实习医生鉴定表

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实习医生鉴定表范文第1篇

关键词：临床教学；医患沟通；医疗纠纷

中图分类号：R821.1+3 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2014）30-0044-03

随着社会的发展进步和人们法律知识的普及，患者的维权意识较前明显提高，医疗纠纷也逐年增加，而良好的医德医风、精湛的医疗技术、有效的医患沟通是防范医疗纠纷的有效手段[1]，是赢得患者信任的最佳途径。加强医患沟通能力，防范医疗风险已成为当务之急。世界联合会曾提出：“所有医生必须学会交流和处理人际关系的技能。缺少这方面的技能应看作与技术不够一样，是无能的表现。”由于我国医疗教育的实际情况所限，医学院校对学生医疗纠纷防范教育薄弱，在已经发生的医疗纠纷中，由于医患沟通不足导致的医疗纠纷约占2/3，因而正确处理医患关系已成为医学生培养中不容忽视的环节，这不仅是适应医学教育发展的需要，更是防范医疗纠纷的需要。所以临床实习作为学生踏入临床的第一站，应在实习过程中加强对学生进行医患沟通教育。作为带教老师应主要从以下几方面做起：

一、提高临床诊疗水平

在众多的医疗纠纷中，相当一部分是由于临床技术不够精湛引发的，所以作为医务工作者，精益求精地提高医术非常重要。在临床教学中，带教老师要教会学生将所学的医学理论知识与临床实践有效的结合起来，能够将已学的书本理论知识和临床实践有机结合，掌握基本临床诊疗技术、一定的专科临床操作能力和临床综合诊疗能力，使临床诊断思维和操作技能都得到提升。同时鼓励学生积极主动学习，在不违反操作规程的情况下，尽量让学生有更多的实践机会，以提高专业诊治水平，将来当一个医术精湛的医生，减少医疗差错，避免医疗纠纷。

二、掌握沟通技巧

医患双方的沟通除应具备热心、爱心、细心、耐心、责任心外，还应关心患者、常与患者交心、了解患者疾苦，争取做到将心比心，真正设身处地的为患者着想；尊重是人际沟通中的基础，不同的患者有不同的文化、经历和社会背景，我们应予以尊重，一视同仁；医生与患者进行沟通时应注意因人而异，增加沟通的灵活性和亲切感。理解就是“换位思考”，病人是身心两方面均受到伤害的个体，特别需要别人的理解与同情，我们应多站在病人的角度去考虑问题。其次应学会“倾听”，通过耐心倾听可以全方位了解患者信息，是正确诊疗的基本保障，也更有利于取得患者的信任；在沟通中，语言应通俗易懂、朴实自然，表情亲切自如，多用通俗易懂的大众词语，使患者容易理解接受。同时要注意语言技巧，将内心的关怀通过恰当的语言传递给对方，让患者真切地感受到关爱；此外，病人就诊时，特别关注医护人员的语言、表情、动作姿态、行为方式，特别渴望医护人员的关爱和体贴，医务人员微小的体态变化都会对患者产生微妙的心理和情绪影响。因此，要注重仪表、言谈、行为规范，在医患沟通过程中表情要得体，语调要平和，语速要适中。还应学会适当使用非语言沟通，如面部表情和肢体语言等，使患者倍感温暖，帮助患者增强战胜疾病的信心。

三、注重身体力行

带教老师应以身作则，在与患者沟通时注意方式方法，应学会控制自己的情绪，学生具有较强的模仿性，老师的言行、态度会在带教过程中对学生产生影响，由于医生的日常工作繁重、紧急，常处于应急的紧张状态，在工作中保持一颗理性平和的心态，在面对患者时，能设身处地的关心患者病情，对患者的咨询给予耐心解答，有些病人在患病期间脾气比较暴躁，甚至无理取闹，作为一名医务工作者要心胸豁达，学会宽容，避免冲突，理性应对患者的不良情绪，避免表现出不耐烦或言辞失当，从而激化医患双方的矛盾。在床旁示范指导时，训练实习医生与患者交流的能力，在实践中培养实习医生热爱病人、理解病人、帮助病人的理念。做任何检查都必须征得患者本人的同意，指导和帮助学生完成检查或操作，培养实习医生耐心、细心和认真负责、实事求是的科学态度。为学生树立良好的榜样，增强学生从事医疗行业的热情和信心，体会医生的职业价值。

四、重视现场观摩

在临床教学过程中应重视现场观摩的重要性[2]。如需要对患者进行告知义务时，尽量带学生参与，注意沟能技巧，在向患者解释时用词恰当，避免使用绝对性语言，力求用通俗的语言向患者解释复杂的医理。自2011年我国侵权责任法实施后，规定医务人员在诊疗活动中应向患者说明病情和将要采取的医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。在这一环节，老师应带领学生从最初的现场观摩，到模拟现场演练，即让学生和老师分别扮演医生和患者，针对某一疾病的医疗风险或替代治疗方案进行情况说明，老师可及时发现学生在沟通过程中存在的问题，并予以纠正，培养学生与患者沟通的能力。

同样，带教老师在临床应对和处理医疗纠纷时也不应避开学生，而应当鼓励学生参与，通过现场观摩学习，可以使学生更加直观形象、深入具体地接触到各种医患冲突、了解发生的原因、学习处理的技巧；学生也可以在现场学习中发现不足，思考改进方法，提高防范和处理医疗纠纷的能力，为以后步入临床工作打好坚实的基础。

五、加强医德医风教育[3]

高尚的医德医风和职业操守是医生提高医疗技术水平的内动力。医务人员的医德医风体现在服务态度、服务理念和业务素质中，这些因素在很大程度上决定着疾病的诊疗水平和患者满意度，高尚的医德医风是医务人员在临床实践中逐渐培养而形成的，实习医学生还未步入社会，思想相对比较单纯，可塑性很强。因此要坚持正面教育，以高尚的道德情操塑造他们，使他们明辨善恶美丑，自觉抵制不良思想风气的影响。临床实习阶段是培养医学生良好医德医风品质的基础阶段和决定阶段，加强对实习生的职业道德教育，使其对自己的职业产生自豪感、责任感和强烈的敬业精神，明确自己所从事的是一个特殊的行业，树立一切以病人为中心的服务宗旨。多与患者及其家属交流，使用亲切平和的语言，多用目光和身体语言交流，从而产生亲和力，赢得患者的信任，正如《黄帝内经》所云：“人之情，莫不恶死而乐生。告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其苦，虽有无道之人，恶有不听者乎？”了解、掌握病人的心理情感、家庭、社会因素对疾病影响的方法，尊重病人的和风俗习惯，培养学生关爱病人、尊重他人、尊重生命的职业操守和合作精神。通过缩小医患之间的差距，建立和谐的医患关系，避免医疗纠纷的产生。

六、加强法律知识教育，提高学生法律意识

在临床教学中，可结合实际病例给学生讲解《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医学教育临床实践管理暂行规定》、《侵权责任法》（医疗损害责任）等法律法规，提高学生的法律意识[4]。让学生充分认识到严格遵守医疗法律法规的重要性，培养学生依法行医的思维方式和行为习惯。可采取形式多样的教学方式，使学生学习和体验防范医疗纠纷的必要性和技巧。通过引用临床医患纠纷的典型案例，引导学生分析讨论导致纠纷的各个环节以及如何有效的规避和防范风险，使学生对此有深刻体会和认识。病历是医疗过程的真实记录，是发生医疗纠纷时的重要证据，具有重要的法律意义，也是决定医疗官司胜负、医疗过失鉴定的重要依据。所以教育学生要认真如实地书写入院记录、病程记录等相关的文书，如病历的基本项目填写要准确完整，记录的内容要真实全面，前后一致等，严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料，老师应及时对学生病历等文书给予指导、修改。将医学法律知识贯穿于实习过程中，增强学生的法律意识，培养他们在诊疗过程中依法诊疗和运用法律保护自己的能力，从根本上杜绝医疗纠纷的发生。

在临床实践中具备良好的医患沟通能力是实现和谐医患关系的重要保证，是实习医生提高医疗技能的重要前提。在医患矛盾激烈的今天，加强医学生医患沟通能力的培养，以适应社会发展的需要，这是当前临床教学的重要任务。只有医患之间充分沟通理解、相互信任，才能建立良好的医患关系，从而使患者积极配合医疗工作，医务工作者才有良好的心态从事医学事业；只有这样，我们才能培养出具有较强临床诊断思维能力、技能操作能力、沟通能力、团队协作精神的医学生，为国家输送德才兼备的医务工作者。

参考文献：

[1]蔡天燕，梅波，腾小娇.医学生临床实习管理存在的问题及对策[J].川北医学院学报，2010，25（6）.

[2]陈道荣，王丕龙.如何提高实习医生的医患沟通能力[J].医学教育探索，2009，8（7）.

[3]黎立明，吕思敏.实习医生的医患沟通能力培养[J].现代医院，2012，（12）.

实习医生鉴定表范文第2篇

[关键词] 病历档案书写 质量分析 意识

[中图分类号] G472.4[文献标识码] C[文章编号] 1673-7210（2011）02（b）-124-02

Analysis on quality of medical record from 2007 to 2009

ZENG Xiaojun

(Huizhou Municipal Central Hospital,Huizhou 516001)

[Abstract] Objective: In order to improve medical staffs' consciousness of responsibility on medical record writing,and to strengthen the consciousness of laws and evidences. Methods: Terminal quality Inspection was taken for all the medical records from 2007 to 2009. Results: Informing the department director timely about the error medical record to vouch for the quality. Conclusion: It can improve the quality of medical records by the terminal quality control of medical record and theanalysis and rectification measures for the error records.

[Key words] Medical record writing; Quality analysis; Consciousness

随着患者维权意识不断增强，尤其是《医疗事故处理条例》和其他相关法规的颁布实施，病历档案已被列为处理医疗纠纷和伤残鉴定、司法鉴定等重要法律依据，是医疗机构的重要举证材料。在目前医疗纠纷逐年增多的情况下，对抓好病历档案质量的管理是十分必要和应予重视的。本文通过对我院2007~2009年出院病历档案进行终末质检，对质控中发现的质量问题进行分析并采取整改措施。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于我院病案统计室，2007～2009年三年全院出院病历数分别为50 003、50 080、51 000份。

1.2 检查方法

根据《病历档案书写基本规范》和《广东省病历档案书写规范》的有关规定和要求，我院制定《病历档案书写质量检查评分标准》作为检查标准，对2007~2009年归档病历档案进行病历档案首页、住院志、病程记录和其他四个方面进行逐份逐项质量检查。

2 结果

2007～2009年终末质控病历档案缺陷统计结果见表1。

3 讨论

3.1 质量问题表现

3.1.1 病历档案首页：主要体现在首页中科主任及各级医师签名缺如，患者基本信息填写漏、缺项多。例如，患者身份证无填写或填写错误，户口地址或单位地址漏填或填写错误；病理诊断、院内诊断、院内感染、治愈情况、血型、药物过敏史等项目未填写，甚至存在诊断填写混乱[1]。

3.1.2 住院志：最多见的缺陷是最后诊断（或出院诊断、修正诊断）缺如，病历档案书写只有进修实习医生签名，没有住院医师或上级医师签名。主诉不简练或重点不突出，医学术语运用不当，现病史不系统，症状描述简单，过去史、个人史、家族史记录不全，体格检查记录不全等。

3.1.3 病程记录：医学术语使用不规范，凌乱且主次不清，病程记录流于形式，三级医师查房虽然有三级医师查房记录，但无上级医师的分析与治疗意见；医嘱中有诊疗方案的调整，但病程记录中没有记载调整的原因；有辅助检查的意见或结果，而记录中无系统的原因分析及推理。住院时间长的患者无阶段小结，转科患者无转科记录，死亡病例无抢救记录和死亡讨论记录。手术科室还出现缺手术记录、麻醉记录，手术主刀医师无审核签名。

3.1.4 其他方面：主要为出院记录（出院小结）或死亡记录缺如，手术操作或特殊治疗、检查缺患者或家属签名的知情同意书，化验单中一般项目填写不全，各种报告单粘贴较乱，出现张冠李戴的现象。

3.2 原因分析

3.2.1 个别临床医师责任心不强，不重视病历档案书写质量，只注重医疗操作，认为只要技术过硬，病历档案好坏无关紧要，甚至把病历档案书写当成一种“累赘”，书写病历档案只是为了随便应付上级和监控部门的检查。

3.2.2 医务人员对病历档案质量重要性认识不足，没有充分认识、体会到病历档案质量与医疗质量、医疗纠纷存在的关系，导致病历档案书写好坏无所谓的思想存在，质量难以提高。

3.2.3 科室领导对病历档案书写质量不够重视，把工作重点放在医疗及日常工作上，忽视了病历档案质量是医院管理的重要组成部分，是医疗安全的保障，是医疗质量的基础[2]，未能高度认识病历档案质量的好坏是直接关系到医疗质量能否提高的关键所在。

3.2.4 病历档案在形成过程中没有真正落实三级质控体系，虽然各科室设有专职质控员，对病历档案质量进行监控，但由于职责不清，是非难断，质控效果不好。

3.2.5 惩罚不明，对病历档案质量虽然有处罚措施，但往往处罚轻微、形式单一，最常见的处罚方式是对当事人扣罚奖金，罚的数额少，不痛不痒，若无其事。

3.2.6 医务人员法律意识薄弱，缺乏病历档案证据意识，没有认识到可能某一天某一份病历档案会被法院封存，会被送到医疗事故鉴定会上由专家逐字逐句审查、推敲，任何一点疏漏、差错，甚至语气上的含混，都会可能使自己处于被动的危险中。

3.3 整改措施

3.3.1 医院领导重视，健全规章制度：在医院领导重视下建立病历档案、医疗质量监控体系，建立健全各项规章制度，院领导充分认识病历档案质量重要性，严格按照《病历档案书写规范》、《医疗事故处理条例》等规章制度办事，对病历档案书写采用统一、规定的格式。通过多形式、多渠道举办病历档案书写讲座，邀请专家授课，做到领导重视，全员参与[3]，掀起认真书写好病历档案、努力提高病历档案质量的，认真完善各项医疗文件的记录、医患双方相关治疗、检查同意书、知情同意书的共同签名。

3.3.2 加强医务人员培训：将《医疗机构病历档案书写规范》、《住院病历档案质量评分标准》下发给临床各科室，组织学习并讲解病历档案书写的内容与格式要求，提高医务人员对病历档案书写质量重要性的认识和加强病历档案书写的技能，在临床实践中经过“三基”、“三严”训练，才能从根本上提高医务人员的素质和病历档案质量。

3.3.3加强医务人员法制教育、规范病历档案书写，提高法律意识和病历档案证据意识：新形势下医疗体制的改革及新《医疗事故处理条例》出台，患者维权意识增强，广大医务工作者应深刻认识到增强法律意识、规范病历档案书写及提高病历档案质量的重要性。凡是参与形成病历档案的医务人员应强化病历档案质量意识和法制观念，认真学习《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历档案保管规定》、《病历档案书写规范》等，纠正医务人员对病历档案书写满不在乎的错误思想，认真写好每一份病历档案[4]。保障医疗安全，维护患者、医院和自身合法权益，为医疗事故举证和临床医、教、研等提供一份合格优秀的病历档案资料。

3.3.4 抓好环节病历档案书写质量：医院成立医疗质量控制部，由质控部牵头组织一批威望高、学术水平高和有责任感、临床经验丰富的专家成立专家组，对临床科室运行中的病历档案进行不定期的抽查，实施“终末控制”提前到“过程控制”，面向临床一线、医疗现场，及时发现问题，及时解决问题，注意事前防范。对医务人员进行经常性的法律教育，充分认识举证倒置的重要性和自我保护意识，减少医疗纠纷和医患矛盾，使他们养成自觉规范病历档案书写的习惯[5]，把病历档案质量缺陷消除在萌芽中。

3.3.5 加强终末病历档案质检工作：终末病历档案质量是最终评价，是医疗过程中众多环节质量的效果综合，它是反映医院整体水平与医护人员整体素质的重要指标[6]。我院对终末质检工作非常重视，安排两位副高职称人员做专职质控工作，对归档病历档案逐份逐项进行认真细致的检查，对存在问题的病历档案及时通知科室及责任人进行返修、整改，力求病历档案及时、整洁、完整，防止乙、丙级病历档案流入病案库，病历档案质量得到明显提高。

综上所述，通过提高医务人员对病历档案书写的责任意识，增强法律、病历档案证据意识，对质控中发现的问题进行认真分析并采取一系列整改措施，三年来的病历档案质量得到逐年提高，为确保医疗安全，防范医疗纠纷起到极其重要的作用。

[参考文献]

[1]李少玲.病历档案的质量控制[J].黑龙江史志,2009,15(7):51.

[2]张继华,李劲梅,哈建华,等.加强病案质量监控,提高病历基础质量[J].中国病案,2007.8(9):18.

[3]季宏波,黄艳红,吕修林.病案质量监控体会[J].中国病案,2007,8(12):15.

[4]郑金龙.依法书写和管理病案[J].中国病案,2010,11(5):31-32.

[5]梁学明,张英.加强病案质量监控,确保医疗安全[J].中国病案,2006,7(11):15-16.

[6]杨冬平,朱凌云.综末病案质量存在问题分析及对策[J].中国病案,2008, 9(6):13-14.