医保风险论文

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医保风险论文范文第1篇

近日，随着汇丰银行以6亿美元入股平安保险，以及花旗银行入股中国人寿进入“关键”阶段，保险公司在完成向外资招募股以后的下一个目标，上市，在沉寂了一段时间之后又引起了市场的关注。国外的股份制保险公司中有相当部分为上市公司，仅1998年美国《华尔街日报》统计出的全球前25家大保险公司中股份制上市公司就有16家，而在我国的沪、深股市上，现在还投有一家保险公司上市。目前，新华、平安、中国人保、中国人寿、太平洋、华泰天安、大众等公司都已经积极表示了明确的上市意向，而且国内已有7家保险公司的上市辅导期已满，中国保监会也表示将支持中国人寿改制上市。那么，上市对于保险公司来说意义何在？可能会有什么风险？

一、保险公司上市的收益

上市给保险公司带来的最直接、最基本、也是最低层次的收益就是能够拓宽资本金融资渠道，充分利用资本市场筹集资金，以提高承保能力和偿付能力，进而提高国际竞争力。

首先，即将在2003年开始实施的新修订的《保险法》第99条规定：“经营财产保险业务的保险公司当年自留保险费，不得超过其实有资本金加公积金总和的四倍”；第100条规定：“保险公司对每一危险单位，即对一次保险事故可能造成最大损失范围所承担的责任，不得超过其实有资本金加公积金总和的百分之十”。也就是说，当公积金相对无法改变时，保险公司的承保能力是与其资本金成正比的，资本金数额越大，保险公司能够承保的单项业务或业务总和就能够越大，它的承保能力就越强，在市场上的竞争力就越大；反之，资本金数额小，即使面对优质客户，也可能因为这项业务所需的资本金要求无法满足而不能接受，或被动地选择再保险以降低风险自留额，这势必限制了业务的拓展。当前中资保险业的资本总额尚不足国外一家大型保险公司的资本总额，资本金数额偏低直接影响到中资保险公司难以有效提高承保能力，进而影响到与外资保险公司的竞争力。

公积金主要来源于税后利润。公积金的增加是一个相对缓慢的积累过程。而且，由于公积金的数额限制了公司开展业务的能力，在某种程度上来讲也就限制了利润的获取，这又直接影响了公积金的积累。因此，这成为一个循环的过程，承保能力与公积金二者互相牵制，只能将资本金作为突破点。如果保险公司能够上市，就有可能快速进行资本的集中，相应地提高承保能力，保险公司也就有可能获取更多的利润，这样，在其他因素不变的情况下，就能形成一个良性循环。国外很多成功的保险公司都是通过上市，利用资本市场实现资本的追加而拓展业务发展空间，实现跳跃式发展的。

其次，通过上市拓宽资本金融资渠道还可以提高保险公司的偿付能力。一些保险公司，尤其是寿险公司经过多年经营，积累了一定的不良资产与严重的利差损问题，偿付能力现状不容乐观。众所周知，寿险公司销售的传统型产品都有预定利率，承诺将来按这个预定利率在约定的期限期满后，或保险事故发生时进行给付。90年代以来，中国保险业采取了数量扩张型的战略，保费收入连创新高，但在1997年底之前，各公司寿险产品的预定利率一直为央行给定的8%左右，1997年底，央行将寿险产品的预定利率调整到4%～6.5%的范围，这是数年内保险业唯一一次调整预定利率。与此同时，银行利率大幅下调，使得保险产品的预定利率大大高于银行利率。

保险公司的偿付能力通过其资产与负债的差额来反映，银行降息的直接后果是扩大了这个差额，使得寿险公司资产小于负债，所有者权益为负数。之所以这样，是因为我国对保险公司资金运用的渠道一直严格限制，保险公司的资产收益率和银行利率高度相关。目前，保险资金虽能够间接进入股票市场，但因为我国股票市场尚不成熟，价格浮动多受政策面影响，随机性较大，也无法保证保险公司能够获得高回报。据统计，1996年之后由于降息和利息税的原因，使寿险公司实际利率和预定利率的差额平均高达3%.因此，在业务大规模扩张的几年内销售的固定利率产品所承诺的回报几乎都难以兑现，由利差损而导致的偿付危机成为中国保险业面临的最核心的问题。

但由于我国的保险业尚处于发展阶段，我国的资本市场也是发展中的市场，因此偿付危机可能在发展中化解。对资本金进行补充就是这种化解能够成功实现的关键。如果企业由于所承保的标的物遭受巨额损失、投资严重失误或发生其他不可测的事故时，一旦所提取的准备金无法应付支付，资本金的重要作用就会显现出来，资本金的充足性可以使公司的信用得以保证。

对于中资保险公司来说，目前扩充资本金的渠道有私募、合作与寻求外资参股等手段，但这些途径募集数量有限。内部问题严峻，外部又有诸多客观制约，这几乎成为当前我国保险业发展的“瓶颈”。如果保险公司能够上市，就可以通过直接融资筹集新的资本金，取得新的优质资产注入企业，有效提高资本充足率，而相应的承保能力的增加也可以间接地为缓解偿付压力提供余地，从而提高企业偿付能力，并进一步提高国际竞争力和抵御风险的能力。

2.改制收益。

上市给中资保险公司带来的改制收益具有更深层次的现实意义。实际上、渚如粗放型模式等许多经营风险的形式以及微观经营机制低效归根结底就是由于目前中资保险公司的公司治理结构不完善，这其中以产权模糊最为突出。

对于国有保险公司来说，相当于100%的国有股，例如中国人寿就只有总经理，没有董事长。从法律上讲，国家，也就是全体人民是产权的所有者，但由于实际上全体人民在经营上很难行使所有权，作为国家权力执行者的政府就自然成为产权的者，而政府又委托经营者来实际履行经营职责，这样就形成了两级的委托——关系——而委托一的链条越长，矛盾就可能越多。因为委托人和人的目标并不总是一致当目标发生冲突时，问题就出现了，这就会造成对产权的保护低效或无效。股份制保险公司也面临相似的问题，这些公司的国有股在总股份中占据了绝大部分比例，股权过于集中。此外，董事长、总经理的选派多为行政任命，与股东没有资本联系，也会处于对行政负责和对投资者负责的矛盾之中。

在这样的产权结构下，公司追求资本回报的压力不足，经营效率和经营效益低下，资本的保值增值能力也较弱，产权制度不适合现代企业发展的需要。公司上市以后，国有独资保险公司要进行股份制改造，而国有股份制公司也要引入新的社会股东，产权结构将发生重大变化，建立起多元的股权结构以及真正意义上的股东大会、董事会和监事会，各个层次之间职责界定清晰，形成规范的委托关系。这体现着一种合理的制度安排；这种制度安排和公司所处的市场经济环境相适应，发挥着重要的信息传递功能和激励约束功能。

具体来说，上市提高了公司经营活动的透明度，强化了行业监督与外部监管。目前保险公司一些问题和隐患还隐藏在企业内部，社会公众对此并不十分清楚，潜在风险或多或少地被忽略了。如果一旦发生类似日本“日产生命”破产的突发事件，不仅被保险人和投保人的利益难以得到保障，对保险行业的发展和整个社会的稳定势必造成极大的冲击。保险公司上市以后，其运作不仅要严格遵守《公司法》的规定，受到证券市场运作机制和规章制度的规范，还要受到来自投资者、投资咨询机构、审计、会计、律师事务所等多方面的广泛监督与关注。这些来自外部的压力会促使公司进行科学决策，避免粗放型的经营方式和短期化行为，建立在市场上的诚信形象，在经营管理、金融创新；服务质量等方面积极开拓

3.资本营运收益。

长远地看，上市可使保险公司在融入资本以后，通过资本运作进行大规模的兼并重组，扩大规模，增加实力，向金融控股集团以及大型跨国公司的方向发展。这也正是保险公司上市的所有收益中的最终期望。

综上所述，无论改革的措施怎样，最终的目标都是改善公司经营，增强公司实力与竞争力，使得我国保险业持续发展，更好地为消费者服务。上市也不例外，所有的收益都将围绕这一最终目标。

二、保险公司上市的风险

虽然从表面上看，中资保险公司上市的收益是主流，但上市带给保险公司的并不是绝对的收益，角色的变化中也隐含着一定风险。

1.财务风险。

所谓财务风险是指公司因筹措资金而产生的风险，即公司可能丧失偿债能力的风险。财务结构的不合理，往往会给公司造成财务风险。保险公司上市后可能会面临的财务风险主要表现为再筹资风险，即由于公司的负债经营导致公司负债比率的加大，相应降低了公司对债权人的债权保证程度，从而限制了公司筹资的能力。形成财务风险的因素主要有资本负债比率、资产与负债的期限、债务结构等因素。一般来说，公司的资本负债比率越高，债务结构越不合理，其财务风险越大。

财务风险直接影响到上市以后的保险公司筹集资金的能力。

首先，在上市之初，公司能够慕集资金的数量是和原有资本有关的，并不能抛开这个问题而一厢情愿地制定预期数量。根据投行业的经验，监管部门有一个不成文的惯例：新发股票慕集资本一般不超过原有资本的两倍。例如新华人寿现有资本12亿元人民币，如果真的要如预期的那样，再公募30亿～40亿元人民币，监管部门是否会特别批准？

其次，一旦公司获准上市，其信息披露的方式，也将适应保险行业的特殊性而与以往有所不同。比如，投资者也许将不能直接从招股说明书或者上市公告中，看到“每股收益率”这样的概念：监管部门出台的新的监管指标，如（最低）偿付能力、保费收入、赔付金（率）等，也将出现在有关的上市公司文件中。如果保险公司在上市之前做好准备工作，致力于提高自身信誉，其股票一旦上市流通必将成为广大投资者优先选择的投资对象，这样就可以按更大的溢价幅度发行，由此形成一笔较为丰厚的资本公积金，进一步提高偿付能力。反之，对上市抱有盲目的乐观态度，认为只要能够上市就是成功，则有可能使得目标与实际情况相去甚远。例如，如果因为异常风险的发生等原因而使得公司在短期内的资本负债比率有较大波动，信息传递到市场上可能会引起投资者心理的波动。又如，在当前广大消费者对保险公司及保险产品并不是十分了解的情况下，在一些产品的推介中没有严格遵照诚信的原则，最终破坏了保险在消费者心目中的形象，这种情况就不象前例那样只是一种短期的危机，而可能是长期的影响。这些情况都有可能引起公司股价和资信水平的变动，危及到保险公司上市的筹资目标。

2.经营风险。

保险公司上市虽然是解决偿付能力不足和提高承保能力的有效途径，但问题并不仅因此而迎刃而解。如果一个公司历史负担较重，资本结构较单一，技术条件和信誉条件不够完备，而单纯依靠上市来解决资本充足率问题，那只能是短期的。没有资产质量的改善和盈利能力的提高来配合上市，就无法真正达到扩充资本金的效果。

保险公司上市的根本目标之一是完善公司治理结构，进而提高企业的盈利水平，而这是一个利用外部环境主动完成的工作，并不仅是上市的形式就能够解决的。中国国际金融公司2000年的一份研究报告显示，中国保险公司的平均资产收益率只有1.19%，远没有达到2.1%的国际行业平均标准。上市能否使得这个数字得以提高，关键还在公司的经营决策以及发展战略。与其他产业的上市公司相比，保险公司投资面狭窄，且公司本身就拥有巨大的资金存量，尤其是在中国保险业仍处于分业经营、保险业务与其他金融业务分业比较严格、保险公司不能从事其他金融业务的情况下，就更应防止保险公司上市目标仅停留在筹资层面，如果上市后只注重筹资收益，仅为“圈钱”而上市，或者认为这是上市最主要的目的与收益，而不主动采取配套措施来改善内部结构，使公司产权制度和经营制度发生实质性变化，那么，结构的调整就只是流于形式，并不能真正有效地发挥作用，保险公司上市的长远目标就会落空，严重情况下还有可能成为垃圾股公司，最后陷入破产境地。

此外，保险公司经营的是长期性的业务，一份产品售出后，责任可能长达几十年，是否盈利很难一时确定，而投资者却非常关注当期的利润，如果公司上市后迫于股价的压力做出一些短期行为，也会对公司的长远发展产生不利。

3.分拆风险。

目前，无论是国有独资保险公司改制上市还是股份制公司的上市，都拟采取先分拆重组后上市发行的做法。正在考虑的分拆模式主要有两种。一种是按业务种类分拆，如曾有媒体报道：“中华联合财产保险公司将在适当的时候分离出原有的人身保险业务，并对之组建绝对控股的子公司——中华联合人寿保险股份有限公司；对此，业内专家预测，在上市的道路上，中华联合财产保险公司可能会在剥离非主营业务后上市。”另一种是按业务时间分拆，例如中国人寿的股改方案之一就是将以1999年为界限将中国人寿分成母子两家公司，1999年之前的资产和保费收入归母公司所有，1999年之后的归子公司。这样子公司就可以摆脱“利差损”的阴影，较为顺利地吸引外资参股并实现上市。这些分拆模式一方面的确反映了资产质量欠佳以及融资规模过于庞大的保险公司在现阶段实现整体上市还有一定难度，一方面也或许是前些年国企改制上市经验的不可避免的思维惯性。分拆上市虽然是以往国企上市的重要实践成果之一，但对于保险公司这样的金融企业，这种形式就将隐含一定的风险。

一方面，作为分拆后上市的子公司与剩下的控股母公司之间难以避免的各种交易就会成为关联交易。各证券市场对关联交易都有严格限制，尤其是安然事件以来，各国监管层更是增加了对关联交易的重视程度，要上市的企业会面对更为严格的上市资格审查和更加谨慎挑剔的投资者，还需要向监管机构和投资者做出充分详细的信息披露，这可能使保险公司在向证券监管机构和海外投资披露和解释关联交易这个问题上遭遇前所未有的挑战和难度。

另一方面，也是危及到保险公司上市的最终目标的一个方面是，分拆上市模式可能会给广大的被保险人和收益人带来重大的不利影响。虽然不可否认，仅就上市这一点来说，分拆具有很强的现实性，但这种模式有很大的局限性，没有考虑到分拆后母公司偿付能力下降对持有母公司保单的被保险人的不利影响，尤其对于一些寿险公司为说，将高达数百亿的利差损失通过分拆重组转移给母公司，在当前国内保险业利润较低的情况下，母公司很难在短期内依靠自身利润积累消化这些利差损失，对偿付能力的负面影响是显而易见的，而相当数量的被保险人也将在长期内承受这种影响。因此，除非另有安排，分拆方式从根本上违背了公司上市的目标、上市的收益——融资以提高偿付能力、增强公司实力等也都将淡化，因为这些收益的隐含对象都是目前存在的公司整体，甚至是民族保险业。如果说以前保险业的某些经营方式是由于发展过快，没有从长计议，那么现在的每一项重要的决策都不应再重蹈覆辙，因为发展的机会并不是无限的。

此外，中资保险业的规模本来就不大，分拆后的上市公司规模更小，而保险公司在国际竞争中是以规模大为优势的，分拆只能削弱保险公司的实力，还有可能在今后的发展中面临被兼并的风险。

因此，保险公司上市的模式应着眼于最终目标，着眼于民族保险业发展的大局，在引入外资股权的同时，更须注意民族保险业合力的形成，保险公司上市应有利于民族保险业竞争力的提高，有利于民族保险业的发展。

4.系统风险。

最后，由于目前我国的资本市场尚不成熟，投资者也不完全理性，保险公司在这个时候进入到证券市场中，就可能受到极大的系统风险和投资者不理性的影响。股价的涨落可能并不是由于公司本身的因素造成的，而可能来自大盘的联动效应或一些投机者的操纵。这些问题的解决还有待相关法律法规的制定和完善以及投资者的理性塑造，短期内风险很大，单凭某个保险公司的能力并不能完全防范。

三、结论

在当前的市场环境下，保险公司上市是必要而可行的。上市的最终目的是增强保险公司的实力与竞争力，使得我国保险业健康、可持续地发展。上市给保险公司带来的最直接的收益就是能够拓宽资本金融资渠道，充分利用资本市场筹集资金，以提高承保能力、偿付能力与国际竞争力。此外，上市还有助于保险公司改善公司治理结构，提高管理水平与经营水平，实现有效的信息传递功能和激励约束功能。在以上收益都能顺利实现之后，长远来说，上市公司还可以通过资本运营，向金融控股集团以及大型跨国公司的方向发展。

医保风险论文范文第2篇

关键词：农村低保群体，商业保险，新型农村合作医疗

 

疾病是许多边缘低保人员踏上致富道路的障碍，虽然2003年建立推广起来的新农合在帮助低保人员克服疾病的过程中发挥了应有的作用，但是新农合也面临保障水平低、受益面窄、筹资层次过低和基金运行效率安全等问题，这无疑给农村低保群体的基本医疗需求雪上加霜。《关于深化医药卫生体制改革的意见》指出，要积极发展商业健康保险。论文写作，农村低保群体。鼓励商业保险机构开发适应不同需求的健康保险产品，满足多样化的健康需求。在确保基金安全和有效监督的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。当前政府为农村低保群体购买商业医保是在制度上的创新，它能较好地利用商业保险的优势解决社会保险所存在的问题。论文写作，农村低保群体。

1.当前农村低保群体医疗保险所存在的问题

农村低保对象参与新农合是免交参保费的，其参保费是由财政部门专项安排。一旦困难群众患病住院将由新农合和医疗救助按规定共同解决医疗费用。对于低保对象来说，新农合的参与率都比较高，取得了较好效果，但新农合基本由政府一手操办，也暴露出了一些问题:一是保障水平低，难以满足农村低保群体的基本医疗需求。首先体现在补偿比例上，一般大额医疗费用的补助比例在30%左右，低保户自付比例大；其次是封顶线过低，一般是在2万元左右。高昂的医疗费用和迅速增长的医疗需求与低收入的低保户和有限的政府投入形成了较大反差，以致使“保大病”的目标难以实现。二是合作基金运行效率低，管理能力薄弱。卫生部门缺乏专业技术人才和风险控制能力，技术无效率将增加制度运行成本，同时缺乏控制供方医疗服务行为的激励措施会导致基金使用无效率。

2.商业保险参与新农合的成功经验

商业保险参与新农合的成功经验的最典型例子是“江阴模式”和“新乡模式”。这两种模式主要采用的是基金管理模式，即保险公司受政府委托提供经办服务，并收取适当的管理费用。新农合的基金赤字和基金透支风险均由政府承担，基金结余转入下一年度。政府和有关部门负责新农合方案制定、组织协调、宣传发动和资金筹集等工作。论文写作，农村低保群体。这种模式的成功实施，取得了较好效果。主要表现在以下方面：第一，保证基金的运行安全，实现了新农合的“征、管、监”分离。保险公司作为第三方机构承办新农合的业务管理，这样既可有效利用保险公司现有资源和技术，又能促进政府职能有效转变。第二，降低了新农合的运行成本。在江阴市由政府办理新农合日常报销等事务的管理成本800万，相比保险公司的管理费用不到400万，费用开支缩减达到一半。[1]新乡市农村合作医疗移交中国人寿新乡市分公司后，全市从事这项工作的财政供养人员从544人减少到50人，运营经费从1038万元减少到300万元以下，加上政府支付给人寿保险公司管理费100万元，政府支付的管理费总额大体为400万元，节约了至少600万元左右。[2]第三，提高了新农合的业务管理和服务水平。论文写作，农村低保群体。保险公司利用管理经验和精算技术及风险管控技术，规范审核、补偿支付流程，搭建了有效的信息处理平台，从而提高了服务质量。论文写作，农村低保群体。[3]

3.政府为农村低保群体购买商业医保的方案设想

在借鉴了商业保险参与新农合的成功经验基础上，提出商业保险参与农村低保群体医疗保险的方案设想，即政府制定政策，民政部门负责监管和资金筹集，保险公司经办业务，定点医疗机构提供服务的“征、监、管”分离的模式。具体方案如下：政府制定农村低保群体医疗保险的方案，承担低保户医保基金的赤字和透支风险，并组织相关部门配合有关工作的落实；民政部门与财政部门设立低保基金专户，实行专款专用，用财政性经费支付参保费和管理费，民政部门还应该监督整个业务操作流程，保证农村低保户的权益，同时与卫生部门共同确定试点医疗机构；保险公司成立专业服中心，负责报销、结算、审核等业务，并向政府收取管理费和参保费；在基金运作方式上，财政部门通过专项基金拨付给保险公司，保险公司按照收支两条线进行资金管理和财务预算，并定期向民政部门报送相关报表。

4.商业保险参与农村低保群体医疗保险所存在的问题

作为一项新的制度，在实施过程中难免会遇到各种问题，具体如下：一是缺乏政策的明确支持和法律保障，国家对低保户的政策保证其基本生活，而商业保险是一种福利性质的保险，这会造成政府养懒，以致使政策出台的随意性，进而影响保险公司参与的积极性。二是农村医疗保险市场的风险控制问题，商业保险公司作为独立的第三方，没有与医院形成利益共同体，以致造成赔付过程中的信息不对称，最终使保险公司难以控制医疗费用的不合理支出。三是政府与保险公司的关系问题，保险公司在办理低保险的过程中，会考虑到怎样与地方政府协商好管理费与参保费，同时保险公司也不愿意地方政府的过多地干预。

5.商业保险参与农村低保群体医疗保险的完善措施

5.1在法律上和政策上支持商业保险参与社会保险

尽快通过法律形式，明确“征、管、监”相分离的运作机制的核心--政府、民政部门及保险公司三方的权利、义务及责任，同时对基金的运作和监管作出相应规定。保险公司应该保持有限参与的原则，积极接受有关部门的监督，在政策上，对保险公司参与社会保险给予税收优惠政策，并写入税法中。

5.2建立保险公司和医院之间的风险共担、利益共享的合作机制

保险公司应该在有关方面加强与医院的合作，建立起保险公司与医院之间的风险共担、利益共享的合作机制，比如在药品价格的协商以及保险公司可以利用自身优势帮助地方医院来加强合作。

5.3完善保险机制，推动模式创新

在商业保险参与低保险的过程中，保险公司可能无法掌控保险费，对于定点医院难以监控，并且保险公司的支付业务很可能受到政府的干预。[4]]为此，应该进行制度创新，采取层级管理模式，即将低保险分为两个层次：基本保险层次和补充保险层次。论文写作，农村低保群体。基本保险层次按基金管模式运作，补充保险层次的医保基金按商业化模式运作，由保险公司承担风险，自负盈亏。[5]

参考文献：

[1]夏莉艳．我国商业保险公司参与新型农村合作医疗问题研究[J]．经济纵横，2006；（01）．

[2]关于保险业参与新型农村合作医疗情况的函保监厅函[2005].152号，2005.8.19.

[3]邹龙.商业保险参与新型农村合作医疗的现状与思考[J]．金融经济，2009，（10）：117～118.

[4]李留法．新型农村合作医疗商业化保险运作模式探讨[J]．投资于理财（理论版），2007，（05）．

[5]姚俊．商业保险参与新型农村合作医疗的定位、模式与路径研究[J]．农村经济，2008，（7）：99～101.

医保风险论文范文第3篇

关键词：新医改；医院财务管理；效率；途径

中图分类号：F235 文献标志码：A 文章编号：1000-8772（2013）15-0178-02

一、引言

医院财务管理主要是指医院要进行相关资金收集、使用以及分配等等财务活动中所涉及到的计划组织、控制协调以及财务考核等等内容的总成。高效的财务管理能够促进医院的可吃素发展，也是医院运行过程中不可缺少的—个环节。在新医改背景下，我国医疗管理制度以及监督体制在不断地完善，居民医药费用的负担也因为新医改而得到减轻，切实解决了居民看病难、看病贵的问题。进行新医改，为的就是能够建立起全面覆盖的城乡居民基本医疗卫生制度，为全中提供方便廉价而又安全的医疗卫生服务。

二、新医改背景下提高医院财务管理效率的主要途径

（一）加强监督，提高资产管理效率

1、进行全面的预算管理，做好财务预算的编制。随着社会经济的不断发展，医院财务管理方面也面临着许多的危机。医院财务部门应该要能够结合医院具体经营情况，及时的进行全面的财务预算，要能够制定出长期以及短期的财务管理规划，让医院的财务管理目标量化，每个部门，每个科室都有着财务管理的目标。另外，还要能够进行科学的预算，不断提高医院财务预算管理的水平。预算编制是医院经营发展目标在业务收支方面的计划，所以，一定要做好预算编制，提高医院财务部门整体的预算管理水平。

2、进行分级成本核算。财务部门要能够使用一定有效的管理手段，对医院的成本进行全民的预算，为的就是能够对于医院的资源潜力做到心中有数，进行合理的资金使用，减少资金的浪费。医院还应该要能够根据实际的情况，对于临床、医疗科室等等责任单位进行目标成本管理，对于消费的定额以及目标成本都要制定出统一的控制标准。除此之外，还需要能够增加对于年末医疗成本的考核，对于各个科室部门的实际使用的医疗成本与成本预算进行比较，将其作为评价各部门业绩的一项重要依据。

3、对医保资金进行管理。随着新医改的实施，医院的主要收入来源中又增加了医保资金这一项。医院财务部门应该要能够医保部门一起共同对医保资金进行管理。将医保管理制度作细化处理，财务人员还应该要能够根据相关的政策，对不同级别的医保患者进行有针对性的管理；对医保资金的辅助账以及总账之间的核对都要做到细致准确，提高医院医保资金的回款的速度。为了防止医保管理部门在进行医保回款沟通的过程中出现问题，医保部门的资金一旦发生滞留，那就应该要在各个科室设立医保报账人员，对医保回款事项进行定期的整理，以便能够减少医院资金周转的压力。

（二）建设财务管理队伍建设，提高其积极性

医院进行财务管理，最主要的力量还是财务管理人员，所以，财务管理人员的素质对于医院财务管理的效率有着重要的影响。所以，各个医院尤其是一些规模比较小的医院，要能够加强对于财务管理人员的培训，同时还可以对外引进一批具有过硬的专业技能、素质较高的财务管理人员，与内部财务人员一起，组成财务管理团队。在新医改过后，社会群众对于医疗费用的降低有着很高的期望，医院财务管理人员更应该要不断提高自身的服务意识，做好成本以及费用两个方面的管控。各个医院也要能够建立起惩罚机制，对于财务管理人员职称的评定方面，要能够考虑到财务管理人员工作的特殊性的同时，也要做到奖惩分明。医院是事业单位，通常工作人员的职称考评，都是要要求被考评者发表一些技术性的论文，主持一些课题的研究，或者要有一些基本的著作，可是对于财务管理人员来说，很少有机会接触到医学方面的具有技术性的工作，所以，还是要在财务人员工作的具体情况进行考察之后，根据工作的态度和日常的表现来进行考核，从中挑选优秀人员进行职称的评定，这样才能够充分调动财务工作人员的积极性。

（三）进行财务风险评估，建立起风险预警机制

所有的财务活动只要开展，那就会存在一定的财务风险，财务风险是客观存在的，对于医院的财务活动来说也是如此，财务风险不可避免。所以，各个医院还需要进一步进行财务风险的防范，对财务风险进行评估，建立起财务风险预警机制，减少医院财务风险的发生。在医院财务管理的实践中，财务管理人员应该要能够树立风险意识，然后财务部门要能够建立起科学的投资决策机制，加强医院信息化建设，提高财务的透明度，逐渐建立起完整的财务风险预警机制。在这基础之上，还需要进行合理的风险评估，这样一来就可以对于医院的一些财务指标的变化进行掌控，一旦发现有非正常的变化，就需要及时进行分析，做出相关的处理。总之，财务风险预警机制应该要围绕医院的财务管理的环境以及所有不确定的因素，在节约经营成本的同时，也要给与医院一定的缓冲时间，这样，医院才能够更健康，更持续的发展。

（四）推进改革，构建现代财务管理体系

对于医院来说，要想获得发展，就一定要坚持并且不断深入医院的改革，建立起现代的财务管理体系，这样才能够激发出医院的活力，提高医院的竞争力。医院财务管理体系通常包括有三个方面，分别是药品管理体系、收费管理体系以及住院收款体系。建立起现代医院财务管理体系，就是要能够让这些体系不仅能够独立的完成各自的本职工作，还能够互相配合，互相监督，共同推进医院财务管理工作的开展。同时这些体系要能够高效的完成，并不是其中一个体系进行现代化的发展就可以实现的，还是需要对这些体系都进行改革，要能够实现全面的现代化。首先对于药品管理系统中，要能够极力发展电算化管理，不断提高药品管理的效率和水平；对于住院收款系统，就需要加入一定的现代化手段，完善系统的建设；收费管理系统中不仅要提高收费人员的基础技能，还需要提高其电算化软件的使用熟练程度。现代财务管理体系十元开展内涵式发展的重要举措，另外，建设现代化的财务管理体系更能够帮助医院提高自身的竞争能力，同时应变风险的能力也能够进一步的提高，医院整体运营效益得到提升，有力的保障了医院战略目标的实现

医保风险论文范文第4篇

论文摘要：简要分析商业保险与社会保险融合的大背景，结合国际商保社保融合的成功案例，通过对宜春市城镇居民大病补充医疗保险的分析，总结出宜春市大病医疗保险的优缺点及可行性，提出我国在大力发展商保社保融合过程中应当注意的问题。

社会保险与商业保险融合发展是指在社会保障体系中充分发挥商业保险的补充作用。

社会保险是在传统商业保险的基础上，在近代特殊的历史和社会背景下在欧洲出台的。随着劳动者阶层的壮大，社会保险的规模、范围日益壮大，在各国都成为重要的保险保障组成部分，与商业保险形成竞争的局面。但是，社会保险和商业保险存在共性、竞争性同时还存在很多互补性。社会保险是政府举办的，由社会集中建立基金。社会保险为劳动者提供最基本的保障，这种保障具有低水平、广覆盖的性质，并且有一定的保障范围。商业保险可以提供客户多层次、特殊的保险需求，而且商业保险具有较成体系的保险原理和技术。社会保险与商业保险实现融合，便可吸取对方的长处，满足公民多方面的需求，充分发挥保险在经济、社会发展中的作用、为公民提供充分的经济保障。使保险保障不仅具有高覆盖、平民性的特色，还可提供全面的系统的保障，并运行机制、精算技术、投资渠道拓展社会保障空间。国际上，社会保险与商业保险已呈现出相互融合的趋势，且日益发展成为社会保障的重要形式。

在我国医疗保险社保商保融合尚未深入发展的时候，宜春市率先提出了大病补充医疗保险费业务，并据此推出了公开招标业务 。

一、宜春市城镇居民大病补充医疗保险费保险业务

我市城镇居民大病补充医疗保险委托商业保障公司承担的采购招标工作，基本情况如下：

投标报价为：

1.参保保费：城镇居民医保大病补充医疗保险；成人居民每人每年缴纳 20 元；大中小(含幼儿园)学生及未成年居民每人每年缴纳 15 元。

2.理赔限额：超过城镇居民基本医保统筹基金年度累计支付限额以上符合城镇居民基本医保统筹支付范围的费用，年度累计最高赔付限额 6 万。

3.理赔比例：超过城镇居民基本医保统筹基金年度累计支付限额以上符合城镇居民基本医保统筹支付范围费用赔付比例 75 % 。

参保基本情况：截止2009年12月底，已参保人数为48.33万人，其中成年人25.24万人；未成年人23.09万人，总保费约850万元，目标参保人数约76万人。

参保范围：大病补充医疗保险的参保对象为已参加宜春市城镇居民基本医疗保险的参保居民和大中小(含幼儿园)学生。参保居民和大中小(含幼儿园)学生在参加基本医疗保险的同时，必须参加大病医疗补充保险。大病补充医疗保险赔付范围按江西省劳动保障部门规定的《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目》和《基本医疗保险医疗服务设施支付标准》三大目录执行。

二、宜春市大病医疗保险的优越性

首先，商业保险公司能够通过优质低价的医疗服务和方便快捷的补偿支付方式参与大病补充医疗保险，既有利于解决广大群众看病难和看病贵的问题，维护公共医疗的公平性，又有利于将商业保险的风险管控技术运用到大病补充医疗保险，加强了效率性。保险公司与医疗服务机构通过签订盈亏分担协议，双方按照约定的赔付比例分享经营结果，有利于大病补充医疗保险的费用控制问题得到有效控制，同时保证其可持续健康发展。保险公司也可以专业化优势，为大病补充医疗保险的科学化管理提供技术平台。

同时，政府方面，有利于转变职能，降低成本。政府通过把大病补充医疗保险的业务管理职能委托专业保险公司落实，由保险公司承担具体的经办工作，可以实现监督管理与具体降班相分离，政府得以从繁琐的事务性和技术性工作中解脱，集中精力专攻政策的制定与监督管理工作，充分发挥政府的行政公信力，做好基金征缴管理工作。

此外，对整个市场而言，有助于的抗风险能力。市场经济在一定意义上来说是一种风险经济，对市场经济运行中的主要经济风险，可以通过在社会保障则中社会化的方式噩耗政府行为来给予解决。然而政府的能力毕竟是有限的，不能把所有风险都纳入到自己的职能范围中，在此情况下，商保的存在就可以解决政府职能所不能覆盖的层面，把社保意外的风险，给予保障，这样有助于增强市场经济的抗风险能力。 　三、宜春市大病医疗保险也有它的局限性

首先，我国尚未出台有关的专门法律法规，商业保险公司、参保居民、政府三者之间的法律关系不明确，不利于其相互之间义务关系的合理确定，同时也使得商业保险公司在参与过程中存在一定的政策风险，降低商业保险公司的积极性。

其次，保险公司参与大病补充医疗保险仍缺乏经验和动力。保险公司涉及社会保障的业务较少，如何管理日益庞大的保费收入无疑是个严峻的问题，加上大病补充医疗保险具有的公益性和低保费收入，保险公司缺乏足够的动力。

显然，社会保障对国家来说是一个相当大的压力。在这种情况下，发达国家采取将社会保险与商业保险进行融合，以减轻对国家财政的压力。与发达国家相比，我国的社会保障仍然欠缺广度和深度，在运行机制和效率方面还相当不到位。于此同时，我国又面临人口老龄化的压力，所以怎样更快更好地发展社会保障体系是我国目前需要迫切解决的问题之一。通过上述案例可以看到，如今在我国，社会保障体系正在逐渐走出旧模式，开始进行新的探索。

越来越多的地区尝试着将社会保险与商业保险进行融合，并且很多合作案例都进行地比较成功，“湛江模式”就是由此产生的一个典型。但是，在这种探索发展的过程当中，必定存在着很多的不足之处。

四、政府仍然要在社会保险的管理当中扮演重要角色

作为社会保障体系的管理者，政府在社会保险中的重要职责是天然具有的。尽管政府委托商业保险公司社会保险的运作，并不代表政府可以做一个“甩手掌柜”。如果地方政府将自己的管理权力和应该承担的相应责任全数转交给了商业保险公司，这对于社会保险和商业保险的融合发展是相当不利的。作为商业保险公司，其主要经营目的就是盈利，而社会保险是以促进社会公平、增加社会福利为目的，因此，如果完全将管理权交给商业保险公司，极可能使社会保险功能弱化，社会保险被商业化趋同于商业保险。

明确管理权力和责任。在合同制定时，双方的管理权力和责任没有明确，可能在以后的合作中，双方管理权限交叉，最后导致使管理缺乏效率。同时，在出现问题的时候，也可能导致双方相互推卸责任。

构建共有的信息平台，合理简化办理手续。在委托经营模式下，社会保险由政府和商业保险公司共同进行管理。因此，双方信息应当是一致透明的，这是提高社会保险运作效率的基本。原本将社会保险委托商保公司运作其重要原因之一就是提高管理和运作效率，但如果双方沟通信息不充分，反而会降低效率。

从被保险人的角度来讲，如果政府和保险公司不能有效地沟通协调，那么一旦遇到需要报销医药费，被保险人可能面临医院、社保部门、保险公司三头跑的境况，大大加大了被保险人的负担，这也是有些人反对这种模式的一个重要的原因。因此，我们认为，在共同管理下，双方应当构建一个共有的信息平台，保证社保部门和商保公司都具有充分足够的信息，并且合理简化社保办理手续，降低被保险人、政府以及保险公司各方的负担。

参考文献

[1]宜春市城镇居民基本医疗保险市级统筹实施方案.

医保风险论文范文第5篇

这是英国伦敦帝国学院专家作的一项研究，他们收集了95篇有关体脂过多和发生或死于癌症的研究的荟萃分析，并对这些荟萃分析进行了综述，或称荟萃综述，或综述的综述，又称伞形综述。因此包括的病例数量及种类较多。国外对肥胖的定义是体重指数（BMI）>30千克/米2（我国是>28千克/米2）。这些文章对肥胖是连续的测定，观察某单位改变所发生的危险因素，例如，体重指数每增加5千克/米2所致的某种癌症的危险因素改变。

该文的结论是，过多的体脂增加了许多消化系统癌症、子宫内膜癌和绝经后乳腺癌的发生率。因而从这些资料可以肯定地说，成人预防体重超重可以减少患癌症的风险。过多的体脂可能是除了吸烟以外的第二重要的可以改变的癌症危险因子。

关于体脂过多或肥胖有7个指标，包括体重指数、腰围、体重及腰臀比等。

在这95篇荟萃分析中，有12篇（13%）国际公认为有强有力的统计学证据。亦即避免了增加肥胖对癌症作用的偏倚。其他文章有些瑕疵，文章配发的社论认为，18%的文章有很大意义，25%的文章是有意义的，20%的文章证据较弱，其余25%并无有关联的证据。

从这12篇可靠论文分析结果可看出，体脂过多与下列11种癌症有关：食管腺癌、多发性骨髓瘤、胃贲门癌、结肠癌（男性）、直肠癌（男性）、胆管系统癌、胰腺癌、乳腺癌（绝经后）、子宫内膜癌（绝经后）、卵巢癌及肾癌。

但是这些癌症的危险因素程度并不全同。例如，体重指数每增加5千克/米2，所增加的发生癌症的危险因子由男性直肠癌的9%，最高可到发生胆道系统癌症的危险因子增加56%。

由于论文所综述的荟萃分析文章并非全部证据确实，因此该文的作者们希望将来还要进行前瞻性研究，以获得确实可靠的结论。

该文的结论与2016年在《新英格兰医学杂志》上发表的“国际癌症研究局（IARC）”的文章结论基本相同。不过后者还认为肥胖与其他癌症有关，如肝癌、甲状腺癌、脑膜瘤等，这是与该文配发的社论上由美国学者所指出的。

国际癌症研究局工作组是综述了流行病学资料、实验动物研究及脂肪与癌症一些机理研究等材料而得出的结论，也是比较可靠的。除了上述内容外，他们认为肥胖与食管鳞状细胞癌及肺癌倒可能是负相关，即肥胖者少发。有人还认为，少年时肥胖对成年后发生癌症也有不少影响。

我国对肥胖的定义与国外不同，但“过多脂肪对癌症不利”这一论点是相同的。因此，国外提出临床医生在劝导患者减肥或减轻体重方面可以发挥很好作用。我们要明确，p肥不是或不仅是美容，更重要的是健康，所以，我国现在提倡全民健身运动，提倡体育锻炼健身，这比单纯着眼于改革医保要重要得多。