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1.1教学方法改革彻底改变传统的学生被动操作局面,强化基础+综合+创新的教学方式。在基本的实验过程中,鼓励学生创新实验步骤与方法,全面活跃思维。在进行综合型实验中,鼓励学生自主选择实验项目与操作标准,全面提升其实验技能。在基本与综合实验基础上,积极引进自选与自主设计项目,提高学生的创新技术与探究精神。
1.2教学内容改革
1.2.1基本技能实验
这部分实验的最终目的是全面提升学生的操作水平与动手实践能力。传统的以定性检查与形态观察为主的操作方式非常经典,也是现代临床检验中的重要方法。可以精选采集血液标准、制备血涂片、鉴定微量吸管等多个基本实验技能,贯穿在整个教学过程中,进一步巩固、提高学生的这些基本操作技能。
1.2.2基础训练实验
进行基础训练实验的最终目的是加强学生对基础知识的掌握与了解,进一步验证其所学知识。笔者建议将血液检验、尿液检验、排泄物检验以及体液检验这四大类检验的16个小项目进行基础训练。
1.2.3综合性试验
综合性实验的最终目的是强化学生对基本理论与基础知识的综合运用程度,进一步提高学生们的问题解决能力与自主学习能力。笔者在血液检验与尿液检验中,选择了显微镜检验、尿液检验、白细胞检验等多种综合性实验,结合学生所掌握的技能与知识,从一份标本中检验多个指标,并保障检验质量与检验程序。
1.2.4创新设计实验
该类实验的最终目的是活跃学生的思维能力,进一步启发其创新能力。可以结合小组合作模式,以小组为单位,加强学生与学生之间的交流与讨论,将自己的观点与他人观点相互交流,进一步提高其解决问题与分析问题的能力。另外,通过合作学习模式,还能进一步激发学生的发散性思维与合作意识。小组之间通过讨论、查阅资料等方式进行自主设计实验,并在教师的指导下积极开展专题研究。比如说,可以开展尿糖检测干预研究、尿液蛋白质检测影响因素等试验。通过创新设计实验,还能锻炼学生的团队合作能力,进一步提高学生学习的创造力与动力。1.3考核方式改革结合教学大纲以及实验教学的具体情况,需要重新制定科学、合理的技能考核体系,在进一步完善实验考核内容的基础上,进一步创新与其相适应的考试评价体系。可以将考核内容分为三部分,基本项目考核,强化项目考核以及临床岗位技能考核。每一环节的考核项目都需要制定完善的评价标准,包括准备标准、操作标准、终末标准等,并制定合理分值,强化学生的针对性评价。在实验教学工作完成之后,可以按照相关体系标准需求,选择考核内容,然后由学生决定强化考核的具体内容。学生进入临床实践之后,在进行基本检验技能训练的同时,还需要强化重点训练项目,完成实习之后进行岗位技能考核。
2临床检验基础实验教学改革效果分析
2.1全面提高学生的临床岗位技能与实验技能
重视能力、重视素质、重视知识这种“三位一体”的教学改革模式,强化了素质教育的开展,旨在培养全面发展的新型医学检验人才。相关研究资料证实,接受教学改革的学生的临床岗位技能与实验技能要显著优于未接受教学改革的学生成绩。与此同时,学生的论文撰写数量、团队精神、科研意识也大幅度提高。另外,实验教学方式的改革有助于提升学生的实际动手能力,更好的获得学生的反馈信息,进一步培养学生崇高的职业道德与敬业精神。
2.2提高教学水平
实验教学改革,也进一步激发了教师学习、钻研的积极性,整体教学水平显著提高。实验教学方法、内容以及教学评价方式的变革,需要教师在实际教学工作中不断摸索与探究。临床检验基础实验教学改革,同时也是加强师资力量培养、推动教学研究深入开展的过程,对于继续深化教学改革、提高教学质量具有重要作用。
3结语
首先,我国医学检验中的伦理学研究尚浅,由于历史因素、工作性质因素等,许多检验人员都没能重视医学检验中的伦理问题。其次,很多医疗工作人员未履行告知义务。再次,检验结果回报周期过长。检验结果回报周期指的是从申请检验项目开始到检验结果取回的过程,其中最受关注的是从实验室收到标本到发出报告的标本周转周期。标本周转周期越短说明实验室工作效率越高,但很多医院的这个周期时间却很长。最后,不合理的检验通知单发放容易造成患者隐私的暴露,当前有些小型医院会将检验报告统一放在某处,需要患者自行领取,这就给其他人随意翻阅的机会,可能无形中会暴露了患者的隐私。
2医学检验中的伦理原则
2.1自主原则
在采集检验标本之前,应与患者或患者家属进行沟通,向其介绍医学检验的作用和注意事项等,以免影响标本的检验结果。比如有些患者会过分担心自己的检验结果情况不佳,或因为怕痛等其它原因造成焦躁不安,这种情绪可能会影响标本的采集过程,或者通过神经体液的调节作用影响检验结果。因此,在标本采集前还应该给予患者心理疏导,帮助患者排除焦躁情绪。并以自愿自主的原则进行标本采集,对于一些损伤性和风险性较大的检验,比如骨髓穿刺等,就需要患者自愿签署同意书,并与患者家属做好沟通交流,争取家属的理解和合作,避免发生医疗纠纷的可能。此外,对于一些涉及患者隐私的标本,如尿检、便检、检查等,要给患者提供合适的标本采集场所,并做好标本回收工作。另外,一些昏迷病危的患者在进行标本采集时,尤其是无人陪同时,要尊重患者的隐私权。
2.2不伤害原则
有时患者使用的治疗药物会影响检验结果,比如:氯化钾、血清蛋白、葡萄糖注射液等,会引起血钾、血清蛋白值以及血糖的假性偏高。但在进行标本采集时如果为了保证检验的准确性而片面的要求患者停药,可能会给患者带来病情变化的风险。因此,在采集标本前,应该根据患者的实际需要和病症的变化,在保证疗效的前提下,给予患者调整治疗方案,并给予个性化的检验方案。另外,在采集标本时,应该充分考虑到患者的个人体质差异,一方面要保证标本采集的数量和质量,另一方面也要最大可能的减少患者的痛苦,慎重选择标本采集器具,避免给患者带来不必要的痛苦。
2.3保密原则
保密原则就是指医务人员帮助患者保守医疗秘密,这是一项非常重要的伦理原则,也是医疗界最古老的一条医德规范。在医学检验中,它要求检验人员要遵守两方面的保密原则:
①不随意打听患者隐私,保密在检验中得知的患者信息;
②对于一些可能会给患者带来沉重精神打击的检验结果,应对患者保密。
2.4公正原则
公正原则本是指每个公民在社会上都享有同样的权利,享有公平分配的卫生资源以及参与权和使用权,而在医学检验中,公正原则更强调公正的内容,即在检验的各个环节当中,各个样本享有的待遇是相同的。
2.5有利原则
病灶细菌的分离培养一般分为以下几步进行:第一步是预增菌,即对细菌进行数量的扩增。第二步是选择性增菌,目的是提高目标菌的数量。第三步是对平板上肉眼可见的特征性菌落进行确认,并进行革兰氏染色观察细菌的形态;进行各种生化实验等作出初步地鉴定。不同种类细菌含有发酵不同糖(醇、苷)类的酶,因而对各种糖(醇、苷)类的代谢能力也有所不同,即使能分解某种糖(醇、苷)类,其代谢产物可因菌种而异。检查细菌对培养基中所含糖(醇、苷)降解后产酸或产酸产气的能力,可用以鉴定细菌种类。细菌可产生各种各样的酶,这些酶可以特异性地分解相关底物,使培养基呈现出某种颜色或在紫外线下发出荧光,因而,我们只需在培养基内加入人工合成底物,根据菌落的颜色和荧光的情况即可知道是何种细菌。一般情况,人工合成底物由显色基团和细菌可代谢物质如糖苷类、氨基酸或肽类两部分组成,通常情况下底物为无色。在特异性酶作用下游离出产色基团并产生荧光或显示一定颜色,用紫外灯观察菌落产生的荧光或直接观察菌落颜色即可对菌种做出鉴定。
二、基于抗原抗体结合的检测
细菌的内部和表面含有大量的抗原决定簇,因此可以利用抗体抗原的结合原理利用抗体标记细菌,然后用标记酶(如辣根过氧化物酶、碱性磷酸酶等)与抗体结合,酶催化的呈色反应可以间接反映细菌的种类和数量。目前,很多重要的病原物均有相应的抗体,如抗HCV、抗HAV、梅毒抗体、抗HIV、优生优育TORCH系列等。该法具体程序为采用预先包被了的细菌单克隆抗体的微量塑料板,加入增菌液处理的样品,反应后再加入一定的指示剂,作用完毕后用酶标仪测定OD值来判定结果。因此,要得出可靠的结果,供试样品首先必须进行预增菌、选择性增菌,以便提高检出阳性率。此法除保留抗体、抗原反应的高度特异性外,由于标记酶的酶促反应的放大作用,使测定的灵敏度更高,检出细菌极限范围在105-106cfu/ml。
三、基于遗传物质的鉴定
1、聚合酶链式反应法
聚合酶链式反应英文简称PCR,是近年应用较为广泛的分子生物学检测技术,尤其适用于培养困难或传统的血清学方法不易检测的病原细菌。该法的原理是:地球上每种生物的遗传物质是不同的,聚合酶链式反应就是扩增生物中的特异性基因片段进而对生物进行鉴定的,例如沙门氏菌就有多个特异性基因,陈洪认为,编码细胞膜外膜含铁细胞受体的基因对沙门氏菌诊断有特异性;还有学者认为gyrA基因和rcsC基因之间的插入序列为伤寒沙门菌所特有,对伤寒有诊断意义,可以利用这些特异性的片段制作检测探针,目前,根据上述基因设计引物用于人体或自然界中细菌的检测,并形成了试剂盒作为商品销售。聚合酶链式反应需要的条件有引物、模板和四种脱氧核苷酸,反应过程包括高温变性、低温退火和延伸三个阶段,经25-30个循环,一个DNA分子就可扩增106以上。该技术由于其具备快速、高度的特异性和敏感性,可不用进行细菌的培养等特点。
2、扩增片段长度多态性方法
扩增片段长度多态性简称AFLP,是目前广泛应用的DNA指纹技术之一,AFLP通过PCR扩增基因组限制性酶切片段并进行电泳分析。具体步骤是先用限制性内切酶切割基因组DNA,接头序列和相邻的限制性位点序列作为引物结合位点,然后将双链接头连接到DN段的末端,进行电泳呈现不同的谱带。由于AFLP可以使某一个体出现特定的DNA谱带,而在另一个体中可能无此谱带产生,因此,得到的DN段多态性可作为一种分子标记指纹,为研究细菌属乃至株间的亲缘关系提供了有效手段。AFLP结合了RFLP和PCR技术特点,具有RFLP技术的可靠性和PCR技术的高效性,但该法不但成本较高,而且需要操作者具备较高的检验技术,目前一般医院尚难应用。
四、16sRNA鉴定法
不同原核生物的16srRNA古老且同源,既含有保守序列又有可变序列,保守性反映生物物种的亲缘关系,为系统发育提供线索;可变性则揭示生物物种的特征核酸序列,是种属鉴定的分子基础,其序列变化与进化距离相对应,在细菌种属分类鉴定中广泛应用。Edman等利用16srRNA技术将孢子病菌与其他38种真菌分子进化树进行比较,证实其为独立的一属。我国学者曾用16srRNA作探针,对来自贵州省不同地区、不同时间的209株伤寒菌进行核糖体分型(RT型)。结果显示,这些菌株分属于26个RT型,以RTl和RT2型为优势,提示贵州地区伤寒存在众多的克隆群,这可能是贵州省伤寒多年来发病率一直居高的原因。核糖体分型技术虽然特异性较强,敏感性也较高,不需要特定的仪器,但操作较繁杂,需要较熟练的技术。
(1)检验前,对检验仪器进行仔细检查,保证仪器能够良好运行;每日工作结束后,检验人员需做好仪器维护及保养工作,延长仪器使用寿命,减少因仪器原因造成的标本误差。(2)检验时,应严格按照仪器的相关操作规程操作,避免由于操作原因造成的标本误差。正确选择试剂,使用及配制时应严格按照试剂说明书进行。试剂使用后将其放置在冰箱内保存。对于长时间未用的试剂,检验前应仔细检查,确保质量合格后方可使用。
2加强实验室管理
(1)根据实验室的实际情况,制定科学、合理的实验室器材制度,规范器材日常维护及使用,制定使用记录表和登记表,编写操作规程,确保仪器规范化操作。器材使用时,应做好相应的质量控制、使用登记和维护登记。定期对实验室水电及基础设施进行检查,加强玻璃器皿、试剂库房、设备仪器等管理[2]。(2)加强设备仪器管理,检验人员应熟悉掌握不同仪器的性能及作用。定期由专人对仪器进行检查、维修。对于磨损部件及老化部件,应及时更换,避免因仪器老化造成的检验误差。登记使用记录时,应记录好使用时间、使用人姓名等,做好相应的维修记录和故障处理记录。
3加强相互沟通
检验科的日常工作效率及检验质量与临床各个科室具有密切关系,检验人员只有保证检验数据的可靠性与准确性,才能促进临床医生有效诊断、查明病因和判定疗效等,为疾病治疗提供可靠依据。因此,必须加强检验科与临床各个科室之间的相互沟通,检验人员应善于听取临床医师建议,不断改进工作,掌握与疾病诊断的相关知识,提高检验技术。
4结束语
1.LBL教学。学生进入卫生检验实验室后在教师带教下进行现场实验。教师要讲深讲透基本概念、基本原理,讲授内容包括实验内容、基本概念、操作步骤、实验原理、常见检测方法等,学生按照实验指导操作进行实验,最后教师归纳总结。一切实验准备工作均由教师在实验前做好。
2“.LBL+TBL”教学。采用“LBL+TBL”教学法的主要步骤如下:(1)组建小组:学生进入卫生检验实验室后分为4个团队,每个团队为4~5人组成的小组。(2)学生预做实验及准备实验:建立开放性实验室,在进行实验课之前,将教学目的要求及简要操作告知学生,在指导下分工配制实验所需的试剂和调试仪器、设备。预做实验失败,就要分析并找出本次实验失败的原因,及时改正,从而学到课堂以外的许多知识。(3)组织并讲授实验课,在指导下学生组织和讲授实验课,带教教师适当补充,可展开讨论和辩论。(4)测试:实验结束后进行现场测试,允许在小组内讨论。
3.TBL教学。采用TBL教学法的主要步骤如下:(1)组建小组,方法同“LBL+TBL”教学。(2)学生预做实验及准备实验。方法同“LBL+TBL”教学,但教师不指导。(3)讲授和组织实验课,学生完全自主讲授和组织上课,带教教师不做补充。4.效果及评价方法。采用考试的形式对各组学习效果进行评价,统计得分情况。同时用问卷形式调查所有学生对不同教学法教学效果的认同情况,调查内容由“优、良、中、差”评价,收回问卷,有效收回率98%(有一位同学中途生病请假回家休息),数据用统计学检验。
二、结果
1.教学效果。在教学过程中发现“LBL+TBL”教学中学生主动学习的欲望强、课堂气氛活跃,将原来的单向教学转变为学生与教师的双向互动。而单独采用LBL教学,学生参与性差,被动接受知识,课堂气氛沉闷。
2.各组考试成绩比较。考试成绩结果见表1,从表中可以看出:B组明显优于其他各组,C组优于A组,而A组成绩最不理想,P<0.05,差异有统计学意义。
3.教学问卷调查结果。为了对TBL教学效果进行系统的评价,针对教学目标、课前预习积极性、课堂气氛活跃度、基础知识与实践结合的紧密度、学习主动性、团队合作意识与能力、教学互动性以及对于教学重难点的理解等方面对学生进行调查,将学生对“LBL+TBL”教学法的评价分为优、良、中、差四个等级,其中对各方面评价为优均占到了总数的80%左右,评价为良、中、差分别占到了总数的10%左右与1%~5%之间。由此可见TBL教学法得到了绝大多数学生的认可。80%左右的学生认为,“LBL+TBL”教学法形式新颖,提高了在实验中解决遇到实际问题的能力,但也有少数学生认为TBL教学知识点较零散,缺乏全面、系统的认识。
三、讨论
传统的教学方法(LBL),将理论大课知识进一步条理化、系统化,便于学生形成比较清晰的知识框架,易于理解和记忆,不可完全否认传统的LBL教学。但单纯应用LBL教学也有不足之处,卫生检验实验内容多,部分学生不能完全按教师要求进行实验,不能很好地利用各种学习资源,学生对实验的总体理解和把握较差。即使采用提问答疑启发的方式,这些学生的参与性也不强,不利于培养学生的团队合作精神。TBL教学法正好弥补了上述不足,TBL强调和鼓励学生积极主动学习,重视培养学生分析和解决卫生检验问题的能力,还锻炼了学生文献检索、逻辑推理的能力,有利于学生团队合作能力的培养。但我们在TBL教学实践中也发现了一些问题。首先,学生花费较多的时间学习和讨论,学习负担加重,个别小组将课前准备任务轮流交给某一成员负责,其他学生不愿参与。其次,有些学生习惯于传统教学方法,对TBL教学方法不适应,达不到预期效果。第三,部分学生把注意力集中于操作细节问题或争辩无关紧要的问题,而忽略了主要目标。第四,TBL教学要求学生对本门课程有一定的理论基础,否则教学效果较差。TBL与LBL教学各有优点与缺点,可视教学内容灵活应用,充分发挥其各自的优点。我们将TBL教学法与LBL教学法有机结合,取得了较好的效果,根据实验调查结果可以看出绝大多数学生认可“LBL+TBL”教学。当然教师在准备TBL教案过程中,需设计与专业相符而且具有一定难度的思考题,教师指导解惑作用不可替代,而教师也可以从学生讨论中得到启发,并提高自身的知识水平,做到教学相长。