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[关键词] 保护性单肺通气;IL-10;IL-6;IL-8;动脉氧合;食管癌根治术
[中图分类号] R735.1 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721(2013)12(a)-0047-03
食管癌根治术常需插双腔管进行单肺通气,为手术创造良好的手术操作视野,但开胸后及单肺通气可引起开胸侧肺萎陷及纵隔摆动,出现肺内分流、肺通气血流比例失调、血氧降低。萎陷肺重新通气后可出现缺血-再灌注等变化,并可引起多种炎性因子触发释放而导致全身炎性反应,适度地调控炎性反应对围术期肺保护、减少并发症以及改善预后具有极其重要的意义[1]。本研究探讨低潮气量结合呼气末正压的通气方式对食管癌手术患者单肺通气在血流动力学及炎症因子方面的改变。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2011~2013年本院全麻下行食管癌根治术的患者40例,男27例,女13例,ASAⅠ~Ⅱ级,年龄50~75岁,体重55~75 kg,随机分为对照组和观察组,每组20例,两组性别、年龄、体重、ASA分级等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 方法
两组麻醉前30 min均肌内注射东莨菪碱0.3 mg和苯巴比妥钠0.1 g,入室后连接迈瑞多参数监护仪监测心电图(ECG)、心率(HR)、血压(BP)、血氧饱和度(SpO2)、呼气末CO2分压(PETCO2)、脑电双频谱指数(BIS)等,面罩吸氧,开放外周静脉,行桡动脉穿刺测有创压。麻醉均采用咪唑安定0.05 mg/kg、维库溴胺0.15 mg/kg、舒芬太尼0.5~0.8 μg/kg、异丙酚1.5~2 mg/kg静脉复合全麻,并以2%利多卡因5 ml气管表麻后插入Robertshaw双腔支气管导管(F35-39),听诊确认导管位置正确后连接迈瑞麻醉机给予间歇正压通气(IPPV)模式控制呼吸,吸入纯氧。双肺通气潮气量为10 ml/kg,呼吸频率为10~12/min,吸呼比为1∶2。在单肺通气期间,对照组采用传统的单肺通气方式(潮气量为10 ml/kg,呼气末正压为0 cm H2O),观察组采用保护性单肺通气(潮气量为6 ml/kg,呼气末正压为5 cm H2O),右颈内静脉置管并测压;术中泵注丙泊酚,调节输注速度,使BIS维持在45~55,舒芬太尼0.2~0.8 μg/kg、维库溴胺0.05~0.1 mg/kg间断静注,保持适当的镇痛和肌肉松弛。
1.3 标本采集与测定
分别在单肺通气前(T1)、单肺通气后1 h(T2)、单肺通气后2 h(T3)和手术后2 h(T4)监测HR、MAP、SpO2、CVP的变化;动脉血气分析采用I-STAT血气分析仪,记录各时点动脉血氧分压(PaO2)、动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、pH、PETCO2,FiO2等,计算出氧合指数(OI)=PaO2/FiO2;同时采静脉血测血清IL-6、IL-8、IL-10的浓度(ELISA法,试剂盒为武汉博士德公司产品)。
1.4 统计学方法
采用SPSS 16.0 for Windows软件分析数据,计量资料以均数±标准差(x±s)表示,组内及组间比较采用单因素方差分析,两两比较采用q检验,以P
2 结果
2.1 两组患者各时点pH、PaCO2、PETCO2及OI的比较
两组PaCO2和PETCO2变化差异无统计学意义(P>0.05),且组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组OI均显著降低(P
2.2 两组围术期血清IL-6、IL-8及IL-10浓度的比较
两组IL-6、IL-8的血清浓度T2时明显高于T1时(P
表2 两组围术期血清IL-6、IL-8及IL-10浓度的比较(pg/ml,x±s)
与T1时比较,*P
3 讨论
食管癌手术操作复杂,时间长,采用左肺萎陷、右肺通气模式,扩大了手术视野,方便了手术操作,进而缩短了手术时间;同时也减少了对肺的牵拉、挤压等损伤,减少了出血。
有研究发现,过大的潮气量使肺组织过度牵拉或肺组织反复开放的切变力是导致急性肺损伤的重要原因。通气时间长可使肺血流减少,肺泡上皮缺血坏死、毛细血管通透性增加、肺间质水肿等病理改变,肺泡壁的机械损伤还将激活体内的炎性反应机制,血小板、单核-巨噬细胞等肺内免疫细胞在肺受到机械损伤时均可产生促炎性细胞因子[2-3]。有专家主张低潮气量、限压通气(肺内峰压
细胞因子变化是术后炎性反应中的重要环节,大量炎性因子释放将导致机体炎性与抗炎性对抗加强,这种对抗的平衡对宿主的免疫防御起着重要作用[7]。在机械通气引起的肺部炎症介质释放中,IL-6和IL-8是机体炎性反应中的重要细胞因子,既可使机体应激启动,又可反映炎性反应存在的状态。IL-6、IL-8系单核细胞、淋巴细胞等产生的细胞因子,是机体急性反应和组织损伤的主要介质和指标;其血清浓度与肺损伤呈正比。IL-10是重要的抗炎因子,可对抗炎性介质而保护机体。食管癌根治术由于手术创伤、失血、缺血等因素可激活机体释放大量炎性介质,导致机体一系列的应激及神经内分泌级联反应,引起全身性炎性反应[8]。本研究发现,IL-6、IL-8在单肺通气后开始升高,术中、术后一定时间内保持较高水平,表明炎性反应的确存在。本研究中两组炎性反应程度不同,观察组的IL-6和IL-8水平显著低于对照组,而抗炎因子IL-10水平显著高于对照组,说明保护性单肺通气的炎性反应较传统单肺通气轻,原因可能为:保护性单肺通气使用呼气末正压,小气道和肺泡不会过早和过度萎陷,有利于肺组织血液与气体的交换,保障了氧供和二氧化碳的排出。另外,较小的潮气量减少了肺组织因过度牵拉引起的气压牵拉伤,有利于外周血液回流,保障了肺的血液灌注,缺血时间少,组织损伤轻,从而由单核细胞、淋巴细胞等释放的炎性介质较少;减轻了炎症反应,使机体处于较为合适的炎性细胞因子与抗炎性细胞因子的平衡状态。
总之,低潮气量结合呼气末正压的保护性单肺通气方式既降低了低氧血症的发生,也减轻了机体炎性反应,是一种较为理想的通气模式,值得临床推广应用。
[参考文献]
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第一条 本担保人是经上级主管部门批准成立、工商行政管理部门发给营业执照的法人。本担保人以足够偿还本担保金额的财产作保证,保证履行本担保书所规定的义务。本担保人并在此声明,本担保书的开立已依法办妥一切必要手续,是合法的、有效的。
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第八条 本担保书自签发之日起生效,至借款人或担保人偿清全部借款本息时自动失效。
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鉴于承包人已于_________年_________月_________日同雇主签署了_________(合同名称)的书面协议,下文中的合同包括合同中规定的文件、图纸、规范和修改;本担保书的条件是:如果承包人迅速地忠实地履行了上述合同,本担保书的责任失效;否则将保持有效。一旦雇主提出承包人违约,而雇主又履行了自己的责任,担保人将迅速弥补违约的损失,或者迅速:
(1)根据合同要求完成合同;或_________。
(2)按合同条件提供雇主合格的投标书,在雇主和担保人确定了评标价最低响应性投标人后,安排投标人和雇主之间合同,在施工过程中提供足够的资金,支付“合同价余额”以外完工所需的费用,包括担保人有责任承担的赔偿费,但总数不超过上述第一段中提到的金额。这里所说的“合同价余额”指雇主按合同应付给承包人的总额减法已合理地付给承包人的金额;或
(3)付给雇主按合同条件完成合同所需的金额,但不超过本担保书的限额。
本担保人不承担大于本担保书限额的责任。任何有关本担保的诉讼,必须是在缺陷责任证书发出后一年内提出的为有效。除了雇主以外,任何人都无权对本担保书的责任提出履行要求。承包人和担保人的法人代表在此签字盖公章,以资证明。
担保人(公章):_________ 承包人(公章):_________
代表(签名):_________代表(签名):_________
法定代表人:许效先,该公司总经理。
委托人:钟惠华,广州市对外经济律师事务所律师。
委托人:张裕新,广东省纺织品进出口(集团)公司总裁助理。
被上诉人(原审被告):肇庆市计划委员会,住所地:广东省肇庆市城中路49号市府大院。
法定代表人:李栋辉,该委员会主任。
委托人:吴剑翘,该委员会副主任。
委托人:陈卓伦,广东省律师事务所律师。
被上诉人(原审被告):肇庆市财政局,住所地:广东省肇庆市城中路49号市府大院。
法定代表人:黄振平,该局局长。
委托人:黄博君,该局直属分局局长。
委托人:贾世波,肇庆市律师事务所律师。
群城投资有限公司(以下简称群城公司)因与肇庆市计划委员会(以下简称肇庆市计委)、肇庆市财政局担保纠纷一案,不服广东省高级人民法院(1996)粤法经二初字第3号民事判决,向本院提出上诉,本院依法组成合议庭审理了本案,现已审理终结。
查明:1987年10月21日,肇庆市棉纺厂(以下简称棉纺厂)、中国纺织品进出口总公司广东省分公司(以下简称纺织公司)签订《中外合作经营广庆棉纺企业有限公司(以下简称广庆公司)合同》,约定:棉纺厂投资中的400万美元由纺织公司在香港设立的群城公司代为筹借,合作企业广庆公司投产后头四年以各方缴纳所得税后利润、折旧偿还。1987年10月15日,肇庆市计委和肇庆市财政局共同出具了一份《担保书》,承诺:“我市棉纺厂与纺织公司、群城公司以合作经营形式组建广庆公司,总投资中,棉纺厂投资的400万美元,是委托群城公司在香港筹借的,投产后由合作企业的税利和折旧资金偿还贷款本息,如果五年内仍偿还不完时,其余额由我市以地方外汇负责偿还。特此担保。”1987年11月4日,合作合同经广东省对外经济贸易委员会“粤经贸资字〔1987〕298号”文批准生效。广庆公司成立后需追补资金,1988年9月18日,棉纺厂、纺织公司、群城公司又签署补充合同,约定棉纺厂需追加的225万美元仍由群城公司在香港代为筹借。1988年11月18日,肇庆市计委向广东省对外经济贸易委员会出具了一份《担保书》,承诺:“由棉纺厂、纺织公司与群城公司合作经营的广庆公司,需追加外汇投资450万美元,其中棉纺厂承担225万美元的责任,我委现作为棉纺厂该项借款的偿还担保人,向贵委保证棉纺厂将按贵委的要求按期偿还该款项借款225万美元本息,如因不可预见的原因该厂丧失偿还能力,我委将以本市地方留成外汇代其偿还。”补充合同于1989年3月13日经广东省对外经济贸易委员会“粤经贸字〔1989〕045号”文批准生效。经肇庆市会计师事务所验证,群城公司代为筹借的资金已全部投入了合作企业。事后由于合作企业没能依约偿还投资本息,群城公司遂向中国国际经济贸易仲裁委员会深圳分会申请仲裁。该仲裁委员会对棉纺厂所欠625万美元本息进行了仲裁,并作出裁决:棉纺厂应向群城公司支付借款本息9972134.74美元以及群城公司办案费用人民币321790元,仲裁费人民币823000元亦由其承担。但仲裁庭认为肇庆市财政局和肇庆市计委出具的担保书没有订立仲裁条款,且独立于合作合同,不属合同仲裁条款的管辖范围,对群城公司要求肇庆市财政局和肇庆市计委承担连带清偿责任不作处理。群城公司遂诉至广东省高级人民法院。
另查,1988年3月2日,根据国务院国函〔1988〕6号文件的规定,撤销肇庆地区,将肇庆市升为地级市;设立肇庆市端州、鼎湖两个市辖区;将原肇庆地区的高要、四会、广宁、怀集、封开、德庆、云浮、
新兴、郁南、罗定十个县划归肇庆市管辖。在肇庆市升格过程中,原地区直机关单位统称谓市直机关单位,机构名称一律冠以肇庆市称谓。原肇庆市直机关单位则称端州区直机关单位。本案1987年10月15日担保书的原肇庆市计委和肇庆市财政局已变更为现在的端州区计委和端州区财政局。1988年11月28日担保书是肇庆市升为地级市后的肇庆市计委出具的。
广东省高级人民法院经审理认为:本案是群城公司与肇庆市财政局、肇庆市计委的担保合同纠纷。群城公司依据1987年10月15日和1988年11月18日两份担保书向该院起诉肇庆市财政局、肇庆市计委,请求他们承担清偿其所担保的债务人肇庆棉纺厂向群城公司借款本息之责任。经查,1988年3月2日原肇庆市已根据国务院国函〔1988〕6号文升为地级市,原肇庆市直属机关变更为端州区直属机关。群城公司向该院提交的1987年10月15日担保书的担保人肇庆市财政局和肇庆市计委已发生变更,并非本案的肇庆市计委和肇庆市财政局。群城公司亦没有证据证明原肇庆市升为地级市后原肇庆市财政局、肇庆市计委的债权债务已向本案的肇庆市计委和肇庆市财政局转移,因此群城公司依据该担保书请求肇庆市财政局和肇庆市计委承担为债务人棉纺厂400万美元借款的担保责任没有事实依据,该院不予支持。1988年11月18日担保书的保证人为本案原审被告肇庆市计委,肇庆市计委作为机关法人,为棉纺厂向群城公司借款225万美元出具担保书,违反了最高人民法院关于国家机关不能充当经济合同的保证人的规定,肇庆市计委的担保人资格不合格,其担保行为应认定为无效,肇庆市计委应对该保证合同无效致群城公司遭受的损失承担过错责任,即对棉纺厂不能清偿群城公司225万美元的债务部分承担50%的赔偿责任。因此,群城公司要求肇庆市财政局承担偿还625万美元本息担保责任、肇庆市计委承担偿还400万美元本息担保责任的请求,无事实和法律依据,依法予以驳回。群城公司要求肇庆市财政局、肇庆市计委承担因办理仲裁案支付的各项费用的请求,也无法律依据,亦予驳回。该院根据《中华人民共和国民法通则》第61条、最高人民法院《关于贯彻执行(中华人民共和国民法通则)若干问题的意见(试行)》第106条第2款、《中华人民共和国民事诉讼法》第108条之规定,判决如下:一、肇庆市计委1988年11月18日出具的担保无效。二、肇庆市计委应对1988年11月18日担保的225万美元本息的债务,在棉纺厂不能向群城公司完全清偿时,对棉纺厂不能清偿的部分承担50%的赔偿责任。三、驳回群城公司对肇庆市计委的其他诉讼请求。四、驳回群城公司对肇庆市财政局的诉讼请求。一审案件受理费人民币512678.25元,由群城公司负担410142.60元,肇庆市计委负担102535.65元。本案受理费群城公司已预交,肇庆市计委应负担部分由其迳付给群城公司,不再做清退。
群城公司不服上述判决,向本院提起上诉称:一、原审判决认为肇庆市计划委员会的两次担保是更换了法人主体的担保,肇庆市升为地级市后的肇庆市计划委员会和肇庆市财政局不承担肇庆市升级前的肇庆市计划委员会和肇庆市财政局对外承担的债务,是十分明显的适用法律错误。同时,引用国务院的“批复”也有不当;二、原审判决对经国家计委批准并经广东省人民政府决定利用境外贷款建设出口生产体系项目而转贷的外汇贷款由国家机关担保认定和判决担保无效,是事实认定和法律适用错误,并且肇庆市计委和肇庆市财政局出具《担保书》时,我国的法律和行政法规对国家机关的担保并无禁止性规定;三、原审判决在“经审理查明”的事实叙述,“广庆公司投产后需追补资金,1988年9月18日,三方又签署补充合同”是事实认定错误;四、根据《中华人民共和国民法通则》第八十九条第(一)项的规定和《中华人民共和国担保法》第十八条、第十九条的规定,被上诉人的担保是按照连带责任保证承担保证责任的担保;五、根据《中华人民共和国担保法》第二十一条规定,被上诉人应当对债务人的全部债务包括债务人委托上诉人代筹借的外汇资金本息和上诉人委托实现此项债权的费用承担责任;六、被上诉人违反其担保承诺没有按其担保履行其保证义务;七、外汇制度改革等都不能成为被上诉人不履行担保义务的理由。请求本院撤销广东省高级人民法院(1996)粤法经二初字第3号民事判决,判决被上诉人肇庆市计划委员会和被上诉人肇庆市财政局负责清偿它们所担保的债务人肇庆市棉纺厂委托上诉人代为筹借的外汇资金的本息及为实现此项债权的费用。
被上诉人肇庆市计委答辩称:一、上诉人引用法律错误,《担保法》不能适用于本案;二、确定诉讼主体错误,原肇庆市财政局、计委出具的“担保书”的法律责任应由现端州区财政局、计委承担。被原审原告起诉的是现肇庆市财政局、现肇庆市计划委员会,这些新老单位虽然名称相同,但确系截然不同的单位,且在法律上没有承继关系;三、认为担保书有效有悖于法律规定,自1984年以来,国务院有关部门和最高人民法院都有国家机关不能为经济合同担保的规定,国家机关提供的担保应确认为无效;四、要求担保人承担连带责任的理由不成立,根据“计委”出具的两份担保书的约定,即使计委须承担责任,充其量也是一种补充性的责任;五、上诉人请求判决实现债权的费用于法无据。此外,被上诉人肇庆市计委还对原审判决提出了意见。请求驳回上诉人的上诉,发回重审或者改判其不承担保证责任。被上诉人肇庆市财政局答辩称:上诉人始终将答辩人与原肇庆市财政局(即现肇庆市端州区财政局)混为一谈。答辩人在1988年3月肇庆市地改市前是“肇庆地区行政公署财政处”,因此1987年10月15日“担保书”上落款的“肇庆市财政局”并非是答辩人,本案完全与答辩人无关,请求本院依法驳回群城投资有限公司的上诉,维持原判。
本院认为:肇庆市计委和肇庆市财政局1987年10月15日的《担保书》,是在国务院1988年1月7日国函〔1988〕6号《关于同意广东省调整部分行政区划给广东省人民政府的批复》之前出具的。该批复明确:撤销肇庆地区,将肇庆市升为地级市;设立肇庆市端州、鼎湖两个市辖区;将原肇庆地区的高要、四会等十个县归肇庆市管辖,这说明升格后的肇庆市政府在辖区范围、行政职权方面都有所扩大,实际上承继了原肇庆行署的职能。而原肇庆市直机关则变更为肇庆市端州区直机关,故原肇庆市计委和肇庆市财政局的职能和民事权利义务应由现在的肇庆市端州区计委和财政局承继。地改市后的肇庆市计委和肇庆市财政局与1987年10月15日的《担保书》没有任何关系,因此,群城公司无权依据1987年10月15日的《担保书》向现在的肇庆市计委和肇庆市财政局主张权利。上诉人群城公司要求现肇庆市计委和财政局应当承担地改市前的肇庆市计委和财政局的担保责任的主张没有事实和法律上的依据,应予驳回。
肇庆市计委1988年11月18日向省经贸委出具的《担保书》是在国务院国函〔1988〕6号文件之后做出的,系地改市后的肇庆市计委的行为。最高人民法院于1988年4月2日公布的《关于贯彻执行(中华人民共和国民法通则)若干问题的意见(试行)》第106条第二款规定:“国家机关不能担任保证人。”因此,作为国家机关的肇庆市计委于1988年11月出具的担保书应当确认为无效。由于本案所涉及的项目不属于担保法第八条所指的国务院批准为使用外国政府或者国际经济组织贷款进行的转贷,故群城公司认为本案的主债务是经国家计委批准并经广东省政府决定利用境外贷款建设出口生产体系项目政府贷款的一部分,国家机关担保应为有效的理由不成立。肇庆市计委虽然在答辩中称该担保是向省外经贸委出具的,群城公司不能依据该担保书向其主张权利,但考虑到群城公司系广东省经济贸易委员会下属企业驻港公司,并且该担保书中其为棉纺厂项目贷款的意思表示清楚,同时肇庆市计委对一审判决其承担对1988年11月18日担保的225万美元本息的债务,在棉纺厂不能向群城公司完全清偿时,对棉纺厂不能清偿的部分承担50%的赔偿责任,肇庆市计委并未提出上诉,所以,对群城公司的上诉和肇庆市计委答辩时提出的主张均予驳回。鉴于担保无效,群城公司和肇庆市计委均有过错,应当各自承担相应的责任,所以一审法院判决肇庆市计委对棉纺厂不能清偿的部分承担50%的赔偿责任是正确的。
综上所述,原审判决认定事实清楚,适用法律正确,应予维持。群城投资有限公司上诉无理,应予驳回,本院根据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第(一)项的规定,判决如下:
驳回上诉,维持原判。