其它合同

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其它合同范文第1篇

速度不一样缘是“核心”大不同

在众多的浏览器中，微软的IE无疑是排在第一位，其他的浏览器可以分为两类，一种是改装版“IE”，如傲游、腾讯TT，它们只是将IE的外壳进行了改变，其本质上还是在用IE，这和我们改装汽车差不多；另一类是完全自主独立开发，与IE没有任何关系，如火狐、Chrome、Opera等，这类浏览器我们统称为第三方浏览器，在硬件和系统相同的情况下，它们加载网页的速度都比IE要快（见图1）。

(1)

在界面上所有的浏览器都是差不多的，操作也比较相似，浏览网页速度快慢最根本的原因在于它们的“内核”不同，“内核”如同机动车的发动机，机动车的性能主要就看发动机，而浏览器的性能则看“内核”。一些第三方浏览器的内核都吸取了IE的精华，去除了IE的糟粕，运行效率会比较高(见图2)。

小知识：

什么是浏览器的内核和外壳？

“内核”只是一个通俗的说法，其英文名称为“Layout engine”，翻译过来就是“排版引擎”，也被称为“页面渲染引擎”。它负责取得网页的内容（HTML、XML、图像等等）、整理信息（例如加入CSS等），以及计算网页的显示方式，然后会输出至显示器或打印机。所有网页浏览器、电子邮件客户端以及其他需要编辑、显示网络内容的应用程序都需要排版引擎。“外壳”就是浏览器面向用户的界面，是网页浏览器为我们实现的各种功能。

(2)

图文显示不同步，所以速度大不同

除了内核不一样了，第三方浏览器的优化技术也与IE有区别，笔者看过某权威网站做过一个实验，在Windows XP中测试了四款不同内核浏览器的系统资源占用情况（见图3），在开始使用时，四款浏览器中IE占用的系统资源最少，而在打开网页数量增多时，IE占用系统资源暴涨，这也是很多人在用IE时会觉得网页浏览速度会越来越慢的根本原因。另外在从服务器读取资料时，它们也会有所不同，比如IE浏览网页时是图片文字一起从服务器读取，而火狐则是先读取文字并在浏览器中显示出来，然后读取图片，这样用户就会觉得火狐浏览网页比较快。

“装备”各不相同

如果你是火狐的用户，肯定会有这种感觉，不安装任何插件的火狐除了浏览网页，其他啥都干不了。而IE则不同了，它跟系统捆绑在一起，浏览器能干的事它几乎是一样不少，显得比较臃肿，所以外部“装备”不一样，装备越多运行速度自然也会有所下降。

(3)

树大易“招风”

IE在使用过程中之所以容易变慢，还有一个不可忽视的因素――病毒。目前大多数病毒都是针对IE，像一些第三方浏览器由于用户人数少，病毒的制作者一般懒得编写相关的病毒，IE才是最大的蛋糕。

小提示

Opera浏览器的超级速度

用Opera浏览某些国外站点时，你会发现打开的速度非常快，其实这是由于在浏览这些网站时，Opera浏览器会访问自己的服务器（非原网站服务器），这些服务器上保存的都是针对Opera浏览器进行优化过的原网站页面文件，所以速度才能做到极快。

其它合同范文第2篇

张女士今年47岁，她因“周身不固定疼痛5年”来到中国医大附属盛京医院就诊。在心理门诊，张女士向医生讲述了自己的病痛经历：5年前在一次按摩后，张女士觉得颈部明显疼痛，认为自己的“神经”被按坏了，不敢活动，每天在家养病，家务也不做了。之后疼痛部位不固定，有时颈部疼，有时肩膀或后背疼，有时腿疼或胳膊疼。反复到各大医院就诊，做检查，医生均不能明确是何原因引起疼痛。想各种办法治病，但效果都不好。长期如此，张女士活动更加少了，很少下楼，出门基本都是为了上医院治病。几年下来，钱花了不少，但病却没什么改善。家里人认为张女士是没病找病，张女士觉得家人不理解自己，难以沟通。因为这事，张女士没少和家人闹矛盾。

心理医生点评

难道是张女士得了什么“怪病”吗？张女士可能是患了躯体形式障碍。这类疾病往往具有明显的躯体症状，如疼痛、胃肠道症状等，但经过详细的检查，结果却无异常或异常微小，无法解释症状或不足以解释症状的严重程度。临床上称此类症状为医学无法解释的症状。但患者往往不相信检查结果，而游走于各大医院、各个科室之间，常常是花了不少钱，但治疗却没有效果。

一旦发现可能存在的医学无法解释的症状，最好的办法就是到医院就诊，不仅仅是到与症状有关的科室就诊，同时也要到心理科或精神科就诊，以确定症状的发生是与器质性疾病有关，还是与心理社会因素有关。

上面提到的张女士，经过详细询问，得知她在患病前与家人因经济问题产生纠纷，而这一问题一直困扰了张女士很长时间。后来，她又因为长期“看病”的问题，与丈夫、女儿产生了分歧，一直有着不被理解的感受，心情也总是不好。由此看来，张女士疼痛症状的产生与持续，可能与她个人的情绪及家庭关系有关。针对张女士的问题，我们选择了药物结合心理治疗的方法，并建议张女士的丈夫陪同来诊，进行家庭式的心理治疗。

药物治疗的目的是为了调整不良情绪，缓解目前存在的抑郁及焦虑症状，并帮助缓解疼痛症状，使症状在较短的时间内得到有效的改善。当然，单一的药物治疗并不能解决所有的问题，张女士的家庭关系也需要适当的调整。为此，我们首先向张女士和她的丈夫解释了什么是躯体形式障碍，并澄清了张女士的疼痛并不是装病，而是实实在在的感觉，但这种疼痛的感觉并不是由身体上实质的疾病造成的，而是一种“身体语言”，潜在的内容可能是情绪的问题，或人际关系的问题。这样做的目的在于让张女士的家人转变原来的态度，由原来的不理、指责转变为接受。同时，建议其家人能帮助张女士发掘在日常生活中除关注疼痛症状外，还有哪些事可以做，比如做家务，与朋友或家人聊天、逛街，或其他娱乐活动，以弱化张女士的病人角色，减少对症状的关注。张女士自身则需要减少抱怨，在家里不谈症状，而是到门诊来谈，并由家人监督。

其它合同范文第3篇

关键词：基础教育；其他教育层次；教育框架（体系）；沟通衔接

目前，大家心知肚明的是：基础教育非常重视“升学”――初中毕业生升入高中（特别是素质教育示范校）的比例越高越好，进入中等职业学校的比例越低越好；高中毕业生升入本科（特别是重点大学）的比例越高越好，进入高等职业院校（或考不上高校）比例越低越好。升学率的问题往往成为学校是否优质的关键。其他教育层次在招生时，一边要抓住“尖子生”，一边又“抱怨”生源质量。基础教育和其他教育层次的冲突旷日持久。

究其原因，在于基础教育相当排斥其他教育层次，一味强调自身的“独立性”；而其他教育层次忽视基础教育，一味关心自身的“专业性”。基础教育和其他教育层次已经完全脱离了国家的整体教育框架（体系），成为既不“往来”又彼此“埋怨”的两个“独立领域”。在这种状况下，各教育层次在各自领域里的所有改革最终都必定是徒劳的，所有的改革也必定是得不到社会认同的。

一、基础教育不能排斥其他教育层次

基础教育对社会发展的推动作用是显而易见的，而这种作用是在所有教育层次共同作用下形成的。从哲学的角度讲，价值是两各物体（事物）之间作用的结果，是实践的产物。基础教育过去没能独立，现在不会独立，将来也不可能独立。因为“独立”就没有了“价值”。

1.基础教育与其他教育层次的沟通衔接不等于“应试教育”

从形式上看基础教育处于其他教育层次的下端，似乎是“其他教育层次（特别是高等教育）的预科，高考流水线上的一个环节”。于是有人就简单地认为：基础教育事实上已日趋丧失了自身的独立性，沦为高考的附属物。其实从国家的整体教育框架（体系）的角度看，基础教育就是其中的一个基础部分，不是独立的、完整的系统（或许只能称为一个子系统）。基础教育的这种定位与其是否是“预科”、“附属物”和“流水线上的一个环节”没有直接的关系，更不会直接导致“应试教育”的形成。

将基础教育从教育体系中与其他教育类型（层次）割裂开来，成为游离于教育体系之外的“教育”，基础教育就能迈向“素质教育”，体现基础教育的根本价值了吗？

“应试教育”之所以泛滥的关键是“劳动力”价格上的高度“离散”。高学历就等于高收入，促使全社会追求“高学历”。这种不合理的收入差距是造成“应试教育”的关键。对学历的崇拜是“应试教育”的核心。为追求高额待遇而展开的学历比拼，不是基础教育的问题，而是社会问题。“应试教育”既不是基础教育的特产，也不是基础教育的特色，基础教育没有必要为“应试教育”承担全部的社会责任。

2.基础教育不能过于强调“独立意思”，不能形成“功利意思”

“百年大计，教育为本；教育大计，教师为本。”鉴于教育在社会发展中的巨大作用，所以一旦出现社会问题，最终被“问责”的往往就是教育。鉴于基础教育自认为在教育中具有突出的作用，所以一旦出现教育问题，最终被“问责”的往往又是基础教育。鉴于教师在基础教育的关键作用，所以一旦基础教育出了问题，最终被“问责”的又必然是教师。

基础教育何其苦？基础教育的教师何其苦？基础教育为摆脱这种尴尬的处境，天长日久就形成“独立意思”，就需要强调“独立价值”，就要告诉世人“诸多迨掠诩何薷伞薄A硪环矫妫为从国家的整体教育框架（体系）摆脱“垫底”的定位，有必要讨好整个社会，于是“功利意思”日益明显。基础教育虽没有必要为“应试教育”承担全部的社会责任，但必须承担在“功利意思”下，为“应试教育”推波助澜的责任。

基础教育在国家的整体教育框架（体系）的定位是天然的，是不能改变的；基础教育和其他教育层次的沟通衔接是必然的，是不可避免的。

二、基础教育与其他教育层次的沟通衔接

1. “人才培养模式”的基本内容要下移

高等教育是为社会各行各业培养高级专门人才的教育，培养目标正逐步关注不同学生的能力结构。目前高等教育大致有两大类高校模式：一个重视学科性人才培养、另一个重视应用性人才培养。其中，应用型高等教育机构产生、壮大与完善最具活力。高等教育培养着更广泛意义上的精英，几乎包括所有经济和技术组织中的领军和骨干人才。

职业技术教育是培养生产、服务与管理第一线的高素质的实用型技术人才。其人才培养的价值取向是就业，它的最终目标是以职业能力为本位的。

高等学校和职业院校在“人才培养模式”改革中，一是在专业教育的基础上加一些公民道德教育，也包括一些与人合作和社会实践教育，这是所有高校都要做的；二是通过主辅修课程教学，在专业教育的基础上进行一些学科结构上的扩展，这是大多数学校要努力的方向；三是通过厚基础的教育，特别是文理贯通，拓展学生的思维方式，主要适用于那些不以本科教育为就业产品的大学。

总而言之，高等学校和职业院校的“人才培养规格”是：具有人本意识、全局意识、未来意识，具有分析与决策能力、计划与组织能力、演示与表达能力、团队协作能力、实践与创造能力、处理压力能力的人才。其中的基本要求完全可以下移至基础教育。

2.“学业评价”的基本要求要落实

学业评价是指以国家的教育教学目标为依据，运用恰当的、有效的工具和途径，系统地收集学生在各门学科教学和自学的影响下认知行为上的变化信息和证据，并对学生的知识和能力水平进行价值判断的过程。

“学业评价”中两个重要的指标是“认知行为的变化”和“知识和能力水平价值判断”。前者不是简单的“认知评价”，后者不是简单的“知识和能力判断”，而是在认知、知识、能力等方面变化发展和水平与方向的综合评价。落实学业评价的关键在于为学生的发展提供重要的依据和参考。

由于基础教育不是直接为社会培养人才的教育层次，基础教育毕业的学生必须进入职业院校、高等院校，才能将认知、知识、能力等方面的学习成果转化为社会直接需要的实践技能，从事某一特定的职业，满足自身的存在和发展，为社会的现实和发展做贡献。基于这样的认识，基础教育只有落实“学业评价”中基本要求，才能和高等学校和职业院校人才培养对接，完成人才规格的要求。

三、基础教育与其他教育层次沟通衔接的具体表现

1.基础教育的办学目标

由于基础教育处于国家的整体教育框架（体系）的底层，所以基础教育办学目标事实上成为其他教育层次办学的出发点。其他教育层次由于自身定位的差异要求办学的出发点也是不同的，因而基础教育办学目标必须也是多元的。基础教育办学目标的多元性，决定了需要为不同的学生提供合适的教育，不光是现在接受者的教育，还有将要接受的教育。

这里带来了一个问题，基础教育办学目标的多元化是否就会造成“应试教育”？造成了“应试教育”的根源是基于社会分配的基础教育办学目标的单一性（只有升学目标――高中或本科院校），基础教育目标办学的多元化反而是杜绝“应试教育”的有效途径。

2.基础教育的管理资源、信息和条件

教育管理就是管理者通过有效的组织协调，充分发挥各种可利用的资源、信息和条件，高效率的实现教育管理目标的活动过程。可利用的资源、信息和条件，不仅来源于教育内部的，更多的是来自于教育外部。

但是目前基础教育管理的资源、信息和条件等主要还是来自于基础教育内部，外部的东西少之又少，充其量是地域内的一些师范院校的资源、信息和条件，根本无法跳出基础教育这个圈子。基础教育与其他教育层次沟通衔接，并利用他们的管理资源、信息和条件，直接或间接地与社会发展的需求结合起来，才能办社会需要的基础教育。

3.基础教育的教学内容

教学内容是学与教相互作用过程中传递的主要信息，一般包括课程标准、教材和课程等等。由于课程标准体现的是认知、知识、能力的概述性要求，所以基础教育和其他教育层次在教学内容上的沟通衔接首先是课程标准，教材的沟通衔接是其次的、从属的、困难的。

事实上，基础教育在课程既定之后，教师在教学中却首先关注教材，其次才是课程标准。而其他教育层次则相反。基础教育教材之所以往往是高校教材的简写本，问题就在于两者间的只是教材的沟通衔接，而非课程标准（认知、知识、能力组成的整体）的沟通衔接。

4.基础教育的教学评价

教学评价是依据教学目标对教学过程及结果进行价值判断并为教学决策服务的活动，是对教学活动现实的或潜在的价值做出判断的过程。

教学评价的评价指标是由服务的对象――学生和其他教育层次决定的。自说自话式的评价完全没有意义。基础教育的毕业生不满意，高一层次的教育不满意，就是对基础教育的否定。基础教育的教学评价不能搞“花架子”，所谓的“自评”、“互评”或由主导基础教育的专家、领导评，其作用与意义其实大家心知肚明。

四、基础教育与其他教育层次之间的沟通衔接

谈到基础教育与其他教育层次之间的沟通衔接问题时会发现，中等职业教育、高等职业教育比较积极，往往是主动提出要和基础教育的沟通衔接。可惜！相对高中，中等职业教育没有优势；相对本科院校，高等职业教育也没有优势，所以基础教育“懒得”和他们沟通衔接。本科院校也不是不愿意和基础教育沟通衔接，可是为避免成为高等教育的“预科”、“附属物”和“流水线上的一个环节”，所以基础教育又不敢“搭理”。

基础教育目前的强调所谓“独立价值”――似乎不独立不能显示其重要性，强调所谓的教师发展“专业性”――似乎只有基础教育的教师才具有专业性。可能就是这种思维在作“怪”，使得基础教育与其他教育层次之间难以沟通衔接。基础教育自我封闭，主动地将自己“孤立”于国家的教育整体框架（体系）之外，“孤立”于社会发展的大背景之外。

基础教育发展的动力来自于社会的发展与需求，基础教育发展的前提是融入国家的整体教育框架（体系）的，基础教育必须和其他教育层次有效沟通衔接。

[参考文献]

[1]柴彩霞《基础教育中学业测评的测量学取向》《教学与管理》[J]2013年18期

其它合同范文第4篇

【关键词】腹部损伤;多处创伤;诊断;综合疗法

腹部创伤在临床上诊治困难,如果合并其他系统多发伤则死亡率较高，2000年～2009年我们共收治155例以腹部创伤为主合并其他系统多发伤病人,现将救治体会报告如下:

1资料和方法

一般资料:全组共155例,男性122例,女性33例;年龄13岁～79岁,平均34.4岁。致伤原因:车祸伤108例(69.6%),刀刺伤28例,挤压伤7例,坠落伤12例。均在伤后1h～24h内入院。入院时伴有休克者113例,伴有昏迷者28例。

损伤情况:闭合性损伤115例,开放性损伤40例。均有腹腔脏器合并其它器官的损伤。其中,肝破裂38例,脾破裂29例,肾破裂8例,胃破裂5例,小肠破裂18例,结肠直肠破裂7例,膀胱破裂8例,胰腺挫伤2例,后腹膜血肿7例。

合并伤:颅脑损伤61例,胸部损伤40例,四肢骨折30例,骨盆骨折17例,脊柱骨折14例,肩胛骨骨折1例。腹部伤中有16例为2个及2个以上器官损伤;合并伤中有11例为2个及2个以上器官损伤。

诊断及治疗:全部病人都有腹部压痛、反跳痛等腹膜炎体征。本组病人入院后均行X线、B型超声检查。其中,行诊断性腹腔穿刺者123例,阳性结果113例,阳性率为91.9%;行头颅和腹部CT检查者60例。血常规检查:Hb10×109/L者153例。行急诊剖腹探查者151例,行非手术治疗者4例,同时或延期行合并伤手术者47例。

2结果

本组病例发生并发症20例(12.9%),其中,MODS4例、ARDS4例、脑疝4例、急性肾功能不全2例、继发出血1例、胸腔积液1例。行手术治疗的151例中死亡12例(7.9%)。死亡原因为MODS4例、ARDS4例、脑疝3例、失血性休克1例。行非手术治疗的4例均痊愈。

3讨论

以腹部创伤为主的多发伤,其临床特点是腹部症状、体征较重,并以进展迅速的内出血或腹膜炎为主要表现,故容易漏诊隐蔽存在的颅脑和胸部等器官的损伤。此类创伤其伤情常累及多个系统和器官，并相互影响,病理、生理反应相互加剧,短时间内即可出现严重休克和多器官功能不全,若救治经验不足和延误诊治则将导致较高的死亡率。目前,救治多发伤的控制性损害策略愈来愈得到提倡[1]，创伤后“黄金1小时”内能否得到有效救治对预后有至关重要的作用。我们认为, 以腹部创伤为主的多发伤,手术治疗的原则是快速控制出血和污染,尽量减少麻醉和外科干预,始终遵循微侵袭的观念。对以腹部创伤为主的多发伤,一般主张先处理胸、腹部损伤,再处理颅脑伤,最后处理脊柱及四肢骨折等[2]。本组病人对合并张力性气胸者,立即行胸腔穿刺或闭式引流,对Ⅱ级以上的脾破裂病例均行切除术,而不作操作复杂、耗时长的脾修补术,有效控制了出血。对颅脑损伤病人，密切关注颅脑损伤的变化,对腹腔止血后休克未改善、意识障碍加重、颅内血肿诊断明确者,及时行开颅止血、减压术,以防发生不可逆的脑水肿、脑疝形成。对四肢周围血管损伤大出血或创伤性截肢需要紧急救治外,应待病情稳定后再治疗四肢骨折。

本组资料显示,腹部损伤以肝、脾破裂占多数(43.2%),合并伤则以颅脑及胸部损伤为主(65.1%)。故手术时需抓住主要矛盾，把抢救患者生命放在第1位，进腹后按照先止血、后修补的原则，先迅速查明出血部位，控制活动性出血，然后根据脏器损伤程度进行修补或切除。对肝损伤伴休克症状者,手术目的是迅速、有效、彻底止血,消除失活肝组织,防止胆瘘,充分引流,较深的肝破裂缝合时忌遗留死腔。严重损伤引流，较深的肝破裂缝合时忌遗留死腔。严重损伤可根据情况做不规则肝切除，大出血时注意有无门静脉及下腔静脉损伤，严重肝损伤出血过多、休克严重或技术条件受限时可先填明胶海绵或大网膜后用纱布填塞仍不失为可行方法。对于脾破裂，何三光[3]曾指出：脾破裂属急诊抢救手术，病情危重，治疗原则应是“抢救生命第一、保留脾脏第二”。不能过分强调保脾脏手术，对儿童和青年在切除脾脏后可根据当时情况做自体脾组织移植，以防术后免疫功能低下[4]”腹部创伤手术探查次序原则上应先探肝、脾等实质性器官,同时探查膈肌有无破损。接着从胃开始,逐段探查十二指肠、空肠、回肠、结肠以及系膜,然后探查盆腔器官,再后则切开胃结肠韧带显露网膜囊,检查胃后壁和胰腺。如有必要,最后还应切开后腹膜探查十二指肠二、三、四段[5] ，术中根据脏器损伤程度进行相应的处理。并可请相关科室会诊以明确诊断,同时按损伤的严重性递次手术,尽可能避免遗留病变。

本组有151例明确为腹腔脏器破裂,休克未能纠正,即早期行剖腹探查。有4例入院时即有明显的呼吸道梗阻及呼吸困难,立即行气管切开。其中,有4例行呼吸机辅助呼吸,得以顺利进行胸、腹部手术,无手术死亡。但另有1例入院后仍因失血性休克未能纠正而死亡。故患者入院后，首诊医生必须尽快了解受伤经过和部位,检查病人的生命体征,以及腹部体征和其它部位的情况,对病情作出迅速的判断。首诊医师应根据患者受伤史,仔细检查头颅、胸部等处的受伤情况,注意是否合并有意识障碍及呼吸困难等表现,行GCS计分、床旁X线、B型超声检查，CT检查以明确合并伤尤其是颅脑伤的诊断。有昏迷和休克的患者,应即刻建立快速静脉输液通道,输血、输液抗休克治疗。吸氧,清理呼吸道污物,保证呼吸道通畅,必要时可行气管插管或气管切开人工呼吸。有血气胸应作胸腔闭式引流,腹穿阳性者立即进行剖腹探查术。必要时可作中心静脉压测定、动脉血氧饱和度(SaO2)、氧分压(PO2)监测，用以指导术前处理。因多数病人严重休克和血流动力学不稳定,不宜搬动作过多检查。故对腹腔内脏器破裂的早期诊断,腹腔穿刺无疑是最简便有效的方法，本组资料腹腔穿刺阳性率达91.5%。另外床旁B型超声以无创、可反复检查的特点也具有较高的价值，B型超声检查对腹腔的损伤情况可做出粗略判断,有利于进一步作有针对性的检查和治疗。本组病人入院时30例有不同程度的休克伴昏迷,有23例经术前CT检查确诊为颅脑伤。有9例多根多处肋骨骨折的病人入院时即有严重呼吸困难及反常呼吸。另有15例因肾破裂或尿道断裂出现血尿而确诊。故积极地临床检查、影像学评估以及高度的警惕性能减少或预防漏诊、误诊的发生。

患者经过创伤、失血、休克、缺氧和手术一系列打击，使机休的抵抗力受到严重损伤，有合并伤的患者需进一步进行相应的处理，许多并发症随时都可能发生。脓毒血症在MODS的发生中起重要作用。肠道是体内最重要的内源性感染源，可诱发或加重感染，肝功能不全在创伤后发生率最高，并可产生全身缺氧和酸碱平衡紊乱，因低氧血症，肺脏代谢和屏障功能丧失，肺泡巨噬细胞活化后，释放大量介质而加重损害。因此，预防MODS贯穿于腹部创伤患者处理的全过程，特别是早期的正确处理对预防继发损害至关重要。有研究表明,营养支持尤其是胃肠营养对减少创伤后脓毒性并发症的发生有较大的作用[6]。故早期行确定性手术并加强术后营养支持治疗是减少并发症发生的重要措施，尤其是早期的肠内营养有助于患者早日恢复健康。早期使用广谱抗生索，兼顾抗需氧菌及厌氧菌，根据药敏试验及时调整。另外,早期发现并发症做出及时处理，加强全身支持疗法；增强机体抵抗力，也是术后非常重要环节之一。

参考文献

[1]Rotondo MF,Zonies DH.The damage control sequence and underlying logics.Surg Clin North Am,1997,77:761 777.

[2]黄洁夫.加强以腹部创伤为主的多发伤的救治.中国实用外科杂志,1999,19:387.

[3]何三光，夏志平，田利国.中国外科专家经验文集[G].第2集．沈阳：沈阳出版社，2000:310

[4]段天保，朱庆伦.急诊抢救重度刨伤性体克157例分析[J].中华创伤杂志，1995，3(3)：177。

其它合同范文第5篇

[关键词] 食管癌；放疗；多西他赛

[中图分类号] R735 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2014）05（a）-0124-02

我国是食管癌高发国家，食管癌发病率和死亡率占恶性肿瘤的第4位[1]。手术治疗是首选的治疗方式，但因大多数患者就诊时已为晚期，失去手术根治的机会，单纯放射治疗或者化疗均效果欠佳。目前联合放化疗是国外研究推荐治疗方式，同期放化疗是局部晚期食管癌治疗的首选模式，针对如何优化综合治疗方案的热点，该研究就该院肿瘤放疗科2010年1月―2012年5月收治70例局部晚期食管癌患者临床治疗作如下分析，旨在探讨分析多西他赛联合奈达铂同期放疗治疗局部晚期食管癌的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经治局部晚期食管癌患者为该院肿瘤放疗科收治的70例住院患者，所有病例均经胃镜病理确诊食管癌，初治、不能手术或拒绝手术的病人，临床分期为cT3-4N0-1M0（UICC2002版），KPS≥70分，血常规、肝、肾功能正常。依据化疗方案随机分为DN组与PF组各35例，DN组男性22例，女性13例，年龄45～72岁，中位年龄（50.1±3.27）岁，PF组男性19例，女性16例，年龄42～66岁，中位年龄（45.2±6.52）岁。两组年龄、性别差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 治疗方法

1.2.1 放射治疗 两组病人均采用调强适形放疗或三维适形放疗完成。治疗前采用仰卧位用真空袋固定，使用螺旋CT（SIEMENS SOMATOM CT）进行层扫5 mm增强扫描，图像传送放疗计划系统，放疗医师负责勾画靶区包括原发肿瘤+区域淋巴结，靶区定义大体肿瘤体积GTV：原发食管病灶+转移淋巴结；临床靶区CTV：GTV上下外放2.0～3.0 cm，前后左右各外放1.0 cm，计划靶区PTV：CTV外放0.5～1.0 cm。采用多面多野（5野）设计治疗计划，通过DVH评估确证后使用6MV-X线直线加速器（SIEMENS PRIMUS H）照射，5次/周，每次5野/次，共6～7周，GTVnd 62～66 Gy/30～31 f，CTV 50～52 Gy/30～31 f，危及器官：肺V20

1.2.2 化学治疗 DN组与PF组均先接受1个疗程诱导化疗，DN组：多西他赛 （希存）75 mg/m2 d1；奈达铂（鲁贝）80 mg/m2 d1，多西他赛静脉滴注前口服地塞米松预处理3 d（7.5 mg po bid），PF组：顺铂（诺欣）30 mg/m2，d1～5；氟尿嘧啶（替加氟）500 mg/m2，d1-5，均为21 d为1疗程。化疗期间予常规止吐、护胃、保肝等处理，化疗后若出现骨髓抑制，则予粒细胞刺激因子（特尔津）升血细胞治疗。完成1个疗程诱导化疗后于2～3周开始同期放化疗，放疗过程同期进行化疗2个疗程。

1.3 评价

近期疗效：按世界卫生组织WHO1981制定统一客观疗效评价标准包括CR、PR、SD、PD，治疗总有效率为完全缓解与部分缓解之和，治疗后1年随访根据复查胸CT及食管造影评价；放射性食管及口腔粘膜反应：按RTOG急性放射损伤分级标准包括0～4级；急性不良反应：按世界卫生组织WHO制定急性与亚急性毒性反应分度标准包括1～4度。

1.5 统计方法

应用SPSS 16.0统计软件进行数据分析，比较计量资料采用t检验，比较计数资料采用χ2检验，生存分析采用Kaplan-Meier法，行Long rank检查两组间差异。

2 结果

所有食管癌患者均顺利完成治疗，随访数据暂截至2013年11月。

①近、远期疗效 两组病例的疗效评价，见表1。DN组3个月总有效率（CR+PR）94.4%。PF组总有效率（CR+PR）91.3%。两组差异无统计学意义（P>0.05）。DN组1年生存率为31/35（91.4%）；PF组1年生存率为30/35（85.7%）；两组差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

食管癌是常见恶性肿瘤之一，世界范围内肿瘤是第6位癌性死亡原因[2]。约80%病人确诊食管癌时已为局部晚期，放疗和化疗成为局部晚期食管癌病人的重要治疗手段。化疗可以治疗全身隐匿性病灶；放疗是手术以外最有效控制局部病灶的手段[3]，但单纯放疗或单纯化疗已经被证实无法进一步提高生存率和降低死亡率，RTOG8501试验表明同期放化疗生存率优于单纯放疗或化疗。目前国际及国内指南推荐同期放化疗作为不可切除食管癌病人的首选治疗模式[4]。同期放化疗不仅治疗原发病灶，控制局部肿瘤缩小，而且杀灭全身隐匿性肿瘤病灶[5]，Iwama等[6]认为在有效率、2年生存率、中位生存时间，同期放化疗与手术无明显差别。同期放化疗后食管癌病人仍有近80%死于局部未控或复发[7]。如何优化同期放化疗治疗方案则成为研究重点。

随着放疗精确性提高，新的影像学技术完备，三维适形放疗及适形调强放疗成为主要放射治疗模式，常规二维放疗因照射方法及正常组织耐受剂量限制，无法达到理想的剂量造成局部复发或转移，三维适形或调强放疗使肿瘤靶区达到最优化剂量分布，满足最大剂量覆盖，且减少周围正常组织受照范围及剂量，降低正常组织损伤。该组病人治疗有效率均在90%以上，食管炎及粘膜反应率均较低。近年来多西他赛、奈达铂等作为新的化疗药物引入到食管癌治疗中。多西他赛是紫杉类化合物，其联合DDP治疗食管癌有效率为55%[8]，但DDP的胃肠道及肾毒性反应大，而作为第2代有机铂类药物奈达铂，消化道毒性反应、肝肾损害及神经毒性均较DDP低，其单药治疗食管癌有效率达51.7%[9]。该组数据PN组与PF组的3个月总有效率及1年生存率均接近（P>0.05）。PN组血液学毒性反应较PF相近，而胃肠道、食管炎及黏膜炎反应则较PF组轻，主要考虑多西他赛骨髓抑制作用虽然较明显，但是PN组化疗方案为1天疗程，而PF方案为5 d方案，持续时间较长，因此PF总体累积骨髓抑制作用与PN组作用就相对接近，而PF组胃肠道反应、食管炎及黏膜炎反应较PN明显则除了体现在PF方案作用时间长外，还体现在顺铂和氟尿嘧啶的胃肠道及粘膜反应较多西他赛和奈达铂的作用强。

该组研究显示同期放化疗在局部晚期食管癌的疗效明确，多西他赛联合奈达铂同期放疗的治疗疗效与PF方案疗效相似，但不良反应较PF相对较少，因此PN联合放疗模式可能成为局部晚期食管癌的综合治疗方案之一，虽然样本数据仍较少，缺乏大样本随机双盲对照研究，但是该研究为优化综合治疗策略，提高生存率，降低死亡提供了探索的空间。

[参考文献]

[1] 汤钊献.现代肿瘤学[M].3版.上海：复旦大学出版社，2011：792-794.

[2] Lurje G， Lenz HJ.Molecular response prediction in multimodality treatment for adenocarcinoma of the esophagus and esophagogastric junction[J].Recent Results Cancer Res，2010，182：179-191.

[3] 毕良文，张丽珍，赵滑峰.多西紫杉醇加奈达铂同期适形调强放疗治疗食管癌的疗效[J].中华肿瘤杂志，2012，34（9）：710-711.

[4] 段宏燕，李光.多西他赛+奈达铂+方克联合同步放疗治疗局部晚期食管癌临床观察[J].中国中医药资讯，2010，29（2）：6-7.

[5] Iwama M，Fujiwara Y，Sato K，et al.The significance of chemoradiation therapy for TNM cStage esophageal squamous cell carcinoma[J].Gan To Kagaku Ryoho，2011，38（12）：2090-2092.

[6] 李巧巧，胡永红，刘孟忠，等.放疗同期多西紫杉醇和顺铂化疗不能手术食管癌的疗效观察[J].中华放射肿瘤学杂志，2009，18（5）：379-382.

[7] 泮卫红，罗青峰，陈惠馨，等.紫杉醇联合顺铂治疗晚期食管癌20例临床研究[J].中国医药导报，2010，7（26）：130-131.