医疗保障

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医疗保障范文第1篇

本文通过总结分析英、德、日、美等国的做法和经验，提出我国的新医改应与政府改革与社会创新紧密联系起来；应与保障与改善民生目标相一致，并整体纳入社会全领域改革的大框架；要引入利益制衡机制。

[关键词]国外 医疗保障 社会导向医疗制度 管理式医疗商业健康保险制

[中图分类号]F840.6

[文献标识码]A

[文章编号]1004-6623（2013）02-0098-03

一、国外几种典型的医疗保障制度

（一）英国的全民健康服务（HNS制）

“二战”后，英国政府通过了全民健康服务法案（the National Health Service Act 1946，简称NHS），并于1948年7月正式启动。该法案的基本原则是：为所需者提供免费医疗；经费来自国家税收拨款，而非个人医疗保险；每一个人都有权享受服务，包括短期逗留或来访者。

NHS提供的医疗服务实行基础医疗和医院医疗两级服务制。基础医疗是主体，负责居民非急诊类看病。为了保证HNS的有效运行，英国政府还建立了一支分布于各个社区医疗机构的高素质医护队伍，建立了先进的后台服务支持系统。英国政府先后发表医改白皮书，对医疗卫生体制进行改革，包括拓宽医疗保险资金来源，鼓励私人资本和医疗机构进人大众医疗服务领域；注重将利用外资和国外先进医疗技术及护理技术结合起来；高度重视社区初级医保团和初级医保信托的建设、通过用合同管理取代事实上的身份管理，使全科医生成为英国基层医疗保健体系的中坚力量等。

（二）德国的社会导向医疗制度

德国是世界上第一个建立医疗保险制度的国家。早在1883年德国政府就颁布了《疾病保险法》，此后德国的医疗卫生制度不断完善。2007年，德国政府宣布实施《法定疾病保险——强化竞争法》，新一轮医改启动。主要包括建立覆盖全民的医疗保障体系；改善医疗服务，注重用药经济性；适当合并现有法定医疗保险机构，成立一个国家性质的法定医疗保险机构联合会，实行自我管理；改革融资方式，创建卫生基金。此后，德国政府又于2009年设立健康基金，规定医疗保险机构只能从该基金中领取每个医疗参保人统一数额医疗保险费。

（三）日本的国民医疗保险制

日本的医疗保险分为两类：一是由国家、政府或者政府许可的医疗保险者提供的公共医疗保险；二是民间保险公司或私人诊所提供的保险和医疗。职工医疗保险资金主要来源于职员和雇主缴费以及政府补贴；以非工资收入者为对象的国民健康保险，没有固定的保险费率；加入者的保险费一般以户为单位，根据其家庭收入和人口确定，由地方政府征收。不同的保险种类，国家补贴比例不完全相同，如职工健康保险，国家负担比例为13%，而国民健康保险则达50%。保险费的支付方式也有两种：一种是现物支付，二是偿还式支付。

（四）新加坡的医疗保障制

在新加坡的医疗卫生体制改革中，最重要的举措就是实行全国统一的医疗保健制度，主要采用三种医疗保险项目：一是实行保健储蓄计划。规定储蓄比例为薪金6%～8%，主要用于住院医疗费用和重病医疗费用。另设特别基金，存入比例为薪金4%，主要用于养老金和特殊情况下的使用。二是实行健保双全制度。主要解决一些重病和慢性病患者的就医问题，筹资方式和标准是从会员保健储蓄账户中按照不同年龄段提取少量费用，统筹管理，调剂使用。三是实行保健储蓄基金。该基金由政府拨款或捐助款项，利用基金的利息拨付给公立医院，专门用于解决少部分有可能得不到很好医疗服务的贫困家庭。此外，从1995年开始，新加坡政府还按照国有民营的模式对公立医院进行公司化改造。

（五）美国的管理式医疗商业健康保险制

美国政府只保证老人、儿童、低收入者等弱势人群的卫生保健，大部分人的卫生保健都是通过市场提供。由保险方、投保方和医疗服务供给方签订合同，明确各自的权利和义务。资金筹集由私营机构负责，缴费由个人承担，医疗服务主要由私营机构提供，医疗费用由保险机构和医疗机构结算，政府通过制订法律，规范监督保险合同各方履约。美国的这种医疗保险体系被称为“管理式医疗商业健康保险”，其管理式医疗机构主要包括健康维护者组织（HMO）、优先医疗服务组织（PPO）、专有提供者组织（EPO）、记点服务计划（POS）。

奥巴马上台后，提出“让人人都能享有医疗保险”的医改法案，并于2010年3月21日经议会讨论通过，该法案的核心是，成立公营保险公司，与私营保险公司竞争，从而压低参保价格，制止私营保险公司“有病不能人”的限保制，改变官僚以及不择手段追求利润的作风。

二、国外典型医保制度的实施效果

不同的医保模式，实施效果和改革取向也不尽相同。英国NHS模式体现了公平性、公益性和普及性，却缺乏效率，反映了财政支出过快增长的巨大压力以及由国家统一支付的运营弊端，表明政府的高度介入和强力控制，难以做到公平与效率兼顾，只有将政府授权及其有限责任与市场竞争机制有效结合，才能充分满足医疗服务资源优化与均衡配置和效率实现，但建立的全科医生“看门人”制度，有利于化解供需矛盾，协调医患关系。

德国及日本模式，强调权利与义务对等和公平与效率兼顾原则，筹资方式以雇员和雇主共同承担社保缴费，采取医疗保险机构或基金会“第三方支付”的组织形式，较好满足了医疗保障的全社会覆盖，其中德国确立了“护理保险跟从医疗保险原则”，并实施法定医疗保险和护理保险制度安排，能够较好适应人口老龄化的发展趋势。

新加坡模式的适应性较强，是通过组建医院集团进行管理运营，以获得较高的运行效率，重要的是采行以个人强制储蓄为主的筹资方式，能够较好应对人口老龄化带来的医疗费用危机，其个人储蓄帐户支付方式也具有较强的费用遏制激励，从而很大程度上控制了医疗需求方的费用增长，提供了一种解决医疗费用过快增长的有效途径或长效机制。

美国模式的运行效率相对较高，主要依托管理型医疗组织的体系支撑，能够有效激活竞争机制和激励机制，但这种高度市场化、商业化的体制反映了医疗保健可及性、健康需求满足的公平性，却导致了医疗保险的覆盖面明显不足，政府对医疗卫生的干预较弱，健康绩效水平相对较差，尤其是医疗成本和费用负担持续上升且难以遏制。

三、对我国新医改的几点建议

2009年启动的新一轮医疗卫生体制改革，取得了不少成绩，也存在诸多问题。应从发达国家医疗保障制度改革的启迪中，探索该领域进一步改革的政策思路。

第一，新医改应与政府改革和社会管理创新紧密联系起来，进一步明确政府的主体责任和主导者角色。包括在医疗资源分配和健康保障方面承担的政府筹资、购买、规划和监管责任，公共财政在医疗卫生领域体现的有限政府责任，以及在公共健康体系建构和维护中政府负有的道德责任。政府不仅应在覆盖全体居民基本卫生服务体系中发挥主导作用，还要在基于公共卫生财政分配公平方面建立以需求为导向的转移支付机制。

第二，新医改应整体纳入社会全领域改革的大框架。以社会健康福利的分配制度改革为切入点，确立城乡一体化医疗保障普惠制和公共医疗卫生普及制。总结并适时推广来自新医改的成功经验和创新模式，为进一步深化医疗卫生及医药改革提供关键支持，也为构建全民社会保障新体系提供制度创新样本或参照模式。

第三，新医改的主体构建需要引入利益制衡机制，实现公益优先原则的利益分享。新医改不仅是一个由国家战略安排和区域实践推动的改革探索历程，也是一项国家介入、政府主导和政策协调，以及社会力量广泛参与的持续改革行动。因此，新医改既要引入某种利益制衡机制，又要在公益优先原则下实现多方参与者的利益分享，满足公共健康利益的社会化诉求和制度保障。

医疗保障范文第2篇

［关键词］城镇居民；医疗保障；构建；路径

Abstract:Theestablishmentoftheurbanresident’smedicalsecuritysystemisanimportantmeasuretoachieveuniversalhealthinsuranceandsocietyharmonization.Takingthebackgroundoftheurbanresidents’medicalsecuritysystemastheentrypoint,andonthebasisofsurveyingandanalyzingthecurrentproblems,theauthorputsforwardtheroutechoiceinconstructingandperfectingurbanresidents’medicalsecuritysysteminthenewperiod.

Keywords:urbanresident;medicalsecurity;construction;route

一、建立城镇居民医疗保障体系的背景分析

“看病难，看病贵”是当今最受关注，也是最棘手、最难以解决的社会问题之一，牵涉多个领域，构成因素纠葛复杂。虽然对其改革路向众说纷纭，但一致的观点认为，医疗保障体系是解决此问题的关键所在，形成一个覆盖面广的医疗保障体系是解开看病贵难题的第一把钥匙。

经过长期的探索，我国的医疗保障制度改革已经取得了很大的成绩。目前我国城镇职工医疗保险覆盖范围已从城镇机关、企事业单位的职工及退休人员逐步扩展到非公有制经济从业人员、城镇灵活就业人员、农村进城务工人员。截至2007年底，全国参加城镇职工基本医疗保险人数为17983万人，其中参保农民工人数为3131万人①。一个适应社会主义市场经济的城镇职工医疗保险制度已初步建立，在提高医疗保障能力和职工的健康水平方面发挥了积极的作用。随着各项工作的扎实推进，新型农村合作医疗也取得了显著的成绩，制度框架及运行机制已基本形成。截至2007年底，全国开展新农合的县（市、区）达到2448个，占全国总县（市、区）的85.53%，参加合作医疗人口7.3亿，占全国农业人口的85.7%。新型农村合作医疗基金支出总额为220亿元，累计受益2.6亿人次②。新型农村合作医疗的开展在很大程度上缓解了农民看病难、看病贵的问题，避免了“小病扛，大病拖”现象的发生，对统筹城乡发展、促进农村稳定、保障广大农民权益起到了重要的作用。

从总体来讲，随着市场经济体制改革的深化和人民收入水平的提高，城镇职工医疗保险制度已经日臻完善，新型农村合作医疗制度也顺利实施。但是也应该看到，包括中小学生在内的城镇其他非从业居民尚未被纳入社会医疗保险范围。随着社会转型的日益加快、疾病风险的困扰和经济体制改革过程带来的分配不均等，广大城镇居民对医疗保障的需求越来越迫切。在此背景下，2007年国务院专门颁布了《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号），就开展试点的目标、任务、基本原则、主要政策及组织实施办法作出了具体的规定。截至2007年底，我国共有城镇人口5.94亿，占全国总人口的44.9%，其中就业人口2.94亿，非就业人口3亿。城镇已参加基本医疗保险的约2.21亿人（其中参加城镇居民医疗保险的有4068万人），占全体城镇人口的37%，比上年增加6319万人①。尽管取得了很大进步，但我们也清楚地看到，许多城镇居民仍然徘徊在医疗保障体制之外。因此，构建健全完善的城镇居民医疗保障体系，在实践中推动城镇居民医疗保障工作的健康发展，就成了当前的应势之需，也是迫切需要解决的一个现实问题。

二、试点地区城镇居民医疗保障制度运行过程中存在的问题

城镇居民医疗保障制度的推行在很大程度上解决了城镇居民看病难、看病贵的问题，在实现全民医保方面迈出了坚实的一步，受到了广大群众的肯定和欢迎。但也应该看到，城镇居民医疗保障工作毕竟还处于试点时期，难免会存在一些问题，需要我们在实践当中不断加以完善。

1.对城镇居民医疗保障的宣传力度有待进一步加强

作为一项惠民工程，许多群众对城镇居民医疗保障都持欢迎的态度，但由于宣传力度不够，许多试点地区并没有实现全覆盖，一些居民依然徘徊在城镇居民医疗保障体系之外。从另一个方面来看，许多已经参保的居民对城镇居民医保的真正内涵和一些具体细节也缺乏了解。部分群众对报销补偿费用期望过高，对设立的起付线不了解，对医疗费分段计算补助也不熟悉，尤其是对报销程序还不是完全清楚。这就有待于各试点地区进一步加大宣传力度，把工作做实、做细，使广大群众在真正了解、熟悉城镇居民医保工作的基础上，积极踊跃地支持和参加城镇居民医保工作。

2.统筹层次低，保障水平有待进一步提高

在局部试点地区，城镇居民医疗保险制度的统筹层次一般为县、市级统筹。统筹层次低，不仅不利于进一步分散风险，也不利于资金在全国范围内调剂和发挥更大的互助共济作用。从保障水平来看，由于我国当前生产力整体上还不够发达，且经济发展呈现出很大的不平衡性，所以许多试点地区还是以保障住院和门诊大病医疗支出为主，最高报销上限也有待进一步提高。今后，各试点地区应随着经济的发展，加大政府对城镇居民医保的财政投入力度，在化解住院和门诊大病风险的同时，要逐步试行门诊医疗费用统筹，探索统筹解决城镇居民门诊费用问题的办法。

3.监督管理机制要进一步健全

从试点地区的情况来看，城镇居民医疗保障制度的监督和管理有待进一步健全和完善。在支出管理方面，个别定点医疗机构仍有开大处方、开用药目录之外的药和不合理的大型检查等情况，导致部分群众获得的补偿金额降低，也导致了参保居民对医保制度的误解和不信任。个别定点医疗机构把门诊病人转化为住院病人，诱导病人过度消费医疗资源，造成参保居民住院费用增长。有的医院审查不严，个别患者冒名顶替套取资金，严重侵害了参保居民的权益。在医疗保险基金的给付方面，也没有建立包括基金运行分析制度、运行情况通报制度和常规基金运行监督检查制度在内的基金的收支监测预测预警系统，还没有形成包括组织监督、民主监督、制度监督、行政监督、业务监督、审计监督等多种监督形式在内的内外部双重监督体制［1］。

4.城镇居民医疗保障服务体系需进一步完善

城镇居民医疗保障事业的健康发展离不开完善的医疗保障服务网络。近年来，各地医疗保障服务体系无论是在硬件建设和软件建设方面都有了很大的进步，但也应该看到，这与广大城镇居民的医疗需求还有一定的差距。许多群众对医疗机构的服务意识、医疗人员的业务素质还颇有微词；就医环境需要改善，尤其是城镇社区医疗服务机构还很薄弱，亟待加强。

当然，这些措施的完善，不可能一蹴而就，要有一个循序渐进的过程。今后，要加进一步努力打造健全的服务体系，为广大群众提供省心、放心、舒心的服务。

三、新时期健全完善城镇居民医疗保障体系的路径选择

被誉为“国民保健服务之父”的贝弗里奇曾经说过：病人因没钱而拒绝医疗，这是任何文明社会都不相容的。保障每一个公民病有所医，享受基本的医疗保障是每一个政府义不容辞的责任，也是社会和谐的必然要求。总体来看，我国对城镇居民医疗保障制度的探索已经取得了很大的成绩，但也应该认识到，这是一项任重而道远的工作，是一项复杂系统的工程，需要我们以民为本，因地制宜，多方努力，在实践当中不断推进城镇居民医疗保障工作健康、有序发展。

1.加快城镇居民医疗保障立法工作，为城镇居民医疗保障提供完备的法律框架

近年来，尽管我国城镇居民的医保工作日益受到重视，但毕竟还处于试点阶段，许多措施和制度还不够健全和完善，城镇居民医保工作的开展缺乏必要的法律保障。社会保障法是关系国家经济发展、社会稳定的重要法律制度，没有健全的社会保障法律体系，就没有健全、完善和成熟的社会保障制度。笔者认为，我国应制定统一的《城镇居民基本医疗保障法》，并以此为依据制定相应的新型配套的政策和实施办法，规定城镇居民医疗保障制度的法定地位，并将之严格纳入到我国城镇居民社会保障体系建设之中，明确城镇居民医疗保障制度未来的发展方向。

2.建立健全城镇居民基本医疗保险政策体系

作为城镇居民医疗保障体系的核心组成部分，城镇居民医疗保险制度的构建与完善显得尤为重要。在政策设计上必须考虑各方承受能力，做到“基金筹集多渠道、费用缴纳低水平、待遇保障多样化、保险服务便捷化”。

（1）形成合理的筹集机制

首先要完善筹集机制。城镇居民医疗保险应坚持“低缴费、广覆盖”的原则，在缴费能力与医疗待遇之间找到个平衡点。在实践当中，一方面应加大对城镇居民医疗保险宣传的力度，提高广大居民参保缴费的自觉性和主动性；另一方面，要建立健全稳定的配套资金保障体制，将各级配套补助资金固定下来，为城镇居民医疗保障提供财政支持。同时，中央、省级要加大对贫困地区和贫困城镇居民的财政补助力度，以实际行动促进和保证全体人民共享改革发展成果。其次要积极拓宽筹集渠道。在将政府财政拨款和救助以及城镇居民缴费进一步制度化、规范化的同时，应不断在实践中拓宽城镇居民医疗保险基金的筹集渠道，积极引导社区经济、企业、慈善机构、外资机构及个人等方面的捐助，不断充实城镇居民医疗保障基金。

（2）健全管理体制

应建立健全严格规范的管理制度、严谨长效的管理方法、便捷有序的管理流程和先进高效的管理网络，构成科学简约、调控灵敏的医疗保障管理体系，以实现保障到位、基金平衡、调控灵敏、服务周到的管理目标。在组织管理方面，受经济条件限制，我国广大县级城市可以借鉴河南舞钢市的管理模式，整合基本医疗保障管理资源，借助新型农村合作医疗这个现实性的制度体系进行监督和管理。较大的城市和条件具备的地区，应该建立起相对独立的、专门的医疗保险管理机构，同时加强对制度运行的社会监督。在基金管理方面，要将城镇居民基本医疗保险基金纳入社会保障基金财政专户统一管理，单独列账。要按照社会保险基金管理等有关规定，严格执行财务制度，加强对基本医疗保险基金的管理和监督，探索建立健全基金的风险防范和调剂机制，确保基金安全［2］。

（3）规范运行机制

首先要合理确定参保范围，明确保障重点。城镇居民医疗保险的参保范围主要是不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围中的广大城镇居民。在保障的重点方面，由于我国当前生产力整体上还不够发达，且经济发展呈现出很大的不平衡性，所以应因地制宜，确定不同层次和级别的保障标准。其次要科学制定费用支付标准。城镇居民基本医疗保险基金的使用要坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，确定科学合理的医疗费用支付方式，以确保支付待遇与缴费水平相适应，做到合理控制医疗费用，提高资金使用效率，保证基金的收支平衡和制度的平稳运行。再次，要建立一套科学的医疗保障评价系统。针对医疗保障的运行特点确定一套全面、科学的评价指标，对参保情况、基金的收缴、管理和使用、医疗机构的服务、医疗保险基金的使用效率、医疗卫生资源的配置等进行深度研究和评价，以便为制度的进一步实施指明方向。

3.健全完善城镇社区医疗卫生服务体系

城镇居民医疗保障服务体系要按照管理社会化、服务人性化的原则，建立功能齐全、结构合理、运转有效、简捷方便的医疗保障服务网络［3］。积极发挥社区医疗保障制度平台的作用，依托社区平台，建立医保机构同用人单位和个人的联系制度，为广大居民提供快速便捷的服务；要加快社区医疗体制的创新，形成社区医疗服务、专业医疗服务和综合性医疗服务相配套的布局合理、分工协作的医疗服务网络［4］。通过发展社区卫生服务体系，进一步调整城市卫生服务体系的结构、功能、布局，提高效率，降低成本，以不断满足人民群众日益增长的卫生服务需求，提高人民健康水平。

4.强化医疗服务管理，加快医药卫生体制改革

城镇居民医疗保障要想健康发展，在进一步完善医疗保险政策的同时，还要积极推动医疗卫生、药品流动体制改革。这三个方面同时关系到广大群众的切身利益，更关系到今后我国卫生事业的长远发展，它们相辅相成，互相促进，缺一不可。在医疗服务市场上，要把供需双方由“信息不对称”变为“信息对称”，增强患者对医疗服务质量与数量进行事先判断的能力，提高其选择的主动性；通过建立医药专营制度，逐步实行医、药经营分离，减少药品流通环节；实行医药分开核算、分别管理的制度，打破医药不分的垄断体制，合理控制医药费用水平。

5.建立城镇居民医疗救助制度，加强卫生扶贫工作

城镇居民医疗救助制度是城镇居民医疗保障体系的重要组成部分。在实践当中，要把对城镇特别困难人员的医疗救助作为促进城镇居民卫生保健工作的重点内容之一，把经济扶贫与卫生扶贫合理结合起来。在资金的管理和使用上，要建立专项城镇居民医疗救助基金，交由当地民政部门统一管理和使用，也可以通过成立基金会，由专门机构负责进行运营。通过此项基金，对符合医疗救助的对象进行适当救助，以使比较困难的城镇居民获得基本的医疗保障。在救助方式上，可采取缴费参保、减免医疗费用、建立社会福利医院及实行定额补助等办法解决。同时，要根据医疗救助对象的不同，采取不同的救助管理办法［5］。总之，要把医疗救助计划与整个医疗保障体系有机结合起来，防止城镇困难居民群体因病返困、因病致穷，避免引发社会不稳定的因素，促进社会的和谐、健康发展。

[参考文献]

[1]王振平.我国城镇居民基本医疗保险制度初探[J].中国卫生事业管理，2007（10）：p677~678.

[2]许勇胜.关于医疗保险基金运行安全管理的探讨[J].山西财经大学学报，2007(1):p35.

[3]郑秉文.社会保障体制改革攻坚[M].北京:中国水利水电出版社，2005.p79.

医疗保障范文第3篇

一、医疗机构的服务态度有待改善

农村的新农合基金工作人员数量较少，工作人员工作量极大，报销时间过长。由于农村人员知识水平有限，很多人对保障制度不了解，可能加重工作人员的工作量，导致部分工作人员服务态度差。而工作人员的服务态度将会影响群众对于基本医疗保障制度的参与率以及满意度。另外，医疗机构的服务态度也会对参保人员对于是否参保这一决定产生直接影响。

二、可解决的相关措施

(一)强化城乡一体化观念

政府应坚持统筹城乡一体化发展的观念，打破户籍限制，平等对待城市和农村居民，建立统一的城乡管理体制和经办操作流程，实现城乡医疗均等化和同质化。政府应根据当地农村医疗保障制度的具体实施情况以及存在的问题和需要增加并调整适合农村消费的医疗保险形式。例如增加商业医疗保障、医疗卫生服务、卫生监督和防疫保健功能，这样既满足了医疗保障的社会福利性要求，又能够从保健、诊治、防疫等多方面、多层次切实提高农村居民的医疗卫生服务质量，缩小城乡医疗水平的差距，尽最大可能提高医疗保障服务的综合效益。

(二)逐步提高基本医疗保障水平

要实行以保障大病治疗为中心，逐步向门诊、小病进一步推进的策略。一是逐步提高门诊费用的支付比例，扩大其报销范围，将常见病、多发病等普通门诊加入基本医疗保险支付范围，扩大受益面;二是积极引导和鼓励参保人员到社区卫生服务机构、乡镇卫生院、乡镇门诊等就医，提高基层医疗卫生服务机构的服务质量和效率，探索建立双向转诊制度，逐步提高在社区卫生服务机构、乡镇卫生院、乡镇门诊等基层医疗卫生服务机构就医的报销比例;三是逐步提高城乡居民医保金额最高支付限额以及报销比例，在现阶段要重点提高农村居民的报销比例及范围，实现医疗保障制度城乡一体化发展，切实减轻参保居民大病重病负担。

(三)提高工作人员的综合素质及服务水平

由于工作内容复杂、工作量大等因素，医疗保障部门部分工作人员服务态度有待改善，相关部门应加强监管，做好工作人员综合素质的培训，使之树立“全心全意为人民服务”的观念。随着社会保险政策的不断完善，新的社会保险政策不断出台，使部分社会保险工作人员的政策水平、业务知识水平有所滞后，要加强对工作人员的业务和政策培训，提高经办能力，满足业务工作全面推进的需要。

(四)简化报销程序，实现医保关系转移衔接简便

由于基本医疗保险涉及面广，人员分类细，参保形式多，待遇保障差异大，业务流程繁杂，所需材料复杂，特别是农村地区，大部分人员知识水平有限，无法顺利完成报销。所以精简社会保障体系中的报销程序，特别是进一步简化新农合报销程序势在必行。

(五)加大医疗保障制度知识的宣传力度

加大宣传和普及医疗保障制度改革的相关知识和政策，使这项惠及全民的制度深入人心，让医保真正落实到位，让人民群众人人都感受到医保带来的便利。在宣传过程中，应充分利用电视媒体、自媒体等线上资源和社区、报纸、公告栏等线下资源，合理配置医疗卫生资源，节约医疗成本，充分发挥医疗资源的最大效用。由于各种原因，我国当前的新型农村合作医疗制度实行的是“自愿”参保的原则，但从医疗保障的福利特性和保险分摊机制来看，应该推行“强制”参保的农村合作医疗制度。

(六)建立健全监管体系

医疗保障范文第4篇

【关键词】基本医疗保险 社会医疗保险 “看病难”问题 结合

一、引言

职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险，分别覆盖了城镇就业人口（包括就业以后失业，并领取失业保险金的）、城镇非就业人口、农村人口，三项基本医疗保险制度构成了中国特色“三纵三横”的医疗保障体系的主体部分和主体层。

二、基本医疗保险

（一）基本医疗保险的概念。

医疗保险就是当人们生病或受到伤害后，由国家或社会给予的一种物质帮助，即提供医疗服务或经济补偿的一种。

医疗保险具有社会保险的强制性、互济性、社会性等基本特征。因此，医疗保险制度通常由国家立法，强制实施，建立基金制度，费用由用人单位和个人共同缴纳，医疗保险费由医疗保险机构支付，以解决劳动者因患病或受伤害带来的医疗风险。

（二）基本医疗保险存在问题。

1.管理部门不统一，制度间差异大

目前，我国城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新农村合作医疗、医疗救助分属3 个行政部门管理。城乡分割、群体分割、管理与经办分割依然存在，导致基本医保制度的“碎片化”，这既损害了医保的公平性，也为人口的正常流动人为设置了障碍。

2.医保基金资金使用效率有待提高

医疗保险领域的道德风险导致了医疗费用的不合理增长。基本医疗保险制度中的道德风险来源于医患双方。

3.现行医保政策助长“看病难”现象

目前医保政策虽然规定个人定点医院中必须有一家基层医疗机构，但并没有赋予基层医疗机构首诊的职能，再加上患者本来就由于基层医院在医疗设备、人才等方面的劣势而对其信任度有限，所以有条件的患者尽可能到医院尤其是大医院就诊。在治疗阶段，由于住院治疗的医保报付率和封顶线都要明显高于门诊治疗，从而使患者在不必住院时要求住院，增加了医院床位的紧张，使等待入院的病人住院难。

三、商业医疗保险

（一）商业医疗保险的概念。

商业医疗保险是指由保险公司经营的，盈利性的医疗保障。商业医疗保险是仅针对投保人的医药费用进行补偿的一种健康险。消费者依一定数额交纳保险金，遇到重大疾病时，可以从保险公司获得一定数额的医疗费用。由于是盈利性质的，其往往保费高于基本医疗保险，但是赔付比例也更高，是为基本医疗保险的有力补充。

（二）商业医疗保险的可供选择。

在分析保险公司的供给之前，首先要了解自己的需求以及对于保险保护效果的预期。需要明确的一个观念是，商业保险是社会基本医疗保险的补充。重大疾病，或者碰到一些紧急需要大额医疗费用，或者需要长期看护的情况，需要商业医疗保险提供保障。

四、推进我国商业保险业参与医保体系建设的政策思考

商业保险参与医保体系建设能够提高医疗服务水平，为广大人民群众谋取更大的福祉，是我国医疗卫生体制改革的大方向。

（一）加强我国医疗保障体系的顶层设计。

主要是厘清基本医疗保险、补充医疗保险、商业医疗保险的保障范围、适应人群、职责边界以及经办主体，处理好政府与市场的关系，更好地运用市场机制，提高我国医疗保障体系的运行效率。

（二）出台保险参与医保项目的管理办法。

对经营主体、经营模式、费率和管理费、经营期限等进行明确规定，引导保险公司根据自身实际和能力，理性参与医疗保险项目，以盈亏基本平衡为原则科学厘定保险费率、减少恶性竞争、努力实现商业保险参与医疗保障项目能够持续经营。

（三）形成与政府部门更紧密的合作机制。

保险公司与社保、卫生部门要建立长期合作的关系，保险公司需加强在医疗保障体系中的投入；社保部门则要树立更为稳定、可持续的政策导向，引导商业保险公司作为第三方对医疗行为进行监控；卫生管理部门则要扩大商业保险监督权限，允许保险公司进行病历查询，并不断完善驻院监管制度。

（四）建立保险医疗信息系统的共享平台。

创新利用信息技术优势，探索建立医疗信息共享平台。根据难易程度，遵循先内后外的建设原则，首先在保险行业内建立医疗赔付信息共享系统，积累疾病种类、用药情况、费用支出等重要数据，为医疗保险费率定价提供基础；在此基础上，与卫生、社保等部门的医疗系统进行对接，实施数据共享，加强对医疗行为实时监控，提高理赔效率和服务质量。

（五）研究支持健康保险发展的税收政策。

从大局出发，研究出台针对企业、个人投保医疗健康保险的税收优惠政策。各地根据自身特点，对企业投保补充医疗保险在工资总额的列支比例提高到8%以上，允许个人投保健康保险的相关费用能够在一定程度上抵扣个人所得税。从而构建多层次、广覆盖、高保障、符合我国国情的医疗保险体系。

五、结论

我们应该结合商业保险和社会保障的特点，制定一个优良的解决方法。

医疗报销：

基本医疗保险首先要减去门槛费用，各医保定点医院的标准根据医院级别有所不同，一般为500-900元不等。（总费用-门槛费-自药费）*赔付比例%，赔付比例随缴费年限会有所变化，从65%-80%不等。

商业医疗保险的赔付算法一般为：（总费用-社保已报-自费药）*90%，这样二者结合报销下来就基本解决了全部医疗住院费用，所以在享受政府基本医疗保障的同时，再买一份合适的商业医疗保险，就可以合理的改变看病难的现象。

社会基本医疗保险和商业医疗保险分别好比汽车的刹车和安全气囊，前者保障了我们基本的医疗需求，而后者在出现“事故”的时候给我们最有效的保护。

参考文献：

医疗保障范文第5篇

【关键词】医保费用；制约机制；医疗保障

实施城镇职工基本医疗保险制度改革，如何合理地控制医疗费用的过快增长，提高全体参保人员的基本医疗保障水平，一直是困扰当前医保改革的一大障碍。要克服这一顽症，笔者认为就应当从机制本身入手，充分运用现有行政的、经济的、法律的有效手段，加快建立健全以下四个制约机制。

一、建立健全对医保定点医疗机构的制约机制

对于医疗费用的过激增长，患者这个消费主体应承担重要责任。但就另一方面来说，医疗消费属于一种特殊的消费形式，患者在接受医疗服务的整个过程中，能够自由选择的余地非常小。因此可以说，控制医疗费用的主动权自始至终掌握在医疗机构手中。而且从实行多年的医疗改革实践来看，情况也正是如此。在当前医疗保险改革已由过去的医疗保险本身制度建设逐步拓展为医疗、卫生体制改革的前提之下，医疗机构能否密切配合医疗体制改革，已成为决定医疗保险最终运行质量的关键要素。为此，政府必须对基本医疗核心制度彻底改革，最终为医疗保险改革提供一个规范有序的运行空间。对定点医疗机构的制约机制建设，重点表现在以下几方面：

1、对医疗机构实行严格的定点制度。医疗保险改革经办机构要派出专门人员，采取定期与不定期相结合的方式，对提供医疗保险服务的医院和药店不得让其进行医疗保险服务业务，对如发生有严重违规行为的已经取得资格认定的医院与药店，也要坚决取消其定点资格。

2、实行定点医疗机构的服务项目准入制度。医疗保险改革经办机构要直接控制定点医疗机构的服务范围与水平，对未列入基本医疗目录

的服务项目与药品，医保基金不予支付。另外，对少数医疗服务人员通过“偷梁换柱”等途径，变其他额外服务项目为合理服务项目的行为要坚决予以打击。以有效地遏制医疗服务的过度供给。

3、实行基本医疗服务及药品的统一定价制度。我们要防止医疗服务的过度市场化，就必须要让医疗服务价格由政府物价部门统一确定，而不能根据供需由市场自然形成。当前市场上的种种引导医院重检查、重设备，“吃检查、吃药品”的价格制度，实质上是医疗服务机构提供过度服务的重要诱因。因此，政府必须要高度重视改革医疗价格体系，努力加快价格结构调整步伐，逐步将体现医务人员技术服务水平的项目价格提高，把大型设备检查的价值降低。

4、实行住院费用定额结算制度。对大多数普通的住院患者实行费用定额结算制度，是控制住院费用的最为直接且有效的途径。具体执行时，通常以上年度实际发生的平均住院天数以及日均费用为基数，综合考虑该地区或单位医保基金的收支平衡与医院对设备、技术的更新应用等情况，来确定住院定额标准。并以此作为医保机构与定点医院结算住院费用的主要依据。

5、实行对医疗行为的考核评议制度。对定点医院的门诊、住院、检查、用药、收费、管理等情况在年终进行综合考核评议，并将考核评议结果与下年度的费用结算挂钩，同时按得分高低，实行年终一次奖惩制度，从而达到督促医疗机构规范医疗行为，提高服务质量的目的。

二、要建立健全对参保对象的制约机制

“利益”原则告诉我们，一种个人不承担或只承担极小部分经济责任的医疗制度，是无法在市场经济条件下正常运转下去的。因此，在现行制度中，应该把强化个人缴费意识作为一个重要问题来对待，并以此为基础，建立一个强有力的个人制约机制，最终促使参保对象非因病所迫不得已，不轻易地去挤占统筹基金。而个人制约机制的建立，应当着重通过以下三个方面来完成：

1、建立个人账户包干制度。其核心内容为：个人账户资金属个人所有，可以自主使用，节余归己，超支自付，并实行滚存结转，可以依法继承。同时还允许个人账户上的上年积累资金可以用来抵消住院治疗时个人的自负费用。当个人账户实行包干后，不仅可以初步控制门诊医疗总费用，而且还有利于从个人角度建立起对规范医疗行为的有效监督机制。

2、建立费用自负制度。在个人账户实行包干以后，个人所要承担的经济责任主要就体现在住院医疗费用当中。此时个人责任制约机制便表现为：通过个人负担一定比例所造成的经济后果让医疗消费者“心疼”，并以此做到自我约束、珍惜花在自己身上的统筹基金。而具体的费用自负主要体现在以下两个环节上：①在统筹基金起付住院费用之前，个人要完全承担一定数额的费用（其多少由当地的经济或单位经济效益与医疗水平状况而定，这笔金额俗称住院门槛）。②在统筹基金支付住院费用时，个人也要承担一定比例的医疗费用（这个比例数是按住院总费且划级确定，通常是5%-20%，且总费用愈高，比例愈低）。这种新的费用自负制度不仅可以最大限度地遏制“小病大养、无病保养”等不正常现象，而且还可以更大程度地帮助重病患者，真正体现医疗保险的统筹互济作用。

3、健全对违规行为的严格处罚制度。虽然规定了门槛费用和个人也要承担一定比例的住院费用，但总还会有人采取冒名住院、挂名住院、二次返院等多路投机方式，把本应在门诊治疗的疾病转为住院治疗，或把非参保对象的住院费用转嫁给统筹基金支付。对此，医疗保险行政管理部门应当制定出严格的专项处罚制度，并不断加大稽查力度，对一经查实的违规行为要进行严肃处理，最大可能地减少保险基金的额外流失。

三、要建立健全对参保单位的制约机制

医疗保险改革后，虽然参保单位在管理职工医疗保障方面，职能有所弱化，但医疗保险改革的最终成败与其也是休戚相关的。因此，各参保单位仍要采取积极的态度，支持各项医疗保险改革政策的落实工作。

1、在缴费方面，必须要报全、报实所有本单位职工的缴费基数。缴费基数足与不足，不但关系到医疗保险基金收支平衡大局。且关系到划入职工个人账户资金的多少，直接影响到职工的切身利益。所以，对于参保单位来说，应按国家规定的职工工资总额统计口径落实缴费基数，并做到按时足额缴纳医疗保险基金。对久拖不缴的单位，医疗保险改革部门应适时采取停止就医的制约措施，并在其他部门配合之下采取一些相应的行政手段加以惩处。

2、单位必须要核实全体参保对象的年龄结构。由于在医疗保险改革中，职工的年龄结构既是单位缴费的依据，同时也是职工享受医疗保险待遇的依据。因此单位应当实事求是地认真填报。

3、单位应当参与承担少数参保对象的大额医疗费用。参保单位在对本单位职工进行器官、组织移植等发生大额医疗费用以及享受统筹基金总额超过规定以上的费用必须要与医保机构共同负担。

四、要建立健全医疗保险机构的内部制约机制

医疗保险机构的自身制约机制建设，不仅直接关系到医疗保险的各项改革政策能否得到快速、正确的贯彻执行，而且还关系到党和政府为人民服务的窗口形象。因此，在构建机构人员自身制约机制的过程当中，要将克服机关不良作风、提高工作技能、增强服务大局意识作为突破口。具体要做到“四个坚持”，即：①坚持公平公开、一视同仁；②坚持医保基金专款专用、力保收支平衡；③坚持以完善内部规章制度为重点，做到按章办事、违者必究；④坚持高效服务，做到患者利益至上。内部工作人员要以良好的职业道德和自身形象去影响和引导参保对象以及医疗机构自觉执行医疗保险改革规定，切实化解来自供需（医患）双方的道德风险，确保参保职工医疗保障。

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