农村合作医疗保险

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农村合作医疗保险范文第1篇

关键词: 居民医保;新农合;对比分析;新型医疗保险

中图分类号:C9

文献标识码:A

文章编号:1672-3198(2010)17-0098-01

1 城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗保险基本情况,政策要点对比

两种保险的基本情况

1.1 统筹层次、参保人数、筹资标准、缴费情况对比

昭通市现有人560万人,2009年新农合参保人数是4561147人, 居民医保参保人数是162329人。

统筹层次的比较:新农合县级统筹,各县区政策都有差异,居民医保地市级统筹,实行全市统一政策。

筹资标准的比较:新农合每人每年100元,居民医保筹资标准为每人每年220元,单纯从数额上比较,新农合的筹资标准低于居民医保,从筹资总额来看,居民医保是3571万元,,新农合45611万元,居民医保只占的新农合的7.8%

财政补助的比较:2008年新农合人均补助80元,而居民医保人均补助达到110元,约是新农合的1.38倍。

参保缴费类别的比较:新农合参保人员类别较为单一,未能体现出缴费补助向低收入人群倾斜,而居民医保中的孤儿、孤寡老人参保不用缴费,低保人群、学生儿童中的独生子女参保缴费后还可以全额报销。

1.2 运作模式、医疗服务水平对比

新农合全采用手工操作,运作成本低,但漏洞较多,居民医保采用开发专门软件,计算机连网操作,漏洞较少,但运作成本较高。

新农合定点医院为乡镇卫生院,居民医保门诊则可在市区社区卫生中心就医,住院可在市内二、三级综合性医院或专科医院,因此,居民医保的就医环境和医疗技术资源相对具有一定优越性。

1.3 医保待遇对比

支付限额的比较:新农合门诊最高支付限额为每年200元,住院每年2万元,居民医门诊不予报销,住院每年最高支付限额为3万元。

生育费用的比较:对符合计划生育政策的生育费用,新农合参保人员按规定报销,居民医保则不能报销。

住院费用的报销比较:居民医保基本医疗保险一级医院平均报销比例75%,二级医院报销比例65%,新农合一级医院平均报销比例为80%,二级医院报销比例为70%,都比居民医保高5个百分点。

1.4 基金管理

基金管理对比:2009年新农合共收入45611万元元,支出44029万元,基金使用率96.53%。居民医保收入3571万元,支出566.5万元,基金使用率15.86%(居民医保2009年7月1日才启动,预收2010年上半年交费,但基金结余还是过大)。

2 结论

(1)与新农合相比,居民医保政策复杂,使人难以理解大部分参保人都反映城镇居民医疗保险政策太复杂了,是“内行说不清,外行听不懂”。相比新型农村合作医疗保险,无论是参保缴费、还是医药费用报销管理都简单易懂,人们更容易接受哪一种,自然明了。

(2)与新农合相比,居民医保个人缴费更高,小额医药费用报销比例更低根据政策,居民医保成年人缴纳每人每年90元,未成年人每人每年40元,新农合只要每人每年缴纳20元,而小额医药费用报销政策农民比居民可以享受到更多实惠,虽然大额医药费用居民报销更多,但能享受到这种待遇的人群较少,居民政策与新农合政策相比缺少吸引力,故宣传效应不高。

(3)与新农合相比,居民医保没有将生育费用纳入报销范围。这是一个比较直接的对比,生育费用对一个家庭来说是一笔不可缺少的开支,居民医保并没有将这项费用纳入报销范围,使人会很直观地进行对比。

(4)新农合与居民医保隶属于不同的部门,有时为完成任务,出现在城乡结合部争抢参保人的现象。

3 相关思考

(1)两种保险应提高政策吸引力、使政策惠及面广,惠及程度深。重新调整药品目录,将一些物美价廉的适用于基层的药品纳入目录内;适当降低住院起付线;适当提高一、二级医院基金报销比例,或者不再设立医院级别限制,完全放开,只用起付线来控制转诊转院;将生育费用纳入城镇居民医疗保险的报销范围。

农村合作医疗保险范文第2篇

【关键词】商业保险新农合三种模式优劣势

一、新农保的概述

新型农村合作医疗（简称“新农合”），是我国设立的由政府组织、引导，农民自愿参加，参保个人、集体和地方政府多方共同出资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。新型农村合作医疗保险是我国社会保障的体系的重要组成部分，它的前身是制度下的农村合作医疗保险。

二、商业保险参与新型农村合作医疗保险的三种模式

（一）委托管理模式

政府通过购买商业保险机构的服务来对新农合进行管理的一种模式。政府与商业保险机构就新农合的管理问题签订委托合同，双方明确各自的权利和义务。政府卫生部门负责新农合资金的筹集、医疗方案的制定和组织协调，并承担新农合基金的盈亏风险；商业保险机构按照合同的约定，受政府委托承担新农合基金的审核、支付和日常管理工作，并按参合规模收取一定的管理费，但不对基金的盈亏承担责任。商业保险机构收取的管理费用不从合作医疗基金中提取，全部从地方财政列支。保险机构不负责新农合基金的投资运作，基金在每年支付后有结余的话全部进入下年度基金账户统筹使用，基金如果收不抵支出现出现亏损的话也由政府财政承担。

优点：（一）加强了风险控制能力（二）提高了服务能力实现共赢。商业保险公司帮助政府医保经办机构减少了行政成本，提高了工作效率和服务能力。政府向保险公司支付管理费，使得政府医保部门和保险公司实现了双赢。

缺点：医疗保险基金具有社会保障性和互助共济性。因此在委托管理模式下，提取管理费用会受到许多限制，对于财政状况不好的地方无法采用此种模式；另外，商业保险公司只有依托政府社保部门才能实现对新农合的管理。

（二）保险合同模式

政府通过用筹集到的基本医疗保险基金为城镇职工、城镇居民和新农合参合人投保商业团体医疗保险的方式，来达到使商业保险参与到新农合的管理过程中并提高对参合农民保障程度的一种模式。

优点：（一）利用专业优势和市场化运作机制。（二）发挥经验优势提供增值医疗服务。（三）提供一站式服务方便参合农民。

缺点：保险合同模式对于保险公司有较大风险。因为盈亏状况的不确定。基金风险大，加之在此种模式下保险公司承担基金的透支风险，一旦基金运行收不抵支保险公司将承担一定程度的损失。

（三）混合管理模式

混合管理模式是一种介于委托管理模式和保险合同模式之间的一种管理模式。商业保险公司与当地政府的医保部门在合作协议里明确规定双方承担大病基金风险的比例。在明确上方权利义务和各自责任的前提下，医保部门和保险公司合署办公，共同完成新农合业务的经办工作。在混合模式下，地方政府和保险公司按比例共同承担基金的透支风险。

三、 商业保险参与新型农村合作医疗制度的优劣势分析

（一）优势

1.提高了新农合的业务管理水平。商业保险公司具有完善的理赔流程和大量的专业理赔人员，在很大程度上能提高新农合业务的管理水平。

2.完善了新农合的监管机制。保险公司负责新农合基金的运营和管理，政府部门负责监督保险公司的基金支付，两者各司其职有效的保障了基金的运行安全；在医院的诊疗方面，商业保险公司负责具体业务的审核和理赔，政府卫生部门才有精力将主要工作放在对医院的监督管理上，对医院不合理的诊疗行为进行监督和整治，确保新农合高效运行。

3.缩减了政府开支提高基金使用效率。政府与商业保险公司合作，避免了大量的经费开支，每年只需支付保险公司一定的管理费用，在一定程度上也提高了新农合基金的使用效率。

4.有助于保险公司提高竞争力开拓新市场。农村对于保险业来说是一个巨大的潜在市场，借助新农合这个巨大的平台，有利于其开拓新的农村市场。

（二）劣势

1.政府部门与保险公司在新农合业务上目标不一致。商业保险公司作为企业法人，营利是其经营的根本目的。因此在新农合的合作过程中两者的目标相互冲突，不具有一致性。

2.政府部门与保险公司在新农合业务的管理模式上难以适应。新农合是社会保障体系中重要的一部分，而商业保险则属于私人保险范畴，二者的运行管理模式有明显的差别。

3.政府部门与保险公司在新农合业务上的协作机制尚不完善。国家在政策上没有明确商业保险参与新农合的合法地位；保险业缺少相关法律法规来支持商业保险参与到新农合的管理中来，也是一大问题。

四、结语

商业保险参与新型农村合作医疗是一个非常好的政策选择，为了促进二者共同的发展为此提几点政策建议：（一）政府在制定合作框架时要在宏观上把握从全局考虑。在最初制定合作框架时，应从宏观上把握从全局出发考虑全面，使得两者能长期合作并实现互利共赢。（二）保险公司要充分发挥商业保险与新农合的互补作用，为农村居民开发高品质符合农村居民利益的商业保险产品，与新农合形成互补。（三）政府和商业保险公司要积极探索新农合基金的保值增值途径。新农合基金数额庞大，如何保证如此大规模基金的保值增值问题，是摆在政府和保险公司面前的一项重大课题，政府要发挥其在政策上的优势，保险公司利用其金融行业的背景积极开拓新农合基金保值增值的途径和办法，使得新农合这项利国利民的政策持续为民造福。

参考文献：

[1]田启.六部委《关于开展城乡居民/大病保险工作的指导意见》.http：///comp/view 2012，09.

农村合作医疗保险范文第3篇

论文摘要：近几年来，城镇非就业人员“失保”成为我国实现“全民医保”的瓶颈。为解决这一问题，我国在2007年启动了城镇居民基本医疗保险试点工作。在人口大规模流动的情况下，解决这一问题的关键是:当前任何社会保障制度的设计都不应受城乡身份的限制，而应保持一种开放的体系，赋予社会保障主体自由选择的权利，为早日实现“全民医保”提供基础条件。

一、城镇非就业人员“失保”:实现“全民医保”的瓶颈

    据统计，截至2006年年底，我国城镇职工基本医疗保险参保人数近1.57亿，而全部城镇人口为5.77亿;同时，新型农村合作医疗制度已覆盖全部农村人口8亿中的4.1亿。可见，当前在基本医疗保障的覆盖率上，农村已超过城镇。其中的主要原因在于农村合作医疗完全按照地域标准展开，在试点地区几乎覆盖了所有的农村居民;而城镇职工基本医疗保险则在地域的基础上加人了职域的因素，即只为就业人员提供基本医疗保障，忽视了大量城镇非就业人员的医疗保障，造成了城镇医疗保障体系中的巨大空白。城镇非就业人员包括职工老年遗属、高龄无保障老人、中小学生和婴幼儿、大学生、城镇重残人员及低保人员等;在城乡人口流动的前提下，还应当包括未就业的进城务工人员家属。这部分人没有自主收人，但本身却处于弱势地位，健康风险较高，一旦发生重大疾病，将会给其家庭带来沉重的经济负担，从而使城镇职工基本医疗保障的目的落空。城/镇非就业人员“失保”，已经成为我国医疗保障事业发展中的一个突出问题，成为实现“全民医保”的瓶颈。

近几年来，随着城镇职工基本医疗保险的完善和新型农村合作医疗的快速发展，城镇非就业人员这个“医保真空”的问题显得更加突出;特别是在一些规模较大的城市，医疗费用高昂，城镇居民“因病致贫、因病返贫”现象严重，很多城镇居民的医疗保障已落后于农村居民。在这种情况下，由中央财政给予支持、自上而下地建立城镇非就业人员的医疗保障制度，已是势在必行。2007年的《政府工作报告》指出，要“着眼于建设覆盖城乡居民的基本卫生保健制度”，“启动以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险试点”。这就为解决这一问题提供了政策契机。

在这一精神的指导下，国家选择了若干城市进行城镇居民基本医疗保险试点，首批试点工作已于2007年3月开始启动，同时成立的“国务院城镇居民基本医疗保险部际联席会议”在其第一次会议上出台了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(以下简称《指导意见》)。《指导意见》规定，城镇居民基本医疗保险所针对的人群是不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)、少年儿童和其他非从业城镇居民;该制度坚持自愿参加的原则，以家庭缴费为主，政府给予适当补助，其基金重点用于参保居民的住院和门诊大病医疗支出，有条件的地区可以逐步试行门诊医疗费用统筹。《指导意见》要求充分考虑地方差异性，发挥地方主动性，根据当地的经济发展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本医疗消费需求，并考虑当地居民家庭和财政的负担能力，坚持低水平起步，合理确定筹资水平和保障标准。根据《指导意见》所确立的原则，各试点城市均出台了居民基本医疗保险实施办法，制定了适合地方实际情况的缴费标准、保险待遇及管理机制。

城镇居民基本医疗保险的试点与逐步推广标志着我国基本医疗保障制度正在向“全民医保”的目标迈进，它与城镇职工基本医疗保险、农民工独立医疗保险和新型农村合作医疗制度共同构成了我国覆盖城乡全体居民的基本医疗保险制度的多元体系。这种多元体系要求各种制度能够和谐共存、有效衔接、相互配合，共同提高国民医疗保障水平。在人口大规模流动的背景下，这些医疗保障制度可能会涉及到一些共同的保障对象，如流动人口的主力军—农民工群体。当同一个主体有可能成为多种保障体系的保障对象时，如何进行制度设计，使各种保障体系不致发生矛盾，从而实现平衡过渡与衔接，这不仅会影响到该主体社会保障权益的充分实现，更对我国城乡社会保障的对接及未来的一体化整合具有决定性的作用。

    二、突破身份限制:实现:“全民医保”的基础条件

    多元社会保障制度中的对接机制，首先要涉及到社会保障领域的一个十分重要的原则，即“合并原则”。“合并原则”是产生于欧盟社会保障立法的一项社会保障的受益原则，即受益主体只能从一个国家获得保障。我国当前的多元社会保障与欧盟内部各国社会保障共存的情况非常近似，并且大多数的保障都有来自国家或社会(用人单位或集体经济组织)的筹资，这决定了“合并原则”应该是多元保障制度对接中必须遵循的原则。在“合并原则”之下，任何一个主体原则上只能参加某一种医疗保障并从中受益，而不能同时参加多种保障。当然这一原则的适用也可以有例外，这点在我国的社会保障实践中已有所表现，如上海市就允许一个主体同时参加小城镇医疗保险与新型农村合作医疗。“合并原则”要求各种保障必须分工配合，并明确规定一个主体可以在各种不同保障之间进行自由选择。在我国，城镇职工基本医疗保险、农民工独立医疗保险和新型农村合作医疗将共同为农民工就业人员提供基本医疗保障;而在非就业人员医疗保障的领域，城镇居民基本医疗保险与新型农村合作医疗有可能存在如下过渡与衔接:

    第一，两种制度在小城镇居民医疗保险领域的对接。在城镇居民基本医疗保险试点逐步推广的前提下，过去几年中各地自发的城镇居民合作医疗以及城镇居民就近参加新型农村合作医疗的保障方式应该有所改变。双轨模式下独立的城镇居民合作医疗，实际上与当前试点推行的城镇居民基本医疗保险在功能及目的上完全一致。不同之处在于，前者缺乏中央财政投人，只是地方性政策措施，不能形成全国性的医疗保险制度，因此应并人城镇居民基本医疗保险中，不再独立发展。而对于小城镇非就业居民直接纳人新型农村合作医疗的并轨模式来讲，当前的情况则相对要复杂一些。城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗都有国家的财政投入，基于社会保障的“合并原则”，一个主体不能同时从这两种保障模式中受益，因此这两种制度不能同时为一个主体提供保障。但在这里值得探讨的是，当一个主体面对多种医疗保障而只能参加其中之一时，他是被动地由相关法律、政策按照一定的标准(在我国目前主要是户籍地的标准)固定在某一种保障之内，还是可以在两种保障之间进行选择。由于我国目前各种医疗保障均未达到全民统筹，而是地方统筹、分散建立，同一地区的城镇居民基本医疗保险和农村合作医疗可能各有其优势与弊端;同时在城镇化进程中，小城镇居民与农村居民的界限也将日益模糊，很难进行明确的划分。基于这些原因，我们认为，应该赋予城镇非就业居民在就近参加合作医疗与参加当地城镇居民基本医疗保险之间进行选择的权利，以实现其社会保障利益的最大化。

    第二，两种制度在“农民工非就业人员，医疗保障领域的对接。近几年来，城乡人口流动中出现了以家庭为单位流动的新趋势，这使得农民工这个群体更加复杂化。因此，对农民工群体应进行扩大理解，即不仅包括就业人员，同时也包括与就业农民工一同进城生活的非就业人员，如妇女、老人和儿童。在这种形势下，针对城镇非就业人员设置的城镇居民基本医疗保险是否应将后一种人员包括在内，是个值得探讨的问题。在农村流动人口中，主力军是青壮年劳动力，这部分人员在城市的医疗保障由城镇职工基本医疗保险和农民工独立医疗保险分工承担。

但在城市化进程中，城市规模不断扩大，进城农民工就业越来越稳定，这些青壮年劳动力的家属随其进城生活的情况也越来越多。但其家属没有自主收人，生活水平普遍不高，大部分处于城市边缘弱势群体的地位，特别需要基本的医疗保障。虽然当前我国农村地区新型合作医疗的覆盖率已经相当高，但以地域为中心的特点，使其在短时期内很难实现全国范围的“便携式”保障，异地就医繁复的程序、较低的报销比率以及定点医疗机构的稀少都使得新型农村合作医疗在农村中的进城非就业人员的医疗保障上显得“鞭长莫及”。因此，我们认为，应将农村中的进城非就业人员纳人城镇居民基本医疗保险中进行保障，以真正实现“全民医保”的目标。对于已经以家庭为单位迁人城市定居的农村户籍人口，其与城市居民的区别仅存在于传统的户籍制度之中，理应将其纳人城镇居民基本医疗保险中，不再以新型农村合作医疗进行保障;对于那些游走于城乡边缘的农民群体，应赋予其选择权，使其根据自身利益在两种制度之间进行选择。当然这需要建立相应的社会保障网络管理制度来进行配合，以避免可能发生的重复保障。但这种技术性问题不能成为陈旧保障理念的借口，现实中很多地方依然在强调城镇居民基本医疗保险的“身份性”，对这种顽固的城乡二元思维定式，我们应该进行深刻的反思。

农村合作医疗保险范文第4篇

关键词：农村合作医疗；保险公司

合作医疗是由体现互助共济的医疗保障制度，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥重要的作用。新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导和支持，农民自愿参加，个人、集体和政府等多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。保险公司可根据新型农村合作医疗业务的特点，结合自身优势积极参与新型农村合作医疗建设，发挥保险公司的社会管理功能。

一、保险公司参与新型农村合作医疗制度建设的作用

(一)有利于保险公司发挥较为成熟的医疗保险管理经验。保险公司在费率厘定和风险管理方面具有优势，善于对征缴补偿标准进行测算、拟订合理的征缴补偿标准和办法，进行赔偿额度的设置。发挥理赔管控的专业优势，有效防范道德风险。通过成立专门的农村医保业务管理中心，选聘医保专管员派驻各定点医疗机构，负责参保人员的政策咨询、资格核准、住院登记、转院管理及现场现金结报支付等工作。利用保险公司的业务网络系统和专业人员的优势，在业务管理中心和各定点医院间建立远程审核结报网络平台。业务管理中心建立数据库．各定点医院设立工作站，专管员对结报人的医疗费用进行初审，然后将数据传输到业务管理中心，业务管理中心即时核准。农村医保专管员制度和远程审核结报网络平台的建立，缩短了保险公司与医疗机构的距离。业务管理中心通过制定支付管理、专管员培训与管理、档案管理及信息数据管理等办法，规范业务流程的各个环节。保险公司参与新型农村合作医疗建设可积累农村保险经验数据，便于保险公司设计和开发有针对性的农村保险产品及拓展农村保险市场，实现保险公司做大做强的战略目标。

(二)有利于政府发挥指导和监督职能，实现政府职能从办农医保向管农医保的转变。政府设立新型农村合作医疗保险办公室，负责监督业务管理中心的基金运作情况和各定点医疗机构参保病人的医疗行为。加强对农保基金的监督，真正做到农保基金取之于民、用之于民。卫生行政部门不参与农保基金的运作和结报补偿等日常性事务工作，只负责监督管理和政策的调研与完善，真正实现监督管理与具体经办的分离。

(三)为群众提供便捷专业的补偿支付服务。保险公司的参与可提高农民健康保障水平，解决广大农民群众因病致贫、因病返贫的问题，使农民体验到新型农村合作医疗的好处，增强农民群众的参保意识，有利于提高农民的参保率，有利于改善政府和群众的关系。

二、保险公司参与新型农村合作医疗制度建设的方式

我国建立新型农村医疗制度的困难在于资金的缺乏，农村在进行税费改革后，作为乡镇政府重要财政收入来源的农业税被取消，财政资金大幅度减少，有限的资金在维护公共卫生投入方面政府的力量就显得非常有限。而对保险公司而言，占据我国人口70％的农民却还是一个尚未打开的潜在市场，保险公司向农村市场的养老保险、健康保险及责任保险必然可让保险公司与农民实现“双赢”。保险公司参与新型农村合作医疗建设的方式主要有三种。

(一)“委托管理”模式。保险公司采取基金管理方式，向政府收取一定额度的管理费用，按照政府确定的补偿方案为参保农民提供医疗费用补偿服务，不承担新农合基金的运行风险。在具体操作中，根据是否使用保险公司指定条款，又可包含“基金条款”和“委托协议”两种不同做法。这种模式下，保险公司为政府提供新农合补偿费用支付服务，实现新农合“管与办”的有效分离，有利于基金安全；而保险公司自身不承担基金管理与运作风险，有利于规避政策风险，是目前保险公司参与新农合试点工作的主流模式。

(二)“风险管理”模式。完全按照商业保险规律运作，根据双方协商确定保费和补偿标准，保险公司为参保农民提供医疗费用补偿(报销)服务，承担新农合基金的运营风险，自负盈亏。这种模式有利于发挥商业保险的保障功能，调动经办公司在风险管控方面的主动性和积极性，促使新农合向公平与效率的方向发展，但鉴于国家有关政策限制，目前仅限在个别地区进行初期探索。

(三)“风险共担”模式。为提高公司经办管理效率，增强风险防范意识，在“基金条款”委托管理模式的基础上，双方约定按一定比例，分享新农合基金盈余，共担基金亏损风险。这种模式具有平衡机制，结合了前两种模式的优势，有利于调动双方共同参与管理的积极性，但难以确定双方的法律、经济关系，具体操作相对复杂，保险公司面临较大风险。

三、保险公司参与新型农村合作医疗存在的问题

(一)缺少积极的新型农村合作医疗保险参与主体。虽然在新型农村合作医疗保险中农民的应缴费用降低了，减轻农民的义务，但农民做为此项制度的核心地位并没有发生任何改变。上世纪90年代由卫生医疗部门主导重建农村合作医疗时，由于制度设计的问题，导致资金缺乏并造成没有给参保农民报销医药费的现象。因此，农民参加新型农村合作医疗保险制度的积极性不高。

(二)政府和监管机关尚未完善制度保障。目前保险公司参与新型农村合作医疗制度建设。还缺少政府有关的法律、税收等方面政策法规的基础支持。政府没有出台保险公司参与新型农村合作医疗建设的指导意见，也没有明确的鼓励性税收优惠制度安排。保险监管机关对保险公司参与新农合建设的产品开发、精算技术标准、基金运营管理、盈亏核算方法等缺少相应的保险法规和监管政策的规范与支持。

(三)保险公司缺乏经验和动力。首先，目前保险公司参与新型农村合作医疗制度建设，缺少针对农村地区整体人群的卫生统计数据或经验数据的积累和储备。长期以来，农村基层卫生服务情况的统计工作一直未能全面建立，没有详实的统计数据储备，导致保险公司参与新农合建设的保险费率厘定缺乏科学数据支持，无法确定合理的标准费率。其次，新农合建设遵循的不赢利原则，迫使保险公司对于服务“三农”，建设社会主义新农村的战略缺乏长期的动力支持。保险公司参与新农合建设往往只能寄托于参与新农合建设所带来的农村保险市场开发的潜在附加效益。再次，对医疗机构在医疗费用使用上的管控，保险公司无法真正做到对医疗机构的有效监督，往往只能依托政府的监督。最后，保险公司普遍缺乏长期开拓和服务农村市场的经验，对保险公司来说往往缺乏针对新农合业务的风险识别评估、服务流程、业务系统网络，没有针对这个特殊市场的配套人才、制度、流程和技术支持。

四、对保险公司参与新型农村合作医疗制度建设的建议

(一)加强宣传引导。充分利用村务公开栏、黑板报及发放宣传资料等，搭建新型农村合作医疗制度的宣传平台。发挥新闻媒体的作用，选择参保受益农民的典型事例进行报道，努力提升新型农村合作医疗在农民心中的地位。加大宣传教育力度，使广大农民真正认识建立新型农村合作医疗制度的意义和好处，自觉参加新型农村合作医疗。

(二)加强对保险公司参与新型农村合作医疗的指导和监督。卫生行政部门是实施新型农村合作医疗制度的主管单位，卫生部门和保险监管部门应对保险公司参与新型农村合作医疗进行指导和监督，规范工作流程和服务标准。共同总结经验，不断提高保险公司参与新型农村合作医疗的工作能力和服务水平，使保险公司参与新型农村合作医疗的运作模式得以持续健康发展。

农村合作医疗保险范文第5篇

吴永霖，常熟市农村合作医疗管理中心，顾问。

摘要：全面实施支付方式改革，旨在建立医疗机构费用自我约束和风险分担机制，进一步规范医疗服务行为，实现优化管理、规范服务、控制费用、提高效率目标，带动和推进基层及县级公立医疗机构综合改革。常熟市从2012开始，以卫生部、亚洲开发银行新农合供方支付方式改革项目县实施为契机，在卫生部、省卫生厅和项目专家指导下，全面实施支付方式改革，经过二年多实践，运行总体情况平稳，取得了明显进展和初步成效。

关键词：卫生；医保；支改；实践；探索

2012开始，我市以卫生部、亚洲开发银行新农合供方支付方式改革项目县实施为契机，在卫生部、省卫生厅和项目专家指导下，全面实施支付方式改革，经过二年多实践，运行总体情况平稳，取得了明显进展和初步成效。

一、支付制度改革实施的背景

我市从1955年举办农村合作医疗，2003年由传统合作医疗转型为新型农村合作医疗制度。2007年城镇居民基本医疗保险建立并与新农合并轨运行。2010年开始，以新农合为基础，整合少年儿童医疗保险、大学生医疗保险等不同保险资源，实施城乡统筹一体化管理的常熟市居民基本（农村合作）医疗保险制度。2012年开始在巩固完善居民基本（农村合作）医疗保险制度基础上，组织实施大病补充医疗保险。我市居民基本（农村合作）医疗保险覆盖全市所有非就业人群、大病补充医疗保险对基本医疗保险作了有效补充、医疗救助制度为贫困对象进一步兜底，从而形成了具有常熟特色的“三位一体”城乡统筹的基本医疗保险体系，较好实现了城乡居民病有所医制度。

全市在2010年12月开始全面实施基本药物制度，2011年被卫生部列为部长综合改革联系点，承担卫生部和亚行新农合供方支付方式改革项目县任务，被省卫生厅列为全省15个县级医院综合改革试点县市。

我市从基本医疗保险制度持续发展和基层医疗机构、县级公立医院改革内在需要出发，以卫生部、亚洲开发银行新农合供方支付方式改革项目实施为契机，全面实施支付方式改革，旨在建立医疗机构费用自我约束和风险分担机制，进一步规范医疗服务行为，实现优化管理、规范服务、控制费用、提高效率目标，带动和推进基层及县级公立医疗机构综合改革。

2006年，我市在省内已率先开展了住院按病种结算试点，从开始的12个病种逐步扩展到30个病种，实施病例住院费用平均下浮10%左右，试点工作也取得了一定成效。但是，我市在开展按病种结算试点工作中，存在着一些的困难和不足：ICD疾病诊断编码使用欠规范导致费用测算困难；由于病情变异大，不能覆盖全部病种；两种制度不同步推行带来管理困难；病例实施率低，对控费作用有限。

根据我市工作实际情况、信息化条件以及前期试点和工作评估总结，借鉴国内其他地区经验，在卫生部项目专家指导下，我市支付方式改革方案选择确定为门诊实施总额预付，住院实施按床日付费和按病种付费混合支付方式。

二、支付方式改革实施的方案

门诊总额预付是指医疗保险经办机构对全市定点医疗机构为参合居民提供门诊服务，按一定的付费标准计算付费总额，并实行按月考核付费的支付方式。具体涉及到确定门诊统筹基金和门诊总额付费预算，各级医疗机构门诊人次预测和医疗机构门诊总额预付包干资金。经办机构每月按包干资金的90%比例进行预付，其余10%按考核结果兑付，年终进行总决算，结余留用，超支原则不补。

按住院床日付费制度是指在住院治疗中，根据病情严重程度和治疗进展情况，对疾病进行分类和分段，在严格测算基础上，制定各级（类）医院、各类疾病和各时间段的每床日付费标准，病人出院后按实际发生费用和规定补偿比（补偿政策）与医疗机构结算，经办机构以实际住院天数的规定付费标准和实际补偿比与医疗机构结算的一种付费制度。

基金支付额大于医院实际垫支额的，大于部分归医院所得；基金支付额小于医院实际垫支额的，原则上由医院负担。市经办机构按月对各定点服务机构住院费用进行审核，并按基金应支付额的90%-95%比例拨付，年终考核后进行决算。

三、支付方式改革的实施要点

（一）制定方案，全面覆盖

2011年下半年开始，通过信息管理系统，挖掘历年数据信息，结合2012年度基金总量、补偿方案和主要经济指标增长幅度，制定形成了《常熟市居民基本（农村合作）医疗保险支付方式改革2012年实施方案（试行）》。本市定点服务机构2012年开始，门诊实施总额预付，住院实施按床日、按病种付费混合支付方式。支付方式改革医疗机构覆盖率达到100%、住院病例覆盖率达到100%。实施方案的制定，坚持和贯彻了结合实际动态调整原则、兼顾多方利益确保持续发展原则、强化质量监管保证服务水平原则的三项基本原则。

（二）宣传培训，加强监管

全市加强支付方式改革的组织领导，做好宣传改动，强化定点医疗机构考核。在具体实施推进中，坚持结合实际，对支付标准进行动态调整；坚持激励与约束并重，合理确定基金支付水平，充分调动医务人员积极性，使医疗机构获得合理补偿；坚持强化质量监管，确保实施支付方式改革后医疗机构服务内容不减少，服务水平不降低，实现优质服务和控制费用不合理上涨的双重目标等基本原则。

（三）系统改造，费用结算

支付方式改革实施后，市农村合作医疗管理中心和苏州嘉华软件公司共同努力，软件研发经数十次测试和现场验证取得成功，2012年3月，支付方式结算软件投用，市居民基本医疗保险管理中心在每月5日前下拨当月门诊总额包干资金，同时结付前一月度按床日付费支付基金。

门诊总额包干资金、按床日付费结算应支付基金大于医院实际垫支额的，大于部分医院留用。 2012年，门诊总额预付包干资金大于医疗机构补偿垫支10.40万元， 28家定点服务机构（含管理的社区卫生服务站）包干资金大于补偿垫支，占62.22%；提供住院业务的43家定点服务机构，22家基金支付额大于补偿垫支额，占51.16%。

（四）严格考核，适度调节

为了保证改革有序推进，市卫生局、市居医（农合）办制定《常熟市居民基本（农村合作）医疗保险支付方式改革考核办法（试行）》，明确了考核对象、内容、指标、周期、考核结果使用。

我市支付方式改革实施方案还明确，每年提取一定量的调节资金，在严格考核基础上，统筹用于定点服务机构主动承担责任、认真履行职责、出现收支差额的调节处理。

2012年末，我们根据调节资金使用原则，结合年度考核，对部分医疗机构认真履行职责、执行医疗保险政策，费用控制好、有效缩短住院床日、不推诿重病人，因测算上的一些客观原因而出现的一些亏损给予了调节补偿。2012年，全市实际使用调节基金925.12万元，较好发挥了政策导向作用，充分调动了医疗机构的积极性。

四、取得的初步成效

（一）支付方式改革全面实施，顺利推进，实现了医疗机构和住院病种两个全覆盖

我市支付方式改革，覆盖了本市范围内所有的定点服务机构、覆盖了全部享受居民基本（农村合作）医疗保险的住院病人和门诊统筹补偿的病人，促进了医疗机构之间公平竞争，有效发挥了支付方式改革内在激励和制约。

（二）定点医疗机构从被动适应到主动合作，增强了控费责任和意识，初步建立起了费用分担和约束机制

各定点服务机构成立了支付方式改革领导小组，将支付方式改革提上议事日程，加强支付方式改革政策和业务培训，制定实施细则和方案，纳入医院常规工作。各医疗机构增强了控费责任和意识，初步建立起了费用分担和约束机制。

（三）医疗费用得到控制，保障水平提高，病人就医流向合理

2012年，全市定点医疗机构次均门诊费用54.16元，同比下降3.97%；低于苏州市同期平均次均门诊费用（62.53元）的13.39%；次均住院费用5368.82元，同比增幅2.49%，低于全省同期平均次均住院费用的3.00%，低于苏州市各县市（区）同期平均次均住院费用的14.82%。

在支付方式改革的有效引导下，镇村医疗机构门诊占比达到81%以上；本市乡镇卫生院住院人次占比稳定在50%左右，市外医疗机构住院人次占比控制在3.5%左右，较好实现了国家综合医改提出的90%以上病人留在县域治疗的目标。

（四）提高了居民基本（农村合作）医疗保险经办管理能力

我市在全面实施支付方式改革后，研制住院支付方式改革信息化结算系统，解决了住院按床日付费计算机病种分类识别和按床日标准费用结算。建立经办机构与医疗机构谈判机制，结合实际动态调整支付标准。重点发挥居民基本（农村合作）医疗保险技术指导组作用，采取综合措施、加强精细理，确保实施支付方式改革后医疗服务内容不减少，服务水平不降低，实现保证服务质量和控制费用不合理上涨的双重目标，维护参保人员利益。

（五）2013年运行继续保持了较好势头

2013年，我市支付方式改革继续按原定的总体框架实施，根据2012年费用和基金运行实际，对支付标准作了动态调整。根据医院能力提高和等级医院评审情况，对医院按床日结算分级（类）作了一些微调。