统、安全生产应急救援指挥系统为主要内容的安全生产数字安全工程。建立和完善县、乡两级安全生产应急救援指挥平台，实现互联互动。

（十九）进一步完善预案和措施。企业必须加强事故前预警、事故中响应和事故后处置与恢复的能力，制订和完善应急救援预案，每年组织对专项预案进行演练，确保应急救援预案的可靠性，并充分发挥安全生产专家组的技术指导作用。

（二十）要切实加强队伍和装备建设。加强应急救援基地建设，充分发挥专业救援基地在应急救援方面的重要作用。进一步加强企业，尤其是危险化学品生产（储存）企业、非煤矿山、建筑施工等高危企业应急救援队伍建设，不断改善技术装备，强化培训和演练，逐步提高应急处置、抢险和救援能力。没有建立专职或兼职应急救援队伍的各高危行业生产企业要与专业队伍签订救援协议。

七、健全完善安全生产执法机制

（二十一）严格依法从业和依法许可。生产经营单位的生产经营活动和各乡镇、各部门的安全生产监督管理行为，必须遵守安全生产法律、法规、规章。凡是依法需要安全生产行政许可的，生产经营单位必须依照规定申请并获得安全许可，方可生产经营；有关部门必须依照法定程序和条件实施行政许可。对企业生产、经营、储存、运输等各环节存在的安全生产违法违规行为和有关部门监管过程中存在的违法违规行为，必须依法依规严肃处理。要结合安全生产工作实际，健全安全生产规章。

（二十二）严厉打击违反安全生产非法行为。要进一步加强打击非法生产、非法建设、非法经营等严重违反安全生产法律法规行为的力度。建立健全打击严重非法违法行为责任制，对非法开采煤矿、非煤矿山、非法生产经营烟花爆竹等活动查处失职、渎职的，按规定给予所属乡镇政府主要领导、分管领导行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（二十三）落实安全标准和规程规范。从事生产经营活动的单位要严格执行国家、行业、地方安全标准以及相关安全规程规范，加强基础工作，全面推进安全标准化建设，改善安全环境，实现文明生产、文明经营。

（二十四）严肃事故调查处理和责任追究。发生安全生产事故的，必须按照《生产安全事故报告和调查处理条例》和有关行政法规的规定，根据事故类别等级，由政府或政府指定的部门组织事故调查组进行调查，及时准确查清事故原因，查明事故性质和责任，总结事故教训，提出整改措施，并对事故责任者提出处理意见。事故调查组的调查报告，由负责调查的人民政府审查批复。有关机关必须按照人民政府的批复，依照法律、行政法规规定的权限和程序，对事故发生单位和有关人员进行行政处罚，对负有事故责任的国家机关工作人员进行处分。事故发生单位必须按照批复，对本单位负有事故责任的人员进行处理。

八、健全完善社会监督机制

（二十五）发动群众监督。维护职工在安全生产方面的合法权益，积极创造条件建立健全职工群众安全监督网、青年安全监督岗和妇女安全监督岗；发挥工会、共青团、妇女组织对安全生产工作的民主管理与民主监督作用，积极组织职工参与安全宣传、安全管理和安全监督；保障从业人员和社会公众对安全生产工作中存在问题的批评、检举、控告权利，严禁打击报复行为。

安全生产事故调查报告范文第5篇

1.1编制目的

规范安全生产事故灾难的应急管理和应急响应程序，及时有效地实施应急救援工作，最大程度地减少人员伤亡、财产损失，维护人民群众的生命安全和社会稳定。

1.2编制依据

依据《中华人民共和国安全生产法》、《国家突发公共事件总体应急预案》和《国务院关于进一步加强安全生产工作的决定》等法律法规及有关规定，制定本预案。

1.3适用范围

本预案适用于下列安全生产事故灾难的应对工作：

（1）造成30人以上死亡（含失踪），或危及30人以上生命安全，或者100人以上中毒（重伤），或者需要紧急转移安置10万人以上，或者直接经济损失1亿元以上的特别重大安全生产事故灾难。

（2）超出省（区、市）人民政府应急处置能力，或者跨省级行政区、跨多个领域（行业和部门）的安全生产事故灾难。

（3）需要国务院安全生产委员会（以下简称国务院安委会）处置的安全生产事故灾难。

1.4工作原则

（1）以人为本，安全第一。把保障人民群众的生命安全和身体健康、最大程度地预防和减少安全生产事故灾难造成的人员伤亡作为首要任务。切实加强应急救援人员的安全防护。充分发挥人的主观能动性，充分发挥专业救援力量的骨干作用和人民群众的基础作用。

（2）统一领导，分级负责。在国务院统一领导和国务院安委会组织协调下，各省（区、市）人民政府和国务院有关部门按照各自职责和权限，负责有关安全生产事故灾难的应急管理和应急处置工作。企业要认真履行安全生产责任主体的职责，建立安全生产应急预案和应急机制。

（3）条块结合，属地为主。安全生产事故灾难现场应急处置的领导和指挥以地方人民政府为主，实行地方各级人民政府行政首长负责制。有关部门应当与地方人民政府密切配合，充分发挥指导和协调作用。

（4）依靠科学，依法规范。采用先进技术，充分发挥专家作用，实行科学民主决策。采用先进的救援装备和技术，增强应急救援能力。依法规范应急救援工作，确保应急预案的科学性、权威性和可操作性。

（5）预防为主，平战结合。贯彻落实“安全第一，预防为主”的方针，坚持事故灾难应急与预防工作相结合。做好预防、预测、预警和预报工作，做好常态下的风险评估、物资储备、队伍建设、完善装备、预案演练等工作。

2组织体系及相关机构职责

2.1组织体系

全国安全生产事故灾难应急救援组织体系由国务院安委会、国务院有关部门、地方各级人民政府安全生产事故灾难应急领导机构、综合协调指挥机构、专业协调指挥机构、应急支持保障部门、应急救援队伍和生产经营单位组成。

国家安全生产事故灾难应急领导机构为国务院安委会，综合协调指挥机构为国务院安委会办公室，国家安全生产应急救援指挥中心具体承担安全生产事故灾难应急管理工作，专业协调指挥机构为国务院有关部门管理的专业领域应急救援指挥机构。

地方各级人民政府的安全生产事故灾难应急机构由地方政府确定。

应急救援队伍主要包括消防部队、专业应急救援队伍、生产经营单位的应急救援队伍、社会力量、志愿者队伍及有关国际救援力量等。

国务院安委会各成员单位按照职责履行本部门的安全生产事故灾难应急救援和保障方面的职责，负责制订、管理并实施有关应急预案。

2.2现场应急救援指挥部及职责

现场应急救援指挥以属地为主，事发地省（区、市）人民政府成立现场应急救援指挥部。现场应急救援指挥部负责指挥所有参与应急救援的队伍和人员，及时向国务院报告事故灾难事态发展及救援情况，同时抄送国务院安委会办公室。

涉及多个领域、跨省级行政区或影响特别重大的事故灾难，根据需要由国务院安委会或者国务院有关部门组织成立现场应急救援指挥部，负责应急救援协调指挥工作。

3预警预防机制

3.1事故灾难监控与信息报告

国务院有关部门和省（区、市）人民政府应当加强对重大危险源的监控，对可能引发特别重大事故的险情，或者其他灾害、灾难可能引发安全生产事故灾难的重要信息应及时上报。

特别重大安全生产事故灾难发生后，事故现场有关人员应当立即报告单位负责人，单位负责人接到报告后，应当立即报告当地人民政府和上级主管部门。中央企业在上报当地政府的同时应当上报企业总部。当地人民政府接到报告后应当立即报告上级政府，国务院有关部门、单位、中央企业和事故灾难发生地的省（区、市）人民政府应当在接到报告后2小时内，向国务院报告，同时抄送国务院安委会办公室。

自然灾害、公共卫生和社会安全方面的突发事件可能引发安全生产事故灾难的信息，有关各级、各类应急指挥机构均应及时通报同级安全生产事故灾难应急救援指挥机构，安全生产事故灾难应急救援指挥机构应当及时分析处理，并按照分级管理的程序逐级上报，紧急情况下，可越级上报。

发生安全生产事故灾难的有关部门、单位要及时、主动向国务院安委会办公室、国务院有关部门提供与事故应急救援有关的资料。事故灾难发生地安全监管部门提供事故前监督检查的有关资料，为国务院安委会办公室、国务院有关部门研究制订救援方案提供参考。

3.2预警行动

各级、各部门安全生产事故灾难应急机构接到可能导致安全生产事故灾难的信息后，按照应急预案及时研究确定应对方案，并通知有关部门、单位采取相应行动预防事故发生。

4应急响应

4.1分级响应

Ⅰ级应急响应行动（具体标准见1.3）由国务院安委会办公室或国务院有关部门组织实施。当国务院安委会办公室或国务院有关部门进行Ⅰ级应急响应行动时，事发地各级人民政府应当按照相应的预案全力以赴组织救援，并及时向国务院及国务院安委会办公室、国务院有关部门报告救援工作进展情况。

Ⅱ级及以下应急响应行动的组织实施由省级人民政府决定。地方各级人民政府根据事故灾难或险情的严重程度启动相应的应急预案，超出其应急救援处置能力时，及时报请上一级应急救援指挥机构启动上一级应急预案实施救援。

4.1.1国务院有关部门的响应

Ⅰ级响应时，国务院有关部门启动并实施本部门相关的应急预案，组织应急救援，并及时向国务院及国务院安委会办公室报告救援工作进展情况。需要其他部门应急力量支援时，及时提出请求。

根据发生的安全生产事故灾难的类别，国务院有关部门按照其职责和预案进行响应。

4.1.2国务院安委会办公室的响应

（1）及时向国务院报告安全生产事故灾难基本情况、事态发展和救援进展情况。

（2）开通与事故灾难发生地的省级应急救援指挥机构、现场应急救援指挥部、相关专业应急救援指挥机构的通信联系，随时掌握事态发展情况。

（3）根据有关部门和专家的建议，通知相关应急救援指挥机构随时待命，为地方或专业应急救援指挥机构提供技术支持。

（4）派出有关人员和专家赶赴现场参加、指导现场应急救援，必要时协调专业应急力量增援。

（5）对可能或者已经引发自然灾害、公共卫生和社会安全突发事件的，国务院安委会办公室要及时上报国务院，同时负责通报相关领域的应急救援指挥机构。

（6）组织协调特别重大安全生产事故灾难应急救援工作。

（7）协调落实其他有关事项。

4.2指挥和协调

进入Ⅰ级响应后，国务院有关部门及其专业应急救援指挥机构立即按照预案组织相关应急救援力量，配合地方政府组织实施应急救援。

国务院安委会办公室根据事故灾难的情况开展应急救援协调工作。通知有关部门及其应急机构、救援队伍和事发地毗邻省（区、市）人民政府应急救援指挥机构，相关机构按照各自应急预案提供增援或保障。有关应急队伍在现场应急救援指挥部统一指挥下，密切配合，共同实施抢险救援和紧急处置行动。

现场应急救援指挥部负责现场应急救援的指挥，现场应急救援指挥部成立前，事发单位和先期到达的应急救援队伍必须迅速、有效地实施先期处置，事故灾难发生地人民政府负责协调，全力控制事故灾难发展态势，防止次生、衍生和耦合事故（事件）发生，果断控制或切断事故灾害链。

中央企业发生事故灾难时，其总部应全力调动相关资源，有效开展应急救援工作。

4.3紧急处置

现场处置主要依靠本行政区域内的应急处置力量。事故灾难发生后，发生事故的单位和当地人民政府按照应急预案迅速采取措施。

根据事态发展变化情况，出现急剧恶化的特殊险情时，现场应急救援指挥部在充分考虑专家和有关方面意见的基础上，依法及时采取紧急处置措施。

4.4医疗卫生救助

事发地卫生行政主管部门负责组织开展紧急医疗救护和现场卫生处置工作。

卫生部或国务院安委会办公室根据地方人民政府的请求，及时协调有关专业医疗救护机构和专科医院派出有关专家、提供特种药品和特种救治装备进行支援。

事故灾难发生地疾病控制中心根据事故类型，按照专业规程进行现场防疫工作。

4.5应急人员的安全防护

现场应急救援人员应根据需要携带相应的专业防护装备，采取安全防护措施，严格执行应急救援人员进入和离开事故现场的相关规定。

现场应急救援指挥部根据需要具体协调、调集相应的安全防护装备。

4.6群众的安全防护

现场应急救援指挥部负责组织群众的安全防护工作，主要工作内容如下：

（1）企业应当与当地政府、社区建立应急互动机制，确定保护群众安全需要采取的防护措施。

（2）决定应急状态下群众疏散、转移和安置的方式、范围、路线、程序。

（3）指定有关部门负责实施疏散、转移。

（4）启用应急避难场所。

（5）开展医疗防疫和疾病控制工作。

（6）负责治安管理。

4.7社会力量的动员与参与

现场应急救援指挥部组织调动本行政区域社会力量参与应急救援工作。

超出事发地省级人民政府处置能力时，省级人民政府向国务院申请本行政区域外的社会力量支援，国务院办公厅协调有关省级人民政府、国务院有关部门组织社会力量进行支援。

4.8现场检测与评估

根据需要，现场应急救援指挥部成立事故现场检测、鉴定与评估小组，综合分析和评价检测数据，查找事故原因，评估事故发展趋势，预测事故后果，为制订现场抢救方案和事故调查提供参考。检测与评估报告要及时上报。

4.9信息

国务院安委会办公室会同有关部门具体负责特别重大安全生产事故灾难信息的工作。

4.10应急结束

当遇险人员全部得救，事故现场得以控制，环境符合有关标准，导致次生、衍生事故隐患消除后，经现场应急救援指挥部确认和批准，现场应急处置工作结束，应急救援队伍撤离现场。由事故发生地省级人民政府宣布应急结束。

5后期处置

5.1善后处置

省级人民政府会同相关部门（单位）负责组织特别重大安全生产事故灾难的善后处置工作，包括人员安置、补偿，征用物资补偿，灾后重建，污染物收集、清理与处理等事项。尽快消除事故影响，妥善安置和慰问受害及受影响人员，保证社会稳定，尽快恢复正常秩序。

5.2保险

安全生产事故灾难发生后，保险机构及时开展应急救援人员保险受理和受灾人员保险理赔工作。

5.3事故灾难调查报告、经验教训总结及改进建议

特别重大安全生产事故灾难由国务院安全生产监督管理部门负责组成调查组进行调查；必要时，国务院直接组成调查组或者授权有关部门组成调查组。

安全生产事故灾难善后处置工作结束后，现场应急救援指挥部分析总结应急救援经验教训，提出改进应急救援工作的建议，完成应急救援总结报告并及时上报。

6保障措施

6.1通信与信息保障

建立健全国家安全生产事故灾难应急救援综合信息网络系统和重大安全生产事故灾难信息报告系统；建立完善救援力量和资源信息数据库；规范信息获取、分析、、报送格式和程序，保证应急机构之间的信息资源共享，为应急决策提供相关信息支持。

有关部门应急救援指挥机构和省级应急救援指挥机构负责本部门、本地区相关信息收集、分析和处理，定期向国务院安委会办公室报送有关信息，重要信息和变更信息要及时报送，国务院安委会办公室负责收集、分析和处理全国安全生产事故灾难应急救援有关信息。

6.2应急支援与保障

6.2.1救援装备保障

各专业应急救援队伍和企业根据实际情况和需要配备必要的应急救援装备。专业应急救援指挥机构应当掌握本专业的特种救援装备情况，各专业队伍按规程配备救援装备。

6.2.2应急队伍保障

矿山、危险化学品、交通运输等行业或领域的企业应当依法组建和完善救援队伍。各级、各行业安全生产应急救援机构负责检查并掌握相关应急救援力量的建设和准备情况。

6.2.3交通运输保障

发生特别重大安全生产事故灾难后，国务院安委会办公室或有关部门根据救援需要及时协调民航、交通和铁路等行政主管部门提供交通运输保障。地方人民政府有关部门对事故现场进行道路交通管制，根据需要开设应急救援特别通道，道路受损时应迅速组织抢修，确保救灾物资、器材和人员运送及时到位，满足应急处置工作需要。

6.2.4医疗卫生保障

县级以上各级人民政府应当加强急救医疗服务网络的建设，配备相应的医疗救治药物、技术、设备和人员，提高医疗卫生机构应对安全生产事故灾难的救治能力。

6.2.5物资保障

国务院有关部门和县级以上人民政府及其有关部门、企业，应当建立应急救援设施、设备、救治药品和医疗器械等储备制度，储备必要的应急物资和装备。

各专业应急救援机构根据实际情况，负责监督应急物资的储备情况、掌握应急物资的生产加工能力储备情况。

6.2.6资金保障

生产经营单位应当做好事故应急救援必要的资金准备。安全生产事故灾难应急救援资金首先由事故责任单位承担，事故责任单位暂时无力承担的，由当地政府协调解决。国家处置安全生产事故灾难所需工作经费按照《财政应急保障预案》的规定解决。

6.2.7社会动员保障

地方各级人民政府根据需要动员和组织社会力量参与安全生产事故灾难的应急救援。国务院安委会办公室协调调用事发地以外的有关社会应急力量参与增援时，地方人民政府要为其提供各种必要保障。

6.2.8应急避难场所保障

直辖市、省会城市和大城市人民政府负责提供特别重大事故灾难发生时人员避难需要的场所。

6.3技术储备与保障

国务院安委会办公室成立安全生产事故灾难应急救援专家组，为应急救援提供技术支持和保障。要充分利用安全生产技术支撑体系的专家和机构，研究安全生产应急救援重大问题，开发应急技术和装备。

6.4宣传、培训和演习

6.4.1公众信息交流

国务院安委会办公室和有关部门组织应急法律法规和事故预防、避险、避灾、自救、互救常识的宣传工作，各种媒体提供相关支持。

地方各级人民政府结合本地实际，负责本地相关宣传、教育工作，提高全民的危机意识。

企业与所在地政府、社区建立互动机制，向周边群众宣传相关应急知识。

6.4.2培训

有关部门组织各级应急管理机构以及专业救援队伍的相关人员进行上岗前培训和业务培训。

有关部门、单位可根据自身实际情况，做好兼职应急救援队伍的培训，积极组织社会志愿者的培训，提高公众自救、互救能力。

地方各级人民政府将突发公共事件应急管理内容列入行政干部培训的课程。

6.4.3演习

各专业应急机构每年至少组织一次安全生产事故灾难应急救援演习。国务院安委会办公室每两年至少组织一次联合演习。各企事业单位应当根据自身特点，定期组织本单位的应急救援演习。演习结束后应及时进行总结。

6.5监督检查

国务院安委会办公室对安全生产事故灾难应急预案实施的全过程进行监督检查。

7附则

7.1预案管理与更新

随着应急救援相关法律法规的制定、修改和完善，部门职责或应急资源发生变化，以及实施过程中发现存在问题或出现新的情况，应及时修订完善本预案。

本预案有关数量的表述中，“以上”含本数，“以下”不含本数。

7.2奖励与责任追究

7.2.1奖励

在安全生产事故灾难应急救援工作中有下列表现之一的单位和个人，应依据有关规定给予奖励：

（1）出色完成应急处置任务，成绩显著的。

（2）防止或抢救事故灾难有功，使国家、集体和人民群众的财产免受损失或者减少损失的。

（3）对应急救援工作提出重大建议，实施效果显著的。

（4）有其他特殊贡献的。

7.2.2责任追究

在安全生产事故灾难应急救援工作中有下列行为之一的，按照法律、法规及有关规定，对有关责任人员视情节和危害后果，由其所在单位或者上级机关给予行政处分；其中，对国家公务员和国家行政机关任命的其他人员，分别由任免机关或者监察机关给予行政处分；属于违反治安管理行为的，由公安机关依照有关法律法规的规定予以处罚；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任：

（1）不按照规定制订事故应急预案，拒绝履行应急准备义务的。

（2）不按照规定报告、通报事故灾难真实情况的。

（3）拒不执行安全生产事故灾难应急预案，不服从命令和指挥，或者在应急响应时临阵脱逃的。

（4）盗窃、挪用、贪污应急工作资金或者物资的。

（5）阻碍应急工作人员依法执行任务或者进行破坏活动的。

（6）散布谣言，扰乱社会秩序的。

（7）有其他危害应急工作行为的。

7.3国际沟通与协作

国务院安委会办公室和有关部门积极建立与国际应急机构的联系，组织参加国际救援活动，开展国际间的交流与合作。