医保管理论文
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医保管理论文范文第1篇
1、农民（农业保险需求方）对农业保险的影响农民是农业保险需求方，农民行为直接影响农业保险的有效需求。一是农民风险分散方式的多样化。农民通常采取多种经营方式，来分散农业风险，这也是农民最为积极的最常用的农业风险分散方式。此外，农民还可以通过风险自担、政府救济等方式分散风险。二是非农收入的提高导致农业保险。在城镇化建设和农业现代化建设的进程中，非农收入在农民可支配收入中的比重日趋上升，一方面导致农民“惜种”，不愿从事农业生产，另一方面导致农民忽视农业保险。三是种植技术的进步，使得农民可以通过良种增收、滴灌防旱、水利工程防洪等手段来减轻农业风险的损失，侥幸心理也随之增加。四是农户对农业保险的“半信半疑”。农业保险费率过高，而且一旦没有发生农业风险保险公司也不退还保费，即使发生了农业危险，扣除掉免赔额、考虑到保险金额、赔偿比例等因素，保险赔偿往往非常低，甚至有些地方出现一亩小麦保费3元，赔偿4元的情况。导致农民认为农业保险“没必要”、“不值得”，是“多找事”的行为。
2、保险公司（农业保险供给方）行为对农业保险的影响首先，纯商业化的农业保险面临亏损困境。这主要是由农业风险复杂多样，危险概率高、损失程度大，不是纯粹的可保标的；农业保险承保数量少，不能发挥保险的“大数法则”，不能有效分散风险；农业保险保户零星分散、展业和理赔成本较高；农民的“道德风险”和“逆向选择”增加了保险的成本等原因引起的。亏损困境导致保险机构开展农业保险的积极性下降。其次，保险公司的逆向选择使农业保险难以有效发挥风险保障的作用。保险机构为了追求利润最大化，开展农业保险的目的只是希望能够“以险养险”，利用农业保险达到获取在农村市场开展其他经济效益好的保险险种（如家庭财产险、人寿保险等）的“优先权”，农业保险成为抢占农村市场的“敲门砖”和“有效工具”。在开展农业保险时，也必然将发展重点放在营利大、风险小的农业险种，而不会考虑到对农民的风险保障。
3、政府（农业保险推动方）行为对农业保险的影响政府支持“三农发展”的主要方式有农产品价格支持体系、农民收入保障机制、农业生产补贴；以及政府补偿机制、受灾救济。目前农业危险损失补偿中仅有10%来源于保险公司的赔偿，而且这个比例随着中国人民财险公司的股份制转型越来越低，90%仍然来源于政府补偿，农业保险对农业危险的损失补偿作用并未得到有效发挥。这一方面造成了政府财政压力过大，政府不能为经济发展集中资金，另一方面造成了政府灾害救助对农业保险的“挤出效应”，也不利于促进农业保险作用的发挥。
二、我国政策性农业保险发展的问题———利益相关者视角分析
1、农民（农业保险需求方）存在的问题分析在主观上，农民对农业保险和保险机构缺乏清晰的认识。农民不了解农业保险、不清楚农业保险的作用、看不到农业保险的收益、看不清农业保险较政府救济的优势，不信任保险公司，不明白一旦发生农业危险能否得到赔偿、赔偿多少、什么时候赔偿等问题降低了农民对保险的需求。在客观上，保险产品不符合实际需求，农民想保的保险公司不提供；保险金额过低，不足以补偿生产成本；保险费过高；农业保险保障风险范围狭窄，难于全面覆盖农业危险；索赔难，手续繁琐，历时“悠久”；理赔结果不公开、暗箱操作等影响了农民的积极性。尤其是补偿算不合理，起赔点过高。按照《河南省2010年农业保险工作方案》和保险条款规定，暴雨、洪水（政府行蓄洪除外）、内涝、风灾、雹灾、冻灾造成损失且损失率达到30％起赔，或者旱灾、病虫草鼠害造成损失且损失率达到70％起赔，赔款时对每次事故扣除10％的绝对免赔率，这极大影响了农民投保积极性。
2、保险公司（农业保险供给方）存在的问题分析一是保险公司借虚假承保和虚假理赔套取政府补贴资金。保险公司伙同相关职能部门、乡镇政府（村委会）联合造假，虚假承保，套取各级财政配套资金；或者虚报、夸大风险损失，进行虚假理赔；或者联合乡镇政府（村委会）均摊理赔款。二是保险公司基层队伍不健全。目前，保险公司的基层机构一般只设到县级，乡镇或者村级没有保险公司网点，而且公司人员较少、力量薄弱、服务意识不强、服务水平有限。没有足够的力量进行逐地、逐户、逐项的宣传、展业和理赔，只能够借助基层行政组织来动员开展保险、上报损失情况、发放保险赔款，不可避免的产生赔款不能及时足额到位的现象。三是保险公司的逆向选择问题。出于利润最大化的目的，保险公司愿意开展利润较高的农村家庭财产保险、机动车辆保险和人身保险等险种，或者提供农业干旱、洪涝保险，或者只能提供成本保险，而不愿或不能提量保险和收入保险。
3、政府（农业保险推动方）存在的问题分析一是政府保费补贴规模有限，面对保险深度和广度不断扩大的农业保险市场，中央和地方财政面临着巨额的保费补贴缺口，这将极大增加政府财政负担。个别地方政府不够重视农业保险或者财政困难，难以落实财政配套资金，影响保险公司开展农业保险的积极性。二是农业保险运行机制不健全、相关职能部门配合不力目前农业保险由各级财政监督，由各级政府和财政、农业、畜牧、水利、气象、保险公司等相关部门组成农业保险工作领导小组，下设领导小组办公室。但有些地方尚未成立农业保险工作领导小组办公室，农业保险工作交由乡农业服务中心负责；有些地方虽成立了班子，但人员不固定，不作为、“不管事”，形同虚设。三是监管缺失。保险公司上报的种植业保险、养殖业保险的投保档案，相关部门不询问、不调查、不核实，就想当然地盖章确认，使得保险公司产生投机获利心理，出现虚保、骗保、冒保、替保、垫保等违规行为。农业保险监管缺失是导致农业保险种种违规行为的根本原因。
三、我国政策性农业保险发展的改进建议———利益相关者视角分析
1、采取措施增加农民的农业保险需求（1）加强宣传力度，向农民普及农业保险知识。通过政府工作人员下基层，保险公司人员深入农户定期开展宣传教育工作；宣传方式多样化，利用报纸、电视、网络等媒介，通过制定专栏、植入宣传、海报宣传等方式，普及农业保险知识。（2）要针对农民群众需求，开发满足农民需要，适合当地经济发展需要和地方风险特色的保险产品；开发多种风险组合的“套餐”，满足农民对保障农业收入、营业收入和其他收入、财产的多样化保险需求。（3）降低农民缴费压力。各级财政承担适当增加保费补贴标准，进一步减轻农民负担，提高农民参保积极性。
2、保险公司要完善操作规范，简化业务流程，提升服务水平（1）完善基层服务网络，强化服务意识。保险公司要切实将服务窗口前移到涉农的第一线，使农民在防灾咨询、投保服务、灾后理赔时能够第一时间得到保险服务。积极完善核心业务系统，培养高素质的农业保险人员队伍，为农业保险发展提供组织基础。（2）简化、规范业务流程。尽量简化保险业务流程，保险公司要提高在保费收取、保单签发、凭证入户、查勘定损、赔款支付等环节的实施效率。在承保方面，要做好条款费率的解释说明，为农民户提供优质高效的投保服务，防止误导或强迫农民投保。在理赔方面，保险公司要简化理赔程序、减少兑付环节，做到快速查勘定损和优先理赔，保证受灾农民尽快拿到赔款，及早恢复生产。要按照“应赔尽赔、能赔则赔”的原则，积极履行社会责任。（3）提高赔偿标准、简化保险程序。降低起赔门槛，取消10%的绝对免赔率，在达到赔偿标准的赔偿中，增加赔偿比例，做到应赔尽赔，足额赔付。简化保险赔偿程序，做到尽快落实赔偿款，帮助农民及时恢复生产，理赔结果做到公开、透明，公示期不少于7天，确保理赔工作做到公开、公平、公正。（4）推进农业保险产品创新，通过保险市场金融和技术创新为保险机构提供了处理农业风险的方法，如改良保险条款，推进农业保险团体（区域）保险和农业气象指数保险，减少单一农户逆选择风险等。（5）建立健全农业保险再保险机制。首先，建立稳定再保险业务关系。通过中国再保险公司，在国内搭建农业保险再保险体系，对保险机构形成稳定的再保险支持，使农业风险逐层分担。对于因灾害过大导致的系统损失，政府以财政拨款的形式对农业赔款进行补充，对面对保险体系的过度影响。在国际范围内，鼓励国内保险机构同国际再保险机构建立稳定长期的农业再保险合作，使农业风险向外转移。其次，建立巨灾风险保障制度。巨灾保障制度是抵御农业及其他巨灾风险手段之一，巨灾准备金则是巨灾保障制度的重要组成，保险行业、农业和社会相关单元均可以不同程度地参与巨灾准备金建设，共同享有保风险保障。再次，增加金融工具应用，借助资本市场减少农业保险提供者面临的风险，将农业巨灾风险证券化，设计启动巨灾股票、应急准备金债券和巨灾证券。
医保管理论文范文第2篇
【关键词】城镇职工医疗保障/单一性弊端/多层次体系
【正文】
中图分类号：F840.64文献标识码：A文章编号：1006-0448(2000)01-0050-04
一
现行公费医疗和劳保医疗制度一方面缺乏对医院和个人的有效约束机制，造成医疗资源的大量浪费，国家和企业负担加重；另一方面，又没有覆盖到非公有制单位的职工，使非公有制职工无法享受到医疗保险待遇，满足不了社会主义市场经济体制建立的需要。这些制度本身所存在的缺陷，使得公费医疗和劳保医疗制度难以为继，到了非改不可的程度。那么，到底用什么样的制度来替代50年代建立起来的单一的、高保障、低覆盖的公费医疗制度和劳保医疗制度呢？是用另一项单一的医疗保险制度来代替，还是用一个多层次医疗保障制度体系来代替？很显然，建立多层次的城镇医疗保障体系应该是医疗保险改革的唯一出路。
首先，建立多层次的医疗保障体系是提高医疗资源使用效率，满足城镇职工不同层次的医疗保险需求的保证。随着人们生活水平的提高，健康意识的增强，人们对医疗的需求也逐渐增多。不仅有治疗疾病的需要，而且有强身健体、购买各种保健营养药品的需要。因此，必须建立多层次的医疗保障制度来满足人们不同的医疗需要。如果企图由一项医疗保险制度来满足包括保健在内的所有医疗需求，一方面过高的医疗费用政府和企业无法承担，另一方面加大了医疗费用控制和管理的难度，更易造成医疗资源的严重浪费，使得有的人医疗消费满足过度，有些人的疾病又得不到治疗的现象更为突出。这不仅不能消除公费医疗和劳保医疗的弊端，反而使其“雪上加霜”，更无法适应社会主义市场经济的要求。这与医疗保险改革的方向是相背离的。另一方面，由于人的健康状况各不相同，患病的概率也各不一样，有些患大病、重病的人确实需要花费大量的医疗费用；有的人群更容易患病，如退休职工。如果强行用一种单一的保障水平低的制度来代替另一种保障程度高的制度，势必会导致一些有客观需要的人群的医疗得不到保障，给医疗保险体制转换带来困难。老年人由于身体不断衰老，抵抗力下降，除了生病的概率大之外，一旦得了病，病情多比较重，所需的医疗费用也较高。大多数老年人都是因疾病在医疗抢救无效的情况下辞世的。因此，老年人身体状况，决定其医疗需求更加迫切、广泛和特殊。这些都要求我们应针对老年人口这一特殊的医疗消费群体给予更多的关注，提供多层次的适合他们特点的医疗保障措施。对于现在的退休职工来说，还不仅仅如此，由于在传统医疗保险体制中，政府或企业把职工医疗的费用都包下来了，因而，发给职工的工资中就不包括这部分资金，同时职工也没有为自己将来看病积攒医疗费的意识。如今要在这种无积累、无准备的情况下过渡到新的医疗保险制度，他们在经济上和心理上都很难适应。因此必须根据各个群体的客观需要建立多层次的医疗保障制度，即用一个多层次的医疗保障体系来代替单一的“全包型”的医疗保险制度。
其次，建立多层次的医疗保障体系是由医疗需求本身难预测、高风险的特点决定的。与其他需求相比，医疗需求更具有事前的不确定性。人们对自己何时患病是难以预测的，不可能像购买其他商品那样，对购买时间、数量、品种都可以事先作出安排。但是一旦疾病发生，患者就无法加以选择，哪个时候看病、作哪些检查、吃哪些药、进行怎样的治疗都只能由医生根据病情来确定。这些特点使得医疗保险的提供既有必要，又带有很大的风险。由于人们对疾病一般无法预测，在平时身体好的时候很少想到自己会生病，在自己年富力强的时候人们也很难自觉地为满足自己将来年老的医疗需求而储备足够的资金。这就需要外力的推动，一方面，强化人们对疾病的认识，另一方面，在医疗资金上给予帮助。医疗保险制度的建立，正是将人们不自觉的医疗资金筹集行为用制度的形式规范起来，同时，企业和社会也承担起相应的职责。此外，也正是医疗需求事先的不确定性和事后的无法选择性，使医疗保险风险尤其是老年人的医疗保险风险巨大。任何一种单一的保险制度都无法承担这一风险。因此，为了分散医疗保险的风险，也只能建立多层次的医疗保障体系。
最近，建立多层次的医疗保障体系也是社会医疗保险本身的性质和经济发展水平决定的。社会医疗保险不仅具有强制性，而且具有普遍性，即要对符合条件的所有人口普遍实行医疗保险。同时，由于目前我国还处于社会主义初级阶段，社会生产力水平不高，综合经济实力不强，各地经济发展、居民收入也不平衡，不少企业效益欠佳，职工收入偏低，企业改革和政府机构改革还在不断深化，我们还不具备向所有城镇劳动者提供完全医疗保障的能力。也就是说，在目前生产力水平不太发达的情况下，我国的社会医疗保险只能解决大多数人普遍出现的疾患，保障大多数人的基本医疗。而对发生概率相对较小的疾病，以及特殊人群的不同层次的医疗需要，社会医疗保险是无法解决的，只能通过其它医疗保险途径来解决。这样既能调动其他保险主体的积极性，又能减轻政府的压力，同时还可以满足人们在基本医疗保险之外的其他医疗需求。
二
建立多层次的医疗保障体系是与我国政府医疗保险改革思路相吻合的。1998年12月国务院颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。虽然在《决定》中没有明确提出建立多层次医疗保障体系，但仔细分析可以看出，《决定》所涉及的城镇职工基本医疗保险制度是城镇多层次医疗保障体系的主要组成部分。建立除基本医疗保障之外的其它的医疗保障制度实际上是落实《决定》的配套措施。如果没有其他医疗保障制度的配合，城镇职工基本医疗保险制度是很难建立和有效地运作的。同时，城镇职工的医疗保障也是不健全和不完备的。
1998年12月国务院颁发的《决定》是在总结1994年国务院4部委下发的《关于职工医疗制度改革的试点意见》（即九江、镇江试点方案），1996年国务院4部委下发的《关于职工医疗保障制度改革扩大试点意见》（即50多个城市的扩大试点方案）的经验，考虑我国经济不太发达的国情的基础上形成的。1998年新的医改方案的基本走向是：社会医疗保险只保障职工的基本医疗，即使在基本医疗中也强调了个人的责任，至于其它的医疗需求只能由另外的医疗保障制度来满足。据此，在方案设计上，它一方面沿袭了前两个试点方案中“个人账户与社会统筹”相结合的基本改革框架，建立了由单位和个人共同负担的筹资机制。另一方面，更进一步强调“低水平，广覆盖”的原则，强调社会医疗保险的有限责任。这主要体现在以下几个方面：
1.降低了医疗保险金的筹集比例。根据目前企业效益不佳的现状，为了减轻企业的负担，新方案的筹资比例与1994年九江、镇江两个试点城市的医改方案相比明显降低。“两江”试点时的筹资比例是工资总额的11%（其中个人交纳1%），而新方案将筹资比例降到了8%（其中个人交纳2%）。这意味着医疗费用的支付标准要相应降低，基本医疗保险的保障水平也要相应降低，个人负担比例提高。
2.严格划定了“个人账户”与“社会统筹”的支出范围。在近几年的医疗改革试点中，各地探索了多种“个人账户与社会统筹相结合”（简称“统账结合”）的模式。其中，最有特色的是“直通式”、“两立式”。“直通式”是指不分大小病和门诊住院，医疗费用都先从个人账户支付，个人账户用后，超支到一定数额（比如个人年工资的5%），再由社会统筹基金报销，但个人仍须自负一部分。这种“三段相通”的运作模式，保障水平较高，但激励和约束作用发挥不够，不利于统筹基金的平衡。“两立式”是指将个人账户和统筹基金完全划断，划定各自的支出范围。个人账户主要支付小额医疗费用和门诊医疗费用，超额自负；统筹基金主要支付大额医疗费用和住院医疗费用，个人仍要自负一定比例。这种方案增加了个人责任，约束力也明显增强。1994年九江、镇江医疗保险试点时采用的是“直通式”，但最后使得两地的统筹基金难以平衡。所以，在国务院1998年颁布的《决定》中规定：“统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围，分别核算，不得相互挤占”。这实际上表明，新的医改方案采用的是“两立式”。这种模式一方面有利于个人医疗账户的合理使用，减轻了统筹基金的支付压力，但另一方面，不可否认对于一些身体素质较差、大病小病不断的人来说，医疗费用自负的比重就较大，如果没有其他的医疗保险制度的支持，个人恐怕很难负担。3.提高了进入“统筹基金”的门槛。1998年新方案除划定了个人账户和社会统筹的支出范围，明确指出了统筹基金主要支付大额医疗费用和住院医疗费用之外，还规定了“统筹基金”的起付标准。即职工生了大病，符合“统筹基金”支付范围的，如果医疗费用没有超过个人年工资的10%，须自己负担，只有超过年工资10%的部分才能按比例在“统筹基金”中报销。1994、1996年医疗改革试点方案也规定了进入“统筹基金”起付标准，但主要是在“直通式”模式下运作，且起付标准超过职工年工资的5%。无疑，也进一步加大了个人支付的力度。这也是1998年医疗保险改革方案“低水平”的一种体现。
4.设立了“统筹基金”的“封顶线”。与“两江”医疗试点没有“封顶线”不同，《决定》增加了“统筹基金”对最高支付限额的控制，规定最高支付额为当地职工年平均工资的4倍左右，并且明确指出“超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决”。根据全国40多个城市的抽样调查表明，这一“封顶线”大约为2～3万元。这样一个数额对于一些治疗费用高达几十万元的大病来说是杯水车薪，超过“封顶线”的部分只能通过其他保障机制来弥补。在医疗费用超过“封顶线”的人员中，老年人口的比重是最大的。虽然《决定》明确指出：“退休人员参加基本医疗保险，个人不交纳基本医疗保险费。对退休人员个人账户的计入金额和个人负担医疗费的比例给予适当照顾。”但这对于减轻退休人员的医疗负担的作用仍是有限的。
综上所述，1998年以“低水平、广覆盖”为主要原则的基本医疗保险方案，是从保障全体城镇劳动者的基本医疗需求的角度制定的，它没有更多的考虑患病机率高的特殊群体。这一制度实施的前提就是要建立多层次医疗保障制度予以补充。否则，一方面会导致一些特殊群体的医疗水平下降，造成部分人群“有病不能医”的严重后果；另一方面，如果这些特殊群体没有其他的医疗费用来源，最终政府还是要在基本医疗保险中通过开“小口子”的办法来解决他们的医疗问题。此外，患者可能采取诸如支用其他家庭成员个人账户上的钱等手段来冲击基本医疗保险制度。这些无疑都会给基本医疗保险带来压力，影响基本医疗保险制度的实施。
三
那么，多层次的职工医疗保障体系到底由哪些部分组成？它们又如何构成一个有机的整体呢？我们认为根据目前我国的生产力发展水平，医疗保险体系应该由基本医疗保险、商业医疗保险、职工大病补充医疗保险、互助医疗基金、老年人口医疗专项基金等5个层次组成。这5个层次构筑了多道防线：其中基本医疗保险的个人账户，构成了职工医疗的第一道防线，职工平时有一些小病痛可通过个人账户解决。当发生了大病，属于统筹基金的支付范围，并达到统筹基金支付起点但低于最高限额时，则由社会统筹基金承担大部分医疗费用，社会统筹基金则构成了第二道防线。当职工得了重病，医疗费用超出了“封顶线”，那么大病保险就成了第三道防线。商业医疗保险、互助医疗基金则主要作为那些长期患病、患重病职工医疗资金的重要补充来源。此外，对于那些高龄退休职工的医疗，则可以通过老年人口医疗专项基金来加以帮助。这便形成了以基本医疗保险为基础，职工大病补充医疗保险为延伸，商业医疗保险、互助医疗基金、老人医疗专项基金为补充的“五位一体”的职工医疗保险体系。为了使各项制度顺利建立并真正发挥作用，达到预期的整体效果，应做好如下几个方面的工作：
1.各地应在充分调查研究的基础上制定基本医疗保险方案。与前几个医疗保险改革方案不同，1998年的方案根据我国幅员辽阔、各地经济状况差别较大的特点，只是提出基本医疗保险改革的宏观控制标准，具体方案还有赖于各地根据自己的实际情况自行制定。比如，《决定》规定除个人缴费全部记入医疗保险个人账户外，还要从单位缴费中按30%左右的比例划入个人账户。但这只是一个平均数、一个控制数。各地在确定个人账户比例时，必须根据参保人员的类别和年龄结构来确定划入比例，年龄越大，划入个人账户的比例应越高。又如，《决定》规定了统筹基金的起付标准和最高限额分别为当地职工年平均工资的10%左右和当地职工年平均工资的4倍左右，而这些比例在各地到底是多少金额还必须进行具体测算。再如，《决定》没有对进入统筹基金后个人自付的比例加以规定。个人如何支付、支付多少还要由各地具体确定。在方案中类似的问题还有很多。所以，进行充分的调查、科学的测算便成为各地基本医疗保险方案制定乃至实施的基础性工作。否则，会影响基本医疗改革的效果，动摇多层次医疗保险体系的基础。在调查测算中，必须注意范围的广泛性、项目的完备性、方法的科学性、数据的可靠性。
2.医疗保险配套措施的改革要跟上。各地的基本医疗改革方案正常的运作，多层次医疗保险体系的建立，不仅取决于方案本身，还取决于与之相关的配套措施的改革。为了落实基本医疗保险改革方案，积极推进多层次的医疗保险体系的建立，首先，要改革现行的医疗机构，相应地建立多层次的医疗机构体制。一是国家集中财力办好社会保障型的医疗机构，使其成为医疗保险的主要载体，承担起让“人人享有基本医疗”的职责。二是商业经营型医疗机构，满足人们更高层次的医疗保险需求。三是进行股份制型医疗机构的试点，形成医疗服务的竞争机制。其次，应实施医、药经营分离制度。实行医院出处方、药店售药品、患者直接购药的制度，使医药经营走向专业化。医药经营的分离，最终将减少目前因追求药品留成利益造成的用药过度现象，控制道德风险，减轻患者和医疗保险的压力。再次，要理顺医药价格体制。药品费、医疗费，既与每个患者息息相关，又与政府的财政密切相连，是医疗保险制度运行的关键。因此，加强对他们的管理极为重要。但是鉴于我国对药品的价格已放开的现实，要对全部药品价格和医疗收费进行统一管理，既不可能，也无必要。理顺医药价格体制主要是要区别“基本”和“享受”两种需求，对基本医疗服务项目及药品要统一定价和统一管理，对医疗技术的劳务价格可适当地提高。
3.重视职工大病医疗保险制度的建立。与养老补充保险的远期效益不同，职工的大病医疗保险应是企业补充保险中最为迫切的。一般来说企业补充保险应该是由企业根据自己经济条件自愿进行的，但考虑到职工大病医疗保险在多层次医疗保险体系中是不可缺少的一环，是医疗保险的延伸，考虑到它对于大病职工来说，不是“锦上添花”而是“雪中送炭”。如果医疗保险体系中没有这个层次，那就不仅是医疗保险体系不完整的问题，而且将牵涉到一部分职工必要的医疗费用无法解决。所以，职工大病医疗保险不能由企业完全自愿，应实行半强制性。国家可以通过立法规定退休职工大病医疗保险的实施条件、补充水平，并且给予一定的优惠政策。企业根据自身的条件选择不同的缴费档次和经办机构。只有这样才能保证大多数企业建立职工大病医疗保险。在经办机构的选择上应充分发挥商业保险机构的作用。
医保管理论文范文第3篇
1.医保基金积累受到一定影响
我国当前大部分优质医疗资源与优秀的医疗人才都集中于经济发达的地区，这些地区城市拥有高端的医疗技术、医疗药品与机械设备，并且医疗保险制度也较为完善，而内陆及西北地区则相对来说较为落后。这种分布不均衡的现象与患者就医趋优的心理的存在，就会导致前往医疗水平发达城市就医的人数不断增加，导致医保基金受到影响。
2.异地就医监管难度较大
由于我国现阶段对于异地就医患者与参保地区经办机构的协调机制并不完善，因而在管理异地就医患者方面也存在较大的难度，最终导致异地就医患者的相关权益无法得到保障，并且一些异地就医人员甚至会利用医疗保险制度的漏洞套取高额的赔偿基金。
二、加强医疗保险异地就医管理工作的相关对策
1.全面提高医保统筹层次
相关部门可以将县级、市级医保统筹逐步过渡到更高的层次，从而实现全方位的自由就诊，降低异地就诊率。对于各个省内的医疗保险参保人员进行异地就诊时，可以通过统一协调管理的方式推行就诊地区的医疗保险管理体制，充分享受参保地区的医保标准与待遇。
2.构建完善的异地就医患者医保关系转移体制
由于异地就医管理与参保人员与定点结构管理有所不同，其涉及的领域较为广泛、牵涉的关系面十分复杂。为此，国家有关部门应当制定出全面统一的法规政策，进一步明确退休异地居住人员的医保关系转移条件，制定合理的转移标准、基金补偿机制与医疗费用报销标准等。
3.统筹完善医疗保险管理网络
我国各城市地区的医保管理网络都存在很多不同之处，这是导致当前我国异地就医管理体制不完善的一个重要原因。随着“金保工程”的推行与深入，相关部门可以利用这一特点以省为单位，统筹完善当前医保管理网络。完善合理的医保网络体系可以大大节约医保管理中异地就医的成本与网络维护成本，还能够对医保基金流向及医保管理部门进行有效及时的监督。除此之外，统一完善的网络体系还可以使相关部门及时掌握医保基金运行动态，从而依据情况的变化制定出科学的调整政策。
4.制定合理的异地就医费用结算方式
医保管理论文范文第4篇
[关键词]发包方承包方预期利益索赔
承包方的预期利益又叫预期可得利益。指承包人按合同完成所发包内容后原本可以获得的利益。在合同的履行中若发包人不履行或不当履行施工合同，致使承包人本可以实现和取得的财产增值的利益不能实现和取得，给承包方造成了预期利益的损失，则视发包人违约，承包人可向发包人提出的索赔。
从立法上看，发达国家及大多数发展中国家都非常注重对预期利益或期待利益的保护，国际咨询工程师联合会（缩写为FIDIC）制定的新版《施工合同条件》在第12.4款明确规定：“当对任何工作的删减构成一项变更的一部分（或全部），而其价值未达成一致时，如存在下列情况:(1)如果该工作未被删减，承包商将（或已）招致的费用，本应包含在中标合同金额的某部分款额中；(2)删减该工作将（或已）导致此项款额不构成合同价格的一部分；(3)此项费用不包括在工作的估价中；承包商应根据此向工程师发出通知，并附相应的详细资料。工程师收到通知后，应按照第3.5款的规定，商定或确定此项费用，并计入合同价格。”从规定可以看出在发包人删除或变更合同工作内容的情况下，承包人可以索赔相应部分工作的预期利益。我国的相关法律也明确了对预期利益的保护，指出违约方就其违约行为给守约方造成的间接损失，也要承担赔偿责任。从我国《民法通则》第117条规定的精神看，被侵权人预期利益的损失或间接损失已经列入法律保护的范畴。根据1999年10月1日起实行的《合同法》，第113条规定：“当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定，给对方造成损失的，损失赔偿额应当相当于因违约所造成的损失，包括合同履行后可以获得的利益，但不得超过违反合同一方订立合同时预见到或者应当预见到的因违反合同可能造成的损失。”所以当发包方违反合同规定，将原合同范围内的部分工程另行发包、变更、取消等致使承包方预期利益损失的，承包人提出预期利益索赔是有法可依的。
然而在什么情况下发包方可以进行预期利益索赔呢？
首先我们必须了解建设工程施工合同（示范文本）GF1999-0201，掌握通用条款的法律条文，在签署合同时注意索赔事项，避免出现当合同终止时承包人的索赔仅限于直接损失等不利于承包方的条文，在合同上要明确图纸上所有设计内容均在发包范围内。因为合同是双方自愿签订的，业主单方面提出变更合同是无效的，需要双方同意更改才有效。有些定额从总包角度规定分包内容可计总承包管理费或配合费，但是有时候配合费和损失的管理费、利润比起来，会有很大差额，所以预期利益受偿更合理一些。
在建设工程施工合同履行过程中出现以下情况发包方就可以提出预期利益索赔。
第一，因发包人原因引起的合同解除，包括发包人拖欠进度款，承包人停止施工，且超过56天，发包人仍不支付的；或者是因发包人违约（包括因发包人原因造成工程停建或缓建）致使合同无法履行，承包人经预先通知后有权解除合同。在上述情况下，承包人除了可索赔已完工程价款、前期投入，大型机械进出场、人员窝工、遣散，机械折旧、银行贷款利息，已付货款及退货费用，不可退货的原材料外，还应包括因发包方违约给承包方造成的损失，该损失包括预期可得利益的损失。
第二,发包人单方面取消、变更合同工程内容，或将合同中的部分工程内容另行发包。如将某工厂的厂区砼道路大面积缩减，将某小区建筑保温节能取消，将某办公楼的精装修变更为毛面，将住宅楼外墙涂料、门窗、屋面防水等分项工程，指定分包给某劳务公司，将网架屋面、钢结构工程从施工合同中分离出来发包给专业公司等。承包人均可向发包人提出索赔预期利益，因为发包方的行为剥夺了施工总承包单位的既得利益，总承包单位有权利要求取得原发包范围内的管理费、利润、风险费、税金。例如对于瑞平电厂配煤场工程项目来说，总包单位就是看中了其发包范围内的200厚钢筋砼地面，大加优惠，低价中标承揽此工程，在实际施工中发包方却要求改换炉渣，炉渣地面由发包方自行处理，盈利项目突然没了，尽剩下保本或亏损项目，很大程度上损害了承包方的预期利益。承包方有权利要求按照原合同的发包范围计算工程造价，将直接工程费退减给发包方。
第三,发包方在合同中未明确约定供应材料设备，而在实际施工中发包方指定供应主材设备。根据《建设工程施工合同（示范文本）GF1999-0201》通用条款第27条“实行发包人供应材料设备的，双方应当约定发包人供应材料设备一览表，作为合同附件，一览表包括发包人供应材料设备的品种、规格、型号、数量、单价、质量等级，提供时间和地点”。所以在合同未约定甲方供材时，近期当钢材水泥等大宗原材料价格下跌严重时，发包人要求甲供，会使承按惯例视为承包人自主采购，在施工中可以拒绝发包方的供材要求。特别是包方承担主材涨价所带来的风险，却没有获得主材降价所带来的利润，损害了承包方的预期利益，承包方可以要求索赔，或拒绝使用甲供。当承包人愿意接受发包方的供材要求时，发包人有义务将其所供材料设备运至承包方指定地点，并支付相应的工地保管费用。
预期利益是合同利益的有机组成部分，承包方理应提出索赔，当然对于预期利益的索赔由于工程施工的实际情况的复杂性和技术难度，某些预期利益难以量化测算，但只要承包方能把握好时机，把握住问题的主动权，透彻研究招标文件和建设工程施工合同，建筑施工图纸，提供完备的资料证据还是会索赔成功的。
在提出索赔需要提供以下证据:
1.招标文件、施工合同文本及附件及其他各补充协议。这些是索赔计算预期利益的主框架。
2.经认可的施工组织设计、工程实施计划、工程图纸、施工技术规范、计量计价规则等。这些索赔的依据可在索赔报告中直接引用。
3.会议纪要、工程联系单、技术核定单、隐蔽工程验收记录、施工日志，信息价格、照片、录音视频等。这些都是合同履行中要求索赔第一手资料。
索赔费用的计算包括未完工程的总部管理费、风险费（如果预计的风险没有发生，剩余工程对应的风险费将成为承包人的利润）及利润。因为预期利益的计算复杂，情况有多种多样，这里就不做叙述了。当发生预期可得利益索赔时要按下列程序以书面形式通知发包人。
1.索赔事件发生后28天内，向发包方发出索赔意向通知。
2.发出索赔意向通知后28天内，向工程师提出延长工期和（或）补偿经济损失的索赔报告及有关资料。
3.工程师在收到承包人送交的索赔报告和有关资料后，于28天内给予答复，或要求承包人进一步补充索赔理由和证据。
4.工程师在收到承包人送交的索赔报告和有关资料后28天内未予答复或未对承包人做进一步要求，视为该项索赔已经认可。
5.当该索赔事件持续进行时，承包人应当阶段性向工程师发出索赔意向，在索赔事件终了后28天内，向工程师送交索赔的有关资料和最终索赔报告。
在预期利益的索赔中，经常会有索赔谈判，为了能争取更大的利益，取得更多的经济补偿，我们必须做好谈判的心理准备。在参加谈判会议之前要制定一个使谈判主题得以达成协议的框架。尽量使谈判程序明确、简单化，抓住问题关键，取大放小。每次只谈一个问题，讨论详尽，解决彻底。若某一问题出现重大矛盾或分歧，确实不能再进行时，再讨论其他问题，以致全部解决。
要取得良好结果就必须做到：
1.确定目标及实现步骤。确定哪些目标是在任何情况下都不能让步的？哪些目标可以让步及让步的程度？哪些目标可能需要让步或者完全放弃的？
2.知己知彼，百战百胜。准备好支持己方观点所需的所有数据、证据、政策规定及法律等文件。预测对手的立场，以及是否存在可能及可能影响达成协议的法律、法规、规章、政治和公众压力等方面因素。
3.高额索赔，严把底线。高额费用索赔可以作为讨价还价，互做让步的一种交易。看起来让彼此都能接受谈判结果。
4.随机应变，灵活机动。谈判过程中也需察言观色，掌握说话的分寸，尽量在和谐的氛围中争取。有机会也可以和对方共进餐饮，私下沟通。
另外承包方还可以咨询或聘请专业律师，承包方有法可依，发包方有法必依。当双方产生不可调解的矛盾，都竭力争取己方利益、各不相让，就需要律师出谋划策、化解纠纷。若承包方聘请了法律顾问，对于经常涉及合同效力、质量纠纷、工期延误、违约责任、索赔证据等事实；涉及已完工程价款、退场费用、材料款、保证金、违约金等款项，专业律师都梳理事实，收集证据，参与调解或诉讼，维护好承包方的权益。
参考文献：
[1]建设部:建设工程施工合同示范文本GF1999-0201.兵器工业出版社，2001[S]
[2]中国工程咨询协会组织专家编译:施工合同条件.机械工业出版社.2002[S]
[3]崔建远：《合同法》，法律出版社出版社,2007[M]
医保管理论文范文第5篇
【关键词】城镇职工医疗保障/单一性弊端/多层次体系
【正文】
中图分类号：F840.64文献标识码：A文章编号：1006-0448(2000)01-0050-04
一
现行公费医疗和劳保医疗制度一方面缺乏对医院和个人的有效约束机制，造成医疗资源的大量浪费，国家和企业负担加重；另一方面，又没有覆盖到非公有制单位的职工，使非公有制职工无法享受到医疗保险待遇，满足不了社会主义市场经济体制建立的需要。这些制度本身所存在的缺陷，使得公费医疗和劳保医疗制度难以为继，到了非改不可的程度。那么，到底用什么样的制度来替代50年代建立起来的单一的、高保障、低覆盖的公费医疗制度和劳保医疗制度呢？是用另一项单一的医疗保险制度来代替，还是用一个多层次医疗保障制度体系来代替？很显然，建立多层次的城镇医疗保障体系应该是医疗保险改革的唯一出路。
首先，建立多层次的医疗保障体系是提高医疗资源使用效率，满足城镇职工不同层次的医疗保险需求的保证。随着人们生活水平的提高，健康意识的增强，人们对医疗的需求也逐渐增多。不仅有治疗疾病的需要，而且有强身健体、购买各种保健营养药品的需要。因此，必须建立多层次的医疗保障制度来满足人们不同的医疗需要。如果企图由一项医疗保险制度来满足包括保健在内的所有医疗需求，一方面过高的医疗费用政府和企业无法承担，另一方面加大了医疗费用控制和管理的难度，更易造成医疗资源的严重浪费，使得有的人医疗消费满足过度，有些人的疾病又得不到治疗的现象更为突出。这不仅不能消除公费医疗和劳保医疗的弊端，反而使其“雪上加霜”，更无法适应社会主义市场经济的要求。这与医疗保险改革的方向是相背离的。另一方面，由于人的健康状况各不相同，患病的概率也各不一样，有些患大病、重病的人确实需要花费大量的医疗费用；有的人群更容易患病，如退休职工。如果强行用一种单一的保障水平低的制度来代替另一种保障程度高的制度，势必会导致一些有客观需要的人群的医疗得不到保障，给医疗保险体制转换带来困难。老年人由于身体不断衰老，抵抗力下降，除了生病的概率大之外，一旦得了病，病情多比较重，所需的医疗费用也较高。大多数老年人都是因疾病在医疗抢救无效的情况下辞世的。因此，老年人身体状况，决定其医疗需求更加迫切、广泛和特殊。这些都要求我们应针对老年人口这一特殊的医疗消费群体给予更多的关注，提供多层次的适合他们特点的医疗保障措施。对于现在的退休职工来说，还不仅仅如此，由于在传统医疗保险体制中，政府或企业把职工医疗的费用都包下来了，因而，发给职工的工资中就不包括这部分资金，同时职工也没有为自己将来看病积攒医疗费的意识。如今要在这种无积累、无准备的情况下过渡到新的医疗保险制度，他们在经济上和心理上都很难适应。因此必须根据各个群体的客观需要建立多层次的医疗保障制度，即用一个多层次的医疗保障体系来代替单一的“全包型”的医疗保险制度。
其次，建立多层次的医疗保障体系是由医疗需求本身难预测、高风险的特点决定的。与其他需求相比，医疗需求更具有事前的不确定性。人们对自己何时患病是难以预测的，不可能像购买其他商品那样，对购买时间、数量、品种都可以事先作出安排。但是一旦疾病发生，患者就无法加以选择，哪个时候看病、作哪些检查、吃哪些药、进行怎样的治疗都只能由医生根据病情来确定。这些特点使得医疗保险的提供既有必要，又带有很大的风险。由于人们对疾病一般无法预测，在平时身体好的时候很少想到自己会生病，在自己年富力强的时候人们也很难自觉地为满足自己将来年老的医疗需求而储备足够的资金。这就需要外力的推动，一方面，强化人们对疾病的认识，另一方面，在医疗资金上给予帮助。医疗保险制度的建立，正是将人们不自觉的医疗资金筹集行为用制度的形式规范起来，同时，企业和社会也承担起相应的职责。此外，也正是医疗需求事先的不确定性和事后的无法选择性，使医疗保险风险尤其是老年人的医疗保险风险巨大。任何一种单一的保险制度都无法承担这一风险。因此，为了分散医疗保险的风险，也只能建立多层次的医疗保障体系。
最近，建立多层次的医疗保障体系也是社会医疗保险本身的性质和经济发展水平决定的。社会医疗保险不仅具有强制性，而且具有普遍性，即要对符合条件的所有人口普遍实行医疗保险。同时，由于目前我国还处于社会主义初级阶段，社会生产力水平不高，综合经济实力不强，各地经济发展、居民收入也不平衡，不少企业效益欠佳，职工收入偏低，企业改革和政府机构改革还在不断深化，我们还不具备向所有城镇劳动者提供完全医疗保障的能力。也就是说，在目前生产力水平不太发达的情况下，我国的社会医疗保险只能解决大多数人普遍出现的疾患，保障大多数人的基本医疗。而对发生概率相对较小的疾病，以及特殊人群的不同层次的医疗需要，社会医疗保险是无法解决的，只能通过其它医疗保险途径来解决。这样既能调动其他保险主体的积极性，又能减轻政府的压力，同时还可以满足人们在基本医疗保险之外的其他医疗需求。
二
建立多层次的医疗保障体系是与我国政府医疗保险改革思路相吻合的。1998年12月国务院颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。虽然在《决定》中没有明确提出建立多层次医疗保障体系，但仔细分析可以看出，《决定》所涉及的城镇职工基本医疗保险制度是城镇多层次医疗保障体系的主要组成部分。建立除基本医疗保障之外的其它的医疗保障制度实际上是落实《决定》的配套措施。如果没有其他医疗保障制度的配合，城镇职工基本医疗保险制度是很难建立和有效地运作的。同时，城镇职工的医疗保障也是不健全和不完备的。
1998年12月国务院颁发的《决定》是在总结1994年国务院4部委下发的《关于职工医疗制度改革的试点意见》（即九江、镇江试点方案），1996年国务院4部委下发的《关于职工医疗保障制度改革扩大试点意见》（即50多个城市的扩大试点方案）的经验，考虑我国经济不太发达的国情的基础上形成的。1998年新的医改方案的基本走向是：社会医疗保险只保障职工的基本医疗，即使在基本医疗中也强调了个人的责任，至于其它的医疗需求只能由另外的医疗保障制度来满足。据此，在方案设计上，它一方面沿袭了前两个试点方案中“个人账户与社会统筹”相结合的基本改革框架，建立了由单位和个人共同负担的筹资机制。另一方面，更进一步强调“低水平，广覆盖”的原则，强调社会医疗保险的有限责任。这主要体现在以下几个方面：
1.降低了医疗保险金的筹集比例。根据目前企业效益不佳的现状，为了减轻企业的负担，新方案的筹资比例与1994年九江、镇江两个试点城市的医改方案相比明显降低。“两江”试点时的筹资比例是工资总额的11%（其中个人交纳1%），而新方案将筹资比例降到了8%（其中个人交纳2%）。这意味着医疗费用的支付标准要相应降低，基本医疗保险的保障水平也要相应降低，个人负担比例提高。
2.严格划定了“个人账户”与“社会统筹”的支出范围。在近几年的医疗改革试点中，各地探索了多种“个人账户与社会统筹相结合”（简称“统账结合”）的模式。其中，最有特色的是“直通式”、“两立式”。“直通式”是指不分大小病和门诊住院，医疗费用都先从个人账户支付，个人账户用后，超支到一定数额（比如个人年工资的5%），再由社会统筹基金报销，但个人仍须自负一部分。这种“三段相通”的运作模式，保障水平较高，但激励和约束作用发挥不够，不利于统筹基金的平衡。“两立式”是指将个人账户和统筹基金完全划断，划定各自的支出范围。个人账户主要支付小额医疗费用和门诊医疗费用，超额自负；统筹基金主要支付大额医疗费用和住院医疗费用，个人仍要自负一定比例。这种方案增加了个人责任，约束力也明显增强。1994年九江、镇江医疗保险试点时采用的是“直通式”，但最后使得两地的统筹基金难以平衡。所以，在国务院1998年颁布的《决定》中规定：“统筹基金和个人账户要划定各自的支付范围，分别核算，不得相互挤占”。这实际上表明，新的医改方案采用的是“两立式”。这种模式一方面有利于个人医疗账户的合理使用，减轻了统筹基金的支付压力，但另一方面，不可否认对于一些身体素质较差、大病小病不断的人来说，医疗费用自负的比重就较大，如果没有其他的医疗保险制度的支持，个人恐怕很难负担。
3.提高了进入“统筹基金”的门槛。1998年新方案除划定了个人账户和社会统筹的支出范围，明确指出了统筹基金主要支付大额医疗费用和住院医疗费用之外，还规定了“统筹基金”的起付标准。即职工生了大病，符合“统筹基金”支付范围的，如果医疗费用没有超过个人年工资的10%，须自己负担，只有超过年工资10%的部分才能按比例在“统筹基金”中报销。1994、1996年医疗改革试点方案也规定了进入“统筹基金”起付标准，但主要是在“直通式”模式下运作，且起付标准超过职工年工资的5%。无疑，也进一步加大了个人支付的力度。这也是1998年医疗保险改革方案“低水平”的一种体现。
4.设立了“统筹基金”的“封顶线”。与“两江”医疗试点没有“封顶线”不同，《决定》增加了“统筹基金”对最高支付限额的控制，规定最高支付额为当地职工年平均工资的4倍左右，并且明确指出“超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决”。根据全国40多个城市的抽样调查表明，这一“封顶线”大约为2～3万元。这样一个数额对于一些治疗费用高达几十万元的大病来说是杯水车薪，超过“封顶线”的部分只能通过其他保障机制来弥补。在医疗费用超过“封顶线”的人员中，老年人口的比重是最大的。虽然《决定》明确指出：“退休人员参加基本医疗保险，个人不交纳基本医疗保险费。对退休人员个人账户的计入金额和个人负担医疗费的比例给予适当照顾。”但这对于减轻退休人员的医疗负担的作用仍是有限的。
综上所述，1998年以“低水平、广覆盖”为主要原则的基本医疗保险方案，是从保障全体城镇劳动者的基本医疗需求的角度制定的，它没有更多的考虑患病机率高的特殊群体。这一制度实施的前提就是要建立多层次医疗保障制度予以补充。否则，一方面会导致一些特殊群体的医疗水平下降，造成部分人群“有病不能医”的严重后果；另一方面，如果这些特殊群体没有其他的医疗费用来源，最终政府还是要在基本医疗保险中通过开“小口子”的办法来解决他们的医疗问题。此外，患者可能采取诸如支用其他家庭成员个人账户上的钱等手段来冲击基本医疗保险制度。这些无疑都会给基本医疗保险带来压力，影响基本医疗保险制度的实施。
三
