分娩室出科实习

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分娩室出科实习范文第1篇

1资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2012年1月—2016年12月在惠州市第一妇幼保健院产科实习学生，选取2012年10月—2014年10月我院采用小讲课、教学查房、教学病历讨论等传统带教方式教学模式实习的学生60名，作为常规组；选取2014年10月—2016年10月采用以上方式加带模型演练实习学生60名，作为模型组，分析两组学生实习结束后参加实习考核的成绩，主要包括教研室满意评分、出科成绩、技能掌握、实习态度、沟通能力五项主要指标。

1.2教学方法

1.2.1常规组

采用小讲课、教学查房、教学病历讨论等传统带教方式教学模式。

1.2.2模型组

在常规组的基础上，使用仿真模型进行教学：（1）医院教学模型（包括女性生殖器解剖模型、助产模型、新生儿复苏模型等），在设施完善的仿真产房中进行教学；（2）带教老师在病床前进行指导实习生熟悉骨盆测量、阴道内诊，由于该步奏常引起家属或产妇的心理抵触，尤其有男实习生在场时，易引起纠纷，现使用模型，可让实习生们对操作步奏进行体验，更可将实际问题处理妥善[1]；（3）带教老师使用助产及胎儿模型，模仿正常分娩机制、难产处理（产钳、胎吸、臀位接生）等操作；（4）实习生参加产后出血模型演练，仿真子宫、胎盘，然后由实习生动手按摩子宫，手取胎盘，断脐，新生儿复苏模型反复进行气管插管操作练习，老师现场指导并指出问题[2]。

1.3评分方法

所有实习生均在入科前考试一次，满分100分；实习结束后再进行出科考核一次，考核分为临床知识、临床技能两部分，两部分满分均为100分，临床技能考核主要内容包括：产科四部触诊、正常分娩机制、产后出血处理、新生儿复苏、难产接生操作、臀位接生等；实习态度、沟通能力及教研室满意评分均有带教老师评分，每项评分满分均为100分。

1.4统计学方法

采用SPSS13.0软件对数据进行分析处理，计量资料以（均数±标准差）表示，采用t检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2结果

两组学生入科成绩比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；模型组学生教研室满意评分、出科成绩、技能掌握、实习态度、沟通能力分别为（83.05±5.11）分、（86.47±15.74）分、（83.25±5.14）分、（86.06±4.18）分、（76.03±11.47）分均高于常规组的（80.50±5.50）分、（73.58±10.66）分、（75.51±8.32）分、（79.32±8.33）分、（70.33±10.19）分（P＜0.05）。结果如表1所示。

3讨论

随着80年代国家一胎制生育政策，现大部分家庭多为“6+1”即6个大人和1个小孩的家庭模式，故家属对于即将生产的产妇和胎儿关注度极高[3]，虽现在开放二胎，但产科的工作难度仍十分之高，加之医患关系的紧张化，给产科临床实习教学工作开展带来一定的难度。而传统教学模式中，主要是带教老师讲解，而实习生动手机会较少，多数学生处于被动学习的情况，缺乏积极性和主动性[4]。在出现实际问题时，缺少实际经验的学生常出现情绪紧张，操作慌张，易引起纠纷的同时，也打击了实习生学习或工作的积极性[5]。而使用实物模型辅助教学，可有效解决上述问题，学生可以在使用实物模型的时候进行实际操作，发现问题后及时反馈当堂解决，而又不会引起医患纠纷，减少了学生在操作时的心理压力和情绪抵触[6]，而带教老师除了讲解具体操作步骤和细节时，也可以在学生操作时提出针对性建议，有利于学生掌握学习重点，通过模仿操作快速熟悉临床工作[7]，并通过提高动手能力加强学生临床实际工作时的信心和积极性。本实验结果中，两组学生入科成绩比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；模型组学生教研室满意评分、出科成绩、技能掌握、实习态度、沟通能力均高于常规组（P＜0.05）。说明所有学生在入科前的基础基本一致，而使用带模型辅助教学的学生对产科临床基础知识的掌握程度更加扎实，且更乐于接受产科临床工作，并在使用模型操作时，熟练掌握生产前后的工作步骤和细节，而带教老师也因实习生的学习热情和学习态度的改善而对教学更积极[8]，达到寓教于乐的目的。相较于传统常规产科临床教学，带模型辅助教学主要具有以下优点：（1）快速加强实习生的动手能力，并不发生医患纠纷，减少产妇或家属的投诉情况[9]；（2）模型可以重复使用，多次反复操作，使用时间灵活；（3）学生和带教老师更乐于接受模型实际操作训练，且在操作用易发现问题，并及时解决，增强临床操作流程的规范，增强学生对临床操作的自我认知，主动学习；（4）提高带教老师的教学能力，在反复训练的过程中，老师作为培训者，接受学生们的反馈的同时，也可以得到更多经验，提升自身教学水平[10]。

分娩室出科实习范文第2篇

关键词：妇产科带教对策

【中图分类号】R-1【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2012）11-0093-02

临床实习是医学教育的重要组成部分，是一个医学生将理论知识运用于临床诊疗的必由之路。妇产科是一个注重理论与实践紧密结合的学科，临床带教工作可以使广大医学生快速掌握临床技能，升华理论知识。目前，医学院校招生规模不断扩大、医疗体制不断改革、就业形势严峻、带教意识薄弱等因素影响了临床带教的质量。妇产科常常诊及患者的私密问题，因此，又增加了妇产科的带教难度。本文作者结合多年的妇产科带教经验，总结在妇产科带教中常见的问题，探寻合理、有效的对策，以提高临床带教质量。

1妇产科带教中常见问题

1.1学生自身存在的问题。首先，部分医学生没有认识到临床实习的重要性，学习浮躁，在临床实习中总是处于被动的学习，经常出现逃课、早退、请假的现象。没有一个良好的学习目标，就没有一个端正的学习态度，突出表现在学生的欠缺责任心方面，例如，对分管病号的病情不能充分了解，在每次查房时，无法全面、简洁的汇报患者病情，对于老师提出的问题不能给予正确的回答。带教老师充分考虑实习生的自尊心，未当面批评，但是有的实习生依然不能及时改正，严重影响实习质量。其次，实习学生的学习方法不合理，部分学生临床见习积极性很高，能够主动要求进行相关操作，但也暴露出部分学生基本知识不足的缺点，常忽略专业理论知识与实践的结合。再次，临床实习生的语言沟通能力有待提高，与患者的有效沟通，可以更好的获知患者的发病情况。尤其妇产科，很多情况下需要涉及患者的私密问题，问诊更能体现出技巧性，医学生尚处在一个学习阶段，未能将理论知识融会贯通，临床实习中多不能有效的问诊。因业务不熟或信心不足，对于患者及其家属的询问不能很好的给以回答。

1.2妇产科实习教学存在的问题。首先，部分临床带教老师未进行专业带教培训，对于教学方式方法知之甚少，或是教学方法单一，不能充分调动学生的实习积极性。科室人员编制不足，有些带教老师的工作繁忙，无暇顾及日常的教学工作。未充分重视临床带教工作，不够认真负责，敷衍了事；没有建立完善临床带教老师考核制度。其次，临床教学方法不灵活，妇产科是一个注重操作技能的科室，很多情况下还是带教老师操作，实习学生在一旁观看的模式，科室的教学也未能及时开展，缺乏专业的讲座，学生不能了解妇产科的国内外最新进展及新技术。最后，临床教学制度管理不够严格，学生的日常考勤制度未完善，经常出现实习学生旷课，虽然管理老师会不定期的查岗，但是因为工作没有细化，在实习结束后无法给予详细的考勤情况。对实习学生的出科考评也未规范化，考核工作未包括专业知识与临床技能两方面。

2针对妇产科临床带教中存在问题所采取的对策

2.1加强实习学生实习前培训，提高学生全面素质。

2.1.1实习前培训，端正学习态度。在学生进入妇产科实习之前进行为期两天的培训，主要内容包括医疗法规学习，感染防护及提高自我保护意识等方面，培训期间邀请上届优秀学生代表发言，让实习生在进科实习前学会如何去学习，强化学生的学习意识。鼓励学生实习期间提出问题，发挥其创造力，锻炼其独立解决问题的能力。邀请老一辈专家讲座，引导学生向老一辈学习，提高他们的责任心，端正学习态度。

2.1.2巩固基础知识，掌握临床操作技能。妇产科的相关理论课多在大学四年级时学习，学习时只是简单的知识点讲解，并未接触临床，而且与临床实习时间相隔很远，很多知识已遗忘，因此在临床实习时首先要巩固基础知识，我们每周举行的专题讲作可以起到很好的教学效果，由带教老师选择典型的病例，组织讲座，提高学生理论水平。根据教学大纲要求，妇产专业实习生要掌握的技能要比其他专业的多，例如，要掌握正确的妇科检查、产科检查、观察正常产程，正常接生等。妇产科不同于其它科室，直接在患者身上示教，病人和家属也不能接受，因此我们要求学生利用教学模型熟练操作技能，操作中严格无菌，正规洗手、穿衣、消毒、铺巾等。

2.1.3提高语言沟通能力。同患者交流时，首先要有信心，因此扎实的基础知识是不可缺少的，因此，要在加强实习学生专业知识前提下提高与患者的沟通能力，带教老师要专门讲解问诊和解答患者问题的技巧和方法，并结合我们临床中的大量经验，同学生共同分析总结与患者沟通的方法，另外，在利用模型学习临床技能时，要求学生模型当成患者看待，采用礼貌用语同患者交流，改变学生“开口难”的情况。

2.2重视临床带教，完善考核制度。

2.2.1提高临床带教质量。首先，严格选择带教老师，要具备高尚品质，过硬的专业基础理论、基本知识和技能，同时要具有丰富的临床经验和较强的责任心，也要具有较强的口头表达能力和解决实际问题的能力。定期对带教老师培训，有条件可以定期外出学习，借鉴他人的经验，提高临床带教水平[1]。

2.2.2灵活教学方式。临床带教老师积极改进陈旧教学的方式，结束单一“查房式教学”，运用多方位的教学方式，结合临床实际病例或是典型病例，举行专题讲座，或是进行现场分析和模拟，形成专业知识与诊疗技能结合的教学模式[2]。在每次讲座时，留下部分时间由学生轮流试讲，既强化其专业知识，有增强其语言组织能力。严格带教情况下，适当让学生独立完成部分诊疗工作，既可以熟练其诊疗技能，又可以加强其责任心。将“学与做”结合的教学模式融入到日常教学中，不断提高学生专业知识及诊疗技能。

2.2.3完善出科考核制度。实习生出科都进行了理论考试和临床诊疗技能考核，尤其妇产科专业，要适当增加诊疗技能的考核。由临床教研室制定具体考核方案，主要考核的内容包括妇科检查、产科检查、正常分娩的接生等，考核中加入语言表达能力及交流能力的考核，尽量整体评估实习学生的实习效果。考核最后要将学生实习阶段考勤情况和带教老师评测分纳入总分计算，只有学生的最终考核分数不低于75分才算合格，才可以由科主任签字准许出科。

参考文献

分娩室出科实习范文第3篇

【关键词】男护生;产科;实习

随着护理学科的发展，男护生的培养和使用势在必行。近几年医学院校毕业的男护生也相继进入临床，而当前护理教育教程及带教模式的设置一直以培养女护士为特点，对于男护生缺乏针对性的实习管理[1]。受传统观念以及产科服务群体特殊性的影响，使男护生在产科病房的实习和带教出现较大困难。现将2004年7月—2009年6月在我科实习的男护生临床实习中存在的问题及对策总结如下。

1临床资料

本组28名男护生均为高等医学院校护理专业本科生，年龄22～23岁，实习时间7～15天，采用一对一临床带教。通过总结他们在实习过程中出现的问题，采取相应的应对措施，取得较满意的教学效果。

2存在问题

2.1带教老师问题

2.1.1缺乏带教男护生的经验，自信心不足大多数带教老师对女护生的临床带教有丰富的经验，而缺乏对男护生的带教经验，带教仍以带女护生的方式为男护生带教，没有因人而异，因才施教，无法调动护生的学习积极性和主动性,加上产妇拒绝男护生护理，难以完成教学计划。大多数男护生从未见过真实的、会阴、月经等，对这些知识的学习存在神秘又羞涩心理，他们会提出一些女生不可能提出的问题，使教师不知如何应对。

2.1.2对男护生存在偏见认为男护生毕业后不可能从事产科病房护理工作，学不学或教不教都无所谓;产科护理工作常涉及病人的隐私部位,男护生做任何操作均须由老师同行,且男护生的操作常遭到产妇的拒绝，带教压力大。

2.2学生问题

2.2.1对专业认识不足许多男护生是在不了解护理专业内涵的情况下报考护理专业,尽管通过大学四年的专业内涵教育,大部分男护生对从事该专业仍然存在疑惑，更何况是传统观念中带有神秘色彩的产科，实习期间又时常遇到产妇不愿意接受的尴尬，他们认为自己毕业后不会从事产科护理工作，因此，在产科实习过程就有选择性地学习，遇一些涉及隐私部位的护理如：会阴护理、母乳喂养指导、护理等总是尽可能回避，有些同学除了一般的治疗工作外不跟班护理，出现上班看书、玩手机等。

2.2.3就业压力大，影响实习效果目前我国对男护士的需求量受一定的限制，大多数医院招收的男护士多从事急诊科、手术室、ICU等科室，招收数量也有限，有些基层医院甚至抵制男护士;因而，实习后期男护生已经感受到理想与现实的差距而影响实习效果[2]。有些男护生希望毕业后能从事护理专业以外工作，又因专业不对口，找工作难度大;有些男护生希望通过报考医疗等其他专业的研究生，来改变专业方向，无心实习，影响了实习效果。

2.2.4理论知识掌握不够部分学生对产科理论学习不重视，基础理论知识掌握不够，对带教老师的提问无法回答，难以形成教与学的互动，影响了带教老师对男护生带教的信心，认为“男护生不该到产科实习”，而影响带教积极性。

2.2.5对特殊群体沟通能力差男护生在产科实习中，对产科特殊服务群体难以形成良好的沟通交流，在临床护理中存在羞怯心理与病人显得无话可说;为产妇、家属进行健康指导时很难正确地表达自己的意思;与带教老师之间也缺乏有效沟通，学习处于被动状态。

3应对措施

3.1提高教学意识每学年初召开临床教学研讨会，回顾前一年带教中存在的问题，特别针对男护生带教存在的问题展开讨论，修订教学计划，以寻求最佳的教学方法;一学年结束后召开临床教学总结会，对教学中出现的问题、取得的成绩进行总结，相互交流对带教男护生的经验与困惑，对学生反应较好的老师、参与男护生带教的老师给予表扬;科室护理人员作为临床实习环境的第一要素，互相学习，积极钻研业务知识，努力提高专业水平，营造良好的学习气氛;对学生热情友好，宽容和善，关心体贴;带教老师对男护生采用主动带教的方式，特别是涉及病人隐私部位的操作或产妇不喜欢男护士为其服务的操作时，老师可事先给予说明取得产妇配合，为学生提供学习机会，促进学生积极主动地学习;强调男护士毕业后虽然不一定从事产科护理工作，但是他们工作的急诊科、手术室、ICU、内外科都有接触孕、产妇的可能，掌握产科护理的基本技能是每一个护士必须具备的技能，我们有责任，也有义务帮助他们完成实习任务。

3.2应用理论-模型-病人-反馈式的教学传统的带教方法中，指导护生操作，老师可以边做边讲解，甚至手把手地教。在产科为男护生带教，许多操作用传统的教学法带教不仅师生间尴尬，病人更是反应强烈，常被拒绝或投诉。我们应用理论-模型-病人-反馈式的教学方法:即在学习某一操作技能时，教师先提问相关理论知识，让学生回答，老师再补充解释，之后老师在模型上演示，学生在模型上练习,而后让学生看老师在病人身上操作，最后让学生在病人身上操作给老师看。进行真人操作时老师不讲解，学生不提问,一切的提问或点评均避开病人进行。这样学生易于掌握，又避免了尴尬局面。

3.3细化教学目标，拟定切实可行的带教计划学生在产科病房实习时间短，需要掌握的要点多，为保证男护生在出科时能如期完成实习计划，学生入科时即将男护生学习的“难点、要点”及必须完成的操作技能，实习目标告诉男护生。如：实习第3天必须掌握会阴擦拭、第5天掌握护理等，即对实习周目标进行细化到日目标，并按计划的要求进行考核，使学生实习有目标,形成主动学习的态度。消除了学生学不学，老师教不教无所谓的消极现象。

3.4发挥男生的优势和潜能男护生相对于女性来说其思维理性，逻辑性强，遇事冷静沉着，判断力强，处事果断，独立性强，接受新信息快，富有创造性和创新性，动手能力强，对高新技术掌握快[3]。喜欢从事静脉输液、静脉留置针穿刺、留置胃管等技术性强的操作，且技能掌握较快。我们充分利用这些特点，发挥他们的优势，将他们感兴趣的护理技术操作与他们不感兴趣的产科基础护理技能交替进行带教，如：剖宫产产妇的导尿，可安排术前静脉输液之后;给产妇进行静脉输液后应随即指导产妇如何在输液过程中给婴儿哺乳;进行产后会阴护理同时指导会阴伤口观察、拆线;产科病房孕妇多体形大、移动较困难，而应急处理的情况时有发生，此时便是男护生显身手的时候。这些都会让男护生体会到产科工作的乐趣和职业成就感。新晨

3.5建立健康教育目标，强化开放式提问针对男护生沟通能力差的问题，我们专门为男护生建立了健康教育目标，要求在实习期间必须独立完成对产前、阴道分娩后、剖宫产后产妇的健康教育目标，并及时进行评价。带教过程尽可能采用开放式提问，让学生更多地思考、分析可能出现的问题，提出自己的观点，使学生有更多的机会面对病人和其他护理人员，培养男护生的沟通能力。4讨论临床实习是整个护理教学过程中必不可少的环节，是进一步巩固和提高学生操作技能，由理论到实践，由学生到护士，从学校到社会的过渡[4]。临床护理工作中并没有为男护生专设的岗位，男护生毕业后将和女护生一样必须完成各种护理工作。因此，在临床带教中培养男护生分析和解决问题能力及护理操作的技能，使其将课堂上学到的专业知识和技能运用到临床护理实践中，使之获得应有的专业技能、态度和行为，并发挥其男性特有优势，是我们临床教师需要探讨的课题。

【参考文献】

1杜新艳，王云平，赵俊敏.男护生临床实习中存在的问题及对策.护理实践与研究,2007,4(12)：62.

2杜新艳，王云平，赵俊敏.男护生临床实习中存在的问题及对策.护理实践与研究,2007,4(12):62.

分娩室出科实习范文第4篇

病案首页是病案的重要组成部分，是病案的精华所在，是病案信息的核心。它涉及病人各方面的近百条信息，是医院在各项工作中应用频率最高的信息载体，是医院信息管理的源头，是医院信息统计、科研检索的基础，从中能直接体现医院的医疗和管理水平[1]。但是，不少医生对此认识不足，出现不少填写缺陷，造成信息质量下降、信息利用障碍、信息中断或信息丢失等，未能达到卫生部统一病案首页的预期目的，影响了病案功能的实现。现从以下几方面来进行分析。

1 缺陷与影响

1．1 病人基本情况失实、不全，影响病案资料的查询和信息利用

1．1．1 首页姓名与病历续页不符：有时一份病历中，病人姓名会出现几个读音相同但写法、意思不同的字，造成病案利用时查找困难，难辨真假，不仅影响保险赔付、司法举证以及相关证明的出具，还埋下医疗纠纷隐患。

1．1．2 身份证号码空缺、年龄失真，与职业、婚姻状况不符：超过半数的病案首页上病人身份证号码空缺，或少部分有身份证号码但与所填年龄不一致。如13岁少年写职业为“教师”，婚姻状况为“已婚”。这么紊乱的情况除可信度极低，还影响了疾病分类、年龄分组统计、单病种发生年龄分布等医疗信息的准确性。

1．1．3 职业、工作单位及住址、户口地址、电话号码准确性差或缺失：很多有职业的病人，但职业栏内填“无”，或是单凭病人外表来估计填写，未能真实表明病人的职业，使住院病人的职业分类无法准确统计。有的工作单位及住址与户口地址混为一谈，或户口地址未经询问，随意编造，影响了住院病人来源统计的准确性，不能正确反映医院的服务半径和服务辐射范围。多数无联系电话，给出院后的病人随访工作带来困难。

1．1．4 联系人姓名错误：致使病人几次住院，出现几个不同姓名的父、母，或几个不同姓名的丈夫，病人复印病历资料发现后，意见很大，对病案的真实性表示怀疑。

1．2 项目内容错误，干扰统计指标的准确性

1．2．1 病人入出院日期、确诊日期错填：入出院日期提前或推后，造成病人住院天数变短或变长，影响出院者占用总床日数、出院病人平均住院天数等指标的准确性。疾病确诊日期有的填出院日期，有的空缺，使3日确诊率失去了统计学意义。

1．2．2 院内感染情况填写不规范：一些有感染特征而未填写医院感染名称，或填写名称不规范，影响医院感染分类统计的准确性。

1．2．3 出院主要诊断选择不当，主次排列错误：有的医生为片面追求治愈率，多个诊断病人的主要诊断不按原则选择，有意将易诊易治的疾病作为主要诊断来提高治愈率，造成以出院病人第一诊断作为统计依据的住院病人疾病分类、单病种14项质量指标统计、专科前三位病种14项质量指标统计等医疗信息不准确，统计数据失真，不能正确反映医院的医疗水平和管理水平，而且对医疗经费管理工作也有直接影响。

1．2．4 出院情况填写不确切：一些肿瘤再次入院放疗、化疗，分娩、骨折术后取钢板等，出院情况未按规定填“其他”，而是填了“治愈”或“好转”，不仅使治愈和好转率的统计不准确，还影响了病人与非病人统计的准确性。

1．2．5 疾病诊断完整性差：不能准确描述，或诊断简单、笼统、不确切，不能满足疾病分类条件，无法与国际疾病分类的要求吻合。由于疾病分类编码的依据不足，干扰、误导编码，造成误编、漏编、错编，直接影响疾病分类准确性。疾病诊断过于简单笼统，缺乏符合亚目、细目的特指条件，无法准确分类，只能分类到未特指 “ .9”的笼统组范围内，大大降低分类编码的特异性，使病案信息质量和科学利用价值降低。

1．2．6 手术、操作情况填写不规范：手术日期与手术记录单、麻醉单上的日期不符，手术日期紊乱，无法准确统计术前住院天数，影响了择期手术术前平均住院天数指标质量。一些在手术科室施行手术后转至其他科出院的病人，或非手术科室的一些操作和检查，首页上常常漏填了手术、操作的相关情况，影响了手术分类索引的建立、查询以及手术人数、例数和相关资料的统计。手术切口分类不准确，有菌或无菌手术分不清，切口分类的概念模糊，将切口愈合等级填写颠倒，影响了手术类别和切口类别的统计，使无菌手术切口甲级愈合率、无菌手术切口感染率的准确性差，降低了医疗质量的真实性。

1．2．7 损伤和中毒的外部原因填写不详或不写：相当一部分只是随便填写“外伤”、“车祸”，影响了损伤、中毒及其外因的分类编码，造成住院病人疾病分类报表中损伤和中毒外部原因分类的统计笼统、准确性差。

1．3 其他缺陷：一些首页出现低级缺陷：如死亡病人-“随诊”；与联系人关系―“兄地”；还有字迹潦草，难以辨认等不同程度地影响了信息质量。

1．4 由于首页质量有缺陷，造成数据、信息失真，导致每年与上级卫生主管部门《卫生统计信息系统》对接上报的全首页信息质量下降。

1．5 首页质量在出科室时把控不严，缺陷得不到及时纠正，造成出院病案带“病”入档，导致病案信息在检索利用时，不能适应各种专指性和泛指性的应用要求，降低了首页检索窗口的准确性，从而出现“一流设备、三流基础信息” 的怪现象。

2 造成缺陷因素

2．1 认识不到位，填写水平低：有相当一部分医生对病案首页的档案意识、信息意识淡漠，对信息资源在卫生事业发展中、医院管理中、医疗指标控制中的基本功能缺乏认识，不了解所填项目在统计指标中的真正涵义，不能正确认识首页信息对医疗指标的影响以及对临床工作的实际意义和作用，在首页填写中缺乏科学性和责任感。因此，不注重学习和提高，填写技巧和水平低下，存在盲目性和应付性。

2．2 责任心不强，工作态度不严谨：某些医生询问病史不详细，对个别漏询问的情况随意编造，对病人、对工作极不负责任，质量意识差。有些首页不按规定，由进修生、实习生填写，然后带教的老师不经认真检查就签名，使首页的原始资料建立在失控状态。

2．3 管理力度不够：相当一部分科主任对首页的重要性同样认识不足，在病人出院时未能履行职责对每份首页进行认真、详细审核，随意签名，造成科室一线把关不严，病案带“病”出科。

2．4 医院质控部门在对出院病案的终末质量检查、评分中，主要针对的是除首页外的病历内容，检查后反馈到科室的材料中涉及首页质量问题的极少或轻微。因此，首页缺陷没有引起质量控制部门和医生的重视。另外，病案首页质量在整份病案的质量总分中比例过小，致使处罚力度不够，奖罚不分明。因此，病案首页成了病案质量控制的死角。

3 控制对策

3．1 加强“住院病案首页填写说明”的规范化学习、培训（岗前、在职），提高首页填写水平和质量意识。不能只抓新医生的岗前培训而忽视在职医生的继续学习。科主任要带头，进行经常性检查、指教，严把首页审核关，做到“人人填写过关、份份病案合格”。加强对临床医生和在校学生有关ICD-10知识的学习，重视诊断学教学与国际疾病分类知识相接轨的教学问题。

3．2 科室、各级管理部门要切实加大管理、审核力度，狠抓源头质量，对填写（住院处、住院医生）者、审核者明确责任，奖惩到人。把工作做到实处，强化质量意识，堵住产生缺陷的源头，确保首页填写完整、合格。对首页的质量检查应该在病案完成之后、首页信息提取之前，保证信息准确。

3．3 加强病案首页的终末质控，病案统计室在疾病分类编码和上机前要做好把关审核，对首页中信息量比较集中和重要的部分，进行较全面的分析，加强首页质量监控，减少带“病”入档。

3．4 加强病案管理委员会、医院三级质控网络的作用，调整和改善管理方法，对首页中出现的问题要常抓不懈。定期公布检查情况，反馈存在缺陷，限期改正，跟踪检查。建立病案管理激励机制，定期进行优秀病案及首页的评比活动，公示优秀病案及首页，激励优秀，奖惩分明，消灭病案质控死角。

3．5 加强宣传，提高信息意识：在信息服务的同时，做好信息的来源、生成、利用以及重要意义的宣传，使广大医务人员达成共识，增强责任心，自觉履行职责，真正实现信息的高质量，最大限度地使信息服务于临床和科研。

3．6 加强编码人员的业务学习，不断提高专业水平，养成阅读病历的习惯，提高编码准确率。通过逐步加强学习、培养、调换岗位、吸收病案管理专业技术人员等办法，彻底改变病案管理人员专业不对口、管理水平低的状况。

病案首页质量不仅关系到医疗信息来源的准确性和完整性，还决定医疗信息的正确与否，左右着医院管理计划和决策的制定，同时也体现医院医疗和管理的综合水平，影响对一家医院的评估。首页中相关的统计信息更直接影响着国家医疗卫生统计、疾病预防预测的真实性和可靠性，影响疾病付费的准确性。因此，提高病案首页填写水平，确保信息质量刻不容缓。

参考文献：

[1] 丛春玲.病案首页填写存在的问题及对策[J].医学信息杂志，2006,18

(4):615.