慢病自我管理总结

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慢病自我管理总结范文第1篇

关键词：2型糖尿病 治疗管理 体会

【中图分类号】R4 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）04-0063-01

1 基本情况

南京市江宁区横溪街道社区卫生服务中心（以下简称中心）服务区域常住人口约2.8万人，流动人口约6000人。自2010年开始逐步对辖区内2型糖尿病患者治疗进行动态跟踪管理。统计2012年对Ⅱ型糖尿病治疗管理基本情况：管理人数331人，其中男94人，女237人；年龄组：35-40岁3人，41-50岁32人，51-60岁97人，61-70岁122人；71-80岁 67人，81岁以上10人。管理流程：经临床确诊患者建立个人电子健康档案，收集及记录患者各项资料。治疗方案由二、三级医院或本中心制定，根据血糖控制情况可服一种或联合用药或注射用中、短效胰岛素。每月取药1次，取药前测空腹血糖（需要时测HbA1c，将HbA1c≤7.0%作为2型糖尿病患者需要调整治疗方案的重要指标），血糖控制符合要求的取药继续治疗，血糖检测不符合要求的分析治疗不佳的影响因素并进行干预，有针对性地调整治疗方案，连续3次监测血糖不符合者建议转二、三级医院治疗，并制定新的治疗方案。患者每年体检一次，按2型糖尿病控制目标（见表1）及有无并发症等信息进行评估，以便决定下一步治疗、干预方案。通过近几年来的治疗和监测，达标率逐年提高。2012年统计管理达标率为63%，2010、2011年达标率分别是41%、45%。居民自觉参与率逐年提高，2010、2011年管理患者分别为176人、257人，2013年目前管理407人。

2 治疗管理情况

2型糖尿病防治三级预防中的二级预防目标是在确诊患者中预防并发症的发生，三级预防的目标是减少已发生的糖尿病并发症的进展、降低致残率和死亡率，改善患者的生存质量。经确诊2型糖尿病患者的治疗方案由专科医生制定，我们动态管理的主要工作内容是跟踪患者疾病的治疗、宣教、培养患者自我管理能力、收集防治信息，重点是监测治疗过程可能存在的影响疗效因素或危险因素进行干预，为专科医生提供相关信息。例如在降糖治疗过程中部分患者有低血糖反应，是常见的降糖治疗危险因素，我们要事先指导患者如何自我诊断和正确处理。再例如在降糖治疗中，降糖治疗包括饮食控制、合理运动、血糖监测、应用降糖药物、自我管理能力的培养等措施，在管理过程中我们发现患者对降糖药物（见表2）的使用容易接受，其他有些治疗措施如饮食控制、自我管理能力的培养等往往认识不够，甚至有“吃过药了就能治好病”的错误想法，加上因患者个体因素同时有降压、调脂、抗凝等治疗措施，影响糖尿病疗效因素很多也很复杂，也值得我们逐步归纳总结，积累管理经验。几年来管理统计表明目前仍有近40%的患者治疗不能达标，其中有医务人员对个性化指导及治疗不到位、有患者对疾病认识及配合治疗等自我管理能力不到位、有并发多系统疾病等因素。实际工作中管理的重点、难点是血糖控制不达标人群，分析影响因素制定个性化的治疗措施及宣教方案，对比几年来患者血糖控制达标率有了提升。

3 几点体会

3.1 慢性非传染性疾病（以下简称慢病）己成为全球致死和致残的首要病因[1]。2型糖尿病是慢病常见病之一，糖尿病在我国发病率有较快增长，2007-2008年中华医学会糖尿病分学会在全国14个省市流行病学调查，结果显示我国20岁以上的成年人糖尿病患病率为9.7%[1]。慢病管理是国家基本公共卫生工作中的重要内容之一，做好慢病管理工作是我们的责任，通过对2型糖尿病动态管理来积累慢病管理经验，以便更好实施其他慢病如心脑血管疾病、精神病、肿瘤等管理工作。

3.2 慢病管理面对辖区具体人群，工作量非常大。如何行之有效地做好慢病管理工作，我们建立、健全管理网络，辖区内一个卫生服务中心和十个卫生服务站，形成全覆盖的卫生网络；根据国家慢病防治指南及主管局慢病防治具体要求制定慢病管理各项措施及绩效考核方案，推行连续的管理机制；建成中心与站互通计算机信息系统，使用统一的慢病管理软件，信息化平台为推行慢病管理起到重要作用。2型尿病糖动态管理实践证明只有针对慢病管理工作特点建立健全有效机制，才能保证慢病管理工作扎实有效地开展。

3.3 在慢病防治工作中单纯依靠药物是不够的，普及卫生知识，让患者正确认识慢病的危害及防治知识是慢病管理必需的环节，这样可以培养患者自我管理能力，对慢病防治很重要。由于部分患者受年龄、文化程度等因素影响，患者对防治知识认知不够，自我管理能力培养不够。分析这部分患者的具体情况，有针对性地进行个性化卫生宣教，逐步让患者从被动接受慢病管理向主动防治慢病的转变。

3.4 根据上级要求，我们重点人群管理约3000人，其中孕产妇、学龄前儿童管理比较规范，而慢病管理受诸多因素影响各项管理指标有待提高。2型糖尿病动态管理只是慢病管理中一小部分人群，慢病管理不能急于求成，采取以点带面，务求真实，力求规范，连续不断地积累有效管理人群。

慢病自我管理总结范文第2篇

【关键词】糖尿病；健康教育；PDCA；血糖；自我管理；低血糖症

糖尿病属于慢性非传染性疾病，近年来我国糖尿病发病率有逐年上升趋势，随着病情的发展，患者可能出现其他并发症，影响健康；目前，糖尿病已经成为严重威胁人类健康的一大社会性问题[1-2]。糖尿病诱因众多，单纯药物治疗很难达到预期效果，需结合运动疗法、饮食控制等综合治疗。在漫长的疾病治疗过程中，多数患者治疗依从性及自我护理和管理能力差；最终导致病情控制不好甚至进一步发展[3-4]。本研究将计划（plan，P）、执行（do，D）、检查（check，C）、处理（action，A）结合全程健康教育应用于糖尿病患者中，旨在探讨该模式对患者自我管理能力等方面的影响，为糖尿病患者的护理方案制定提供新思路。

1一般资料与方法

1.1一般资料

本研究选取2016年1月—2018年12月在我院进行治疗的120例2型糖尿病患者作为研究对象，纳入标准：所有患者均确诊为2型糖尿病，诊断标准参照1999年WHO制定的2型糖尿病诊断标准[5]，意识清楚，可正常沟通，小学以上文化程度，本研究经本院伦理委员会批准，所有患者知情同意并自愿参与；排除标准：1型糖尿病者，认知障碍者，精神疾病患者，合并严重并发症者，合并其他内分泌疾病，合并严重内科疾病患者，活动受限者，不能配合完场研究者。其中男68例，女52例；年龄37～65岁，平均年龄（51.63±7.94）岁；病程10个月～9年，平均病程（5.14±2.93）年；所有患者随机分为观察组（60例）和对照组（60例）；两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）；组间差异具有可比性。

1.2方法

两组患者均遵医嘱接受药物治疗，在药物治疗基础上对照组进行常规健康教育护理，为患者讲解疾病相关知识并发放健康宣教手册，同时做好其他基础护理工作。观察组在对照组基础上进行PDCA护理，具体如下：P：在患者入院后采用我院自制量表对患者个人信息及疾病相关知识知晓情况进行调查，内容包括姓名、性别、年龄、病程、血糖水平、治疗情况、生活习惯、心理、疾病相关知识知晓情况等；制定个人档案，评估患者健康教育需求，为患者制定个性化的健康教育计划，内容包括疾病基础知识、药物治疗、合理饮食、生活习惯、运动治疗、并发症及自我监测等方面。D：护士从糖尿病的危害性着手进行健康教育，引起患者重视，依据患者具体情况分区进行健康教育，个别问题可进行针对性的讲解；帮助患者本计划的目的及意义，提高依从性；鼓励家属参与护理，在护理人员及家属的共同监督下指导患者按计划执行各项方案。C：定期对患者计划执行情况及之执行过程中存在的问题及容易忽略的地方通过问卷调查的方式进行总结，同时对血糖控制状况、疾病相关知识掌握情况及并发症发生情况等进行调查；征求患者及家属意见。A：对收集到的信息材料进行分析总结，通过小组讨论重新评估患者情况并依据评估结果调整并制定新的护理计划，进入下一个PDCA循环。

1.3观察指标

出院时对两组血糖控制情况、低血压发生情况及自我管理能力进行对比分析。

1.4评价标准

自我管理能力采用《2型糖尿病自我管理行为量表》[6]进行，该量表包含服药依从性（15分）、血糖监测（20分）、高低血糖处理（20分）、运动锻炼（20分）、饮食控制（30分）及足部护理（25分）6个方面，得分0～100分，得分与自我管理能力成正比。

1.5统计学方法

本研究数据采用SPSS21.0进行分析，计数资料采用χ2检验，用（n，%）表示；计量资料采用t检验，用（x±s）表示。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2结果

2.1两组血糖控制情况比较结果

护理前两组空腹血糖、餐后2h血糖及糖化血红蛋白比较差异无统计学意义（P＞0.05），经护理，两组空腹血糖、餐后2h血糖及糖化血红蛋白均得到控制，且观察组血糖控制情况优于对照组（P＜0.05），详见表1。

2.2两组患者低血压发生情况及自我管理能力比较结果

观察组低血糖发生率低于对照组（P＜0.05）；观察组自我管理能力高于对照组（P＜0.05）。详见表2。

3讨论

慢病自我管理总结范文第3篇

【关键词】 2型糖尿病; 健康教育; 跟踪管理 作者单位：132011 吉林市人民医院 糖尿病是一种常见病、多发病，其发病率正随着人们生活水平的提高，人口老龄化，生活方式的改变，而迅速上升。目前我国二十岁以上成年人发病率约为9.8%。糖尿病又是慢性终身性疾病，长期血糖控制欠佳，可导致心、脑、肾、血管、神经等多脏器功能受损，严重影响患者的存活寿命及生存质量。面对该疾病的威胁，患者缺乏相应的知识非常普遍，不能早诊断、早治疗，而已确诊者对疾病认识缺乏，治疗意识差。健康教育是糖尿病治疗的“五架马车”之一，是治疗成败的前提，医护人员对患者进行的健康教育的目的不仅要为患者提供知识信息。更重要的是帮助患者掌握自我管理技能和促进其行为的改变［2］，这对于初发糖尿病患者是非常重要的。自2011年以来我们内分泌科对住院患者进行健康教育后，进行跟踪管理取得良好的效果。现报告如下：1 研究对象

选择2011年3月至10月新诊断的2型糖尿病患者82例。诊断标准符合WHO1999年诊断标准［1］。82例患者按照入院顺序单、双号，分成实验组、对照组各41例。两组患者均行动自如、神清语明、无严重的糖尿病急慢性并发症。如糖尿病酮症酸中毒、心肾功能不全、糖尿病足并感染等。入院前患者均未接受过系统的糖尿病教育，入院后均接受内分泌科医生给予的常规治疗方案。实验组：男22例，女19例，平均年龄(458±156)岁，对照组：男21例，女20例，平均年龄(478±145)岁。两组在性别、年龄、身高、体重、文化程度、疾病认知等方面均差异无统计学意义(P>005)具有可比性。2 方法21 研究人员选择 两组患者均由内分泌科工作三年以上，且具有良好沟通能力的护士管理。22 干预方法［2］ 两组患者均在入院当日给予健康教育，采用多媒体、幻灯片、配合食物模具的讲课方式。教育者是6年以上内分泌科临床护理经验的主管护师，并经常参加糖尿病知识培训及相关学术会议，确保专业知识的更新。教育的重点内容为糖尿病的临床表现、常见并发症、合理饮食即糖尿病饮食控制的重要性，饮食的原则、方法、食物的分类、食谱的热量计算及如何安排等。适当运动即运动的意义、原则、方式(推荐平地摆臂快走)、时间、运动量、适合人群、运动时的注意事项。低血糖的症状及应对方法，生活中的注意事项等。并邀请患者家属听课。不同的是实验组接受治疗的同时教育护士及责任护士对患者实施跟踪管理。如：检查患者进食的量、营养配比、进餐时间(对于餐后2 h血糖高，餐前血糖偏低的患者尝试分餐法，即少食多餐，根据患者的口味习惯，帮助其制定食谱)。运动方面：餐后30 min提醒或督促患者运动，尤其是肥胖且平时不愿运动或开车族患者。用药方面了解服药方法是否正确。如：阿卡波糖需随第一口饭嚼服，注射胰岛素后是否在规定的时间进餐等。为患者提供健康教育记录单，鼓励患者做健康日记并根据血糖情况帮助患者分析原因、总结经验、实施个体化指导。对照组：在接受入院健康教育后，治疗中未进行跟踪管理，只是随时答疑并指导。两组患者均检测4点血糖，即空腹、三餐后2 h血糖。23 统计学方法 采用SPSS 110统计软件进行数据分析处理采用t检验法进行跟踪管理与否的指标比较。3 结果

干预前两组空腹血糖、餐后2 h血糖没有统计学意义，干预后具有统计学意义(P

慢病自我管理总结范文第4篇

【关键词】糖尿病；社区；健康教育

有关调查指出中国有九千多万成人患有糖尿病，20岁以上成人糖尿病的患病率达9.7%[1]。尽管糖尿病患者确切数字目前尚未得到，糖尿病发病率迅速上升已成为不容否认的严峻事实。健康教育被公认为糖尿病治疗的“五架马车”之一，而社区（以社区卫生服务中心为圆心所覆盖的地理性及功能性范围）作为医疗机构与患者、患者与患者、患者与社会之间沟通最密切的场所，可以为糖尿病患者提供社会性和专业性的双重支持，二者的有机结合可以为这一流行性疾病的有效控制带来更好的控制方法。为此，笔者所在社区卫生服务中心就糖尿病社区健康教育的临床效果问题进行了随访观察，现总结报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选取笔者所在社区卫生服务中心服务区域内30岁-70岁年龄段的400名糖尿病患者作为研究对象。全部患者均符合2004年WHO糖尿病诊断标准[2]。依照随机数字表法将上述病例均分为观察组、对照组（n=200），对照组仅予药物治疗及基础护理措施，观察组在此基础上给予为期6个月的系统健康教育。

1.2具体措施

1.2.1举办学习班社区卫生服务中心专门成立糖尿病群组管理中心，医务人员均接受专业培训，负责各项活动的策划、组织、管理及评估。医务人员根据各自的专业特长，统筹安排健康讲座，讲座内容注意循序渐进。内容包括：①糖尿病概述②糖尿病饮食治疗；③口服降糖药护理；④胰岛素的使用及注射技术；⑤糖尿病运动治疗；⑥糖尿病病人的自我监测；⑦糖尿病血糖管理及糖尿病家庭护理；⑧指导患者如何建立积极乐观的心理环境等。

1.2.2召开座谈会组织社区糖尿病患者参与自我管理经验交流、糖尿病知识竞赛、胰岛素注射技术演示等，鼓励患者加强沟通，树立战胜疾病的信心。

1.2.3针对性教育依据糖尿病患者空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）等不同水平，分别实施“个体化”的教育和治疗，并定期随访患者，为患者提供面对面的健康咨询，指导其正确的服药方法、注射技术、健康的生活方式等。

1.3评价方法血糖控制理想参考范围为非空腹血糖4.4-8.0mmol/L空腹血糖、4.4-6.1mmol/L，血糖控制率=血糖控制理想人数/总人数。

1.4统计学方法采用SPSS18.0统计学软件进行数据处理，计数资料采用χ2检验，计量资料以（χ±s）表示，进行t检验，ɑ=0.05为检验水准。2效果

2.1血糖水平及血糖控制达标率实施社区健康教育6个月后，观察组患者空腹血糖水平较健康教育前及同期对照组血糖水平均明显降低，血糖控制达标率（62%）明显高于对照组（42%），比较均有统计学差异（P

3讨论

3.1糖尿病的国内外研究情况分析糖尿病是一种以高血糖为特征的终身性疾病，是威胁人类健康并导致死亡的重要病因[3]。因此，延缓和阻止糖尿病病程进展对保障糖尿病患者的身体健康具有重要意义。

美国糖尿病协会建议糖尿病患者应坚持150min/周以上中等强度（50%-70%的最大心率）的有氧运动。研究显示，在运动三个月后[4]，2型糖尿病患者的体重、空腹血糖、甘油三酷、糖基化血红蛋白、低密度脂蛋白水平自身前后对照均有明显下降（P

3.2社区教育及护理在糖尿病治愈中的作用社区护理干预是医院护理工作的延续，在慢性病病情控制上已取得较多成果。WHO相关报道指出，社区护理服务是糖尿病三级预防体系的重要组成部分，对防止糖尿病病人并发症的发生、发展，以及阻止因并发症所导致生存质量的下降均有较好效果[5-6]。本文随访观察结果也证实：对出院2型糖尿病患者进行社区健康教育后，患者血糖指标明显降低，血糖控制达标率显著高于对照组。

综上，社区健康教育是配合糖尿病药物治疗的有效手段，可提高患者自我管理水平，提高血糖控制达标率，值得进一步推广应用。

参考文献

[1]许祥坤.糖尿病慢性并发症的中医治疗原则分析[J].数理医药学杂志，2013，26（4）：481-482.

[2]张晓娟，刘玉花，蔡抒轩，等.糖尿病患者自我管理水平现状调查[J].北方药学，2013，10（8）：142-143.

[3]崔英.糖尿病专科护士在糖尿病患者自我管理中的作用[J].医院管理论坛，2013，30（7）：40-42.

[4]邹建琴.从“瘀”论治糖尿病肾病的研究进展[J].中国中医药科技，2013，20（4）：438-439.

慢病自我管理总结范文第5篇

【摘要】糖尿病是全球患病率最高的慢性非传染性疾病之一，已成为世界各国公共卫生服务体系的沉重负担。社区护理工作由于具有深入患者家庭、解决患者实际问题的特点，大大提高了糖尿病患者的生活质量，并显著降低了糖尿病的管理费用。本文通过对目前国内社区糖尿病患者开展健康教育的各种经验进行总结，积极探索规范2型糖尿病患者社区健康管理模式，减少和延缓并发症的发生发展，提高患者生活质量。

【关键词】社区糖尿病;健康教育;研究

【中图分类号】R473.2 【文献标识码】A 【文章编号】1005-0515（2011）09-0286-03

1 背景

随着社会的发展、人民生活方式的改变和生活水平的提高、老龄人口的增加，糖尿病的患病率成明显上升趋势，仅次于心血管和恶性肿瘤，已列为第三大疾病。根据国内外糖尿病流行病学调查结果显示，21世纪是糖尿病爆发流行时期，糖尿病病人将会持续增加，由于其病程长、并发症多、病情控制复杂以及卫生资源消耗大，因此成为威胁我国人群健康的重要社会卫生问题。

糖尿病病人住院期间血糖能够得到良好控制，出院后血糖控制欠佳。社区护理是护理工作的延续，通过对糖尿病患者进行有目的的社区护理干预，帮助糖尿病患者增强自我保护意识，提高遵医率，有效控制病情发展，减少并发症的发生，对促进康复具有重要的作用。因此加强社区护理干预、进行健康教育、提高病人的自护能力是很重要的，也是减少糖尿病急慢性并发症的重要措施。

郑秋明等［1］通过从社区、家庭及糖尿病患者3个不同层面对社区内的居民及糖尿病患者进行针对性的健康教育，结果表明在社区护理中开展健康教育能使糖尿病人群对于糖尿病的知识明显增加，对疾病的态度有明显变化，这对糖尿病的控制具有积极意义。徐连美等［2］和侯玉华等［3］均通过研究发现，社区护理干预能提高糖尿病患者的生活质量和保健意识，是一种行之有效的重要措施，值得推广应用。

基于此种情况，本文通过对目前国内社区糖尿病患者开展健康教育的各种经验进行总结，积极探索规范2型糖尿病患者社区健康管理模式，减少和延缓并发症的发生发展，让患者摆脱疾病带来的痛苦，尽情享受幸福晚年，并希望对我们以后开展健康教育工作能提供指导和借鉴意义。

2国内社区2型糖尿病健康教育护理研究进展

2.1 健康教育：社区健康教育是指在特定的区域内，以患者及其家属为对象，通过社区护士有计划、有组织、有目的的对患者及社区居民进行健康教育，达到使患者了解增进健康的知识，改变其不良方式和生活行为，提高生活质量。据报道约有60%的糖尿病患者血糖控制较差，不了解糖尿病治疗措施及其预后，致使患者病后生理、心理、社会适应能力等受到影响。因此，针对糖尿病患者的实际情况，实施社区健康教育，有利于空腹血糖的控制。糖尿病的治疗强调早期、长期、综合治疗，目标是使血糖达到或接近正常水平，消除症状或延缓并发症，通过开展健康教育，能满足患者对疾病相关知识的需求。

糖尿病健康教育的具体措施：

2.1.1 成立社区健康教育小组：由临床经验丰富且具有授课能力的医生和护士组成。在社区开设糖尿病专科门诊，医生主要承担授课和的提供相关咨询和指导，每周2次。护士负责每次活动时宣传材料的发放、相关资料的收集归档和测评，完成部分授课，并坚持每月深入社区家庭访视1次，了解糖尿病患者的。林艳等［4］通过社区糖尿病健康教育小组对社区糖尿病高危人群开展为期6个月的预防性健康教育发现，社区糖尿病高危人群对糖尿病基本知识的知晓率及自我管理状况显著优于教育前，并且无1例新增糖尿病患者。

2.1.2 建立患者健康档案：

对社区糖尿病患者进行走访、调查，建立个人健康档案，主要包括患者的家庭状况、病程、饮食习惯、工作特点、治疗状况及效果、有无并发症、对本病的认知情况等。

2.1.3 健康教育方式：

①专题讲座：组织患者和家属参加每月2次进行的糖尿病专题讲座，以幻灯、投影、播放糖尿病专题录像等形式系统讲解，发放讲座资料。每次讲座后组织患者及家属讨论和互相交流，主持人对患者和家属提出的问题当场解答，主持人也通过提问加深患者的印象。②电话回访:电话回访时，护士了解患者健康状况及患者对出院指导的掌握情况，同时针对患者的具体情况再次进行健康宣教，指导患者院外合理治疗及健康的生活方式，同时解答患者的咨询，预约患者复诊时间，最后将回访情况坐详细的记录。贾长宽等［5］对糖尿病患者进行3个月的电话回访结果表明，电话回访健康指导是糖尿病患者的一种较好的社区护理干预。③家庭访视：目前健康教育多局限于住院期间，出院后继续教育不够，缺乏督导。鉴此，我们采用家庭访视对病人进行继续健康教育，可以常提醒和帮助病人遵从医嘱，达到控制疾病的目的。杨春玲［6］通过研究发现家庭访视对于提高病人遵医行为、自觉控制疾病的发展具有非常重要的作用。楼青青等［7］通过对1例2型糖尿病患者7年的家庭随访，最终患者体重减低13.6%，不但血糖得到理想控制、血脂恢复正常、脂肪肝消失，并通过生活方式干预脱离药物治疗。④定期义诊：相对固定一名富有临床经验的医师或护士每周利用一下午到社区义诊，定期进行餐前、餐后血糖、糖化血红蛋白、尿常规、血脂、血液粘度、肝肾功能、心电图和肾病检查、监测并做好记录，了解血糖的控制情况并指导用药，帮助患者正确使用自购血糖仪，并根据检测情况调整用药。对一些年老体弱、卧床患者进行上门服务。⑤发放健康教育小册子：发放制作精美、图文并茂、简要明了的糖尿病知识的折页和科普小册子，内容通俗易懂并附有插图，具有趣味性。⑥俱乐部形式:将社区糖尿病病人集中起来，建立糖尿病病人俱乐部，让他们定时聚会，相互交流与疾病斗争的经验，交流疾病知识、自护知识，以及对不明白想知道的问题进行提问，由糖尿病专科人员作答。

需注意的是：由于老年糖尿病患者理解与接收能力差，采用直观形象与反复教育相结合。糖尿病知识讲座讲解时用通俗易懂的语言，速度放慢，声音洪亮。对技巧性操作先耐心、反复示范，后由患者亲自操作。对宣教的内容，以提问的形式询问患者，了解掌握的程度。

2.1.4 制定健康教育路径：为了保证健康教育的实用性、可指导性、可操作性、可评价性，在充分了解糖尿病病人对健康需求的基础上，通过查阅资料，结合医生的诊疗计划，组织医护组共同编写糖尿病病人健康教育路径图。健康教育路径表包括健康教育时间、教育内容、效果评价、施教后签名、护士长评价。将路径图放在糖尿病患者的健康档案中，主管护士根据路径图上的参考时间，必要时可由家属参与，根据病人需要反复讲解、评估、教育、评价直至达到最终目标。护士长落实病人及家属的集体讲座，主动向病人或家属沟通，了解病人掌握知识的情况及存在问题，护士长定期检查路径图，定期对病人电话随访，嘱病人或家属如有需要随时联系。健康教育临床路径使护理人员依据路径图对社区糖尿病病人进行系统动态连续而又有针对性的健康教育，同时根据病人病情变化和个体差异随时更改，提供更个性化的护理服务，充分体现“以人为本”的护理理念。

2.2 心里疏导：在漫长的自我管理过程中，由于病情的易变性、治疗的复杂性、并发症的多样性等原因，患者容易出现悲观、失望等抑郁情绪。通过研究发现，糖尿病患者的自我管理与其焦虑抑郁水平呈显著负相关，这说明良好的心理状态可促使患者有效的自我管理，而自我管理的优劣反过来也会对其心理健康产生影响。因此，在进行糖尿病健康教育过程中，应注意评估患者的自我管理能力，并分析是否存在抑郁症状，护理人员针对每个患者的不同年龄、病情情况有的放矢、耐心细致地开展精神心理教育，帮助患者和家属正确对待疾病，建立适合患者康复的社会和家庭环境，加强与家庭和他人的沟通，鼓励患者参加适度的家务劳动和社会活动。正确的心理疏导可使患者对于治疗疾病和重返社会的决心普遍提高。

2.3 遵医行为干预：患者遵医行为是指患者在求医后其行为（用药、饮食控制、改善生活方式等）与临床医嘱的符合程度。糖尿病病人对医嘱的依从性的多少直接影响到疾病的治疗和转归，最有效的防治对策是对糖尿病病人进行健康教育，改变不良的生活方式，指导合理用药，使其真正了解糖尿病的危害、治疗过程、正确的生活方式及定期检查的重要性。如针对老年患者经常忘记服药时间，帮助他们设定闹钟提示和设计服药标志盒，并把药盒放在房间醒目的位置。另外，帮助患者联系购买血糖仪或注射器，发放血糖记录本等物品，在客观上提供患者遵医的条件。通过研究发现，实施健康教育可提高糖尿病病人自我保健意识和遵医行为，改变不良生活方式，增强对糖尿病知识的认识，使血糖控制在理想状态，从而提高糖尿病病人的生活质量。

2.4 重视家庭支持的作用：糖尿病保健是一个社会问题，仅靠医护人员很难达到预期效果。社会参与尤其是家庭亲友参与，才能将工作做好。以病人为中心，护士、家庭和社会为桥梁，帮助患者获得社会支持，鼓励与家属联系、相处，参与社会活动，使患者获得更多倾诉求助渠道，使患者感到被重视、被尊重，以便更好的自我调解，增强心理承受能力。

2.5 多途径、多层次培养专门护理人才，全面提高社区健康教育护理人员素质：糖尿病患者的教育知识主要来源于医护人员，并与护士的教育能力和知识水平存在着重要的联系。目前我国社区护理还处于初级阶段，护理人员比率很低、素质不高。据有关专家调查社区护士大多没有受过专门的培训，普遍存在知识老化、知识面狭窄、难以适应社区需要，不符合社区护士的要求。因此加强社区护士的培训已成为当前社区护理事业发展的一个重要而又紧迫的课题。

3 总结

目前糖尿病患者的社区服务需求有以下几个特点：在时间上，要求长期而连续；在地点上，要求以家庭和社区为主；在层面上，要求生物、心理社会全方位；在内容上，护理、教育、咨询重于医疗；在方式上，要求护患双方共同参与，特别强调患者主动和自觉的控制，而不仅是机械地遵医嘱服用某些药物。随着医学模式的转变，社区护理干预成为提高家庭治疗水平的重要手段，其对改善社区糖尿病患者的心身状况、控制疾病、预防并发症、提高患者生活质量具有积极的意义。社区护理已成为护理范围内不可缺少的一部分，健康教育又是社区护理中最基本、最重要的组成部分。社区护理是适应医学模式转变实施整体护理的一种形式，护士走向社区、走向家庭，对提高患者生活质量有积极的意义。总之，在社区糖尿病患者管理的团队中，我们护士起着相当重要的作用。

参考文献

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