医保监管论文

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医保监管论文范文第1篇

[关键词]个人账户部分基金制社会保险税

一、回顾我国养老保险近年来取得的成就

一是实现了由国家包揽费用向国家、企业、职工个人三方面共同分担养老保险费用；形成了费用合理负担和基金稳定筹集的新机制，减轻了国家、企业负担，增强了职工的投保、缴费、积累等自我保障意识。

二是实现了由“企业自保”向“社会统筹互济”转变，在较大范围内实现了社会互济，体现了分散风险和均衡负担的“大数原则”。

三是实现了由“平均主义”、“大锅饭”向“效率优先，兼顾公平”转变。新制度确立了社会统筹与个人帐户相结合的原则，其中个人帐户体现的是劳动者的贡献大小相联系的效率原则，而社会统筹部分则是贯彻了公平原则，以保护劳动者的基本生活权利，将效率原则和公平原则有机地结合起来。

二、我国养老保险制度存在的问题

（一）覆盖面太窄，农村的社会成员不能融入到社会保障体系中

中国是一个农业大国，农村人口约占全国人口的80%左右，但是长期以来，农民并未被纳入到社会保障的范畴中去，相较于城市人口的社会保障由国家和社会承担，农村人口则由农村家庭和农村集体经济承担。然而随着经济的发展，人们的价值观念和道德观念发生了一系列的变化，青年婚后与父母分家已成为普遍现象。同时，土地不再是维系家庭的主要生产对象，一些青壮年常年在外打工，种种原因使得身在农村的老年父母的生活出现了困难。几千年遗留下来的“养儿防老”的家庭保障体系已难以适应社会发展的需要。而农村的集体经济只能在有限的范围内提供保障，很难满足农民养老的需要。

（二）资金的筹集和管理存在漏洞

养老保险主要有三种模式：一种是用一部分在劳动者退休期间正在工作的一代人创造的财富来支付养老金，由此形成现收现付制；一种是劳动者通过在工作期间的收入积累一笔基金，交由某个机构集中管理，在其退休后以投资所得向其支付养老金的完全基金制，还有一种是介于前两种模式之间的部分基金制，即当期缴纳的养老保险一部分用于当期养老金的支付，另一部分划入到缴纳者的个人账户当中去。但是当前实施部分基金制面临的一个主要问题就是空账问题，即不光企业缴纳的社会统筹基金用来支付当期退休人员的养老金，就连个人缴费也被用于发放养老金，个人帐户有名无实，是空帐户。

另外，养老保险基金在筹集上缺乏法律保障，方式不够规范，各地区的筹资等级和筹资比例各有不同，造成了不同地区之间负担水平悬殊，不利于人力资源的有效配置。由于缺乏应有的法律保障，在筹资过程中，拖欠、不缴或少缴统筹金的现象比较普遍。由于资金管理上存在着漏洞，使得养老保险资金不能真正做到专款专用，经常被挪用，为部分管理者的腐败创造了条件。

三、完善我国养老保险制度的主要措施

（一）扩大养老保险的覆盖范围，解决广大农村人口的养老问题

首先，应该继续维护家庭养老这一传统。虽然随着社会经济的发展、计划生育政策的推行和家庭结构的变化，家庭养老的功能有所弱化，但是无论是几千年文明古国的优良传统还是我国现行的法律的规定，子女赡养老人都是一种美德，一份义务。因此，在养老保险制度未健全之前，仍应该努力维护家庭养老这一传统，加强青少年尊老孝敬的思想教育，维护良好的社会道德规范，保障老年人的权益。其次，推行社会养老保险制度。按照城镇人口的模式给农民建立个人账户，让农民为自己投一份养老保险，资金来源可由集体、个人和国家三方负担。这样的好处在于，当农民丧失劳动力时，如果子女有能力履行赡养义务时，参加养老保险可使农民的老年生活更加充裕，如果子女的能力有限，养老金可向老人提供基本的生活费用，使老人能够安度晚年。第三，发挥商业保险的储蓄功能，鼓励农民中收入较高的群体参加商业保险。

（二）做实养老保险的个人账户

随着我国进入老龄化社会的高峰期，养老保险的负担日益增大，如果按照现行的养老保险制度的规定，即缴费8%和企业缴费的3%全部进入养老保险的个人账户，做实个人账户必然是困难重重。可以选择一种折中的做法：将人缴费的8%部分做实，进入个人账户，企业缴费的3%可以进入社会统筹基金，应付当期退休人员的养老金的支付。减轻政府的压力。

（三）健全筹资模式，进行多渠道投资

首先，将现行的社会保险费改为社会保险税。我国的养老保险资金筹集主要依靠政府的行政手段，法律强制力不够。企业拖欠、拒交和隐瞒职工工资的问题严重，而通过开征社会保险税的方式筹集资金比缴费具有更强的约束机制，也更能体现出养老保险资金筹集的严肃性和强制性。其次，变卖部分国有资产充实养老保险基金。第三，开征一些新税种，如遗产税、赠与税、奢侈品的消费税等，不但可以充实养老保险基金，还可以防止两级分化、缩小贫富差距，促进社会公平和稳定，能够更好的完成财政的收入分配功能。此外还可以考虑发行一些长期国债补充养老保险资金的不足。

参考文献

[1]穆光宗，中国传统养老方式的变革和展望，中国人民大学学报200005

[2]叶响群，中国社会养老保障：困境与抉择，社会科学文献出版社2004.11

[3]彭晓峰，养老保险改革：现状、困境与选择，，2006.11

医保监管论文范文第2篇

论文关键词：失地农民；养老保障；创新；问题；建议

妥善解决失地农民问题，已经成为一个事关各地经济发展和稳定大局的重要课题。从得到的信息来看，全国许多地方都在市、县一级层面上进行了失地农民社会保障方面的探索。浙江省作为长三角经济发达地区，城市化进程很快，失地农民问题尤为突出，有关失地农民社会保障(主要是养老保障)的探索与实践开展的也较早。台州作为浙江省经济较为发达的新兴地级市，自1994年撤地建市以来城市化进程很快，农民失地多，矛盾突出，妥善安置失地农民的要求迫切。从2003年开始该市政府组织有关部门和专家广泛考察和论证，探索建立失地农民养老保障体系，其制度设计较其他地区有独创性，但实行三年来，也出现了一些问题，亟待理清思路，进一步完善。本文旨在介绍台州市的制度创新，并把重点放在实证数据测算上，通过总结现行失地农民养老保障制度的一些问题，提出针对性建议。

一、台州市土地征用、补偿及失地后的现实问题

(一)土地征用的基本情况

该市自1994年底撤地建市以来，城市化发展的步伐进一步加快，土地征用的数量也日益加大。按照现有趋势，测算出2003～2012年，市区新增建设用地将在28万亩左右，平均每年新增建设用地2．8万亩左右，除去国有农场、河道、滩涂以及产权未界定等无须征用的土地(以占总建设用地数的15％～20％计)，20032012年征地面积将高达21万22．4万亩，按市区人均耕地面积0．4亩计算，涉及被征地人口47．25万50．4万人，平均每年新增被征地人口约5．4万人。

(二)土地征用后的现实问题

土地被征用以后，农民面临征地补偿费用的分配、使用，以及今后如何生计的现实问题。

1．征地补偿费的分配与使用。对于征地补偿费的分配问题，各村各不相同，有的全部留村，有的部分到户，有的人地对应到户，有的平分到户，等等。大多数农民对“此费不能全额到户，留一部分发展壮大村集体经济，用于今后村级公益福利事业”的做法都能予以理解，但也普遍担心村级集体资金的管理缺乏严格而有效的措施。对于加强征地补偿资金集中管理与确保集体资产保值增值，虽然个别地方有好的经验，但普遍没有找到有效的方法。

2．失地农民的收入来源。据调查，在失地农民中除了一部分从事他业或出租房屋等有稳定收入外，其他相当一部分无稳定的经济来源，而且失地农民的就业渠道也较为单一，企业务工成为首选。据估算，在已就业人员中，企业务工的约占65％左右，从事第三产业如个体运输、建筑装潢、小商小贩等，约占25％左右，其他约占10％。这其中又受到区域位置、经济发展差异的影响，相对来说靠近市区的近郊村从事第三产业的比例相对较高，失业人员相对较少。另外，失业人员存在结构性差异，主要集中于40周岁以上的人口及女性，尤其是30～40周岁的女性。

3．集体保障水平存在差异。村集体经济的发展受到该村区位、投资环境、村集体经营能力等各种因素的影响，使得各地集体经济发展存在明显差异，导致失地农民享受到的集体保障水平存在差异。

二、台州失地农民养老保障制度的创新与问题

(一)台州失地农民养老保障制度的创新

台州保障制度覆盖的对象主要是台州市区土地全部或部分被征用的人员以及经批准“村改居”的行政村18周岁以上居民。参保人员的缴费基数为上年度全省职工平均工资的60％或100％，可由村集体经济组织自行选择。参保人员的年缴费额按照以下公式计算：年缴费额=年缴费基数×缴费比例。缴费比例将根据国家有关规定进行调整，2003年的缴费比例定为24％，其中村集体经济组织负担17％，个人负担7％。参保人员的缴费年限由补缴年限和续缴年限两部分构成。补缴年限由各村委会在10年以上的年限中选定，不同年龄段的人员适用不同的补缴标准，补缴费用原则上在参保时一次性缴清，有特殊困难的，允许分次缴付。续缴年限是指从参保后的次年起，未达到养老年龄的人员，要持续逐年缴纳到养老年龄。所有参保人员都将建立养老保险个人账户，个人账户按照缴费基数的11％计人。参保人员养老保险基金按照个人、集体、政府三方共同负担的原则筹集。集体和个人负担的资金尉于参保人员规定缴纳的保险费，政府负担的资金用于缴纳的养老保险费不敷使用时的养老金支付。村集体资金来源为村建设留用土地开发增值、土地补偿费和集体经济积累等。个人支付来源为安置补助费、青苗补偿费和个人积累等。市、区两级政府将建立“村改居”养老保险风险资金。该资金来源为：在土地使用权有偿出让和新增建设用地土地行政划拨时，按每平方米10元标准提取的资金；每年土地使用权出让收益中按10％比例提取的资金；市、区两级财政每年在预算中安排的资金。养老风险资金主要用于缴费资金不足时养老金的支付。

采用保守估计，缴费基数按照上年全省职工平均工资的60％确定，假定全省职工平均工资年均递增5％，补缴年限选择10年。男满60周岁、女满55周岁的失地农民采用一次补缴，不再续缴，以补缴10年为基数，每超过1年递减7％，一直到男满79周岁、女满65周岁。经测算，各年龄段补缴情况如表1、表2所示。

到达养老年龄时，参保人员的养老金一般由基础养老金和个人账户养老金两部分组成。基础养老金月标准为参保人员办理享受养老待遇时上一年度全省职工月平均工资的20％。个人账户养老金月标准为个人账户储存额的1／120。参保人员在缴费期内死亡，其个人账户储存总额可全额退还法定继承人。已开始领取养老金人员死亡的，其个人账户按结存余额退还法定继承人。经测算各年龄段续缴金额和到期养老金如表3所示。

从表3可以看出个人续缴年金呈递增趋势，这既考虑到了通货膨胀的因素，又符合个人收入增长的规律。年龄越小、续缴越多，到期养老金也就越高，这也符合未来生活水平的需要，促进了青年农民积极参保。相比其他地区实行的“土地换保障”政策，台州市的失地农民保障制度无疑更加灵活，更具有前瞻性。其他地区的“土地换保障”政策普遍采用一次缴纳、不再续缴封闭式的运作模式，无论年龄大小，投保金额都相同，只要达到最低参保年龄的(16周岁以上)，到享受年龄后其待遇也一样。这样规定，其结果是年纪轻的农民积极性就很不高，缺乏激励机制，没有体现年龄差别化的设计原则。被保障人员年满后的养老金都只有区区几百元，从目前来看这些养老金还勉强可以维持生计，但对于目前正处于青壮年的失地农民来说，未来十几、几十年后的几百元能否保障老有所养就显得不可预知。

现在理论界和实务界有个通病，偏爱于根据不同的弱势群体或生活风险要求建立不同的独立的社会保障项目，而脱离原有的社会保障的制度框架。这不仅没必要，也会造成社会保障项目林立，破坏体系的完整性和协调性，也给运行操作带来不便。在笔者看来，失地农民的社会保障必须与当前城市的社会保障制度衔接起来，保留一定的相通性或兼容性，而不宜完全独立于现行制度。因此，在设计失地农民社会养老保障体系时，必须为将来可能的对接预留端口。我国城镇职工社会养老保险实行的是国家、企业、个人三方面合理分担的筹资原则，因此台州失地农民养老保障制度也采取了这个原则，以便两者之间的衔接。该制度最大的特点就是建立参保人员个人账户与社会统筹相结合的制度，并且个人账户是开放式的，个人账户资金随着每年续缴金额的流人不断扩充。这一办法不但极大加强了对参保人员的保障能力，更为与城镇职工社会养老保障体系对接提供了保证。

(二)制度本身的问题

台州保障制度规定，参保人员养老保险基金按照个人、集体、政府三方共同负担的原则筹集。集体和个人负担的资金用于参保人员规定缴纳的保险费，政府负担的资金用于缴纳的养老保险费不敷使用时的养老金支付，这也就意味着政府暂时不准备拿出现钱来参保，政府希望先以农民和村集体缴纳补缴和续缴的资金进行运作，实现保障资金平衡，等若干年后保障资金无法平衡时再进行注资。为了测算在政府不注资的情况下养老基金的收支平衡及延续时间，我们以市经济开发区日山份村的1106名人口为样本，按照台州制度所提出的方案，测算封闭条件下养老基金的收支平衡状况。对于其中的18周岁以下人口，按照省劳动和社会保障厅等部门联合颁发的《关于建立被征地农民基本生活保障制度的指导意见》的精神，应当作为城镇新生劳动力纳入相关的社会保障体系，因而不在本次测算的范围之内。测算采用保守估计，缴费基数按照上年全省职工平均工资的6o％确定，补缴年限选择l0年。测算结果如下表：

通过以上测算我们可以看到，在完全靠失地农民补缴和续缴的情况下，在养老基金运作23年后出现赤字，需要政府注资，仅日山份村一个村到2030年就需要政府一年近300万元的出资。这么一个巨额的直接显性债务，会给未来的政府留下巨大的财务隐患。

(三)实行三年来发现的问题

自2003年实行该制度以来，对推进台州的城市化进程、缓解由征地引发的社会矛盾起到了积极作用，但在实际操作过程中也发现了一些问题。

1．零星征地以户为单位参保政策尚需完善。目前不少村土地只有部分被征用，未能符合整村参保条件。虽然台州市区规定可以以户为单位参保，但实际操作可行性较小。按照制度设计，被征地农民基本生活保障资金按照“政府出一点，集体出一点，个人出一点”的原则筹集，按户为单位参保，就意味着村集体要为一部分农民缴纳养老资金，对于未参保的农民来说有失公平。实际操作中参保村倾向于年龄较大的村民先参保，致使参保对象也难于确定。利益的博弈，致使无法确定参保范围和参保对象，参保手续难于操作，从而，未能实现征地后失地农民即参保的制度设计。

2．参保人员的保险关系转移规定不够明确。失地农民参加被征地人员养老保障后，尚未达到养老年龄的人员，必然要流动转移。实施细则规定，已经参加被征地人员养老保障的，就业后按规定参加企业职工基本养老保险。其缴纳的被征地人员养老保障金按缴费当年城镇个体工商户缴费标准折算成缴费年限与参加企业职工基本养老保险缴费年限合并计算(推算至不小于16周岁)，个人账户按城镇个体工商户养老保险记入的比例划入，并终止被征地人员养老保障关系。这里虽对参保人员的转移有一定的规定，但不够详细，具体的操作依据也不够合理。其中养老保障金按缴费当年城镇个体工商户缴费标准折算成缴费年限与参加企业职工基本养老保险缴费年限合并计算，对于被征地首次缴费按15年补缴的参保人员，折算成缴费年限可达到25年左右，明显不合理；对转移人员也没有作出具体的限制。由于被征地参保人员符合享受养老待遇年龄女性为55周岁，而城镇职工法定退休年龄女性为50周岁，按此政策规定，可能造成被征地参保人员的女性参保人员将被征地人员养老保险关系转至城镇职工养老保险关系后，享受了比被征地人员养老保障提前5年领取养老金的待遇。

3．部分村民“续保”困难。台州制度规定，未到退休年龄的失地农民除了“补缴”以外还要“续缴”。调研中笔者发现，部分偏远地区以及年纪偏大的失地农民由于所处的区位远离市区以及文化、技能、年龄上的原因，失地后在创业、就业方面处于劣势，很难找到稳定的收入来源，在首次缴费后，无力长期持续的“续缴”，影响了退休时养老金的领取，引起了一些矛盾。

三、完善失地农民养老保障制度的对策建议

针对台州市失地农民养老保障制度本身以及实行三年来出现的问题，笔者在对台州市部分失地农民以及相关主管部门进行访谈的基础上，提出以下建议：

(一)采取有效措施，确保政府出资到位

目前浙江省各级政府债务已相当可观，要让各级政府一次性地认缴，估计每个地方都有一定的难度，也是每个地方政府所不愿意的。但为了不给未来政府支付带来压力，应该规定政府出资分期分批缓缴到位的时间，且对缓缴的资金(迟于农民缴纳资金截止时间的即视同为缓缴)要缴纳滞纳金，并要对此进行专项检查，从而确保各地失地农民社会保障资金真正落实到位。对于政府出资的来源，可以考虑省政府出台硬性政策要求各级基层政府从土地出让金中按一定比例列支。在目前我国失地补偿明显不合理，土地出让金与征地补偿金存在巨大差异而《土地法》对于失地补偿标准没有变更的情况下，让政府从土地出让金中列支一部分用于失地农民养老保障体系的建立，对于失地农民不失为公平合理的补偿。

(二)引导失地农民成立互助合作组织

失地农民本质上还是农民，分散而弱势，在农村征地制度安排上处于不利的地位。而且农民失地后如何实现可持续收入是任何保障体系都无法回避的问题。引导失地农民成立互助合作组织可以从某种程度上解决以上问题：一是通过“组织”可以实现土地征用中农民与政府的直接对话，提升土地征用中农民自身的谈判能力，使农民在土地征用中能够直接发出与他们人口比例相对称的声音，最大限度地争取自身利益。二是通过“组织”来协调失地农民在创业和就业过程中的诸多问题。笔者认为，第一，“组织”要具有金融服务功能，可以进行资金互助合作，给失地农民创业进行融资和提供担保，缓解失地农民创业遇到的信贷“歧视”。第二，要发挥“组织”的行业合作或社区合作功能，来引导、组织、协调失地农民创业，实现资源、信息共享。另外，还可以根据岗位需要，对失地农民进行“订单式”的就业培训，这样比政府组织的大众化普及培训更能激发失地农民的兴趣，效果更好。第三，通过互助合作组织，对转变原有村集体经济职能，发展集体经济，实现留村补偿款的保值增值，具有一定意义。

(三)完善参保人员的转移政策

参保人员转移，不应按当年城镇个体工商户缴费标准折算成缴费年限。参保的失地农民应按参加被征地人员养老保障年限以缴费比例、缴费系数折算实际缴费年限转至企业基本养老保险，同时转移个人账户及保险关系。在被征地参保人员转移时，可借鉴城镇职工基本养老保险异地转移的方法，设置一个转移门槛，对于转至城镇基本养老保险关系后，必须继续按城镇基本养老保险规定缴足一定的缴费年限，具体可为5～10年，方可享受城镇基本养老保险待遇，否则按被征地人员养老保障待遇办理。这样可防止被征地的参保人员特别是女性参保人员，在将要到达50周岁时，将保险关系转入城镇职工基本养老保险，从而享受了城镇职工养老保险的退休年龄。

医保监管论文范文第3篇

【摘要】随着我国开放的逐步深入,社会主义市场经济体制逐步建立,社会保障体系日趋完善。医疗保险制度作为社会保障系统的一个重要子系统,并以相对独立的保险体系而存在,其运作模式好坏直接关系到社会的稳定和改革的进程,关系到人民的健康保障。本文旨在回顾温州市区医疗保险基金运行情况及发展趋势。

【关键词】医疗保险制度;发展趋势

随着我国医疗保险制度的改革以及相关法律的颁布施行,我国的医疗保障体系较以前有了很大改观,许多方面得到不断完善。我浙江省温州市自2000年10月实施医疗保险制度以来,经过八年的努力,取得了快速的发展。一是建立了温州市医疗保险的基本框架;二是逐步扩大医疗保险覆盖面;三是医保基金收支总体平衡,为医疗保险事业的可持续发展打下了良好的基础。现对本地区医疗保险基金运行情况进行回顾及今后发展趋势作出如下报告:

1基本情况

我温州市区医疗保险工作按照省、市的政策要求,围绕扩面、基金管理、医保稽核等重点工作,以构建和谐医保、服务参保人员为目标,突出重点、狠抓落实,确保医保经办工作平稳进行。自2000年10月至2008年6月底,市区基本医疗统筹基金累计总收入287496万元,其中征缴收入113615万元,利息收入8603万元,一次性预缴收入164174万元,财政补贴1104万元。至2008年6月底,市区基本医疗统筹基金累计总支出131775万元。平均每年增幅35.48%。至2008年6月底,市区基本医疗统筹基金累计结余155721万元,其中一次性缴费结余122660万元,占结余总额的78.8%,实际结余33061万元,占结余总额的21.2%。统筹基金实际累计结余金额33061万元,人均累计结余金额810元,按08年上半年月平均支出为3823万元,基金的备付能力为9个月。

2具体做法

为确保温州市区医疗保险工作平稳运行,我地区按照省、市的政策要求,结合实际制定了实施方案和操作规程,具体可归纳为五点:即查、促、筹、审、包。查:即做好基线调查。促:即制度保障,督促落实。筹:即筹集医疗的运转基金。审:加强医疗费用审核稽核工作。包:加强医疗费包干制。

3取得的成效

3.1参保积极,运行机制平稳:①经过八年的历程探索出有效的筹资体制和办法,扩大了医疗制度的基层覆盖面,截止2008年6月底,参保人数为409496人,其中退休107313人,离休1401人,二等乙级伤残108人。平均每年增幅12.46%。②经办机构全面启动,展开医疗基金审核工作,对各级医院进行网络互联,随时掌握参保病人就诊、用药、监控基金的使用、结余等情况。

3.2医疗费负担减轻:我们对2007年温州市区医保住院病人医疗费用进行了分析,参保住院病人的医疗费用自己负担比例大幅度降低,医保使病人真正享受到参保带来的益处。

3.3强化资金监管,提高使用效率:至2008年6月底,市区基本医疗统筹基金累计总支出131775万元。平均每年增幅35.48%。为保证基金运作安全,①各部门不定期对医疗基金进行监督检查,审计部门年终对该项基金的使用情况进行审计;②对医疗基金建立专户管理,封闭运行,切实堵绝了基金的抽逃、挪用和挤占。每日核定支出金额,按出具的报表,直接拨付定点医疗机构,真正做到了“筹钱不管钱、管钱不用钱、用钱不见钱”。③严格审核参保人员的病历、用药范围、费用清单及病人真实身份等,严防医保基金的冒领虚报,有效防止资金的低效使用。

4存在问题及建议

4.1结算方法单一:目前我市除精神病按病种付费外,其余医保结算都是按项目付费,过度医疗现象普遍存在。下阶段,我们应做好医疗费用分析工作,研究探索新的结算方式,适时推进按病种付费、定额包干、总量控制等结算方式,以优化医疗费用结算。

4.2拟设置专职稽核科,加强对医保基金的监督管理:稽核管理人员是控制不合理医疗费用安全网的“守护神”,要建设一支思想好,作风硬,业务精的稽核管理队伍。可实现医疗经办机构与定点医疗机构数据库的网络对接,直接在网上办理审核手续,简化中间环节,防止违规操作。

4.3加强定点医疗机构医保网络建设:定点医疗机构医保管理人员是我们医保管理工作的“候补队员”。定点医疗机构医保管理力量可以弥补医保管理机构的稽核管理力量的不足,可以在医保经办机构、医院、医务人员、参保人员之间起到桥梁的作用,是医疗服务管理的延伸和补充。

5发展趋势

5.1医疗基金管理需要广泛参与:目前医疗制度是政府主导型,政府不仅管规划、管融资,还直接管操作、同时监督。这在试点的初期可能难以避免,但是,如果不从现在开始就重视参保人员民主参与的问题,不注意将参保人员参与决策和监督作为试点的重要方向,那么,新型医疗制度即使设计管理得再好也难持续。

5.2医疗保障问题需要照顾到流动人口:每年都有大批的青壮劳力流动在我市打工。流动人口正处在一个医疗保险的真空地带——由于没有正式户口,他们没资格参加城市医疗保险,而改革医疗制度会要求他们返回原住地看病,或者如果他们在务工城市看病,他们只能享受医疗较低的费用报销比例。若想要充分发挥劳动力转移所带来的经济利益,确保医疗能够跟随参保户迁移而流动显得尤为重要。

医保监管论文范文第4篇

最近几年我国社会医疗保险费用涨势迅猛，医疗保险支出越来越高。医疗保险费用的不断增长已经成为当前国内社会各界普遍关注的焦点问题。如何有效控制医保费用的涨势直接关系到我国医疗保险改革的成败和社会经济的稳定发展。针对社会医疗保险领域普遍存在的道德风险问题，论文从社会医疗保险中道德风险的产生机理和表现形式等方面进行深入研究，在此基础上总结归纳社会医疗保险下道德风险的防范和规避措施，以遏制道德风险的蔓延。

关键词：

社会医疗保险;道德风险;风险规避

一、我国社会医疗保险下道德风险的产生以及表现形式

道德风险是社会医疗保险下普遍存在的问题，从根本上来说是市场失灵的一种表现形式。道德风险是在某种保险机制下，由于人和委托人之间的信息不对称所造成的人为追求自身利益的最大化而损害委托人利益的行为。道德风险的产生源于社会医疗保险制度本身的缺陷。目前我国在社会医疗保险制度提供方面采用的是第三方付费的模式，这种模式下使得参保人员和医疗机构在服务交易过程中缺乏规避和防范道德风险的动力，容易滋生双方过度医疗的动机，因此造成道德风险问题。具体来说，这种模式下造成道德风险产生的原因包括以下几个方面：1.信息不对称造成对医疗保险参与各方行为人的行为约束弱化，增大了人们追求利益最大化的“机会”。现实环境下，不同行为人所掌握的信息不对称，掌握信息多的一方往往利用信息优势制定更有利于自己利益的决策，从而造成对他人利益的损害；2.道德风险产生的心理基础来源于人的机会主义，个人机会主义的存在使得行为人更容易产生投机取巧、谋求自身利益最大化的行为倾向，从而不惜采用不正当手段追逐利益最大化。虽然从经济学角度来说，这些做法是合理合法的，但从伦理道德角度来看则是不道德的行为；3.社会保险制度本身所存在的漏洞也为道德风险的发生提供了机会。医疗保险制度的缺陷为医患双方的道德风险提供了现实的土壤。在我国社会医疗保险制度体系下，道德风险从表现形式上来分主要包括需求方道德风险、供给方道德风险以及医患合谋道德风险三种具体形式。其中，需求方道德风险主要是指患者对医疗服务的过度消费，造成医疗保险费用的不合理增长，如患者消费更多的不必要的医疗服务、药品等医疗资源；供给方道德风险则主要体现在医疗服务机构对于患者的诱导需求行为，致使医疗费用不合理增长，如为患者开大处方、开高价药品、做不必要的检查等等。除此以外，由于缺乏有效的监管，还会存在医患合谋骗保诈保的现象，如为吸引患者就医，医方为患者开营养方、串通骗保等问题。

二、医疗保险中道德风险的防范与规避对策分析

在现行的医疗保险体制下，仅仅依靠道德约束是不可能完全解决医疗保险下的道德风险问题的。而应该从法律法规、医疗卫生职业道德建设以及医疗保险体制改革等多个方面采取综合措施，多管齐下，共同治理。1.应进一步完善医疗卫生信用体系，建立健全的医保信用档案。根除社会医疗保险下的道德风险问题，应集中于事前的防范和规避，加强道德约束。只有使医疗保险体系下的各方都真正意识到骗保行为的非道德行为特征，从自身受制于常态的道德标准，才能够有效的降低医疗保险道德风险发生的概率，逐渐形成各方诚信的行动标准和社会风气。通过健全完善的投保人就医信用档案对投保人的信用分值和信用等级进行累计，同时辅以适当的奖惩制度，能够有效的约束和限制信用等级低的参保人员的保险权利，进而形成具有普遍约束力的全民范围的保险信用体系。2.树立正确的职业道德认知，提升医务人员职业道德水平。医务人员的职业道德更多的体现在医务人员在工作过程中对于患者及其家属所应尽的义务和责任。对于一个医务人员来说，其最基本的职业道德就是在为患者提供服务过程中，通过医务人员的专业技能和专业素养为患者提供最优质的医疗服务，帮助患者尽快恢复身体健康。建立正确的职业道德认知首先要来源于对医疗供给服务公平性的维护，不能因人而异提供不同的医疗服务，同时，还要建立对医务人员的职业道德考核和评价制度，对医务人员的服务进行定期或者随时的考核，形成职业道德考核档案。3.对于社会医疗保险制度体系的具体运行过程应通过各方努力，齐抓共管，强化道德风险监管体系的建设。社会医疗保险体系的健康运行应强化对信息的公开透明，建立并及时更新网络信息平台，是参保人员和患者能够及时的了解到最新的医学常识和医疗机构在管理方面的信息，形成健全的信息公开制度。此外，在信息公开的基础上还要积极引入各方监管制度，通过政府、社会团体、医疗机构自身等多方的齐抓共管，规范医疗保险体系各方的行为，尤其是医疗保险机构应当充分发挥其政府监督职能，对医保经办人员、医疗机构以及参保人员等各方的实际情况进行监督，建立分层审批和内部审核制度，从而减少人为因素对医保基金流失和医疗资源浪费的影响。

参考文献：

[1]林敏,赵俊.全民医保视角下医疗保险机构与定点医院良性互动关系的思考[J].江苏卫生事业管理,2010(4):24-26.

[2]朱云杰,孙林岩,吕坚.城镇职工基本医疗保险制度相关主体行为的经济学分析[J].陕西工学院学报,2002,18(1):51-54.

[3]赵小苏,王永其,宋余庆,王建宏.我国城镇职工基本医疗保险的道德风险及其防范[J].卫生软科学,2001,15(4):13-16.

[4]黄丞,李玮.我国基本医疗保险体系模型中的最优共保率[J].上海交通大学学报,2003,37(4):593-595.

[5]李凯,温小霓,张育伟.基本医疗保险的风险分析与控制[J].西安电子科技大学学报(社会科学版),2002,12(2):38-41.

[6]项斯文,张新民.建设“三二一”工程,强化职工医疗保险费用的系统控制[J].中国卫生资源,2000,3(1):33-35.

医保监管论文范文第5篇

[关键词] 医养结合模式；社会长期护理保险；研究

[中图分类号] F840.6 [文献标识码] B

国家统计局最新数据，截止2015年末我国65岁以上老年人占总人口比重提升至10.5%，同比增长0.4%，人口老龄化程度严重并呈现加剧趋势。人口老龄化带来的一系列问题不仅在北京、上海、天津等经济发达城市已经突出，同时在年轻劳动力输出较多的贫穷农村也相当严重，“老有所养”“老有所医”“老有所护”已成为今后亟待解决的社会难题。2013年国务院《关于加快发展养老服务业的若干意见》首次明确提出把积极推进医疗卫生与养老服务相结合作为发展养老服务的主要任务之一，近年来又连续多个文件指导发展医养结合模式，以此来破解人口老龄化带来的社会问题。但医养结合模式处于初步探索阶段，在政府层面上缺乏立法保障与制度安排，在研究层面上专家学者只针对必要性与可行性进行了论证[1]-[4]，亟待需要一套配套的政策制度支持。从国内外发展医养结合模式的实践经验来看，长期护理保险制度可以较好的解决老年人护理、医疗照顾等一系列问题。

一、医养结合模式下社会长期护理保险构建的必要性

长期护理保险（Long-term Care Insurance，LTCI）是一种对被保险人因年老、疾病、意外伤残等原因导致生活无法自理，需要家庭成员或者护理机构提供康复与支持所产生的费用进行补偿的一种健康保险[5]。

（一）适应老年人日常医疗护理需求

我国人口老龄化程度不断升高，老年人日常护理需求也持续上升。伴随年龄老化，老年人的身体机能呈现下降趋势，与此同时老年人的疾病谱也在发生变化，心脑血管疾病、糖尿病及肿瘤等慢性非传染性疾病发病率提高，高龄老人、失能老人及残障老人对专业的日常医疗护理需求更为突出。医养结合养老模式下，不论居家或机构养老都需要把医护老年人常见病的功能凸显出来，才能提升老年人晚年的生活质量。因此，对老年人常见病的医护环节进行保障，构建专门的长期护理保险，当老年人需要预防调理或康复治疗时，可及时享受到专业的针对。

（二）减轻家庭养老照护的压力

家庭成员间的照料，在养老护理方面发挥着重要作用，但当前家庭结构不断小型化，传统三四世同堂变为“三口之家”的核心家庭，家庭结构呈现“四二一”的倒金字塔型，人口抚养比持续上升，独生子女需要承担更大的赡养责任。与此同时现代社会生活节奏加快，城市群体中居民工作压力增大，很难抽出更多照顾老人的时间、精力；农村中伴随务工、求学群体的外出，造成“留守老人”问题不断严重。家庭护理功能的弱化背景下，人民群众对护理保险的需求不断升高，需要社会来承担更多的养老责任，以应对老龄化给个人和家庭带来的巨大风险。发展医养结合养老模式，旨在提升居民的养老质量，减轻家庭养老照护的负担，这就需要社会更多的参与到养老照护中，构建完善的护理保障体系。

（三）提供专门的护理保障资金

老年人日常医护费用不断升高，但当前老年人护理费用并没有完全列入医保报销目录，给老年人享受医养结合养老模式造成了较大经济压力。许多老人在治疗完疾病后没能及时进行正规的康复护理治疗，从而留下不同程度的后遗症影响生活自理能力，需要护理保障资金的帮助支持。然而在医养结合养老机构，医护照料费用超过普通家庭的承受能力：调研天津市医养结合模式机构发现，收费多在每月4000元以上，入住老人多为退休的高级干部或企业经理家属，普通工薪阶层退休老人及广大农村老人很难承受高额的费用；在居家式医养结合模式，上门提供医护服务发生的费用，同样也需要统筹解决。因此，建立发展社会长期护理保险制度，提供专门的医养结合保障资金具有很强的现实性。

二、我国社会长期护理保险的构建

（一）我国社会长期护理保险构建的基本思路

1.立法先行。德日两国开始实施护理保险制度，都是建立在相应的法律保障基础之上，在实施之前用法律形式明确了参与主体的权利与义务，规范与监管市场运作行为，推动了长期护理保险的发展。青岛在推行长期医疗护理保险之前，出台相关试行规定发挥了指导规范作用，但是缺乏法律保障使长期护理保险发展受到严重制约。我国推行护理保险制度，一定要立法先行，给制度提供有力的司法保障基础。

2.广覆盖、保基本、与经济发展水平相适应。我国各地区发展水平差距较大，老龄化程度与特点也不尽相同，因此在制定政策时应结合各地实际情况做出相应的调整与补充。伴随农村生育率快速下降及年轻劳动力大量涌入城市，农村中“留守老人”问题不断严重，第六次人口普查显示：60岁以上老人农村占比为14.98%，城市为11.69%；65岁以上农村为10.06%，城市为7.8%[6]，可知农村老年人长期护理的问题比城市更为突出，因此长期护理保险的制定要覆盖更广大的城乡居民，使制度在建立之初就考虑到起点公平。德国模式与青岛经验中，护理保险先“依附”于医保，覆盖全民，再逐步提升保障层次；制定我国护理保险制度时，可以借鉴“依附”医保强制参保，覆盖城乡居民，提供基本的护理保险保障，再根据社会经济发展水平提升保障层次。

（二）参保对象与护理对象

考虑到覆盖人群的广泛性，受益群体的公平性，借鉴德国模式，参加社会医疗保险的对象均强制参加社会长期护理保险。建立与基本医疗保险平行的基本护理保险，在基本医疗保险的运行管理经验基础上，对基本护理保险进行运行管理。

青岛长期医疗护理保险的护理对象明确定义为：因年老、疾病、伤残等导致人身某些功能全部或者部分丧失、生活无法自理，需要入住医疗护理机构或居家接受长期医疗护理照料的参保人[7]。借鉴青岛经验，将护理对象主要定位在因正常衰老及病理性衰老导致的生活无法自理，需要接受入院及居家医疗护理照料服务的老年人，同时兼顾身患重症、瘫痪在床、需要特殊医疗护理服务的群体。

（三）保费筹集

从长期护理保险长远发展角度出发，保费筹集应该建立专项的筹资体系，由政府、企业、个人三方缴费为主，基本医疗保险结余资金、社会福利基金、非盈利组织及个人捐助为补充。同时考虑到当前我国的经济发展水平，企业赋税能力有限，普通居民保险缴费的意识及能力不足，政府应该先承担主要的保费筹资比重（有学者测算，国家有机划地筹集护理保险基金，国家财政有能力保障护理保险的顺利运营，政府用于护理服务的公共花费约占国内生产总值的0.7%-0.8%[8]）。通过大力宣传与政策引导，提升个人的缴费意愿与缴费水平（专家测算，15年的护理保险缴费基本能够满足老年对护理服务的统筹需要并有部分积累，个人缴纳费率以不超过个人收入或者养老金的0.6%为宜）。随着我国经济发展与企业的发展转型，企业建立发展企业年金制度，从企业年金中提取一定比例用于筹集医疗护理保险基金。

（四）服务内容

不论是德日模式，还是青岛探索经验，都先依据老年人具体的健康程度与自理能力划分不同等级，然后再提供针对性的服务。同时，根据医护服务资源配置情况，划分为居家护理与机构护理两种不同的服务方式。我国在建立长期护理保险之初，提供服务内容与水平应当与保费筹资能力相适应，与老年人实际需要相适应，在考虑老年人特殊生活习惯基础之上提供上门医疗护理服务。随着社会经济水平的提高，不断提升医疗护理服务的服务水平与服务内容。

（五）运营管理

从政策制定、保险费筹集、基金运行到机构监管、服务评估等管理，都可以先依托我国基本医疗保险的运营管理经验，同时借鉴德日等国运营管理的可取之处，初步建立与我国实际相符合的长期护理保险运行管理制度。在运营管理的具体实际中，不断丰富完善运营管理模式，使其更好地推进我国老年护理保险事业的发展。

三、构建我国社会长期护理保险的建议

（一）注重居家与社区护理保障

近年来，全国各地探索适合当前国情下的养老服务方式，初步形成了以居家养老为基础、社区养老为依托、机构养老为支撑的养老服务体系。葛丽英等组织的老年服务情况调查显示，成都市金牛区1000个被调查家庭，99%的老人住在家里，有92%的老人希望社区能够提供各种养老服务[9]。提供上门的居家护理服务也是德日及青岛模式中最主要的护理服务方式，老人对自己生活的环境比较熟悉与适应，从情感上更能接受与认同。同时，对有一定自理能力的老人提供居家护理服务，又可以减轻机构资源配置的负担，减轻子女心理方面的愧疚感。社区作为老年人的主要活动场所，要充分认识社区护理的平台作用，构建社区护理的配套制度与设施，形成居家与社区为基础，专业人员提供上门护理服务的模式，增强服务的多样性与可及性，切实满足老年人实际养老护理需求。

（二）鼓励志愿者队伍的参与

充分调动起广泛的社会力量，参与到养老事业中去，补充政府与家庭在养老事业发展中人、财、物投入的不足，同时促进形成“爱老、敬老、助老”的社会氛围，为老年人安度晚年提供一个良好的社会环境。构建完善的社会养老志愿服务制度：探索志愿服务“时间储蓄”的模式（服务累计的时长可以抵换自己父母或自己年老后的服务时间），鼓励让更多有时间、精力的年轻人参与到志愿服务中，成为养老服务的奉献者与受益者；探索医护专业人员对所在社区志愿服务制度，志愿服务时长可以与绩效考评及职称评定相关联；探索医护及养老机构与附近社区对接，进行志愿指导服务的制度，服务的规模、内容与机构等级评定等相关联；通过社会力量的广泛参与，切实降低养老护理费用负担，提升养老护理水平，注重对老年人的心理慰藉，构建一个更为优质高效廉价的老年养老护理体系。

（三）传统中医药的融入

传统中医药在老年人医护及养老方面具有独特的作用，可以很好地提升老年人的保健康复水平，且具有安全廉价的优势。2014年卫计委《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015―2020年）》明确提出要推进医疗机构与养老机构等加强合作，充分发挥中医药“治未病”和养生保健的优势作用。探索将针灸、拔罐、推拿按摩等中医药特色纳入到上门居家护理及机构护理项目中，建立相关的中医医师招聘、考评、激励等管理制度，为老年人的医疗护理康复发挥特色作用。

[参 考 文 献]

[1]黄佳豪，孟P.“医养结合”养老模式的必要性、困境与对策[J].中国卫生政策研究，2014（6）

[2]孙雯芊，丁先存.公立医院医养结合模式可行性研究[J].安徽农业大学学报（社会科学版），2013，22（5）

[3]郭冬等.医养结合服务老年人的可行性探索[J].改革探索，2005（21）

[4]杨景亮.老年人医养结合服务模式探究[D].沈阳：东北大学（硕士学位论文），2012

[5]荆涛.建立适合中国国情的长期护理保险制度模式[J].保险研究，2010，6（4）

[6]蔡茜，向华丽.我国老龄化现状和发展趋势分析[J].湖北职业技术学院学报，2013，3（16）

[7]袁彩霞.我国老年长期护理保险制度实施路径研究――以青岛市为例[D].南京：南京师范大学（硕士学位论文），2014