危重病例讨论

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危重病例讨论范文第1篇

关键词治未病；预防保健服务理念；护理

随着现代社会的蓬勃发展及竞争日益激烈，人们所承受的社会压力越来越凸显对健康状况的影响。为探索构建中医特色预防保健服务体系思维和模式，分析中医药及其理论在临床护理实践中的作用已成为护理工作者新课题，运用“治未病”的理论体系及优势，拓宽护理实践内涵，强化护理人员在实践中运用精神调摄法，饮食调理法，起居调理和运动保健法等方法，积极开展健康宣教和养生保健指导，以满足不同层次患者护理及康复需求。

1“治未病”概念及护理实践思想内涵

“治未病”的概念最早出现于《黄帝内经》，书中有三处明确提出“治未病”这一名词。其一见于《素问・四气调神大论》：“是故圣人不治已病治未病，不治己乱治未乱。此之谓也，夫病已成而后药之，乱已成而后治之。譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎”。此处“治未病”主要是指在机体没有疾病时须顺从四时阴阳，积极养生，即未病先防。其次见于《素问・刺热篇》：“病虽未发，见赤色者刺之，名曰治未病。”“见赤色”是指当人体阴阳平衡已经失调，而临床尚无较明显症状的状态，此时的“治未病”是指通过一定的治疗来调节人体已经失衡的阴阳，阻止病象发生和显现，属早期治疗的范畴。其三见于《灵枢・逆顺》：“上工治未病，不治已病，此之谓也。”此处“治未病”亦属于欲病救萌的范畴。《难经》中也有“治未病”这一名词，即内脏疾病有可能按照五行相乘或相侮的规律转变。在治疗时，应先辨明有可能被传的脏器，从而采取相应措施，以防传变，此即既病防变，从《内经》、《难经》中论述来看，“治未病”有三层含义：其一为未病先防，其二为欲病救萌，其三为既病防变。医圣张仲景在此基础上，通过对临床实践的总结，又得出病后防复，这使得中医“治未病”思想更加丰实，更具临床实用价值[1]。故“治未病”的预防思想对健康人群来说，可增强体质，提高人体的正气，预防疾病的发生；对于患者而言，“治未病”的预防思想，可达到防止疾病发展与传变的作用。

中医“治未病”的思想理念，即主张通过饮食调理，运动保健，精神调摄等保健方法和手段来维系人体的阴阳平衡，达到维护“精神内守，真气从之”的健康状态和“正气存内，邪不可干”的疾病预防目的。针对“治未病”思想内涵，对健康人群进行整体指导，建立个性化健康维护方法。该领域服务人群广泛，潜力巨大，选择健康人群的特殊阶段（孕产）实施手段。给予亚健康人群及时、合理、有效养生保健手段的干预，可以缓解或提高亚健康人群的生活质量[2]。养生保健手段对慢性病高危人群，如高血压病，糖尿病，痛风以及恶性肿瘤等疾病进行护理干预，可起到消除或减少患者精神、心理以及不良生活习惯等对原发病的影响。护理工作主要可通过对病人辨体施护以防疾病发展，重点在于并发症的预防及病后提供个性化的康复处方，从而体现护理工作在“恢复健康，减轻痛苦”中的作用。

2 “治未病”护理实践探索

2.1精神调摄法拓展了健康教育的内涵

《素问・上古天真论》曰：恬淡虚无，真气从上，精神内守，病安从来？即保持心境平和，内则七情无扰，真气内存，精与神聚守，五脏六腑血调和流通，外则六无机可乘，身体内外调和，从而百病不生。因此，减少不良精神刺激和过度的情绪波动，对养生防病有着十分重要的意义。据此，我们应加强入院患者社会、心理、环境因素等资料的收集，充分掌握患者个性化特征及其情志的变化，为建立良好的护患沟通建立基础[3]。情志护理的主要方法有[4]：说理开导法、释疑解惑法、移情易性法、发泄解郁法、以情制情法、暗示疗法。选择时根据个人经历、文化程度、性格特征、兴趣爱好等不同来决定，高血压、冠心病、中风等肝阳上亢患者宜重视情志的调节，如禀赋急躁者可学习钓鱼磨练自己，以消除心脾燥热；性格孤僻者，则可以选择弈棋，以扩大社交面和与人交往的能力；对长期从事文字工作之人，建议在家前屋后栽花种竹，则可以从清芳幽雅之中领略大自然的生命气息，以消除工作的单调和疲劳感。选择方法时，避免方法不当、太过、不及，不仅要求护理人员具备良好的医德素养，广博的医学知识，同时必须取得病人信赖，建立良好的医患关系，才能充分发挥精神调摄法的保健促进作用。

2.2树立辨证施食与整体观念的饮食调护原则

《内经》中有“虚则补之，药以祛之，食以随之”和“谷肉果蔬，食养尽之”等提法，病症有寒、热、虚、实之分，食物亦有四性五味之别，四性即寒、热、温、凉，在护理过程中可根据病情采取“寒者热之，热则寒之，虚则补之，实则泻之”等原则制定出饮食宜忌，注意药物与食物之间关系，性质寒凉的食物有清热解毒等作用，如西瓜、苦瓜等，性质温和的食物有温中散寒，助阳益气等作用,如姜、羊肉等,味有酸、辛、苦、甘、咸5种，《素问・宣明五气篇》中记载“五味所入”：“酸入肝，辛入肺，苦入心，咸入肾，甘入脾，是谓五入”。说明五味对五脏分别产生特定的联系和亲和作用。因此，在饮食调护时，只有根据病症的性质、结合食物的性味归经、选用相宜的食物配膳，五味调和，才能对五脏起到全面的补益作用，从而使五脏之间功能始终保持相对协调。“饮食有节”的提出，首见于《素问・上古天真论》。饮食定量要因人而定，适度为宜，近则保养脾胃肾，远则无营养缺乏或过剩，并可减少肥胖、高血脂及冠心病之忧，对亚健康人群，年老体弱，久病或恢复期者饮食调养尤为关键，饮食指导是健康教育的一项重要内容[5]。

人体是一个有机整体，人体与自然环境也是一个有机整体。调整阴阳、恢复机体平衡，需要遵循因时制宜，因人制宜，因地制宜的原则。根据患者的体质、年龄、性别等不同特点，选择适合的营养食物，护理人员因充分领会中医食疗之精髓，正确引导患者和家属遵从医嘱，开展科学的食补和调护方法，建立良好的沟通环节，使健康宣教及指导工作成为医患沟通的重要内容之一，故中医饮食调护对健康益寿和疾病的康复成为一项不可替代的预防保健手段。

2.3顺应四时,起居调摄,建立良好行为习惯

起居调摄包括：起居有常、安卧有方、谨防劳伤及居处环境设施与衣着宜忌等方面内容。人的起居因遵循自然界的变化规律，《黄帝内经》。四季养生曰：四季有常，如春三月，天地俱生，万物从荣，夜卧早起……冬三月，此谓闭藏，水冰地坼，无扰乎阳，早卧晚起……四季调生，以便人与天地之气相应，则六之气少扰也。《内经》曰：“劳则气耗，久立伤骨，久行伤筋。”就是指劳力过度损伤脏腑功能，致使脏气衰、精亡，津液耗伤；过度劳神，指思虑太过，损伤心神脾气，致使神疲乏力、失眠多梦、心悸不宁。只有日常作息时间规律化，起居作息合乎自然界阳气消长的规律和人体的生理常度，注意醒后保养，实施颜面保健方法等，方可延年益寿，否则易损寿或致病，这一观念如能得到重视将大大减少亚健康人群。

2.4有效开展运动保健术，增强机体抗病能力,减少疾病的产生

传统的健身运动对人体有着运行气血、协调脏腑、疏通经络、强健筋骨、宁神定志、激发潜能的作用[6]，从而达到预防疾病、延年益寿的目的。如通过自我按摩运动肢体,可以达到调行的目的；通过呼吸纳气,调整人体气息，同时配合调形、调意实现气血流通，潜藏内气的作用；如对慢阻肺患者开展呼吸操训练，心血管系统病人练习太极拳，都有良好的保健效果。近年来瑜珈、拉丁舞、交谊舞、有氧运动、游泳等运动的火热，体现了全民健身的热情和人们渴望健康的良好意识。传统运动方法亦甚多，但需在医生的指导下，坚持因人而异、因时制宜、循序渐进和持之以恒的原则，护理人员应当积极的推进其在护理实践中的运用与研究。

2.5建立中医特色干预服务

针对我院现有的特设专科，肾病、心血管、糖尿病、代谢综合症等特色，开展特色护理服务。

2.5.1熏蒸浴

熏蒸浴是取热酒槽或芳香化湿、宣肺疏风发表药煎煮后，药液倒入盆中，待水温适宜时病人坐其中，周围用毯子盖密（头露出）蒸汽熏至流汗为止，主要可用于风湿热、感冒等[7，8]。有学者用熏蒸浴对200例类风湿性关节炎患者进行观察[9]，取得显著疗效。

2.5.2足浴

足部是人体经络循环中重要部分,有65个穴位和很多特定反射区,足疗师通过足底反射区的按摩发现问题，配置足疗药包或精油，提高机体免疫力,治疗颈肩腰腿病，补肾，预防感冒等。学者刘兴颖用中药足浴的方法对53例糖尿病患者进行预防糖尿病足的观察，效果满意[10]。

2.5.3芳香疗法

芳香疗法历史悠久，源远流长，肇端于先秦，形成于晋汉，清代杰出的外治大师吴机师对芳香疗法的作用机理、辨证论治、药物选择、用法用量、注意事项等作了系统阐述，使芳香疗法有了完整的理论体系。二十世纪三十年代，法国人Rene-Maurice Gattefosseti提出了芳香疗法，在日本大学芳香疗法已纳入教学课程，芳香治疗师资格作为国家认定的资格确定，产生了芳香生理心理学[11]。芳香疗法从广义上来说，是指用芳香药物来预防治疗疾病的方法，狭义是指应用芳香药物通过嗅觉器官或皮肤吸收而起到预防疾病作用：①通过芬芳的气味刺激，使心情愉悦，安然入睡；②吸入药物本身的药理作用，芳香类药物含挥发油成分的药物[12]，有刺激脑神经，刺激胃液分泌，镇静催眠等作用，并具有一定杀菌或抑菌作用。《本草纲目》记载，用苍术、石菖蒲、山奈、甘松、樟脑、冰片、丁香、雄黄等各量，研碎装作香囊，佩戴胸前，预防小儿呼吸道感染。芳香疗法常以精油作为熏香，精油按摩能活络血液，促进淋巴循环，排泄体内毒素。精油从天然植物中提取,由很小的分子组成，易渗透皮肤，3min可到达真皮层，5 min可到达皮下组织，30 min 可到达血液里,可强化人的生理和心理机能，是绿色的中药护肤品, 对很多疾病都很有帮助。芳香疗法最常用的精油有：熏衣草、玫瑰、迷迭香、檀香、柠檬、佛手柑、薄荷、橙花等，功能各异。熏衣草+尤加利能治失眠、忧郁、偏头痛；熏衣草+尤加利+迷迭香+檀香能增强记忆；天竺葵+薄荷+柠檬治疗静脉曲张；癌症患者选用豆蔻+果香菊+辣薄荷，能减轻治疗出现的焦虑和恶心。按摩在内科[13]、外科[14]、妇产科[15]、护理[16]、美容[17]等领域都有广泛的应用，且疗效显著。同时，按摩法是芳香疗法中最常用的方法之一。人的身体结构与黄金分割率有着惊人的密切关系，人的肚脐不仅是身体高度的黄金点,也是自我保健的黄金点,肚脐以上的黄金点在咽喉；肚脐以下在膝盖,上肢的在肘关节，肚脐、咽喉、膝盖、肘关节是养身健体防病治疗“黄金点”，经常按摩对健身防病有重要意义。因此，用植物芳香精油与天然植物油调配而成的“液体黄金”触摸安抚人体的相应穴位，有韵律的按摩，可以使嗅觉、触觉等有机的结合，能创造出香熏按摩无比的美感，也是预防保建按摩的最高境界[18]。近年来，芳香疗法在日本及欧洲对治疗疾病的实践和研究有了质的飞跃。法国和比利时等欧洲的主要国家把精油的芳香疗法纳入医疗保险适用范围，完全视作医疗的一门，足见芳香疗法的地位和作用。在日本，设有日本芳香治疗师协会，该会致力于芳香疗法的普及及推广。该协会1990年时已在中国福建中医学院设立赛拉按摩中心，此后还在北京、天津及亚洲各地，设立赛拉治疗院分院，并取得初步成果[19]。

这些特色服务对于高速发展、生活节奏日益加快的中国具有良好的应用前景，是护理工作挖掘服务功能的新天地，可以成为我院拓展医疗市场的新领域。

3讨论

3.1“治未病”思想与健康维护理念息息相关

中医药在长期的实践中形成了维护健康、抵御疾病的独特理论体系与行之有效的方法和手段。其中治未病被认为是中医健康文化的核心理念之一。随着医学模式由传统的转变为“生理-心理-社会-环境”医学模式，人们的健康需求更注重生存质量和预期寿命，我国提出了“疾病治疗”向“预防疾病”重点转移的“前移战略”，通过整体性和个性化的护理模式来实施，满足了服务人群的需求，提高护理人员系统应用中医知识的能力，为中医护理在临床有效开展建立良性循环，促进护理工作更好地适应社会发展的需求，完善护理服务的功能，改变重医轻护的观念，节约卫生资源，防止过度医疗。

3.2建立“治未病”预防保健管理体系

随着“治未病”的广泛应用和探索，构建预防保健管理体系是一项崭新的课题。建立健康档案，对各类人群进行状况辨识和干预，在中医理论指导下，设计“中医健康状况辨识指标体系”、“中医体质辨别量表”，同时采用现代医疗体检手段，对其作健康状况辨识和健康状况的个性化评估，针对人群中体质偏颇者，制定个体的调养方案、特色干预和专科治疗。开展疗效评估，加强信息管理，设计“中医治未病指标体系”评价，对状况辨识的准确性和干预的有效性进行评价，建立完善的协调体制。同时，加以健康宣传，培养一批快捷高效的健康管理人员，逐步形成一个群众性中医养生预防网络，提高全民健康素质。

3.3建立多层面的预防保健服务中心

利用我院创建“大中医”契机，加强与社区医疗机构的联合，可将保健服务平台延伸，提高医院两个效益，尝试成立“治未病”中心，即亚健康保健中心、养生保健中心、食疗中心、社区健康档案中心等机构。加强护理人员在护理实践中树立以人为本的理念，发挥“治未病”思想在现代健康保障中的引领作用，充分发挥中医药在预防保健领域的优势，开创护理工作的新局面。

3.4逐步形成中医养生预防专业队伍和科研团队

目前我院中医护理是一个薄弱的环节，缺乏新方法、新理论的研究。因此，应用中西医结合护理理论与技能，加强护理人员中医基础理论知识的培训，深入实施与研究“治未病”预防保健服务理念和保健方法，深入开展中医特色医疗服务与传统护理技能在实践中的运用与研究，包括“治未病”理论的完善和创新、传统养生预防法的挖掘创新是值得广大护理人员共同探讨的新课题。

参考文献

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[19] 町田久.芳香疗法治愈疑难病.哈尔滨.黑龙江科技出版社，1998：75.

危重病例讨论范文第2篇

一、首诊负责是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊病员，特别是对急、危重病员的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。

二、首诊医师除按要求进行病史、身体检查、化验的详细记录外，对诊断已明确的病员应积极治疗或收住院治疗；对诊断尚未明确的病员应边对症治疗，边及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。

三、诊断明确需住院治疗的急、危、重病员，如因本院条件所限，确需转院者，在病情允许的情况下，按转院制度执行。

四、如遇危重病员需抢救时，首诊医师首先抢救并及时报请上级医师、科主任（急诊科主任）主持抢救工作，不得以任何理由拖延或拒绝抢救。

五、对已接诊需会诊或转诊的病员，首诊医师应在初步检查并书写病历后，再请相关科室会诊或转诊治疗。对于急诊病员特别是危重病员，首诊医生应亲自或指定护士护送并做好交接手续。

六、涉及两科以上疾病的病员收治，由首诊科室（必要时由医务科）组织会诊，协调解决，有关科室均应协同救治，不得推诿。

二、三级医师查房制度

一、科主任、主任医师（教授）、副主任医师（副教授）或主治医师查房时，下级医师和有关人员须参加。科主任（主任医师）查房每周至少一次，一般在固定时间进行；责任主治医师每日查房一次；住院（进修）医师对所管病人，每天上、下午至少各查房一次。

二、上级医师查房前，住院（进修）医师须认真准备，并把所需各种资料备齐。查房时，主管医师报告病历、目前病情，提出需要解决的问题，随时回答上级医师的提问。上级医师查房的意见和决定，要详细记录在当日的病程记录中。

三、科主任、主任医师或副主任医师查房要检查医疗工作中的重点问题，确定疑难、危重病人的诊断及治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；介绍国内外的新进展、新观点、新疗法；回答下级医师的提问；检查医嘱、病历、护理质量；听取下级医师和护士对诊疗和护理的意见，进行必要的医疗、教学指导工作。对新入院病人，3日内应有副主任医师以上医师查房意见。

四、责任主治医师查房，要求对病人分组进行系统查房，认真听取下级医师的汇报，检查指导下级医师的工作；尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不佳、有潜在医疗纠纷的病人进行重点检查和讨论；听取主管医师和护士反映的有关情况；倾听病人的陈述；检查病历并纠正错误记录；了解病人病情变化；检查医嘱和医嘱的执行情况及治疗效果；确定病人的诊断及治疗原则；决定病人会诊、出院等事宜；遇有危重及疑难病例及时向上级医师汇报、请示；对新入院的一般病人查房必须在48小时内完成，危重病人入院后立即查房，并在病历中体现出查房意见。

五、总住院医师查房，指导住院医师对新入院病人的诊断和治疗，提出初步的处理意见，指导危重病人的初步诊断和处理，并及时向上级医师汇报。检查上级医师查房意见和医嘱的执行情况，检查病历书写和医疗质量。

六、住院医师查房，每日查房二次，准确掌握病人的病情变化，对危重病人、手术后病人须随时观察病情变化，并及时记录，必要时请上级医师检查患者；根据病情申请各项化验和检查，分析检查结果，采取相应的措施，主动向上级医师汇报；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱；了解病人的心理及饮食情况；主动征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。为上级医师查房准备好有关资料，上级医师查房时，准确汇报病历，提出诊疗方案及需要上级医师解决的问题，汇报上级医师指示的执行情况。

三、急危重病人抢救及报告制度

一、危重病人抢救严格执行首诊负责制，不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及多专业病伤时，由主治科室负责邀请有关科室参加抢救。

二、危重病人的抢救工作，一般由科主任，正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师。

三、急危重症、大手术、特殊病人及需跨科协同抢救的病人，应及时报告给医务科、护理部和主管院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。主持抢救病人的科室应向医务科填报危重病人报告单。

四、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，坚守岗位，要无条件服从主持抢救医师的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救医师认定后用于抢救病人，原则上不得以口头医嘱形式直接执行，特殊紧急情况下的口头医嘱应经主持抢救医师核对后执行。

五、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救医师的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救医师。

六、需多科协同抢救的危重病人，原则上由医务科或主管副院长领导抢救工作，并指定主持抢救医师。参加多科协同抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。

七、因纠纷、殴斗、交通或生产事故、自杀、他杀等原因致伤的病员及形迹可疑的伤病员，除应积极进行抢救工作外，应同时向保卫科汇报。

八、抢救工作期间，药房、检验、放射或其他特检科室及后勤部门，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口拒绝或推脱，以充分支持和保证抢救工作的顺利进行。

九、病情许可情况下，紧急、意外事件病人可转重症监护病房以加强治疗。首诊负责医护人员必须床旁交接，详细介绍病情变化及用药情况，保证危重病人抢救连续性。

十、医务科应动态掌握全院危重病人抢救情况，对抢救工作给予协调指导。

四、医务人员值班制度

一、各科在非办公时间及节假日均须设医师值班。原则上应由住院医师任一线值班，主治医师以上人员任二线值班，副主任医师以上人员参加三线值班。值班医师由科室报医务科批准备案后，方可单独值班。

二、值班表上报医务科备案。未经科主任同意，不得擅自调班。

三、一、二线值班医师必须在医院值班室值班。值班医师必须坚守岗位，不得擅离职守，不得随便找人顶替，确有特殊情况时经科主任批准并交待工作后方可调换。

四、值班医师在班期间，负责各项临时性医疗工作和病人的临时处理，遇有疑难问题时应及时请上级医师处理。

五、护理人员邀请查看病人时，须立即前往巡视。如因公必须离开时，须向值班护士和上级医师说明去向及联系方式，遇抢救时须在接到通知后立即返回。

六、药房、检验科、放射科、超声诊断科等科室，须根据情况安排好值班，坚守岗位，保证临床医疗工作的顺利进行。

五、医师交接班制度

一、值班医师接班时须按时到岗，接受各级医师交办的医疗工作，全面负责值班期间的医疗工作。

二、重、危病人须在病床前交接班，当班医师须在下班前将危重患者的病情及处理事项记入交班本，床前交班后由接班医师签字接收。

三、值班医师须巡视病房，特别注意检查危重病人和手术后的病人，遇有疑难问题时，须及时请示上级医师，并做病程记录。

四、值班医师须书写病程及值班记录。

五、值班医师应在每日病房交接班会上，汇报值班期间病人有关病情、治疗经过及尚待处理的工作。

六、疑难病例讨论制度

一、对于入院2周后诊断仍不明确；住院期间临床及实验室检查有重要发现，导致与原诊断不符或治疗上需作重大变更的；治疗效果不好者，应进行疑难病例讨论。

二、由副主任医师以上医师主持，病区医师均应参加，必要时邀请有关科室人员参加。

三、讨论前由负责床位的实习医师、住院医师或进修医师整理好病例资料，住院医师汇报病史，介绍病情和诊疗过程；主治医师应详细分析病情，提出讨论目的及观点；正（副）主任医师结合国内、外资料综合分析，提出总结性意见，制订诊治措施。

四、讨论情况由经治医师及时记入病历及记录本，并经主持人审签。

七、术前病例讨论制度

一、对手术难度较大、复杂、疑难、新开展的手术都必须进行术前病例讨论。

二、一般手术，讨论会由主刀医师主持，手术组医师，床位分管护士或邀请其他科室有关医师参加。术前谈话内容应在术前家属谈话前完成。

三、对于重大，疑难危重病人的术前讨论会由科主任或科主任指定的主任医师组织讨论，并应邀请麻醉医师及有关人员参与讨论。

四、特大手术，新开展手术均须由科主任组织讨论。讨论时由经治医师汇报病史（包括所有检查结果），提出诊断及鉴别诊断，手术指征和术前准备情况，然后由分管主治医师补充。

五、术前提出手术方案，预计术中可能出现的困难及意外，以及相应的防范措施（包括术后观察事项以及护理要求）。

六、讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的理论依据，最后尽可能达到意见统一，并作出明确结论。

七、术前讨论情况整理后应及时记入病案。讨论情况由经治医师及时记入病历及记录本，并经主持人审签。

八、死亡病例讨论制度

一、凡死亡病例，一般应在一周内进行讨论。特殊病例，如死因不明、医疗纠纷、意外死亡和刑事案件等死亡病例应在二十四小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后一周内进行讨论。

二、死亡病例讨论会由科（副）主任主持，参加人员由科（副）主任决定，原则上科室全体医护人员参加，必要时由医务科及其他科室人员参加。对急危重及疑难死亡病例，必要时由医务科组织院内外专家及院领导等有关人员参加。

三、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析、死亡诊断及诊治中可能存在的缺陷等，与会人员认真分析讨论，总结诊治经验。吸取经验教训，最后由主持者归纳小结。

四、讨论情况由经治医师及时记入病历及记录本，并经主持人审签。

五、如为医疗缺陷，应初步定性，提出处理意见，及时上报。

九、手术分级管理及手术权限准入制度

一、手术及手术医师分级

按《转发深圳市卫生局<深圳市医疗机构手术及有创操作分级管理规范>的通知》执行。

二、各级医师手术权限

各级医师确定主持某个手术前，必须在（本院或进修所在医院）上级医师指导下至少主持完成一定例数的病例（各科室根据专科特点、手术复杂、难易程度确定具体完成例数），达到要求例数后由医师个人提出申请，经科室技术核心小组（由科主任及2名专业技术骨干组成）考核合格后向医务科申请该手术的权限。学科带头人或科主任的手术权限由医院专家委员会考核。所有医师须经审批同意授权后方可开展相应类别和级别的手术。

（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持经授权的一级手术。

（二）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展经授权的二级手术。

（三）低年资主治医师：可主持经授权的二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展经授权的三级手术。

（四）高年资主治医师：可主持经授权的三级手术。

（五）低年资副主任医师：可主持经授权的三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展经授权的四级手术。

（六）高年资副主任医师：可主持经授权的四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持经授权的新技术、新项目手术及科研项目手术。

（七）主任医师：可主持经授权的四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。

（八）国家、省、市规定需资格准入的手术，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。

（九）新调入、聘任的各级医师独立开展手术前应在高一级的医师带教考核后参照上述原则核定权限。新调入的学科带头人须将以往开展手术情况总结申报，然后由医院专家委员会考核认定。

（十）进修、实习医师不授予单独操作各级手术的权限。进修医师确实需要的，由科室根据其职称和实际能力经考核后，参照上述原则申报比实际职称低一级的手术权限，经医务科审批同意后授予相应手术权限。

（十一）外籍医师在本院行医手术的执业手续按国家有关规定审批。

（十二）邀请外院专家会诊手术、新技术新项目手术按照医院相关文件执行。

（十三）禁止（1）低级别医师做高级别手术，（2）跨专业手术，（3）开展未经授权准入的各类各级手术。

（十四）急诊手术原则上应由具备实施手术的相应级别的医师主持手术。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医生暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。

三、医师个人手术权限准入和管理

（一）学科带头人或科主任的手术权限报医院专家委员会审批，其他各级医师的手术权限由医务科负责审批。

（二）各级医师在上级医师指导下完成某类手术一定例数后填写《医师个人手术权限申报表》并提出申请，经科室技术核心小组考核合格、审批同意后向医务科申请独立操作该手术的权限。医务科根据申报医师的资质、手术开展情况、科室考核意见等对医师的个人手术权限申报进行审核。

（三）各级医师经医务科或医院专家委员会审批同意后授予所申请级别和类别的手术权限，授权后方可独立开展该类手术。

（四）医师因违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗规范、常规，造成手术患者死亡、残疾、器官组织损伤导致功能障碍的，将暂停医师该类手术权限3～6个月，经培训考核合格后由医师提出再次申请单独操作该类手术的权限，医务科或专家委员会根据考核情况决定是否再次授予。

（五）手术权限申报时间暂定于每年4月和10月下旬，医务科或专家委员会于申报的下个月底前评价、审核授予各级医师该年度的各级手术权限。

（六）未进行申报的医师不得单独操作各级手术，对超越权限的手术和人员麻醉科、手术室将不予安排手术。

四、手术审批权限

按《转发深圳市卫生局<深圳市医疗机构手术及有创操作分级管理规范>的通知》执行。

五、门诊手术：门诊手术只能施行局麻下的小型体表手术，禁止施行全麻、硬膜外麻醉和腰麻下的其他手术。

六、手术医师应严格掌握手术指征，做好充分的术前准备，严格手术审批权限。

七、对违反手术管理制度，造成医疗差错、事故、法律纠纷或医院经济损失的由当事人和科主任承担相应的责任。

十、会诊制度

一、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。

二、科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。

三、科间会诊：由经治医师提出，上级医师签字同意，填写会诊单。应邀医师要在24小时内完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻患者，可到专科检查。

四、急诊会诊：一般急会诊，由经治医师填写会诊单，上级医师签字同意，并在会诊单上注明“急”字，应邀科室应在10分钟内到位。病情特别紧急（或抢救）可先通过电话邀请，后补填会诊单，应邀科室必须立即派医师前往。

五、院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知相关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科要有人参加。

六、院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与相关单位联系，确定会诊时间。会诊由科主任主持，必要时也可由申请方医师携带病历，陪同患者到院外会诊，也可将病历资料寄发有关单位，进行书面会诊。

七、科内、科间、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记录，会诊中要详细检查，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。

十一、转诊制度

一、凡住院病人因病情需要转科者，经转入科会诊同意，并在会诊申请单上签署意见，转出科联系好床位，方可专科。

二、转入科对转入患者应优先安排，及时转科。如急、危、重病人，转入科应尽快解决床位；如转科过程中有导致生命危险的可能，应待病人稳定后，由转出科医师陪送至转入科。

三、转科前由经治医师开出转科医嘱，并写好转科记录，通知住院处，按联系的时间派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况。

四、危重患者转科时，转出科室医师应向转入科室医师当面交代病情。

五、医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的患者需转往外院诊治者，由科主任提出，报医务科（必要时报院长或主管副院长），由医务科与转入医院联系同意后方可转院。

六、转院必须严格掌握指征。转院途中有加重病情导致生命危险者，不宜转院。

七、转院应征求患者亲属、单位意见，向其交代注意事项、是否护送等问题。

危重病例讨论范文第3篇

【关键词】 普通外科； 营养支持； 临床观察

危重普通外科手术后营养支持对患者的治疗和恢复影响很大，恰当的营养支持尤其重要。危重病人营养支持的目的是维持与改善机体器官、细胞功能及代谢。危重病人要强调给予合理的营养支持，其中关键之一是营养支持的模式必须合乎普外科危重病人出现吞咽及进食困难，机体的应激反应加强，能量消耗增加，造成不同程度的营养不良的状况。2007年5月～2008年12月通过对普外科危重患者实施营养支持，就其疗效报告如下。

1 临床资料

1.1 病例选择

入选病例条件：年龄30～69岁；伤前无明显重要脏器器质性病变；无糖尿病及其他影响营养和代谢的内分泌疾患；无其他重要脏器严重合并伤者；生存期≥14 d。具体病种及手术病例数见表1。

1.2 病例资料

患者总数58例，其中男性25例，女性33例；治疗组病例33例，其中男性20例，女性13例，年龄在平均45.1±9.5岁；对照组病例25例，其中男性15例，女性10例，年龄在平均53.1±7.9岁；两组在性别、年龄上具有可比性（P>0. 05）。 表1 病种及病例数

1.3 病例分组

58例患者随机分成2组，治疗组33例在手术后24 h进行开始给予华瑞制药有限公司生产的瑞能，每天500 ml/d，14天为一个疗程；对照组25例不给予营养支持。

1.4 临床观察指标

每天测定患者肝肾功能、血糖值；比较两组颅脑损伤后营养指标：包括7、14 d的血糖值，伤后7、14d血清总蛋白、血清白蛋白值。

1.5 统计分析

计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验，计数资料应用χ2检验。

转贴于 2 两组患者营养疗效比较结果

两组患者在损伤后14天内肝肾功能值比较无组间差异（P>0. 05）；治疗组患者血糖明显低于对照组，治疗组血清总蛋白、白蛋白均高于对照组（P

3 讨论

营养支持的首选途径是肠内营养［1］，肠内营养具有简单、并发症少、促进肠道功能、释放胃肠激素、改善门静脉循环、防止肠粘膜萎缩和细菌易位等优点。普外科危重症机体处于高代谢状态，能量消耗增加，蛋白质分解加速、合成受限，机体处于负氮平衡，容易出现低蛋白血症。低蛋白血症将促使各种并发症，如加重脑水肿、延迟伤口愈合、阻碍脑组织结构和功能的恢复、降低机体免疫功能、导致感染等的发生是影响预后的重要因素［2］。本临床观察主要针对血清白蛋白和总蛋白两项指标观察，有关结果表明营养支持具有确定的提高术后体内蛋白含量的作用，相应的可能减少感染的机率。

营养支持的目的就是要通过尽早实施肠内营养从而减少肠外营养的并发症，改善营养支持的效果。尽管理论上认为术后6 h肠功能即恢复［3］，但在实际应用中肠内营养不应肓目追求在术后早期开始，应以肠功能恢复、病人能耐受为实施条件。本观察的周期为2周，主要考虑患者的使用营养支持的费用较高；如果能进一步长期观察使用4周的疗效以及使用后预后随访跟踪，将为完善营养支持在普外科危重使用提供更全面依据，有关观察有待深入开展。

参考文献

1 黎介寿.应激病人的代谢与营养支持.外科理论与实践， 2000， 5: 70～72.

危重病例讨论范文第4篇

应用SPSS17.0进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，应用独立样本t检验，P＜0.05有统计学意义。

2结果

2.1观察组与对照组成绩的比较2组学生的填空和名词解释成绩无显著性差别（P>0.05），病例分析和心肺复苏技能成绩观察组明显大于对照组（P＜0.01）（表1）。

2.2观察组对情景教学结合CBL教学的评价100%的学生喜欢情景教学结合CBL教学法，96.7%认为该教学法可以提高学生的综合能力，93.5%认为该教学法可以提高学生的学习兴趣和学习成绩，96.7%认为该教学法可以提高团队合作能力和人际沟通能力。

3讨论

急诊医学临床实习是七年制学生的重要课程之一，急诊患者病情多复杂危重，临床症状不典型，强调急救综合能力的培养，这对于临床经验较少的七年制学生来说掌握起来较困难，教学难度大。传统的带教方式是以教师为中心，教师带领学生复课的知识，然后再带领学生床边看病人。这种方法学生的学习积极性不高，且受学时和病例所限，学生难以见到急诊典型危重病人的抢救，不利于培养急救技能和综合能力，同时妨碍了学生的主观能动性和自主学习的能力，降低了临床教学效果。情景教学法是根据一定的教学大纲和教学内容，设置一定的情景，以形象、直观、生动的方式让学生融入到特定的病例抢救和治疗情景中去，加深学生对系统理论的深刻理解和对实际操作的感性认识，设身处地地思考问题，解决问题的教学方法。它把学习设置于复杂的、有意义的典型问题情境中，通过学生的自己判断，抢救和治疗来解决真实的临床问题。

情景教学可以培训学生优秀的临床思维、规范的急救技能、默契的团队合作精神和个人随机应变的能力，情景教学将形象思维与抽象思维相结合，激发七年制学生的学习兴趣，增加教学吸引力，本研究显示93．5％的学生认为情景教学结合CBL可以提高学习兴趣，与国内一些研究结果一致。情景教学具有可重复、可更改、可评估的特点，是接近真实的模拟场景的演练。学生在急救过程中扮演不同的角色，分工合作，培养团队合作精神，应急能力和综合分析能力也不断提高，与家属和医生之间的沟通能力不断提高。经过这样的培训才能为以后在临床工作遇到相似场景时，才会临危不乱，及时有效的救治危重患者。以案例为基础的教学(Case-Basedlearning，CBL)是由教师提出典型案例，并对其进行分析，组织学生有针对性地进行讨论，在实际案例中引导学生理解和掌握理论知识，具有鲜明的针对性、过程的动态性、高度的拟真性、学生的主动性等特征。

CBL的重点是病例选择问题，病例要具有典型性、启发性和趣味性，在急救场景下设置典型的需要急救的危重病例是急诊医学教学的重点，本研究设置的病例为急性心肌梗死心脏骤停、上消化道出血和多发伤等急诊常见危重病例。在急诊的场景中培养学生快速诊断和处理危重病的能力，如果学生处理有一些失误，可以反复演练直到学生熟练为止。情景教学结合CBL教学模式对培养医学生的理论知识与临床实践相结合能力非常有意义，可以明显提高学生的学习成绩，使学生对知识的学习更具积极性和主动性。

危重病例讨论范文第5篇

关键词：危重病；应激性高血糖；血清；钠；钾；钙

中图分类号：R723.12　文献标识码：A　文章编号：1008－2409(2007)04－0663－02

危重病患儿入院时病情危重，临床医师首先关注的是患儿的生命体征及原发病表现，并予以治疗。但部分患儿难以取得满意疗效，这与患儿机体内环境失衡关系密切。笔者对本院儿科收治的46例危重病患儿的血糖和血电解质水平变化进行综合分析，现报告如下。

1　资料与方法

1.1　研究对象

我院儿科2003年1月至2004年12月收治46例危重病患儿，根据小儿危重病例评分方法，均属危重症，其中男27例，女19例，年龄3个月至1岁18例，～3岁11例，～7岁9例，～14岁8例。病毒性脑炎8例，化脓性脑膜炎5例，中毒性脑病5例，重症肺炎合并心力衰竭12例，合并呼吸衰竭3例，晚发性维生素K缺乏症并颅内出血2例，格林一巴利综合征2例，急性中毒3例，感染性休克2例，哮喘持续状态2例，重度营养不良2例。以同期住院的轻症患儿46例作为对照组，两组患儿年龄、性别、体重差异均无显著性，且无糖尿病患儿。根据血糖高低将危重病组再分为高血糖组和正常血糖组。血糖及血电解质紊乱诊断标准依据诸福棠《实用儿科学》第6版。

1.2　方法

1.2.1 标本采集 所有研究对象均于入院时采集静脉血2ml，立即送检测血清钾、钠、钙及血糖，对血糖>6.7mmol／L者动态监测输液对侧指端毛细血管血糖值，1次／4h，直至血糖

1.2.2标本测定血清钾、钠、钙由美国Abbott公司全自动生化分析仪检测，初次血糖用葡萄糖氧化酶法测定，血糖监测用美国强生公司微量血糖检测仪及相应试纸。

1.3　统计学处理

结果用均数＋标准差(x+s)及例数表示，用t检验和X2检验进行分析。

2　结果

46例危重病患儿中应激性高血糖13例(高血糖组)，正常33例(正常血糖组)。低钠血症发生率为43.48％，低钾血症发生率为30.43％，低钙血症发生率为45.65％。46例危重病患儿中存活40例，放弃治疗2例，死亡4例。两组结果比较详见表1、表2。

3　讨论

危重病患儿早期出现应激性高血糖及电解质紊乱者往往提示机体存在严重应激反应。应激反应是一种非特异性全身反应，轻度应激反应有利于提高机体的适应能力，而过度或持续的应激反应常导致机体损害加重。本组研究结果表明危重病患儿电解质紊乱和应激性高血糖的发生率较对照组明显增高，差异有统计学意义，说明危重病患儿容易出现内环境紊乱．使病情加重。

本组应激性高血糖的发生率为28.26％，与对照组比较有统计学差异，提示血糖水平的高低与病情轻重有关。应激性高血糖的可能原因为：应激反应对机体产生严重刺激和损伤，这种强烈的刺激激活神经内分泌系统，使分解代谢激素分泌异常增多，即体内儿茶酚胺分泌增加，去甲肾上腺素与肾上腺素升高，刺激胰高血糖素分泌，皮质醇分泌增加促进糖原分解和异生，另一方面，虽然胰岛素分泌增加，但因组织胰岛素的拮抗，使组织对其敏感性和反应性降低，胰岛素降血糖作用降低，导致血糖升高而出现应激性高血糖。高血糖可使细胞外液处于高渗状态．引起渗透性利尿，并出现细胞内脱水，导致意识障碍、抽搐等中枢神经系统损害；高血糖还可增加体内葡萄糖无氧酵解底物，使乳酸生成增多，同时糖化血红蛋白升高．抑制血红蛋白对氧的释放，加重组织缺氧和酸中毒。本组研究结果显示危重病患儿发生应激性高血糖时，低钠、低钙血症发生率增高，提示应激性高血糖可加重机体内环境紊乱，使病情进一步恶化。有研究表明，当血糖>15mmol／L时，危重病患儿病死率高达77％。危重状态下的高血糖多为一过性，常随应激原的解除逐渐缓解。本组动态监测血糖．发现随原发疾病的好转血糖逐渐恢复正常。

本组危重病患儿低钠血症发生率为43.48％，高血糖组较正常血糖组发生率增高。可能原因：①患儿病后呕吐，进食少。②机体过度应激反应常出现血管紧张素Ⅱ(AⅡ)和醛固酮(ALD)分离现象，ALD分泌减少可致低钠。③过度应激状态下，细胞能量缺乏，钠泵失调，细胞内低渗，钠内流增多引起低钠血症。④伴应激性高血糖时，低钠血症也可能与应激性高血糖所致的渗透性利尿有关。低钠血症所致的低渗状态如不及时纠正往往产生或加重脑水肿而出现惊厥和意识障碍加重，甚至死亡，临床上常被原发病掩盖，若诊断或处理失误可使病情恶化，造成永久性神经损害，后果严重。

钾的主要生理作用为维持细胞内外渗透压和酸碱平衡，保持神经肌肉的正常兴奋性，维持心肌收缩运动的协调性。本组危重病患儿低钾血症的发生率为30.43％，可能由于危重状态下摄入减少、呕吐或胃肠引流等从胃肠道丢失钾过多、大剂量利尿剂的应用或过度通气导致呼吸性碱中毒时钾向细胞内转移。低钾血症的临床表现与缺钾的程度和发生的速度有关，其发生与应激性高血糖无明显相关性(P>0.05)。本组1例严重低钾血症(血钾1.74mmol／L)见于重度营养不良患儿，与机体长期营养缺乏有关。