出院检查报告

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出院检查报告范文第1篇

关键词：检验机构 检验报告 质量管理 差错原因 控制措施

作为第三方的产品质量检验机构，其主要职责是依法客观、公正地开展检验工作，保证检验结果的准确性。报告作为检验机构的最终产品，是检验机构工作质量的最终体现。因此如何控制和保证检验报告公正性、科学性、权威性和有效性，是检验机构持续发展的根本所在。检验报告出现差错会不同程度的损害客户的利益和检验机构自身的声誉，严重的可引发客户经济损失的投诉或对检验机构刑事责任的追究。同时会引发社会（客户）或自身对所有报告可信度的质疑，以及对质量管理部门质量控制监管工作的质疑。因此如何控制和保证检验报告公正性、科学性、权威性和有效性，是检验机构持续发展的根本所在。人、机、料、法、环、测六要素是造成报告差错的主要原因。但对于已经通过实验室资质认定或国家实验室认可的实验室，必须具备与实验室开展项目相对应的人员、设备、材料、方法、环境和测试。本文主要探讨上述六要素以外的可能造成检验机构检验报告出现差错的来源、原因分析以及如何有效控制的措施。

一、出现报告差错的原因分析

1、样品受理环节出错。

样品受理时未能把好审核关。业务受理人员通过与客户的直接交流，确定检验方案，如来样方式（送样或抽样）、产品检验依据方法、所检项目、样品数量、报告时限、费用等。在这一环节易出现差错：

业务受理人员由于业务不精或者疏忽未能把好样品审核关，造成受理样品实际信息与委托单信息不一致，一般可能出现在委托单位名称、产品型号规格、生产批号、出厂编号、样品数量等基础信息未核对清；较严重的问题是不满足检验条件、样品量不足、未按储藏条件放置样品，检验依据选择错误，项目不全、超范围检验等。

2、检验人员关失控。

由于样品受理而产生的错误，检验人员在检验时未对合同、样品进行审核，造成报告与样品实际不符或检验结果失真；检验依据选择错误或选择的检验方法可能为实验室内不常用方法，检验人员拿到样品和合同书后不认真进行审核就开始工作，随意采用常用方法，使受理环节出现的差错延续。

检验人员在检验过程中实验操作错误或不规范、检验前未确认仪器设备、设备环境是否符合检测条件，或错误使用低等级仪器等工作中粗心造成检验数据失准、报告结果失真。

3、由于信息化软件使用不当造成的差错。

很多检验机构使用专业的报告管理软件，不同岗位负责不同板块，如受理、编制、审核、批准、收费、发放等基本环节，有些好的软件还有设备管理、人员管理、标准管理、报告管理、检验设备数据接口等功能。这些软件越来越让业务流程专业化、可控化，对于检验机构的报告管理规范化和提高工作效率等起到了很大的作用。但由于多人负责管理和录入，易造成录入信息出错不易发现错误现象：

受理人员录入错误。委托合同上的基本信息一般由业务受理人员录入软件，在批量信息录入经常会出现录入错误，报告编制人员在报告编制时不仔细核对，报告基本信息与委托合同上基本信息有出入，或出错文字错误。

辅助功能信息录入错误。有些报告上的信息如设备信息、检验依据信息等是调用软件中的辅助功能。一些检验机构有专人负责设备管理和标准管理等，这些管理人员在信息维护时出现差错，如唯一性编号设备与设备实际不符、设备溯源信息录入错误、设备未及时溯源、标准号或名称录入错误、标准有效性未及时确认调整等，因无人审核不易发现问题，报告编制人员在报告引用时未能核对发现，引起报告出错，可能造成报告无法溯源，标准号等错误会。

4、报告编制中出现差错，在审核、批准等后续环节失控造成的差错。

报告编制是检验报告保证质量的重要环节，很多检验机构为保证报告质量进行了三级、四级审核制，有编制、审核、批准甚至盖章监督关，每一关有其职责所在，每一关起到的作用能把问题报告控制住不向外流出，但环节多了以后会出现审核疲劳，一些问题报告往往是所有审核关节失效后造成：

编制：报告上的信息与委托合同书、检验原始记录信息三者一致，好的报告编制人员能起到对原始记录再校验的作用，能发现检验未按合同书要求进行、依据标准引用不正确、项目不齐、异常数据等问题，把差错控制在此处。但由于编制人员的疏忽或不负责，对业务受理处录入的信息不核对，对软件调用的信息如设备、标准信息不与原始记录核对造成前面所述的差错。编制结论未按要求进行描述或描述不正确严重影响报告质量。

审核：即是对已编制完成报告的检验过程结果再检查，包括所依据的各种原始数据、资料的完整性；采用检验依据的正确性和现行有效性；检验环境条件和选用测量设备的正确性、及其测量设备的校准状态；报告型式的正确性和规范性；报告结论的正确性、结论与单项结论的对应性；报告内容的完整性和必须的备注；检验原始记录填写的符合性、完整性；数据计算或换算的正确性；文字、符号、计量单位的正确性、规范性。如此多的内容，审核人员往往不加以认真审核，特别是对技术老成的检验人员编制的报告，认为不会出错更加疏忽造成审核失控。

出院检查报告范文第2篇

俗话说，久病成良医。因此母亲这次发病时，我们的心里并没有十分慌乱，迅速将母亲送到了以前一直就诊的本地一家医院。经过简单的问诊之后，急诊大夫立刻安排母亲住院。入院以后，接待我们的是一位不熟悉的医生。母亲刚挂上吊瓶，该医生就立马开了一大堆检查单：验血，验尿，做心电图、肺部CT扫描、肝胆脾胰彩超等。以前母亲犯病时，医生总是先抗炎、止痛、退热，经过几天观察，如果有必要，再做相关检查。考虑到这位医生可能不太了解母亲的老病史，同时我们也懂得疾病有随时发生变化的可能，所以我们马上带着发着高热、活动不便的母亲做了一个又一个检查。

很快，彩超诊断报告出来了：肝左叶混合型占位（考虑肝脓肿待除外），肝左叶胆管多发结石伴扩张。医生看到报告，马上又开了张肝胆脾胰磁共振检查单。于是，我们又推着躺在活动床上的母亲去做了检查。检查结果和彩超诊断是一样的，只是多了一句提示：未发现腹膜后淋巴改变。

三天后，母亲的胸部CT检查报告也出来了，提示：肺部多发结节，有钙化点。该医生又马上找到我们说：“可能都肺转移了！必须再做个肺部增强CT才能确诊。”我不相信，立刻拿着CT片去找别的医生看。他们说：“如果片子上是不好的东西的话，病人早就不可能是现在这个样子了！”

这时候，母亲已入院一个星期，热退了，精神也好转了，并开始吃流质食物了。在该医生的催促下，我们不得不又做了一次肺部CT检查。经对比，肺部多发结节变少、变小了，不是转移癌！我们如释负重。

出院检查报告范文第3篇

Abstract： Medicare record audit is an important part of hospital medicare management. If the audit work is accurate， in place details and smooth communication can also play an important role.

关键词：医保；病案；审核；管理

Key words： health insurance；medical record；audit；management

中图分类号：R197.1 文献标识码：A 文章编号：1006-4311（2012）30-0300-02

0 引言

病案是医务人员医疗行为过程的客观记录和文字见证，是医院管理、医疗质量和业务水平的反应，是临床医疗、教学、科研、法律等不可缺少的医学基本资料[1]，同时也是医疗服务质量评价、医疗保险赔付参考的主要依据。随着我国医疗保障体系的不断改革与完善，医疗保险的覆盖率越来越广泛[2]。病案作为医疗保险报销的凭证，完整的记录了参保人员病情的发生、发展及转归情况，是参保人员住院过程的有利书证。病案内容记载的及时性、真实性、完整性直接影响着患者报销、医院垫付资金到位、医保拒付金额。为了确保“医、保、患”三方利益，医院在病案管理中的医保病历审核尤为重要。现就我院医保病历审核中存在的问题总结如下。

1 医保病历审核存在的问题

1.1 病人个人信息填写有误 门诊医师在开具住院单时未认真审验医保证，将病人个人信息填写有误，姓名出现同音字，出生年月有误，造成病案信息与住院单不一致，病案记载前后不一致等；职业出现“农民”。

1.2 病种不符合住院条件 科室为了追求经济效益，将应在门诊治疗、在门诊治疗即可治愈、住院后单纯体格检查而无正规治疗者收住院，如上呼吸道感染、急性肠炎、急性胃炎、单纯高血压、单纯腰腿疼而做理疗项目等病种。

1.3 编造病历、协助病人骗保 医师通过涂改、篡改、伪造病历，协助病人将医保中心不予支付的病种如打架斗殴、酗酒、自杀、自残、交通肇事、医疗事故、工伤、生育等纳入医保报销范畴。

1.4 电子病历书写不规范 我院实行电子病历，由于各临床科室按照本科室专业特点储存了很多病种的电子模版，书写电子病历时出现：

1.4.1 错误复制现象严重，如张冠李戴、性别错误、男性有月经史、女性有男性生殖器描述、病变部位错误、左右不分，上下肢不分、诊断前后矛盾、诊断与病历记录不符、记录时间颠倒、病情无变化（病程记录、辅助检查申请）等，均系粘贴病历后未仔细查看所致。

1.4.2 各级医师查房内容记录基本雷同，没有体现出上级医师在诊疗过程中所起的指导作用及代表本专业学术前沿的内容。

1.4.3 “预出院”病历完成不及时。“预出院”病历未及时完成，病历审核人员无法查看住院病种尤其是意外伤害患者受伤时间、地点、原因，报销险种无法确定；无病程记录，无法确定限制药的应用条件及大型检查记录情况；无手术记录，无法确定术中用药情况、所用器械及一次性耗材及手术收费项目。

1.4.4 病历中各种签名不及时或漏签名，包括上级医师、术前、麻醉前、输血前、归档病历等无手工签名、确认。

1.4.5 病程记录内容不及时完成。现病史、首次病程记录、会诊记录、抢救记录不全；主要症状和体征的变化未描述；新出现的症状、体征和并发症未记录；重要医嘱的更改及原因未写明；诊疗、操作情况未记录；临时处理的依据、方法和效果无记录；严重药物不良反应、处理措施及效果不记录；有关病史的补充资料未记录；补充诊断或修正诊断缺乏依据或不记录或记录不及时；合理用药方面如超剂量、超疗程、超范围用药未说明原因；对异常辅助检查结果不重视、不分析、不处理、不复查，如：低血钾、高血钾、高血糖、高白细胞等，心电图、X线、病理报告、大型设备检查报告；诊断不完整、不规范、不正确，尤其对非本科疾病；出院记录不及时完成，无法查看疾病转归。

1.5 病程记录不符合医保政策要求

1.5.1 未按医保要求填写各种协议书 未及时填写医保协议书并交至病人；应用自费药品、自费项目、超限价一次性材料、乙类药品、特检特治需病人按比例先自费部分未向病人交代自费并签字；超千元特检特治、应用蛋白、血液制品未填写审批单等。

1.5.2 超限制范围用药 医师应用2010版《河北省基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》《备注》中有限制条件的药品，符合限制条件但未写明应用原因及上级医师签字。如应用第三代头孢类抗生素如头孢哌酮他唑巴坦限败血症，病程中无败血症的相关症状、体征的记录；第四代头孢类抗生素如头孢吡肟限重度感染，没有记录重度感染的症状、体征；碳青霉烯类药物，如美罗培南限其他抗生素治疗无效的重度感染，未记录应用其他抗生素应用情况；水溶性维生素、多种维生素限配合肠外营养用，病人不是在Ⅰ级护理、禁食情况下应用；复方氨基酸（18AA-Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ）限有重度营养风险者，病人不是应用在Ⅰ级护理、禁食、体弱或老年患者；白蛋白限抢救及工伤保险，病人病情不符合抢救条件；不符合限制条件但家属要求应用未向病人交代自费并签字；二线药品应用应在一线药无效或有明显副作用才能应用，病程未记录一线药品应用情况。

1.5.3 辅助检查不符合医保政策要求 辅助检查未写明检查原因及结果分析；如内科病人检查腰椎核磁，必须有腰部症状及体征并请骨科医师会诊，书写会诊意见，病程中有记录；重复检查、如内科病人检查住院免疫，并复查；仅X线检查就能诊断的病人而进一步做CT、核磁；过度检查如单纯糖尿病进行全身各器官检查，单纯脑部供血不足进行头颅CT；核磁、脑血管造影及颈部彩超、造影等。

1.5.4 项目串换 将非医保项目串换成医保项目如将超标床位费串换成吸氧或多参数检测或将医保不能报销的理疗项目如按摩理疗等串换成医保支付的针灸等项目。

1.5 医嘱、收费、费用明细不一致 存在多收、少收、漏收情况。医嘱书写不规范如吸氧应注明是普通吸氧还是加压吸氧，加压吸氧必须在手术及呼吸机使用时才允许收费；病程记录记载内容与护士记录单不一致；有医嘱、收费，无辅助检查报告单；有收费、辅助检查报告单，无医嘱；医嘱药品数量、治疗项目、费用明细不一致；理疗项目与实际操作记录不符；超剂量、超规定出院带药；手术记录不全，收费项目不合理，不以主要手术为收费依据，分解收费，手术项目中涵盖的一次性耗材另收费。退费不及时：因特殊原因某些治疗和检查等未做而需要退费时，由于医务人员工作较忙而遗忘或退费人员未及时退费，造成多记费；提前录入备用药品及物品，某些检查、治疗、手术需提前备用某些药品及物品，医务人员事先未向病人说明，在病人尚未使用或用了也不知晓的情况，使病人误认为多收费。

1.6 结算等待时间过长 病人预出院登记后科室未对发生的费用及时核对，病历未按医保相关政策要求及时进行完善，造成主管医师、上级医师未及时签字，医保科审核人员需要反复与科室沟通，造成病人不能及时办理出院即报。

2 措施

2.1 健全组织，各司其责 医院医保科抽调高年资从事临床一线的护士长、护士组成病历审核人员，制定岗位职责，负责对医保病历进行全面审核。

2.2 建立督导、考核机制 病历审核人员每周下科室二次对医保运行病历进行抽检，抽检率达50%。对住院病种、医保限制药、血液制品应用条件及申请、特检特制申请、自费协议书、医保协议书等按医保政策要求进行逐项检查，检查结果纳入每月医保考核中。

2.3 多科室协作 协同医务科出台电子病历管理办法，规范电子病历书写。

2.4 认真审核出院病历 临床科室对出院病人实行“预出院登记”，即将出院病人提前一天挂在医院内网上，病历审核人员查看“预出院登记”栏，从电子病历中对以下几方面对预出院病历进行审核。

2.3.1 严把住院病种关 首先查看住院病种是否符合住院条件；如病种界定有困难，及时与主管医师、医保中心沟通；如因意外伤害住院者，病历中必须写明受伤时间、地点、原因，原因不明了及时与医师了解受伤原因。

2.3.2 查看职业 职工医保病人职业不得出现“农民”，居民（包括学生）一律为“居民”。因医保中心规定如职业出现“农民”，整笔不予支付。

2.3.3 审阅电子病历 对电子病历普遍存在的问题进行逐项审核，尤其是与医保报销关系密切的内容重点审核。如受伤时间、地点、原因、部位、手术记录描述、上级医师签字等。

2.3.4 病程记录符合医保政策规定 对新开展的项目、手术，医保不予支付项目等情况，以及使用甲乙类药物，特检特治需要病人先按规定自付，然后进入统筹的，必须告知病人并签字；使用二线药、限制药符合限制条件，病程中有使用原因及上级医师签字；如不符合限制条件，患者要求应用，在自费协议书上签字；使用不予支付的自费药品、诊疗项目、超限价一次性材料在自费协议书上签字；大型辅助检查病程中有检查原因及结果分析，无超范围检查；手术项目收费有理有据，手术记录齐全，手术应用耗材所贴标签与实际相符；费用明细清单、医嘱、收费一致；报告单齐全；无超剂量、违规出院带药；无将非医保项目串换成医保项目。如发现问题及时与科室沟通，查漏补缺。对医保中心每月抽检的病历（抽检率达40%），再次发放临床科室审核，医保科审核人员最后把关，做到万无一失。运用掌握的医学知识和政策内容，对各项收费条目，做到心中有数，对医保中心抽检后提出疑异者，医保科认真对待，逐项核实，积极与医保中心沟通，据理力争。

3 结果

通过医保科对医保病历审核，使医保病历书写逐渐规范，记录内容详尽，符合基本医疗保险政策要求；规范医疗行为，规避医疗隐患及风险。从2010年至今我院实现医保中心抽检病历不合理费用“零”扣款；未出现一例因病种不符整笔扣款；未出现一例因病案中病程记录不全影响病人出院即报；未出现一例医患纠纷。

4 讨论

医院作为医疗保险实施的中间环节和载体，病历质量的好坏直接影响医院的医疗安全，而医疗安全直接影响着医院的声誉。医保病历质量直接影响着医院的经济效益和医保基金的安全。虽然医保管理工作政策性强、涉及范围广，在医疗活动中涉及科室多，但只要做到医保政策宣传到位，注重管理细节，工作严谨，沟通到位，也能做到“医、保、患”三方收益，达到和谐状态。

参考文献：

[1]柳毓兰.病案管理在医院管理中的应用[J].中国病案，2004，5（9）：8.

出院检查报告范文第4篇

近两年来，或许是由于长期在外面餐馆吃饭的原因，致使自己的胃经常疼痛。终有一日，痛得实在没法了，只得硬着头皮去了医院。当医生拿着我的检查报告，严肃的告诫我：胃点滴出血加溃疡，先住院输水，出院后要注意饮食清淡，忌暴饮暴食和生冷食物、辛辣刺激性饮食，不能吸烟喝酒。

折腾几天后，终于有所好转的出院了。出院后饮食却成了我头痛的问题，在家里吃饭时还好说，清汤白水，也好将就。可是若遇到朋友邀约，面对满桌子的美酒佳肴，面对朋友的盛情邀请，总是马不下脸来，把酒菜都拒之门外，等实在拒之不过时，也就只好硬撑着少喝一点。

聚会的次数多了，这一点一点又一点的下来，没隔多久，便再次犯胃病住院了。听着医生更严厉的告诫，想着自己身体的病痛，自己暗自下定决心，出院后，任谁相约，饭可以小吃，但酒是坚决不能再喝了。再次和朋友相聚时，便早早的把自己的就餐原则一一重申：饭菜可吃，酒是点滴不沾的。拒绝的次数多了，不但朋友相邀的次数慢慢少了，还常常听到某些朋友在背后议论纷纷：“此人太不合群了，老说自己胃有病，原来还不是要喝酒，就是跟我们不喝，分明是看不起人嘛！”每每听到这些，真让我相对无语。

前几日，晚上转路的时候去超市看到一种软底的水晶鞋，店员热情的给我推销，说样式新颖，穿起轻便舒服，价钱便宜，值得买一双回去。经不住店员的软磨，自己便选了双白色的回家，第二天试着穿起上班，那知，没穿多久，便发现鞋子的后跟异常蹭脚，不消半天的时间，双脚的后跟便被蹭起了指甲大小的血泡，等晚上回到家，脚已经痛得不行了。老公为我擦药时，听我说完了原因，忍不住笑着对我说：“都说鞋子合不合适，只有脚知道，难道你还想削足适履吗？”

也是，生活中的事何其多，但其实想来都如这选鞋一样，鞋子合不合脚，只有脚才知道！

出院检查报告范文第5篇

到了复查的时间，我请N教授给我开了一些检查单，接受了全面体检。不久，检查报告出来了，大多数都是正常的，唯有X线胸片提示，两肺有疑似小结节，建议CT复查。于是，我怀着极其沉重的心情带着报告和片子，送去给N教授看，请他再开一张CT检查申请单。当时，N教授正在看门诊，身边还有3位实习医生，其中一位还是蓝眼睛、高鼻梁的老外，诊室内被病人挤得满满当当。N医师从我手中接过报告和片子，马上像发现新大陆似的，当着我的面，向3位实习医生介绍起他的“临床经验”：“你们看，肠癌就是很容易向肺部转移的，这就是例子。”话毕，满屋子的人都齐刷刷地调头看着我。天！我差点当场晕倒。我在诊室里被“示众”了，这可是省级名中医、教授、主任医师的“权威结论”呀！谁敢不信？大家都知道，癌症发生转移便意味着病情已是晚期，那我肯定是凶多吉少了……

等CT报告的那几天，我真是度日如年。我本来心态就不好，遇到一点芝麻绿豆小事，晚上就睡不着觉。“转移性肺癌”是天大的事，同时又有教授、名医的权威结论，几乎要了我的命！家属的规劝话一句也听不进，整日茶饭不思，神情恍惚，还不时想象死亡降临时的情景。没有什么比预知死期将至更加恐怖的事了。都说三分之一的癌症患者是被吓死的，果然是千真万确，一点也不夸张。

到了取报告的日子，我没有勇气自己去取，只能由儿子代劳。当我看到儿子回家时一脸轻松的样子，便猜想报告十有八九是“死刑改判”了。果然，CT报告的结论为，双肺少量肺纤维化，未见占位性病变。毫无疑问，N医师的“肠癌肺转移”的诊断是错误的。