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1.1对照组采用常规治疗及基本知识教育
基本知识教育主要有:糖尿病的基本知识,运动、药物、饮食、病情的监测、并发症的预防及治疗,足部护理的相关指导知识。向患者发放糖尿病的知识手册便于患者学习。护理前及护理干预9个月后对患者的资料信息进行检查、收集和评价。实验组患者在上述常规治疗的基础上进行糖尿病的护理知识及行为方式转变等健康教育,遵循一对一、个性化的教育原则。向患者详细讲解该病的危害性、发病原因、筛查的方法及意义;指导、示范足部护理的方法及步骤;通过保护性的袜、鞋等实物向患者讲解鞋袜的选择方法及原则,指导患者选择大小、厚底、宽头、柔软的鞋子。结合照片、图片等向患者指导、示范修剪脚趾甲的正确方法。发放糖尿病足的护理知识学习手册,便于患者学习并巩固学习的知识。实验组患者在护理干预后的1、3、6、9个月到医院进行复诊,复诊时对患者的糖尿病足的认识、护理知识的认识及掌握程度、足部护理方式的改变、存在的问题、改进的方法,并继续进行相应的指导及健康教育。
1.2观察指标
对比两组患者护理干预9个月后的血糖水平、空腹血糖、日常生活能力及认知能力。1.4统计学处理对所得数据以SPSS20.0软件进行处理分析,对计数资料以χ2进行检验,以例数百分比的形式表示,对计量资料以t进行检验,以(x±s)的形式表示。
2结果
护理干预9个月后,实验组的血糖水平及空腹血糖显著低于对照组,日常生活能力及认知能力显著高于对照组,P<0.05,差异具有统计学意义。
3讨论
本组40例中,男29例,女11例,年龄19岁~64岁,平均年龄38岁。车祸伤15例,坠落伤7例,塌方砸伤12例,刀砍伤6例。受伤部位以四肢骨折、颅脑损伤、肝脾破裂、肺损伤、血气胸、五官损伤、大面积软组织撕脱伤、泌尿系统损伤等为主。接诊时心跳、呼吸停止5例,处于濒死状态8例,其余大部分处于休克状态。以上资料中多发伤患者的主要特点包括:①病情重,休克发生率高,低氧血症严重;②全身生理功能紊乱严重,处于严重应激状态,机体抵抗力下降,易发生感染和多器官功能衰竭,衰竭器官越多病死率越高。
二、急救与护理方法
首先要保证保持呼吸道通畅,充分给氧,根据血氧饱和度、血气分析结果给氧浓度和流量。气管切开的患者要切实做好气管切开护理,在护理中,注意掌握吸痰的时间和正确的吸痰方法,当听诊肺部有痰鸣音、血氧饱和度下降时,及时吸痰,严格无菌操作,吸痰管一次性使用,室内定期消毒,气管内定时滴药,并根据痰液的粘稠度,决定湿化液量及雾化吸入,每4~6h从气管套管内注入5~10ml抗生素稀释液,以刺激患者咳嗽及冲洗气管,并协助患者翻身,咳嗽、排痰。本组气管切开3例,时间6~9d,无肺部感染发生。本组40例中行气管插管7例,较迅速地清除呼吸道分泌物及阻塞物,有效地维持了呼吸道通畅。对全身严重多发伤特别是合并颅脑损伤常因呕吐物混合血液、血块容易误吸造成窒息,此时应是迅速吸出口鼻腔、咽部的呕吐物、血块等异物,取出活动性假牙,及时充分给氧,根据血氧饱和度、血气分析结果予鼻导管或面罩高流量吸氧,做到充分给氧又避免氧中毒的发生,并根据患者的情况行气管插管。患者伤后清醒回忆起当时坠落或车祸的恐怖场面,出现恐惧心理,面对不能动弹的双下肢及全身多根的管道,沉默悲观。此时,要运用全新的护理理念,在保证抢救护理过程中规范化、程序化的护理措施基础上,对患者进行心理上的疏导和沟通,言语温和、态度诚恳促进其配合治疗,达到尽早康复的效果。
三、结果
本组40例患者经术前的急救、术中的现代护理、术后的精心护理,痊愈24例占64.89%,病情好转伴伤残9例占21.22%,成为植物人5例占10.11%,死亡2例占3.78%。全新的护理理念在急救过程中起到了很大的作用,有效的挽救了肢体严重伤残患者的心灵,为急救护理工作的圆满完成奠定了基础。
四、体会
1、规范化、程序化的整体护理理念
随着医学模式转变,实行整体护理已越来越受到重视。严重多发伤伤情重,发展迅速,变化快,创伤后组织器官损伤广泛、失血量大、机体免疫及防御系统被破坏对全身生理扰乱严重,多伴发一系列复杂的全身应激反应并相互影响。容易发生休克、感染、低氧血症、代谢性酸中毒、颅内压增高、急性肾功能衰竭及ARDS等脏器并发症,一旦发生将直接威胁患者生命。预防ARDS发生的重要措施是尽快纠正低氧血症,及时采用正确的呼吸通气以改善通气和换气功能,建立和维持血流动力中的稳定性以减轻肺受损,早期足量合理应用广谱抗菌索以有效的预防和控制感染发生。
2、变被动为主动,重视心理疏导
抢救先于诊断和治疗而抢救的关键在于早期,因此,急诊抢救医护人员的调配分工合作,急救护理技能熟练,敏捷,急救药物的完善配置,抢救器械的正常工作状态,是提高抢救成功率,降低肢体残疾几率尽量减少并发症的关键。在救治过程中,不但要重视“急的疾病”,还应重视“急的心情”。护士应运用非语言交流手段,以从容镇定的态度,熟练技术,整洁仪表,稳重姿态,给予患者信任与安全感。同时应注意环境对患者的影响,对极危重者应安置在单间抢救室或用屏风遮挡,以免相互影响。并应同情关心患者家属,主动与其沟通,及时提供抢救信息,力求减轻家属心理负担,取得理解与支持。
3、充当医生的角色,提高早期认症识症能力
护理人员要会识别患者的意识模糊(包括嗜睡和朦胧)、半昏迷和昏迷。观察患者的表情与姿势,并通过语言刺激,即定时唤醒患者作出简单对话,如无反应则进一步用疼痛刺激,即压迫眶上神经,或用针刺,或以手捏胸大肌外侧缘等方法。此时应仔细观察患者的反应(如面部表情、肢体活动等),检查有无角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射,有无大、小便失禁及其他神经系统改变等。在多发伤观察过程中,应把各部位创伤看成一个整体,处理好局部与整体关系。将生命体征动态变化与各处创伤联系起来,防止把注意点过于集中在某些表面现象而忽视更为隐匿、更为严重的创伤。如颅脑损伤时,由于昏迷、休克等易掩盖腹部表现;如骨折引起大血管破裂,只考虑到骨折而未认识到大量失血的危险性。因此,在整个急救过程中应不间断动态地监测血压、脉搏、尿量。如果在大量快速输液条件下,患者仍出现不能解释的低血压,应高度警惕胸、腹腔脏器大出血的可能。颅脑损伤合并呼吸困难、紫绀,提示伴有胸部损伤。闭合性腹腔内脏器出血有明显的“时相性”特点,常需连续观察才能作出判断。不能一味地依靠B超、CT等仪器检查而定局,因为B超、CT只能反映某一时间内伤情,是静止的,而伤情变化是动态的。应及时将生命体征监测结果与患者全身状况结合起来作综合评估与分析,为抢救治疗提供有价值的信息。
1.1理论教师的教学策略
1.1.1强化临床专业知识与能力
理论课教师同时教授相关临床课程是对课堂和临床学习最好的结合方式。理论教师通过定期的教授临床或实验课程、参与临床进修学习来加强临床专业知识与能力。比如参加医院在职的、普遍的基本技能或者实践等相关的继续教育培训,如临床护理核心课程、高级心脏生命支持等,能够保证教师掌握临床当前的标准、政策和程序。教师通过对学校和医院两种不同的教学环境和教学资源的整合,以实现理论教学与实践教学的无缝链接。
1.1.2积累临床教学经验
理论课教师需要阅读临床书籍,观看指定的临床技术视频,能够更好的将实践内容和理论知识、案例研究融合在一起。技能教科书通过提供具体步骤、应用实例和循证实践来说明理论概念。例如:当教授病人出院的相关内容时,技能教科书通常包含了出院计划、健康教育和家庭护理等。同样,理论教师可以通过提供课堂讲稿、课程材料和当前研究的文献来支持帮助临床教师。这样能保证临床教师收集与当前理论相对应的适合病情的护理经验和计划。
1.1.3掌握课堂授课技术,融入游戏和艺术理念
对理论教师来说课堂技术是一项重要的手段。能够鼓励学生参与有意义的学习,提高实践能力。例如:应用观众响应技术如互动课堂反应系统(iclicker),对教师和学生都有益处。教师可以选择或设立问题,促进复杂概念的合成和应用,这有助于学生发展先进的推理能力。使用这种技术,教师可以立即澄清错误的理解,增强学生理解力。描述理论概念可以用视频和照片,例如:术后护理的授课中,放映一个关于病人自控镇痛设备的简短视频可以提供概念性知识、临床技能和床旁技术之间的相关联系。另一个课堂策略是使用电子病例系统来突出实践相关的特定主题,如记录评估数据,分析生命迹象的趋势,或检查医嘱用药等。
1.1.4虚拟仿真教学,引发学生反思和反馈Burns
发现理论授课中应用仿真模拟可以显著提高学习能力。理论教师进行模拟教学呈现课堂和临床之间连接。同样,模拟教学的经验教训可以反馈回课堂,包括模拟设计,实施和汇报会议。反思和反馈对学生理解能力是重要的,虽然理论课程内容紧凑,可能会限制学生反思的时间,教师可以应用网站的剪辑视频帮助学生思考全面的护理干预过程。教师应该与临床教师共享相关的网站,在与学生的临床讨论中促进学生进一步的反馈。
1.1.5编排临床故事引入课堂,设立虚拟问题和情景
邀请临床教师在课堂上分享他们的临床故事与经验教学,或通过电子通信,使学生能够在多种经验和观点中有所收获。在教室里使用案例研究也能提供现实问题来促进批判性思维和临床推理能力。让学生完成一个场景或在线案例研究可以让学生把课堂的概念运用到实践中。临床教师分享这些案例可以帮助将学生的思路引入临床情景中。
1.2临床教师的策略
1.2.1加强理论教学指导
临床教师必须不断的努力,在复杂混乱的环境下,提供以病人为中心的安全、高质量的护理时尽量多给以机会并平衡学生的多重学习需求。尽管许多临床教师都是投身于教学的医院护士,他们可能还没有对转变成教育者角色做好准备,需要理解怎样将实践经验与当前的理论课程相结合。应该给他们理论教学大纲和教科书,请他们来听课,亲自了解主要的教学理念,观察一节课是如何进行的,并领悟学生的课堂管理。
1.2.2开展临床会议和讨论
临床教师,尤其是新角色或兼职教师,经常需要参加备课前、后的临床会议。这些临床会议为教师和学生提供丰富的交流话题和反思性学习的机会,来促进理论概念与实践的连接。
1.3课程协调员的重要性
1.3.1促进理论教师和临床教师间的有效沟通
安排学校实训部一个教师作为学校和临床教师的协调员,协调员首要任务是促进理论教师和临床教师间的有效沟通。兼职教师刚开始接触教学,需要了解与护理教育相关信息,如教学程序、考试安排,教育技术。协调员为新任职的临床教师提供课程标准,包括评估工具和课程资源,如教学大纲、教科书和在线视频等。网络课程资源共享是新任职临床教师掌握教学技术和适应教师角色的有效途径。使用整合的网络共享资源,包括临床表格、任务、模拟材料、护理计划,讨论等,确保临床教师和学生有同等机会获得资源。由于网络资源管理专业技能可能花费很多时间,协调员负责承担这些网络资源的管理工作。
1.3.2合理安排理论课程和实践课程的进度协调员需要合理安排理论课程和实践课程的进度。另外,协调员负责提交实验室使用申请、设备/仪器申请。同时,协调员与其他实训工作人员一起协助新任职教师进行角色的适应和定位,对其进行虚拟仿真教学和给予任务报告指导。
1.3.3组织和安排团队会议
协调员需要组织和安排团队会议(理论教师与临床教师组成)。每学期会议开始,协调员需要将新入职临床教师和有经验的导师相匹配,对临床课程设置提供建议与指导。临床会议前后预留一些时间进行头脑风暴讨论,鼓励临床教师带来新的想法和素材。会议结束时,分享学生课程评估的结果(理论和实践),并决定对该课程进行维护还是修订。整个学期,协调员负责与临床教师随时保持联系,确保解决特定问题。
2.总结
有部分家属看到病人想吃就心软,偷偷摸摸的给病人加餐,殊不知这不是对病人好,而是害了他。再如高血压病人,在预防的理念中必须拒绝“三高”饮食,低盐,清淡,限制能量摄入。但也许是习惯,也许是味觉功能减退等原因,每天的摄入盐量远远超过了3克,甚至比对正常人的限制量还多,家属如果不加以制止,听之任之,病情就会不断加重,直到出现了严重后果,才晦之莫及。如果我们的护理人员能够在临床护理的同时该病人及家属讲解一些相关的知识,让他们在药物治疗的同时进行合理的营养,养成良好的饮食习惯,少食、多餐、规律饮食,并适当的把蔬菜(黄瓜、两红柿等)和水果做为点心,那么治疗及护理的效果将不可估量的提升。
对体重的控制应该提高到日程上来。肥胖是许多疾病的病因或诱因。高血压、冠心病、糖尿病等严重疾病均与之有关。健康与疾病的关系如同一张精巧复杂、交织在一起的蜘蛛网,而体重就位于这张蛛网的中心.肥胖者死亡率是非肥胖者的将近两倍。认识肥胖与健康风险的关系确定可以带来成功的体重控制,如果没有时间进行体育锻炼,多做体力活动也是有健康效益的。只要你想活动,想运动,你随时随地都可以有机会的。就是不要自己找偷懒的理由。但对任何鼓励使用特殊产品而不是教导如何从普通食品里选择最合适的食物的体重控制计划都要谨慎。不良的体重控制也会影响健康。过度运动、过度的控制能量摄入及使用减肥药等对身体也有危害。健康知识传播宣传员、CCTV著名节目主持人白岩松说过:“平衡膳食+体育锻炼,是保持我正常体型的最好方法。
体重过高或过低都会影响人的健康。”当今社会导致超重的因素有:快餐消费过多,在外就餐时吃太多的肉类,增加了食物的数量,还有饮料及方便食品的摄入过多,长时间坐着不动的看电视及上网,以及应试教育中体育课被占用等。
因为护理班以女生居多,在护理教育过程穿插一些具有趣味性及实用性的控制体重的知识,不仅会收到良好的教学效果。而且在她们本人注意合理的控制体重的同时,还会潜移默化的影响她们周围的人群。因为对女孩子讲授合理的减肥方法。再让她们进行有效的传播,对一些慢性非传染病的患病率有着极大的影响,对家庭也有不能估算的作用。而且她们在护理别人的同时也会有意无意的传授一些这方面的知识,对疾病的护理治疗起到一定的促进作用。当然,控制体重不仅仅是减肥,过于消瘦也需要适当的增加一些体重,才能保持健康的身体,所以在对护理人员进行培训时要一分为二的讲解.以免进入误区。
引导学生从“治疗为主”的观念向“预防为主”发展。女性在生活中所起到的影响力是男性无法相比的。一个家庭生活是否规律,女性占有绝对的主导地位。对护理班学生进行预防为主的教育,也就是对将来的无数家庭进行实实在在的影响,其家庭成员会在潜移默化的过程中改变一些生活习惯,养成较为良好的生活方式。这样一来,健康的就不仅仅是个别的人,而是群体获得了益处。
《护理学基础》传统的教学方式大体上是采用的传统的医学教学模式,强调的是所有的教学活动以教师作为中心,主要采用课堂传授的形式,学生只是对知识有个认知,这不利于调动学生学习的积极性和创造性。在对学生进行考核时,主要强调对基础知识的掌握,忽视对其分析问题能力、解决问题能力和人际沟通能力等方面的考查,不利于学生以后的发展,同时也不利于中职卫生学校的长远发展。因此,改进教学方法是提高教学的首要任务。案例教学法是“指以案例作为教学材料,结合教学主题,通过讨论回答问题等师生互动的教学过程,让学生了解与教学主题相关的概念或理论,并培养学生高层次能力的教学方法。”案例教学能让学生根据教师所选的案例,引导学生在具体实例面前充分发挥其主观能动性,使得学生的分析问题、解决问题的能力得到相应提高。通过上面的分析,学生学习这门课的最终要求是将理论运用到实际工作当中。传统的教学方式不能使理论与实践很好结合起来。而开展案例教学法是提高教学质量的有效途径。这一新式的教学法是否适合教学需要?我们将通过具体的例子及相关的调查分析,对传统教学法与案例教学法进行比较,选择更切合学校实际的教学方法。
二、案例教学法的具体实施
1.案例的提出
教师要根据学生的特点,选择典型并有代表性的案例。案例的呈现要适应教学环境的需要,教师在教授前的十几分钟内要通过声音、文字、录像等多媒体的形式展现,使典型的病例更能调动学生的学习兴趣。例如:患者,女,尿潴留6h,膀胱膨胀,诱导患者排尿无效,患者现在急需解除痛苦。假设你是值班护士,你应该怎么做?在展示完毕后,先让学生们有几分钟的思考时间。然后再启发式提出相应的几个问题:(1)导尿的适应症和禁忌症是什么?(2)如何操作?(3)操作过程注意的问题?(4)如何判断导尿成功?(5)导尿后如何护理及观察?让学生带着这些问题先进行自学。
2.针对案例,指导学生自学
教师制定的学生自学的内容必须是与《护理学基础》这门课相关的内容,指导学生如何利用资料室和网络进行资料的检索。在文献相对丰富的情况下,指导学生制定相关的实验报告册,以备以后学习之用。报告册中应该以病例的形式出现,要根据教师提供的案例进行书写:患者的身体健康情况,护士在对其患者进行体检后患者进行客观的评估,写出护理诊断意见、护理的目标和护理的措施等。注意在涉及每一项具体操作中都要涉及护士和患者之间的对话,学生之间一方充当护士,一方充当患者,注意角色之间的互动。老师在评阅的时候也要注意护士和患者之间的对话是否稳妥,这可以体现一个人的语言表达和人际沟通能力。
3.充分发挥案例教学的优势,开展课堂讨论
教师将班级的成员分成多个学习兴趣小组,教师要对学生有意识围绕主题发表自己的见解,鼓励学生提出自己的看法。每一个小组在班里发表看法的时候,全班其余的同学可以根据所学的《护理学基础》的相关专业知识,结合教师指定案例的病情,发表个人观点,当然也允许质疑争辩。如我们还以上面的导尿术问题为例。先让一个小组成员代表发表自己的观点,主要从(1)导尿的适应症和禁忌症是什么?(2)如何操作?(3)操作过程注意的问题?(4)如何判断导尿成功?(5)导尿后如何护理及观察?这几方面来谈,其余的小组可以进行补充或发表自己不同的看法。在讨论的时候要注意将问题的次序,对于同学们都有争议的问题,可以拿出来大家一起想办法来解决问题。教师要注意掌握好课堂气氛,对于争议很大的问题,要安排到另外的课时去进行,避免与教学任务相冲突。
4.及时进行总结
教师要根据学生的实际情况,对各组进行有针对性的点评,指出各组的优点和缺点,以及如何使案例分析更加切合临床实际。要求同学在课堂讨论结束后,根据自己的情况,针对案例分析写出收获及还不明白的地方,案例分析中涉及到的知识熟悉程度以及如何改进学习方法来提高案例的分析等。
三、案例教学法的评价
我们针对我校的护理专业学生进行了问卷调查和相应的护理报告书写考查,年龄16~18岁。学生共计120人。分为两组,一组为传统教学法的学生,一组为实施案例教学法的学生。在每章护理内容学习完毕后,向其发放调查问卷,共计120份,回收120份。问卷调查涉及到的问题主要包括以下几个方面:
(1)对待案例教学法的态度:
(2)对所学知识的理解程度:
(3)发现问题与解决问题的能力:
(4)临床的应急反应能力及应用能力;
(5)语言表达及人际沟通能力等。通过对调查问卷的分析,持赞成态度的学生认为,案例教学法更切合教学实际,能够将理论与实际很好的结合起来,解决了传统教学法的不足。持不赞成态度的学生认为,自己的自学能力及发现问题的能力相对薄弱,认为“填鸭式”的教学方法更易毕业。我们在对学生的护理报告的书写要求是从病人的病因、临床症状、护理的步骤及注意事项等方面来谈。对照两组发现,进行案例教学的学生组的优秀率为48%,良好占40%,及格占12%,没有不及格人员;传统教学法的优秀率为26%,良好占27%,及格占38%,不及格占9%.从这里很明显可以看出案例教学法的优势。
四、结论
(1)案例教学法提高了学生学习《护理学基础》的兴趣
中职卫校的学生为初中毕业生,基础相对薄弱,调动学生学习的积极性是很关键的。教师在呈现案例时通过多媒体,很形象生动的将案例展现给学生,激发学生的学习兴趣。学生根据教师提出的问题,在自学的过程中发现问题,在预设的情境中去思考,探索。案例教学法改天了传统的灌输式的教学模式,让学生由“要我学”变成“我要学”,真正成为学习的主体。
(2)案例教学法能提高学生分析问题及解决问题的能力
学生根据教师提供的案例进行自学时会对教师提出的问题,根据自己的理解提出解决问题的方案,开发自己的发散性思维。课堂的讨论也可让学生在讨论过程中对其思考问题、解决问题的方式进行进一步的改进。尤其是角色扮演模拟真实的环境,做到了理论和实践的有效结合。
(3)案例教学提高了学生的自学能力
学生学习的最终目的是要回馈社会,护理人员如何能在临床实际中做好本职工作是根本。案例教学让学生有充分的时间进行自学,不仅锻炼了其资料检索能力,还能在自学过程中发现课本知识的重点和难点,拓宽了学生的学习面。自学能力的提高,为学生在毕业后可以有选择的进行进修奠定了基础。