健康管理论文

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健康管理论文范文第1篇

关键词:饮食养生合理营养膳食食物营养

人的生命必须通过饮食来维持,人的生命质量和精神心理与饮食营养有极大的关系,人的智力、体力、学习能力、运动能力、防病能力、康复能力、生殖能力、寿命、身高、体重也都与营养饮食有不可分割的联系。营养素摄入不平衡将引起很多疾病。所以合理营养和平衡膳食是预防疾病的重要措施。

一、什么是合理营养

合理营养即适合各种情况(年龄、性别、生理条件、劳动负荷、健康状态等)的食物、营养素供给量和配比。合理营养可维持人体的正常生理功能,促进健康和生长发育,提高机体的劳动能力、抵抗力和免疫力,有利于某些疾病的预防和治疗。缺乏合理营养将产生障碍以至发生营养缺乏病或营养过剩性疾病(肥胖症和动脉粥样硬化等)。根据现代营养学的研究,人体所需的各种营养素分为6类,即蛋白质、脂肪、糖类(碳水化合物)、无机盐(包括微量元素)、维生素和膳食纤维。对这些营养素不仅有量的需求,而且各营养素之间还应有合适的配比。

二、合理营养与人体健康的关系

营养就是生命体不断地从外界摄取所需物质以维待生命活动的过程。对人来说,营养就是从外界摄取食物,经过消化吸收利用食物中身体需要的物质以维持生命活动的整个过程,这些维持身体正常生长发育新陈代谢所需的物质,叫做“营养素”。

构成人体的基本单位是细胞,细胞构成组织,组织构成器官,器官构成人体系统。构成细胞的物质来源于我们所摄取的食物中的营养素,它们被身体利用,滋养我们体内的细胞。细胞健康无疑决定了人的健康。目前已知的人体所需的四十余种营养素,我们可将其细分为七大类:一是碳水化合物,其功能是维持身体细胞的活动,主要来源于五谷类;二是脂类,其功能是维持细胞结构和功能,主要来源于油脂类(食用油、脂肪、坚果类);三是蛋白质,其功能是维持身体细胞的活动,主要来源与于鱼、肉、豆、蛋、奶等;四是维生素,其功能是调节生理机能,主要来源于蔬菜、水果;五是矿物质,其功能是建造和修补身体组织、调节生理机能,主要来源于蔬菜、水果;六是水,其功能是调节生理功能,主要来源是饮料、汤;七是膳食纤维,其功能是预防人体胃肠道疾病和维护胃肠道健康,来源于各种植物性食物。

合理营养要求三大营养素供热占总热能的百分比为蛋白质10%~15%、脂肪20%~30%,糖类(碳水化合物)60%~70%。蛋白质是构成人体组织不可缺少的物质,也是构成各种酶、抗体及某些激素的主要成分。蛋白质可促进生长发育,维持毛细血管的正常渗透性,并供给热能,缺乏时可致生长发育迟缓、体重减轻、容易疲劳、循环血容量减少、贫血、对传染病抵抗力降低、创伤和骨折不易愈合、病后恢复迟缓,严重缺乏时可致营养不良性水肿。脂肪可供给热能,构成组织脂肪及储存脂肪,供给必需脂肪酸(亚油酸),脂肪还可促进脂溶性维生素的吸收。但脂肪摄入过多可致肥胖和动脉粥样硬化。动物性脂肪中含饱和脂肪酸较多(鱼类除外),植物油含多不饱和脂肪酸较多(棕榈油、椰子油除外),饱和脂肪酸可使血清胆固醇量增高,多不饱和脂肪酸可降低血胆固醇及甘油三酯,减少血小板的粘附性。所以膳食中饱和脂肪酸与多不饱和脂肪酸的比例(S/P)以1∶1为宜,这样既照顾到必需脂肪酸的供应,又可预防一些与脂肪营养有关的疾病(如冠心病、肥胖症等)的发生。碳水化合物是热能的食物来源,有节省蛋白质的作用,可保证正常量的血糖、肝糖原和肌糖原,以维持大脑活动、肝脏解毒和肌肉活动。碳水化合物摄入不足可导致热能不足,生长发育迟缓,易于疲劳,摄入过多可致肥胖。膳食纤维为人体健康所必需,为人体内物质代谢所必需,不能由人体合成,只能由食物供给。钙、磷、镁、钾、钠等无机盐是组成机体的必要成分,具有重要的生理功能。在人体组织中含量少于体重的0.01%的铁、碘、铜、锌、锰、钛、钼、硒、铬、氟、镍等为人体必需的微量元素,与酶、维生素、激素、核酸有密切关系。

有资料称,营养过剩和生活方式疾病已成为威胁人类健康的头号杀手。各种致命和慢性病如肥胖、高血压、冠心病等,都是人自己吃出来的。膳食结构不合理以及洋垃圾食品的入侵是导致文明病的发生的最大的原因。营养科学告诉我们:“没有一种食物能提供我们身体所需的全部营养物质”;“没有不好的食物,只有不好的膳食”。任何一种食物都可提供某些营养物质,关键在于调配多种具有不同特点的食物,组成合理的膳食。

各种食物都有不同的营养特点,必需合理搭配才能得到全面营养。我国传统的饮食习惯是比较合理的,具有很大优点;以谷类为主,蔬菜相辅,低糖,高纤维。但随着经济发展,生活条件的改善,很多人开始倾向于食用更多的动物性食物。当前心血管病、高血脂、糖尿病、肥胖的发生率高与这种膳食结构有很大的关系。

三、如何做到合理营养?

健康管理论文范文第2篇

1.1调查方法采用自行设计的调查表，由经过培训并考核合格的调查员对调查对象进行询问并统一填写问卷。调查内容包括调查对象的姓名、性别及年龄等一般人口学特征；健康档案建立情况、免费体检情况及健康咨询指导情况等。

1.2统计分析用

Epidata3.1建立数据库，对数据进行双录入并进行一致性检验，应用SPSS18.0对数据进行统计分析。定性资料用率表示，组间比较用χ2检验，检验水准P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1一般情况共发出问卷400份，有效回收393份，有效回收率为98.3%。男性201人，占51.1%，平均年龄为（73.5±6.1）岁；女性192人，占48.9%，平均年龄为（75.0±6.7）岁。调查对象的年龄、职业及文化程度构成见表1。

2.2健康档案建立情况在393名被调查者中，74.6%表示已经建档，考核排名为好、中和差的建档率分别为93.5%、75.9%和54.1%（χ2=55.107，P=0.000）。不同年龄组、不同文化程度、不同性别以及不同职业人群的建档差异均无统计学意义（P>0.05）。

2.3免费体检情况70.2%的调查对象每年会进行一次免费体检，不同考核排名间以及不同年龄组间体检率差异均有统计学意义（P<0.05）。而不同文化程度、不同性别以及不同职业间免费体检开展情况差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.4健康指导提供情况调查对象中接受过健康指导者仅占45.3%，考核排名为好、中和差的地区分别有62.3%、38.8%和33.8%的人表示得到医生的健康指导（χ2=25.515，P=0.000），随着年龄的升高得到健康指导者所占比例逐渐下降（χ2=15.328，P=0.004）。不同文化程度、不同性别以及不同职业间健康指导提供情况差异均无统计学意义（P>0.05）。

3讨论

本次调查结果显示，徐州市农村地区65岁及以上老年人健康档案建档率为74.6%，高于李星明[3]等对北京市农村地区老年人调查得出的35.0%的建档率。考核排名为好的地区建档率为93.5%，而差的地区仅为54.1%，随着考核排名的降低，建档率迅速下降。提示徐州市农村地区老年人的建档工作开展的很不均衡，这就要求在今后的工作中，加大对基本公共卫生服务工作开展较差地区的技术指导和督导，同时加强对基本公共卫生服务的宣传力度，提高农村居民对该项工作的了解，促使居民主动建档。国家基本公共卫生服务规范（2011年版）[4]中要求每年为辖区65岁及以上常住居民提供一次免费体检。调查显示，70.2%的调查对象每年都会进行一次免费体检，低于何莎莎等[5]调查得出的全国农村老年人77.7%的健康体检率。体检率的偏低，一方面可能是卫生院工作人员不足，资金补助不到位；另一方面可能是少数医务人员特别是基层负责人认为老年人体检利润低，忽略了该项目的公益性质，积极性不高。徐州市农村地区免费体检情况随着考核排名的下降而降低；随着年龄的升高，体检人群的比例逐渐降低，这可能是因为农村老年人“有病才治”的思想根深蒂固，缺乏维护自身健康的积极性，主动保健意识不高，年龄越大者表现得越明显。针对此种情况，在今后的工作中，应提高基层医务人员对基本公共卫生服务公益性质的认识，不能以盈利多少来衡量，逐步增加医务人员的数量；同时要采取多种形式的健康教育来转变老年人的思想认识，不断提高老年人健康体检的参与程度。

对老年人的健康管理服务还包括对老年人进行有针对性的健康指导。调查结果显示，45.3%的调查对象表示医生在反馈体检结果时会对其进行健康指导，即使考核排名为好的地区也仅有62.3%的调查对象得到健康指导。这可能是因为乡村医生相对缺乏，工作量大，疲于应付；同时，乡村医生业务水平有限，对老年医学的专业知识较为缺乏，从而导致对老年人提供的针对性健康指导不能满足实际需要。健康指导提供情况随着年龄的增大而逐渐减少，可能与低龄老年人对自己的健康相对更加关注，在得到体检结果时会主动询问医生有关。

健康管理论文范文第3篇

1家禽的健康标准

作为一名合格的养殖场管理者，必须要了解本公司/本场所饲养的家禽的健康状况，也只有了解了家禽的健康状况，才能为下一步的生产经营做出正确的决策。设立家禽的健康标准需要关注四方面内容：家禽外观评价标准、家禽的运动指标、家禽的生产指标和实验室检测指标。前三项健康标准来源于养殖现场的观察和数据统计，可以比较直观的反应家禽的健康状况。健康的家禽外观标准，包含了家禽精神状态、体型、眼睛、鼻冠喙、羽毛、翅、等内容；家禽的运动指标包含了家禽的动作姿势、呼吸、吃料、喝水等内容；家禽的生产指标包含了死淘率、产蛋率、受精率、周增重等内容。不健康的家禽会在这些评价指标区别于健康的家禽，这种差别就会第一时间给养殖场管理者足够的信息，帮助其了解家禽所处的健康状态。

2家禽的健康评估体系

建立了健康标准，就可以根据健康标准设立一套可行的健康评估体系，利用评估体系作为工具，对饲养的家禽进行定期的健康评估。根据评估结果，可把家禽分为健康、亚健康和发病三种状态，不同的状态采取不同的处理方式。家禽健康评估需要注意三点：定期评估、全面评估和及时记录分析。家禽在不同的周龄、不同的季节和不同的时间段都有特定的表现，健康评估体系要和这些特定表现相对应，评估结果才会更加有针对性和指导意义，例如对呼吸道的评估就要夜晚熄灯后进行。3家禽健康检测体系健康的家禽，有其外在的健康标准，同时也有一些内在的健康标准。这些内在的健康标准，就需要我们借助化验室检测体系进行评估，主要包含免疫抗体水平的高低、区域内流行毒株抗体水平高低、家禽的带菌或者带毒情况、免疫抑制病等几个方面评估，如果有条件还可以对肠道微生物检测、分离菌株耐药性检测、脏器的病理学变化等进行检测分析，更加系统的、全面的了解家禽的健康状况。

3健康管理方案

健康管理论文范文第4篇

关键词：商业健康保险,专业化经营,医疗保障制度,赔付率,发展空间

一、我国商业健康保险的发展空间

一个国家商业健康保险的经营和发展与该国医疗保障制度密切相关，从理论上说，一个国家的公共医疗保障制度，即国家医疗保障制度和社会医疗保障制度，对商业健康保险会产生一定的“挤出效应”。但实践表明，即使在公共医疗保障制度保障水平较高的国家和地区，也仍存在商业健康保险的发展空间。

1.国家医疗保障制度。在国家医疗保障制度安排下，国家通过财政预算拨款作为医疗保险资金的主要来源，为国民提供几乎是免费的医疗保障，如英国、加拿大。从理论上说，实行国家医疗保障制度的国家，由于公共医疗保障制度对商业健康保险的“挤出效应”，该国的商业健康保险将受到很大程度的抑制。但由于国家医疗保障制度提供的服务质量不高、等待期长等缺陷，许多国民在国家免费提供的医疗保障之外还另外购买商业健康保险，以提高其健康保障水平。例如，加拿大实行国家医疗保障制度，国民享受免费的医疗保险，但商业健康保险保费收入仍然占寿险保费总收入的22%左右。

2.社会医疗保障制度。在社会医疗保障制度安排下，通过立法强制实施，保险基金主要来自雇主和雇员，国家财政给予补贴，如德国、日本、台湾地区。在社会医疗保障制度安排下，社会医疗保险虽然覆盖面广，但往往保障水平不高，商业健康保险仍然存在很大的发展空间。

3.商业健康保险制度。在这种健康保障制度安排下，政府只为特定人群(如老年人、残疾人、低收入者、军人)提供医疗保障，其他人群通过购买商业健康保险提供医疗保障。如美国，美国的医疗保险制度是一种政府健康保险计划、私营健康保险计划和管理型医疗保险的结合体。除了老人和—些特殊群体，大多数美国人主要依靠雇主和(或)雇员本人购买的商业健康保险来提供医疗保障。美国是典型的以推行商业健康保险为主的国家，商业医疗保险覆盖人群超过总人口的60%，商业健康保险保费收入约占人寿保险总保费的20%。

由此可见，无论是在实行国家医疗保障制度或是社会医疗保险制度的国家，还是以实行商业健康保险制度为主导的国家，商业健康保险都存在较大的发展空间，其在寿险总保费收入中的占比通常高于20%。

我国的商业健康保险同样具有巨大的发展空间，据中国保监会公布的数据，2005年全国人身险保费收入3697亿元，健康保险费收入只有307亿元。如果我国的商业健康保险能达到寿险的20%，按2005年的寿险保费计算，商业健康保险费收入将达到739亿元，可见我国商业健康保险的发展潜力巨大。

二、我国商业健康保险的经营状况及其国际差距

(一)我国专业健康保险公司的经营状况

2003年，保监会出台《关于加快健康险发展的指导意见的通知》，提出健康保险专业化经营的理念，要求保险公司建立专业化的经营组织，引导行业健康快速发展。2004年人保健康、平安健康等五家专业健康保险公司获准筹建，健康保险专业化经营迈出实质性步伐。2005年以来，人保健康、平安健康、昆仑健康和瑞福德健康四家专业化健康保险公司先后开业。

人保健康提出“健康保障+健康管理”的经营理念，即不仅提供事后补偿，还将为客户提供个性化的健康服务，包括健康咨询、健康维护、就诊管理和诊疗服务等，目的在于改善客户健康状况，有助于保险公司降低赔付率和产品价格，增强竞争力。人保健康虽然可以依赖中国人保的强大品牌优势，但由于人保基本没有经营健康保险的经验和数据积累，经营难度较大。

平安健康保险公司将推出第三方管理服务等新型服务，引入“管理型医疗”模式。在产品上将会突破传统健康险的模式，为客户提供如眼科与牙科保健、老年看护等非传统健康险产品。平安健康保险公司将充分利用集团现有的保险成本优势、渠道优势、综合服务优势等，提高健康保险业务的盈利能力。以目前的形势来看，平安还处于“潜龙未动”状态，实力尚未显示。

其他专业健康险公司，昆仑健康和瑞福德健康已通过验收，但其目前核心岗位位置空缺且欠缺专业人才和经营经验，也没有提出让人刮目相看的“蓝海战略”，经营难度很大。

据保险公司的资料显示，我国各家保险公司经营商业健康险业务的综合赔付率均超过盈利平衡点，部分已涉足商业健康保险的公司也渐生退意，有的甚至已经在大规模地停止商业健康保险业务并欲逐步全面退出。

(二)国外健康险的经营状况

与之相对应，国外众多的以经营健康险为主业的公司却取得了不俗的业绩。2002年，国外共有8家以经营健康险为主业的公司人选《财富》500强，这些公司的经营状况为我国健康保险的发展提供了有益的启示。

上述8家主要经营商业健康保险的保险公司的财务经营状况表明，经营健康保险不仅不一定亏本，甚至可以进入世界500强。尽管目前我国有些公司的商业健康保险经营状况不太好，但这并不意味着商业健康保险本身就必然经营不好，而是我们的风险控制能力薄弱。只要充分借鉴其他国家健康保险经营的成功经验，做好数据分析、风险控制、产品开发、客户服务、信息系统等基础性工作，我国的商业健康保险必将大有可为。

三、推进专业化经营，提高我国保险公司健康险水平

导致我国商业健康保险发展困境的关键在于专业化经营的缺乏。专业化是健康保险的必由之路，这一点已在保险界形成共识，但如何进行专业化却是目前最应该探讨的问题，各保险公司应采取综合措施，不断推进专业化经营，来提高我国保险公司的健康险水平。

1.要建立专业化经营的组织架构。专业化经营的组织架构有多种形式，可以是专业健康保险公司，也可以是集团下的专业子公司，还可以是公司内的一个业务管理系列。事实上，各种经营模式都各有其优势和不足(见表2)，没有适合所有保险公司的标准模式。保险公司应根据其规模、发展目标、市场定位和战略，选择适合自己的经营模式，而且我国各地区之间发展不平衡，也应该鼓励市场的多样性，关键在于赋予所选择的组织形式充分的技术开发、业务管理、产品开发等的权限和职能，彻底改变健康保险业务依附于寿险业务的状况。

2.要建立专门的核保和核赔体系。鉴于健康保险的风险控制特点，各保险公司应建立专门的健康保险核保和核赔体系；制定和实施健康保险核保人与核赔人的管理办法；加快研发和使用健康保险专用的核保、核赔手册等专业技术工具。要进一步发挥行业的力量，着手制定疾病表。

3.建立专业化的信息管理系统。专业化的信息管理系统不仅是实现健康保险专业化运作的基础和平台，而且对健康保险的风险控制和长远发展至关重要。传统的寿险业务管理系统集中解决的是业务流程、人机界面、系统集成等商用系统的共性问题。由于健康保险业务的复杂性、保险事故发生的频繁性，需要有效的过程管控系统，单纯的业务流程管理已远远不能适应健康保险的风险管控需要。公司可以通过自主开发或引进信息管理系统，建立和完善与健康保险业务相适应的信息管理系统，特别是完善健康保险的核保、核赔管理系统和数据统计分析系统，满足业务发展和服务的需要。

健康管理论文范文第5篇

[关键词]健康保险，管理式医疗，道德风险

一、我国商业健康保险的现状

我国商业医疗保险自开办以来发展迅速，目前各寿险公司、财产保险公司普遍都在经营健康保险业务，同时首家专业的健康保险公司已经开业，还有部分正在筹建。目前我国商业健康保险险种已经超过300个，商业健康保险服务的领域也日益拓宽，健康保险产品覆盖面广，社会影响明显增大。当前我国健康保险市场的主要特征有：

(一)健康险的发展和医疗改革及经济增长同步

在医疗改革进行之后，作为社会医疗体系的一个重要组成部分，健康保险的覆盖面更宽，产品更加个性化，满足了医疗市场的需求，得到长足的发展。

(二)尽管我国健康险起步晚，但发展迅速，利润空间较大

2005年健康险保费收入为3123019.4万元(见图1)，自1999年以来在短短的6年内增长了8.5倍，年均增长率为23.5%，这远远超过了国民经济的发展速度。而赔付和保费收入的比率自1999年—2005年分别为30%、19%、54%、41%、29%、34%、35%。除了在2001年的比例高于50%以外，其他年份均是在30%左右，说明商业健康保险还是有很大的利润空间，各大保险公司近年来争先恐后地发展健康险也充分证明了这一点。

(三)由于我国经济发展的地区差距明显，健康保险在地区间呈现出不同的发展态势

以2006年1-5月的健康保险的保费收入来看，最高的三个地区分别为北京180087.96万元，江苏131890.48万元，上海126619.46万元，而最低的三个地区分别为0万元，青海1906.12万元，海南3323.12万元，差距巨大，当然这和经济发展水平密切相关。就平均保费而言，东部发达地区最高，中部其次，西部最低(见图2)。北京的平均保费是贵州的47倍之多，地区差异明显。

(四)我国商业保险的覆盖范围较窄，在整个保险业没有相应的地位，各项指标同发达国家甚至世界平均水平相比差距很大

尽管目前商业健康保险发展速度很快，但和其他险种相比所占比例仍然很低，其保费收入在人身险保费中所占比例2001年为4.32%，2002年为5.38%，2003年为8.03%，2004年为8.05%，2005年为8.4%，而英、美等发达国家这一比例一般都在20%以上。从保险深度来看，2005年我国国民生产总值为182321亿元，健康险保费收入仅占GDP的0.17%，其他国家和地区的该项指标要比我国高出许多。从保险密度上来看，2005年我国健康险的人均保费仅约23元，无论是从深度还是密度来讲，我国均远远低于世界平均水平。从覆盖面来看，我国由商业医疗保险提供保障的人群仅占总人口的3甲。左右，而在发达国家，这一比例一般为60%。我国的商业保险保费也只占个人承担医疗费用的10%，而这一比例在美国是50%。

二、我国健康保险中存在道德风险及费用控制问题

健康保险中最主要也是最关键的问题是道德风险的问题，健康保险关系中的三方：投保人、保险人、医疗机构不是同一个利益主体，掌握的信息也不对称，三者复杂的关系使得商业健康保险市场中存在着大量的道德风险和逆向选择。

对于投保人来讲，由于是第三方付费，对投保人没有任何节约的激励机制，缺乏动机去关心或监督医疗服务和成本，并有可能出现被保险方因为医疗服务的边际成本下降而对医疗服务的过度需求和过度使用，从而产生道德风险。

医疗市场信息的非对称性也使得被保险人很难控制医疗费用的不合理支出，相反医疗机构处于信息技术的优势地位，出于自身利益最大化的考虑，利用自己的专业化优势，进行供方诱导，给患者提供额外的不必要的服务，致使医疗费用上升，而这些费用将全部转嫁给保险人。在这种情况下保险公司几乎不可能对费用进行控制，从而造成沉重的负担。

长期以来我国医疗机构实行“以药养医、以患养医”的经营方针，医政体制改革明显滞后，这些因素都使得不合理的医疗费用节节攀升，健康保险的经营风险增大。

三、我国商业健康保险的必由之路——管理式医疗

管理式医疗是以市场为导向的，其核心内容是保险公司参与医疗服务提供者的管理，它是把医疗服务与医疗服务所需资金的供给结合起来的一种系统。管理式医疗的根本原则是要负责管理病人所需要的各种服务，并将这些服务结合起来，基本的目标是通过促进恰当有效地使用医疗服务来降低医疗费用。

管理式医疗在服务中融合了保险和医疗提供这两个功能，极大地改变了对医疗机构的激励。在传统的情况下，作为保险人的保险公司处于付费的位置，对病人及医生的行为无能为力，这势必导致医疗费用的上涨。而在管理式医疗保险模式下，医疗机构同意以一笔事先约定的固定费用负责满足一个病人全部的医疗保健，这就必然要对医疗费用进行控制，同时更加有效地利用医疗资源。管理式医疗的这种很强的激励机制，在兼顾医疗资源的利用和控制医疗费用二者之间就会更富有成效。因此，国外医疗保险模式的核心就是保险与医疗服务提供者成为利益共同体，这也是管理式医疗保险模式能够降低费用的根本原因。

(一)美国的经验

美国从上世纪70年代开始兴起管理式医疗，管理式医疗机构主要包括健康维护者组织(HealthMaintenanceOrganization，HMO)，优先医疗服务组织(PreferredProviderorganization，PPO)，专有提供者组织(ExclusiveProviderOrganization，EPO)，记点服务计划(Point-of-Service，POS)等。

自1973年美国颁布了健康维护组织法以后，各州都建立了大量的HMO。由于在控制费用方面优势明显，得到联邦政府的推崇，并通过相关立法给予推广。美国HMO将医疗服务提供者组织起来，为本地区的自愿参保者提供成套的综合医疗服务，并按人头或根据保障计划从HMO报销费用。根据保险人、医疗服务提供者和投保人的三者关系，HMO有以下三种组织模式：

1.团体模式。投保人根据保险合同向HMO缴纳保费，HMO与医师团体商议，确定医疗服务价格，并按比例将保费支付给医师团体。投保人就医时，从与HMO有协议的医师那里得到医疗服务。

2.雇员模式。在这种模式下，医师是HMO自己的雇员，从HMO领取工资。投保人向HMO交保费，生病时从HMO的医师那里得到医疗服务，省却了理赔环节。

3.网络模式。与团体模式不同的是HMO与多个医师团体签订协议，向不同的投保人群提供医疗保障。

HMO对医疗机构的支付方式主要有：

1.医生工资制：保险公司主要根据医生的实际工作日，以“工资”的形式来支付医生的劳务费用，这种方式主要用于HMO自己雇用的医师。

2.按人头付费制(Capitation)：医生按照与保险公司签订的协议，负责特定投保人群的医疗服务，其收入以医生所管辖的投保人数来计算，保险公司将以投保人的数量为标准按比例将部分保费预付给医生，之后保险人和投保人不再向医疗服务者支付任何费用。

3.按病种付费(DRG)：DRG是根据疾病的分类，将住院病人按一定标准分为若干组，每组又根据疾病轻重程度分为若干级，对每一组中不同级别都制定相应的标准付费，这种结算方法主要针对某些专科医生。

优先医疗服务组织是一种建立在占领医疗市场和价格竞争基础上，协调医疗服务提供者与医疗服务购买者之间合同关系的一个中介组织。传统优先医疗服务组织建有自己的医疗服务网，通常包括基层保健医生和专业医生，为患者提供有成本效益的服务。优先医疗服务组织一般以实际提供的医疗服务为基础，采用比例付费法对医疗服务提供者进行补偿。优先医疗服务组织的参加者，可以在该组织提供的服务网内就医，不需支付额外费用；也可以到规定的服务网之外就医，不过要自己负担额外的医疗费用。

而把关医生是优先医疗服务组织规定每个参加者从优先医疗服务组织中选择一个基层保健医生作为其把关医生，通过控制参保病人使用什么样的医生，使用什么样的服务，控制住院天数来降低费用，这也是它与传统的优先医疗服务组织的一大区别。把关医生优先医疗服务组织同传统的优先医疗服务组织的另一大区别是，它采用人头支付法补偿基层保健医生的费用，结果将更多的财务风险转嫁给了医疗服务提供者。

专有提供者组织(EPO)类似于HMO，不同的是投保人只能找指定的医生看病，否则费用全部自担。指定的医生按服务项目价格收费，但收费可打折。它对加入其服务网络的医疗服务提供者的选择更有限制性，对医疗服务提供者的资信要求更加严格。所以病人可以得到更高质量的医疗服务。

服务点计划(POS)是一种相对比较新的管理式医疗安排，服务点计划结合了HMO与PPO的特点，向计划参加者提供综合的医疗服务。计划服务网络内的医疗服务提供者收取固定的保费，一般不按实际收费，参加者也可以使用计划外的医疗服务，但在后者情况下其享受的福利相应减少，如分摊部分医疗费用，或支付更高的保费。对于部分特定的疾病，如器官移植、精神病治疗等则不能使用计划外的医疗服务。

(二)关于我国实行管理式医疗的建议

管理式医疗保险是在美国这种商业性医疗保险模式下发展并迅速壮大起来的，尽管如此，对于我国来讲还是有很强的借鉴意义。

1.宏观方面

(1)在条件合适的情况下逐步修改相关法律条文，清除管理式医疗的制度，如《保险公司管理规定》限制了医疗机构参与商业健康保险的运作，《保险法》规定了保险公司不可以投资于医疗机构，《保险兼业管理暂行办法》决定了兼业机构也不具备这方面的职能，《保险公司财务制度》限制了保险公司财务管理制度向医院支付双方合作所得的合法渠道。

(2)政府对于管理式医疗组织要给予一定的财政、税收政策的优惠，促进其快速的发展，以应对当前我国医疗费用高速上涨的情况，不仅可以使投保人获得必需的医疗服务，也能降低保险公司的经营风险。

(3)加强政府的监管力度，避免出现医疗机构与保险人侵害投保人利益的事件，因为在健康保险的三者关系中，投保人处于弱势的地位，而医疗机构和保险人在管理式医疗制度下，具有共同的目标，即医疗费用的最小化，在这个前提之下二者可能合谋，使投保人得不到必须的、足够的医疗服务。

(4)建立一种完善的健康信息系统及其管理系统，在这种系统中，保险人可以查阅到投保人以往的健康信息，以减少信息不对称的程度。

2.微观方面

(1)通过开展预防保健服务和健康教育来控制费用，健康管理从被保险人的角度出发，通过降低被保险人的疾病发生率来控制赔款，从源头上控制医疗费用，既有经济效益，又有社会效益。

(2)通过选择医疗服务提供者和对医疗服务使用的审核控制费用。首先对医生职业资格证明进行审查，通过对医生行医记录的调查，制订明确标准，挑选医疗服务提供者等。同时在医生提供医疗服务之前对其进行恰当的评估，以避免浪费和降低对病人的潜在风险，为投保人提供高质量的、必要的，恰当的医疗服务。

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