中医实习见习总结

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中医实习见习总结范文第1篇

【关键词】 胫腓骨骨折;骨筋膜室综合征;治疗

骨筋膜室综合征(OsteofascialCompartmentSyndrome,OCS)是创伤后严重并发症之一。在胫腓骨骨折中,由于各种不同原因造成骨筋膜室内压力增高,局部血液循环障碍,导致肌肉缺血坏死,神经麻痹。治疗中若不及时发现,正确处理,将导致小腿部肌肉坏死影响功能,重者截肢、死亡等。中西医结合治疗,降低渗透压、止血、利尿,可获得较好疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 36例患者中男29例,女7例;年龄14~68岁。致伤原因:车祸31例,跌伤5例。骨折部位:小腿上1/3段22例,小腿中1/3段9例,小腿下1/3段5例。合并伤:股骨干骨折6例,肋骨骨折4例,骨盆骨折3例。

1.2 临床表现 患肢张力性水肿,皮肤触之坚硬如橡皮,皮温低,疼痛难忍,小腿前外侧及足的皮肤感觉减退,被动牵拉痛,足背动脉及胫后动脉搏动减弱,皮肤苍白。

1.3 治疗方法

1.3.1 胫腓骨骨折并发筋膜间室综合征的患肢尽量减少活动,解除一切外固定及包扎物,放平患肢,将受伤肢体暴露在凉爽的环境中,或采取局部降温措施。纠正休克及酸中毒,

1.3.2 外敷中药 用无菌绷带浸玉真散酒后自小腿至足部环形缠绕包扎,然后固定好外固定物。每日换药1次。

1.3.3 伤后在10 h内,用Whilesides骨筋膜室测压法[1]。先快速给甘露醇250 ml,10 min内滴完,1.5 h后再给250 ml静脉滴注。两次甘露醇间用10%葡萄糖注射液500 ml加复方丹参注射液8 ml和地塞米松20 mg维持。保守治疗观察6 h如在该期间内诊断性治疗效果不佳或加重,则须急诊,在硬膜外麻醉下行受累骨筋膜室彻底切开减压术。

1.3.4 玉真散酒制法 取南星50 g、天麻50 g、白附子50 g、防风80 g、羌活80 g、大黄100 g、白芷100 g、冰片5 g,用75%酒精2000 ml罐装浸泡,密封备用。

2 结果

2.1 疗效评定标准 ①有效:下肢疼痛明显减轻,麻木感及足被动牵拉痛消失,间隔区内组织压力4.00kPa。

2.2 治疗结果 ①伤后6 h以内29例中19例经中西医结合治疗,尿量明显增加,筋膜间室综合征症状减轻。10例不能缓解者切开减张。②伤后10 h以内7例,经中西医结合治疗3例缓解,4例12 h后不能缓解,切开减张,肌肉无坏死。

3 随访

门诊随访1~32年,随访23例,1例失访;经随访所有骨折均骨性愈合,创面愈合良好,膝关节活动范围除1例45°外,其余均>90°,踝关节活动正常。

4 讨论

如何早期诊断骨筋膜室综合征,关系到早期处理和预后。如果按照“5P”作为诊断标准,则病程已属晚期。对于有导致该病的病因,特别是骨折、挤压伤等,应特别警惕,应密切观察病情变化。根据本组的临床分析,笔者认为早期诊断的标准为:①出现与骨折不相称的剧烈疼痛及被动牵拉试验阳性,后者尤为重要,在没有测压的条件下,它是确立诊断的主要依据,而且是定位的标志和手术减压的指征[2],但该症状对脑外伤等神志不清的患者无效。②高度肿胀,出现张力性水泡。③骨折端远侧部分有静脉回流障碍或动脉供血不足的表现。④感觉过敏,麻木,蚁走感,肌无力,进而肌力逐渐丧失。⑤骨筋膜室压力测量方法:所有疑似患者入院后均用Whiteside针刺测压装置监测小腿部骨筋膜室内压,室内压>30 mm Hg诊断即可成立,在早期诊断具有重要价值。筋膜室内压力的最高点往往在骨折或损伤平面5 cm范围内,超过5 cm其筋膜室内压力可降低约20 mm Hg,所以寻找压力的最高值应在损伤平面5 cm范围内,并尽可能测量所有的筋膜间室[3]。但组织测压完全受到患者血压等情况的干扰,准确性受到一定的限制,有条件时可以作为诊断的参考依据。⑥多普勒超声血液探测仪或彩超检查动脉、足背动脉血流及搏动情况,同样具有简便、快速、无创等优点,也是有助于早期诊断的一种重要方法。后两项对脑外伤等神志不清的患者有重要意义。

筋膜室切开减压治疗OCS常被列为急症手术,小腿内外侧联合切口,做4个筋膜间室切开减压贯通4室。筋膜室切开减压的切口应足够大,筋膜室及肌间隔要切开,减压充分彻底,清除坏死组织和积血块,切开挫伤肌肉的肌膜。对于骨折的处理,因钢板增加筋膜室体积,石膏外固定可因压迫肢体而致OCS,又不利于伤口的换药及术后的功能锻炼和护理。因此应选用跟骨牵引或外固定支架固定骨折端。

目前对小腿筋膜间室综合征切开减压的时间、范围、深度、是否同时内固定尚有争论[4]。胫腓骨骨折切开后变闭合骨折为开放骨折,更易招致细菌感染、骨髓炎等。采用中西医结合治疗方法,简单易行可免于手术引起的骨感染。

对筋膜间室综合征的治疗,早期应用甘露醇治疗,国内外已有很多报道,甘露醇是安全无毒有效的降压利尿药物,进入体内的甘露醇仅分布在细胞外液中,由于渗透压作用,可将细胞内和血管外液体摄入到血管内;中药又能止血,保护血管,强心利尿协同作用,明显改善肾血流灌注,产生高渗利尿,而使组织压很快降低,可减少血管阻力,增加血流,增加氧的利用率,组织压得到改善,促进组织功能恢复。肢体缺血一定时间后单纯切开筋膜治疗骨筋膜室综合征可导致缺血-再灌注损伤,这是由于氧自由基诱发的膜脂质过氧化反应,使受到破坏的毛细血管内膜吸引血小板和白细胞粘附,并进一步损伤毛细血管内膜,形成恶性循环,最终形成微血栓,造成循环障碍。甘露醇具有对骨骼肌再灌注损伤的保护作用。

《外科正宗》说玉真散祛经络风寒,通络镇痛,解痉除挛,本法取此意而用之,在此基础上重用防风、羌活、白芷,再加以大黄,乃因其所含挥发油有抑菌作用,尤其是大黄、白芷。据抗菌试验表明它们对大肠杆菌、痢疾杆菌、伤寒杆菌、副伤寒杆菌、绿脓杆菌、霍乱弧菌等以及皮肤真菌均有抑制的作用,而且白芷还有兴奋神经,扩张血管的作用;大黄有清热解毒,消肿止痛之功效;冰片能引药深透,直达病所;全方有清热拔毒,疏通卫气的作用,再辅之以甘露醇可进一步提高治疗效果[5]。

胫腓骨骨折合并软组织损伤严重时,一定要高度警惕骨筋膜室综合征的发生。减压彻底,清除坏死组织,通畅引流,并联合中西医结合疗法,可取得满意疗效。

参 考 文 献

[1] 克伦肖.过邦辅编译.坎贝尔骨科手术大全.上海翻译出版公司, 1991:1091.

[2] Tiwari A, Haq AI, Mpint F, et al. Acute compartment syndrome.Br J Surg, 2005, 89(4): 397.

[3] 江振华, 邓少坚. 筋膜间室综合征非手术治疗.中华外科杂志, 1999, 37: 182.

中医实习见习总结范文第2篇

关键词:民办职业教育;护理教育;人才培养模式

民办护理教育作为我国护理专业教育的重要补充，在改革开放的三十多年间，取得了突飞猛进的发展，不仅向全国各级医疗机构输送了大量的护理人才，亦促进了我国护理行业整体水平的提升。成为后起之秀的民办护理院校，在护理教育中进行了不断的摸索和尝试。大量学者从教育理念、教育手段、教育内容等角度出发［1－3］，探讨改进民办护理院校教育模式，但其由于教师年轻化、缺乏教学经验、学生学习动力低、教学设备较落后等问题，目前仍无法摆脱“以教为主”、先理论后实践的教育方式，且在教学过程中过度关注理论知识的讲授，对临床操作技能重视度不高［4］，亦缺少对护理学生人文素养的培养，导致护理学生学习自主性和主动性较低，易出现理论知识掌握不牢、理论知识与临床实践脱节、专业认同感缺乏等问题，影响其未来临床工作的稳定性和护理服务质量。因此，如何在现有的民办护理教育的基础上，以宏观、系统、整体的教育思路为指导，满足当前我国护理教育的需求，从知识、技能、人文素养三角度出发，建立适合我国民办护理院校的教育模式，提高其教育质量，已成为相关管理机构、民办院校及护理教育工作者急需研究的问题。

1民办院校护理教育发展现状

国外民办学院的护理教育始于南丁格尔时代，在近一百多年的护理教育中，民办护理院校一直探索和推进着教育模式的改革。相比公立护理学校，民办护理院校存在教育方法落后，教育资源短缺、教育内容局限等问题［5－7］。民办护理院校缺乏应用现代教育理论指导护理教学的能力，忽略学生学习的主体地位，不注重学生综合素质的培养［8－9］。我国民办护理院校从上世80年代开始不断的发展壮大，其成就和社会地位已得到社会各界的广泛认可。民办院校为适应时代的要求，在教育理念、教育思路、教育方法等方面进行着不断的探索。有的尝试对护理教育课程进行整合，以形成内容繁余度低、结构好、整体协调的新型课程［10－11］。有的对护理学生实践教学模式和考核方法进行调整，以提高民办院校护理学生的临床实践能力［3－12］。但总体来看，我国民办院校护理教育的改革仍存在以下不足:①民办院校护理教师存在缺乏临床教学经验，护理操作技能较差，但目前的教学改革较少提及;②改革多局限于理论教学和实践技能两个方面，缺乏对护理学生人文素养的培养;③改革多基于民办院校自身，较少涉及临床教学基地;④未摆脱“以教师为中心”的教学方式，不能很好地调动护理学生的主观能动性;⑤教育改革多从一个角度出发，很难全方位的改善护理教育模式的现状。

2“三位一体”民办护理教育人才培养模式改革思路

“三位一体”的人才培养模式以建构主义学习理论为指导，从知识、技能、人文素养三个角度出发，构建适合民办院校护理教育的模式。其以发挥护理学生的学习主动性为手段，以提高护理学生的综合能力为目标，根据医院及用人单位的需求，采用“校院对接、能力本位”结合的人才培养模式。其核心思想是从职业岗位的需要出发，确定能力目标，构建和完善以就业为导向，以职业能力为本位的“宽基础、活模块”的课程体系。

2．1知识培养板块

护理理论知识的教学着重强调以护理学生为主体，提倡其自主学习，理论课程教学对部分课程进行整合，并通过课前预习考核、课上情景模拟、PBL教学、阶段考核等方式，激起护理学生学习的积极主动性，提高学习效率和质量。由学校和医院共同组建专业指导委员会，研究人才培养方案的制定，按照临床护理专业岗位群的需要，确定从事行业应具备的能力，明确培养目标。再由学校组织教学人员，以这些能力为目标，设置课程、组织教学内容，最后考核是否达到能力要求。以医院用人需求及岗位设置为依据，进行人才培养方案的改革，进行人才培养模式改革研究，形成教学课堂与临床医院的融合，让学生真正能够实现“进校有门、毕业有岗”。构建以就业为导向，以职业能力为本位的“宽基础、活模块”的课程体系，设置职业素质、专业基础、专业方向三大类课程，并突出以“能力本位”的培养目标，使护理专业实训课比例达到60%以上。以“适用、够用、实用”的原则制定课程标准，针对护理专业就业所需要掌握的职业技能，制定出本专业的技能体系标准，确定学习领域的重点课程，最终落实到专业技能学习和专业技能训练的教学单元设计。依据以“校院对接、能力本位”的培养模式，与企业合作开发重点课程，建立突出能力培养的课程标准、学期授课计划、课件、教案、习题，规范重点课程的教学内容，提高教育教学质量。临床护理方向选取基础护理学作为核心课程建设，根据学生自身的特点及市场的要求，联合医院技能训练指导方案、护士资格考试指导用书形成独特的课程体系及训练项目。特色课程的建设首先由专业骨干教师及企业人员共同论证，设立课程标准，培养目标，实训案例。然后由专业组骨干教师参与教学单元的系统设计，在设计中将体现“任务驱动”教学的特点，开发出系统的学习指导书。

2．2技能培养板块

护理实践技能培养应作为民办护理院校教学重点来抓。学校建立专门负责实训带教工作的护理实训指导中心，定期安排理论教学教师和实训带教教师到省市高水平的临床医院进修学习，了解并学习临床医院的护理新技术、新要求、新规范。实训指导中心按照省教育厅护理技能抽查标准并结合临床医院新要求对教师进行培训考核，规范理论教学教师和实训带教老师的技能操作标准，实行理论教学与实训带教相结合的标准化的实践技能培养模式。同时强调以护理学生为主体，充分发挥护理学生的主观能动性，根据民办护理院校实训课时安排有限的现状，建立“带教教师－班学－学生”的技能培训考核制度，充分利用护理学生课余时间，由带教教师集中统一培训考核操作能力强的班组长，再由班组长组织学生利用课余时间进行练习，努力提高实训室的使用率，保证护理学生足够的校内技能训练时间，并做好一对一的技能考核。其次，根据学校发展规模建立建全临床合作教学基地，利用护理学生临床实习和见习，通过临床实景体验、操作情景模拟、课后临床实践等方式来提高护理学生的实践操作水平。

2．3人文素养培养板块

人文素养的培养以开设相关护理人文课程为基础，在老师言传身教的同时，适当采取邀请医院专家和优秀护士进行讲座、护理学生临床实习见习分享感受等方式，丰富教学内容，提升护理学生的人文素养。如大学一年级第一学期开设护士人文素质修养，大学一年级第二学期开设护理导论，大学二年级第一学期开设护理伦理与法规，大学二年级第二学期开设护理心理学，每门课程理论课时与实践课时1:1、以2学分计入总学分。

3“三位一体”民办护理教育人才培养模式改革成效

护理教育模式改革是促进我国护理行业发展的源动力，对培养高水平护理人才和提高临床护理质量具有重要意义。“三位一体”人才培养模式改革主要取得以下成效:①优化人才培养方案。围绕“三位一体”人才培养模式的培养目标，综合考虑学生基本素质、职业能力培养与可持续发展，参照护理职业岗位任职要求，引入医学行业企业技术标准或规范，体现临床职业岗位的任职要求，以职业活动过程为主线，以工作任务为导向，以职业能力形成为目标，构建了“三位一体”的模块化专业课程体系，突出了“岗、证、课”一体的融通。构建了适应社会和企业要求的、与行业标准相衔接的实践教学体系，加强实践教学环节，将专业理论教学与实践教学紧密融合，实现“教学做”一体有机融合。②确立“三位一体职教观”，深化高职教育人才培养内涵。将学校与社会、行业、医院有机联系起来，充分发挥“学校”、“医院”和“社会”三种教育主体的不同作用，并实现“学校”、“医院”和“社会”的三方共建、共享、共赢，促使职业教育向人性化、多元化、开放性发展。随着临床护理模式的转变，高等教育对护理人才的培养也提出了新的挑战，如何培养适应临床需求的高素质型护理人才成为了当今护理教育研究的重点。本文通过改革现有的民办院校护理教学模式，制定适合民办院校护理教育需求的“三位一体”人才培养模式，旨在构建系统合理、符合社会需要、适合护理专业发展以及满足护理从业者个人发展要求的护理教育模式，为完善我国民办高校护理人才培养模式提供参考依据，以推动护理教育的发展，培养高素质新型护理人才。

参考文献:

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