跌倒不良事件

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跌倒不良事件范文第1篇

【关键词】 陪护人员；跌倒；原因；对策

由于住院患者的老龄化和陪护人员的老龄化， 陪护人员在医院偶发跌倒不良事件， 给陪护人员带来不应有的痛苦和家庭负担， 降低了他们生活质量， 甚至可能危及生命， 有的可能引起医疗纠纷， 严重的影响医疗秩序。做好陪护人员防跌倒安全教育管理势在必行。

1 临床资料

本院干部病房2012年1月～2013年6月收治住院患者1518人， 陪护人员75～85岁占6%（老伴照护）， 60～74岁占15%， 其余年龄占陪护人员占 79%， 2012年陪护人员发生跌倒3人， 年龄均在70岁以上， 其中发生晕厥跌倒1人；1人如厕改变过快跌倒和1人在走廊滑倒， 3人均无大碍。2013年至今未发生陪护人员跌倒不良事件。

2 跌倒原因分析

2. 1 个体因素 陪护人员年龄偏大， 视力减退、反应迟钝， 判断能力差， 下肢肌肉收缩能力下降， 平衡能力降低， 步态不稳， 有的是多病共存， 服用降压药、降糖药， 会影响平衡能力， 再加上不服老的心理， 过高估计自己的活动能力， 容易发生跌倒；患者反复长时间住院， 24 h陪护得不到充分休息， 造成过度疲劳， 体力透支。

2. 2 环境因素和自身防护 地面潮湿有水、灯光晦暗、地面有障碍物、没穿防滑鞋等。

2. 3 护理人员因素 忽视陪护人员护理安全教育。

3 护理管理对策

3. 1 强化安全管理意识， 组织护理人员进行安全教育， 提高安全意识， 经常查找不安全隐患， 实行不安全隐患超前管理， 防范措施到位， 杜绝跌倒等不良事件的发生。严格执行护理不良事件报告制度， 发生跌倒不良事件要积极采取挽救措施， 组织大家进行讨论， 分析跌倒原因， 制定整改措施， 跟踪管理， 避免类似事件发生。

3. 2 营造人性化就医环境， 保证患者和陪护人员人身安全 病房规范化管理， 物品放置规范、有序， 地面平整、清洁干燥防滑、无杂物， 病床设有护栏， 床旁设有呼叫器， 床头小灯， 每个病房墙上都有预防跌倒相关知识宣传板和挂小心跌倒提示牌；走廊、卫生间设有扶手， 盥洗间有防滑垫， 墙上均有防跌倒标识。室内设有长条纱发， 提供护理人员休息用， 给陪护人员创造良好的护理休息环境； 病区光线照明充足， 保洁员擦走廊、卫生间、盥洗间地面时， 多个有防滑倒提示牌摆放， 以警示人们注意防止滑倒。

3. 3 护理人员加强责任意识， 提高陪护人员预防跌倒的依从性患者入院， 除对患者进行跌倒危险因素评估外， 对陪护人员尤其是高龄、有头晕、跌倒史、行动不便、服用降压药、降糖药等高危人群高度重视， 实施超前管理， 对陪护人员也进行预防跌倒相关知识宣教， 各班经常检查预防跌倒措施落实情况， 如是否穿防滑鞋， 床挡、扶手使用情况、改变是否缓慢、有无过度疲劳者、头晕、身体不适等， 及时发现不安全隐患， 提高陪护人员防止跌倒的依从性， 从而防范与减少患者跌倒不良事件的发生。

3. 4 陪护人员也要积极治疗原发病、加强营养、加强锻炼， 提高自身抗跌到能力。

跌倒不良事件范文第2篇

【关键词】

Morse跌倒评估量表； Berg平衡量表； 跌倒；管理

作者单位：545001广西柳州市中医院

跌倒是指身体突然的、不自主地、摔倒在地面或其他较低的平面和（或）物体上，但外界暴力、意识丧失、突然发作的瘫痪以及癫痫发作等原因所致的摔倒不包括在内[1]。跌倒也是我国人群意外伤害死亡的最重要的因素之一，且在65岁以上老年人意外伤害死亡因素中则位居首位，并随年龄的增加而死亡率急剧上升[2]。有报道称中医医院的60岁以上老年住院患者可高达3107%[3]。近5年来广西柳州市中医院65岁以上老年占住院总患者的364%，如何降低住院老年患者跌倒风险成为护理工作者的重要任务和目标之一。广西柳州市中医院自2012年1月开始应用Morse跌倒评估量表与Berg平衡量表预测老年患者跌倒风险取得了明显效果，现报告如下。

1资料与方法

11一般资料

本院为三级甲等中医医院，共有24个临床护理单元，开放床位1100张。2012年1月至12月共收治住院患者30448例次，其中65岁以上老年患者为10997例次，占总住院的3612%。

12方法

121选取评估量表摩尔斯跌倒评估量表（Morse Fall Scale， MFS）[4]与Berg平衡量表（Berg Balance Scale，BBS）[5]。

122量表应用培训和护理人员、护工防护培训并成立安全管理网。 ①量表应用培训及成立安全管理网。选取全院24个护理单元的高级责任护士和护理部主管安全的负责人进行集中培训，培训师由医院康复医师担任，对两个量表的应用细节、注意事项进行统一，并将培训内容制成视频教材上传到医院网络信息平台共享，以便护士随时学习及获取。培训阶段完成后由护理部组织成立院级跌倒管理联络小组，护理部主管安全的负责人为组长，指定专人收集住院患者跌倒不良事件上报表并进行统计分析，每月组织跌倒管理小组成员对跌倒事件进行讨论、制定改进措施，形成文书，下发到责任病区参照和实施。院级跌倒管理小组成员由各病区高级责任护士组成并担任联络员，主要负责病区跌倒不良事件上报和对改进措施实施的监督、指导。跌倒发生率高的科室在院级跌倒小组指导下成立病区跌倒QC小组，组长由经过系统培训的高级责任护士担任，组员由病区的高年资护士3～5人组成，负责实施本病区防跌倒工作的专科化管理和教育，制订专科化的防跌倒指引，督导护士对患者进行跌倒高风险评估、预见性识别和防跌倒宣教，对复杂疑难的患者联系院级跌倒管理小组会诊。②护工安全培训。由于现代社会节奏较快，子女忙于工作，陪护患病亲人的时间减少，老年患者很多时候就托管给护工进行照顾，因而加强对护工安全培训也是防跌倒管理的措施之一。培训主要内容有穿衣技巧，转移技巧，帮助技巧，轮椅使用方法，各种助行器使用方法等。鉴于护工流动性比较大，我们采取每两周由病区进行集中培训一次，每季度由院级防跌倒管理小组集中进行培训一次。护理部质控员不定期对护工工作进行督查，跟踪执行效果。

123评价方法①分析以往本院跌倒不良事件的危险因素并结合文献制定出常规的防范跌倒指南，制作成图文并茂的册子悬挂在病房，以便于患者、家属及护工阅读。针对卫生间跌倒事件发生例数高，在卫生间安装的扶手上加上防滑垫，将按压式的冲水开关改为地面式的脚踏开关，每个卫生间配备一张靠背式的坐厕椅，在冷热洗澡阀上有醒目标识区分，病房与厕所通道有坎处贴上“请小心行走”等字样标识。病区走廊安装扶手。②对65岁以上、有身体残障患者在入院24 h内常规应用Morse跌倒评估量表及Berg平衡量表进行评估，分析预测可能出现跌倒的危险因素，有针对性的对患者和陪护进行防跌倒安全知识宣教。跌倒评估为低度危险以上的患者在入院三天内，由责任护士跟踪评价患者跌倒防范措施实施效果，了解患者依从性，加强执行力，强化患者、家属防跌倒意识。当患者发生病情变化时必需再次进行评价，确保评估结果的准确性，以便更好的指导、规避风险。③病区在跌倒不良事件发生24 h内上报护理部，三日内由科室QC小组组织讨论分析，提出整改意见上交院级跌倒管理小组。院级跌倒管理小组每月对上报事件进行汇总，找出发生跌倒的共性、特异性原因并制定解决办法，在月护士长例会上进行反馈，杜绝同一原因的事件再次发生。④统计学方法：采用SPSS 130软件包处理数据，将本院实施前后跌倒不良事件进行处理，计数资料采用χ2检验。P

2结果

近3年跌倒人数比较：2011、2010年分别为014%、014%，2012采用本方法干预后为008%，采用χ2检验2012与2011、2010年比较P值分别为0036、0039，均小于005，差异有统计学意义。

3讨论

跌倒是一项非常严重的负性事件，很多时候跌倒都会产生不同程度的损伤。都会增加患者的住院天数和医疗费用[6]。跌倒也成为三级综合医院医疗质量管理与控制指标之一。并且卫生部于2011年9月6日公布了《老年人跌倒干预技术指南》。这些都是对跌倒引起重视的反映。文献也报道了老年人跌倒与平衡有非常密切的关系，强调了平衡功能是预测跌倒的有效方法之一[7]。BBS是个实用方便的评估量表，但是细节问题不够明确。如两脚一前一后站立，是患侧脚在前还是建侧脚在前，交替将脚放在小凳子上时凳子的高度没有指出。这些都有可能影响评估的结果。而MFS是一个专门预测跌倒可能性的量表，我国已经进行了汉化并进行了效度研究，证明了是一个有效方便的评估量表[4]。但MFS的评分标准不够细化，也有可能影响评定结果。所以我们选取这两个量表互相弥补不足之处。

总之，老年患者的跌倒是可以有效干预的，目前本院采取的风险评估与安全管理网并用模式取得了有效减少跌倒不良事件的发生。方法简单，值得推广。

参考文献

[1] 刘元标，励建安老年人跌倒与平衡及步态异常. 中国康复理论与实践，2012，18（1）：58.

[2]中华人民共和国卫生部2003年中国卫生统计年鉴.京：中国协和医科大学出版社，2003：215249.

[3]杨业春， 钟玉霖， 陈楚玉 20042010 年中医医院住院病人年龄结构及趋势分析. 中国医院统计，2011，18（2）：191192.

[4]周君桂，范建中.Morse跌倒评估量表与Berg平衡量表应用于老年患者预测跌倒风险的效果分析.中国康复医学杂志，2012，27（2）：130133.

[5]王茂斌，BryanJOYoung， ChristopherDWard神经康复学.第1版.北京：人民卫生出版社，2009：217218.

跌倒不良事件范文第3篇

1.1一般资料

两组的患者年龄、性别、病程等一般资料差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2方法

1.2.1分组护理方法给予对照组患者常规护理，在护士长分配管理下，对康复科护理工作人员的工作职责与内容、排班等进行合理的安排，并由责任护士负责对患者的护理管理，采用8h在班与24h负责制。常规管理的主要内容包括：护理人员对所管患者的入院接诊、入院介绍、病情的管理及按部就班的实施康复计划、出院指导以及随访等。而观察组患者则是为跌倒风险分级管理。首先，对观察组中所有患者的应用Morse跌倒风险评估表评估患者的跌倒危险性，并根据评估结果将跌倒进行分级，分为：低度、中度与高度危险[3]。1.2.2跌到风险分级护理的具体实施对评估为低度危险的患者，在其病床头处放置标有跌倒危险的警示牌，且护理工作人员要对患者家属普及跌倒防范意识及相关知识的教育，保证康复科病房的环境舒适安逸，干净卫生、地面干燥无水等[4]。对评估为中度危险的患者，在其床头也需设置跌倒危险的警示牌，护理人员对其进行药物知道管理及对其家属宣传教育防范知识，对病房要求确保室内的光线充足、地面干燥、无障碍物。有专人陪同患者洗浴。对评估为高度危险的患者，除在其床头位置放置警示标志以及对家属的知识普及与教育外，还应在病房内设置扶手、床栏等方便患者的行动。有专人陪同患者进卫生间或是洗浴。另外，患者在服用有增加跌倒危险的药物后，嘱患者不宜立即活动，需在1~2h休息后方可。

1.3观察指标及评定标准

①观察记录并比较分析两组的护理效果。了解患者在出院后对防范跌倒的相关知识的了解情况。②评定标准[5]。跌倒危险性评估：采用Morse跌倒风险评估表进行评分预估，1~6分为低度跌倒危险；7~13分为中度跌倒危险；13分以上为重度跌倒危险。对预防跌倒的相关的知识的掌握情况，护理部自拟预防跌倒知识调查评估表，内容包括：防止跌倒的运用、药品、环境以及自身预防跌倒等的有关知识。患者及其家属对护理工作的满意程度的评分，包括内容有：护理人员技术操作的娴熟度、护患关系的处理及解决问题的能力等方面进行评分评价。

1.4统计方法

应用SPSS19.0统计学软件进行数据处理，计量资料采用（x±s）表示，进行t检验，计数资料采用[n（%）]表示，进行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1观察组与对照组患者的跌倒次数及危险性的比较

调查结果显示：观察组，实施跌倒风险护理管理后，高度跌倒危险的例数明显较对照组低（P<0.05），并观察组患者中的跌倒的人数也明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2两组患者预防跌倒相关知识掌握情况比较

观察组中，患者对有关跌倒预防相关知识掌握情况评分均比对照组明显升高（P<0.05）。见表2。表2两组患者预防跌倒相关知识掌握情况比较[（x±s），分]2.3两组患者对于护理工作的满意程度的比较观察组中，患者及其家属对于护理满意程度的各项评分均明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3讨论

康复科室最为新兴的临床科室，其集合了医疗、科研、教学、康复及保健的特点于一体[6]。伴随着我国医疗条件与环境的进步提升，患者对于医院的护理服务的需求与要求也随之提高。有关研究报道总结：患者在住院期间发生跌倒、压疮等不良事件，主要原因在于护理人员护理技能的不娴熟、护理工作人员经验缺乏等，尤其是跌倒事件的发生，构成医院不良事件的主要成分[7-8]。为更好避免患者，尤其是老年患者住院期间跌倒事件的发生，在护理管理应用跌倒风险分级护理管理。该文主要研究跌倒风险分级管理在康复科患者护理管理中应用的效果及实践性，结果显示，应用跌倒风险分级管理可以减少跌倒事件的发生，大大提高患者及其家属对护理工作的满意度，且患者及其家属对于跌倒相关预防知识了解情况也有所提高。

综上所述，在护理管理中应用跌到风险分级管理有利于提高康复科护理服务质量，改善护患关系，减少院内不良事件的发生，值得推广应用。

作者:管燕 单位:湖南省长沙市中心医院门诊办公室

[参考文献]

[1]陆娅琼.跌倒风险分级护理在康复科跌倒管理中的应用研究[J].健康导报:医学版,2015,20(10):275-276.

[2]何桂平.风险管理在康复科住院患者防跌倒中的应用效果评价[J].按摩与康复医学,2016,7(20):38-39.

[3]余芳.跌倒风险分级管理在精神科开放病房防跌倒护理管理中的作用[J].中华临床医师杂志:电子版,2016,10(4):282-283.

[4]王进菊.激励机制在康复科护理管理中的应用探讨[J].中国伤残医学,2015,23(10):148-149.

[5]白如琴.康复科夜间跌倒坠床因素分析及护理干预[J].世界最新医学信息文摘:连续型电子期刊,2015,15(75):194-195.

[6]施瑜.探讨层级护理管理用于康复科中的效果[J].中国卫生产业,2016,13(13):172-174.

跌倒不良事件范文第4篇

新疆医科大学附属中医医院肿瘤二科 新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市 830000

【摘　要】安全是病人基本需要之一，是优质护理服务的基本要求，更是护理质量监控和管理的核心目标。目前我国医疗风险，病人不安全的因素在不断增加，已经引起了社会的普遍关注。内科疾病多具有病程长、患者身体素质差、病情反复等特点，因此，在内科病房安全管理中实施细节管理工作极其必要。[5] 调查显示，在医疗不安全问题上，护理不良事件占40%，护理工作与病人安全息息相关。

关键词 内科护理；不良事件；原因分析

1 护理不良事件的定义

护理不良事件是指与护理相关的伤害，即在诊疗护理过程中任何可能影响患者诊疗结果，增加患者痛苦和负担，延长治疗时间，并可能引发医疗纠纷或医疗事故的事件。

2 护理不良事件的分类

2.1 不可预防的

正确的护理行为造成的不可预防的损伤。

2.2 可预防的

护理过程中由于未能防范的差错或设备故障造成的损伤。

3 护理不良事件的分级：

0 级：事件在执行前被制止

Ⅰ级：事件发生并执行，但未造成伤害。

Ⅱ级：微伤害，生命体征无改变，须进行临床观察及轻微处理。

Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有损害，需进一步临床观察及简单处理。

Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别紧急处理。

Ⅴ级：永久性功能丧失。

4 原因分析

4.1 执行医嘱错误

护士执行错误的医嘱因工作繁忙或不够细心、责任心不强、缺乏专业知识，医生下的医嘱，护士缺乏专业知识或过分信任医生不能辨析出医嘱中的错误，导致执行错误的医嘱。

4.2 发药错误

（1）口服盒装药物有同一个名字，不同剂量，包装也十分相似，护士在发药时未仔细核对药物的名称及剂量。

（2）机器摆口服药，会出现漏药、少药、多药和摆错药。护士对药物的形状及颜色不熟悉，未及时查出，导致发错药

4.3 操作失误

一方面：病人增加，护士与患者的比例失调，护士为尽快完成护理工作，节约时间，简化护理操作流程；另一面，优质护理服务工作开展，非护理性工作占用较多时间，护士为完成工作数量，从而忽略了工作质量。

4.4 发生压疮

（1）对于新入的病人未及时详细的进行皮肤检查，未按巴顿评分表进行评估。

（2）低年资的护士不知如何进行皮肤评估，对发生压疮的危险因素不熟悉，未及时采取措施或采取措施不当、不到位，造成不良事件的发生导致压疮[4]。

（3）健康教育不到位，家属及患者不知道压疮的危害，导致压疮。

4.5 病人跌倒坠床

（1）对于新入的病人未及时评估，未采取防范跌倒的措施，发生跌倒坠床。

（2）健康教育不及时，预见性差，发生跌倒坠床。

4.6 管路脱出

包括胃管、尿管、引流管、中心静脉、动脉导管、其他等，因护理措施不当、患者自身原因意外拔管、出血、气栓、血栓、感染。

5 防范措施

（1）首先应加强护士的责任心，细心核对每一条医嘱，提高自身的专业知识，对错误的医嘱要有辨别的能力，能质疑医生不正确的医嘱。

（2）护理人员在给药时一定要有高度的责任心，认真执行三查七对制度，同时向医院及时反映情况和药厂协商解决药品外包装问题，避免给药错误，保证患者安全[2]。

（3）对于摆药护士熟悉药物的形状、颜色、用法、注意事项及副作用。

（4）对于新入院的患者及时进行皮肤及病情的评估，及时进行巴顿评分表评估。对于特殊的患者及高危患者，小于12 分应及时上报及填写压疮风险上报表，大于12分的要做好观察及记录

（5）加强对低年资护士的培训，加强责任心，在老护士的指导下单独护理急危重症的患者，采取及时正确的护理方法，避免压疮的发生。在工作中积累护理经验。

（6）护士的工作琐碎、繁忙。在工作中护士有疲惫不堪的感觉，工作时注意力难以集中，易扰，最终使护士不能做出正确判断而导致不良事件的发生以保证护理工作有序、高质量的完成。[2] 应根据患者的多少灵活调整护士与患者的比例。

（7）做好健康宣教，向家属及患者说明压疮的的危害，如增加患者的痛苦、增加额外的医疗费用。取得家属及患者的配合。

（8）对于新人的患者胸前戴防跌倒的标识， 床头挂“防跌伤、坠床”警示标识

（9）向患者讲解床档的使用方法，协助患者上、下床和如厕。

（10）向患者和家属详细告知跌伤和坠床的危险和服药的注意事项，留家人陪护。防止行走时、如厕时、沐浴时、外出检查时、下床时等发生跌倒。

（11）加强护士专业知识，熟练掌握各种管路的操作方法及维护。针对低年资护士发生护理不良事件比例较大的情况，要积极组织对年轻护士的业务素质及护理安全知识培训，并建立长效机制，对新聘护士实行一对一老师带教，做好传、帮、带[3]。

（12）向患者及家属告知各种管路的注意事项，如有躁动或不配合的患者要进行约束，[1] 以保证各种管路的正常应用。

参考文献

[1] 李建英, 等. 临床常见护理不良事件原因分析与防范[J]. 中国卫生产业,2015,1，131-132.

[2] 石兵. 护理不良事件原因分析及对策[J]. 当代护士,2013，08，179 －180.

[3] 刘跃英 护理不良事件原因分析及防范对策[J]. 当代护士,2015,04,190-191.

跌倒不良事件范文第5篇

1 资料与方法

1.1 资料 2011年1月―2013年12月我院上报的的72例护理不良事件，这72例护理不良事件均属于等级医院评审评价标准中护理不良事件要求上报范畴。

1.2 方法 采用根本原因分析（RAC）法，对72例护理不良事件进行回顾性分析。

1.3 统计学方法 所有数据双人核对录入Excel表格后进行数据统计学分析。采用频数、百分比方法描述不良事件的类别、原因及与护理人员之间的关系。

2 结果 表1-表3

表1 护理不良事件汇总分析表（n=72）

表2 护理不良事件的主要原因分析表（n=72）

表3 护理不良事件责任人分布表（n=72）

3 讨论

3.1 发生的护理不良事件主要是用药错误、烫伤、跌倒和导管脱出。

3.1.1 用药错误是最多见的护理不良事件 本研究显示：用药错误占所有护理不良事件的的43%，是最常见的护理不良事件。付华秀等[1]研究结果显示，法律风险最大的不良事件类型为用药错误、实习生单独操作错误。因此，护理管理者应高度关注，进一步加强用药管理。

3.1.2 烫伤发生比例高 本研究中烫伤发生的比例占9.7%。在国内类似研究中，跌倒、输液相关事件和给错药被列为最常见的护理不良事件[2]，可见烫伤在我院发生比率高。究其原因主要与老年患者多、糖尿病病人多，腹腔手术多导致的老年腹腔手术患者低体温有关。因此，手术病人术前、老年病人、糖尿病病人入院时应做好家属的宣教工作，勿自行给病人使用热水袋，尤其目前市场上出售的电热水袋，使用时温度较难掌握，而老年病人皮肤感觉功能减退，对热不敏感，极易造成烫伤。

3.1.3 跌倒发生比例高 本研究中跌倒发生的比例占8.3%。我院收治的病人中老年病人的比例为33%，70岁以上病人比例为12%，80岁以上病人比例为4%。而老年病人由于其生理和心理方面的特殊性，具有高风险性。加之老年病人大多都有尿频、尿急、夜尿增多等临床表现，病人在匆忙行走、起身困难或夜间光线偏暗的情况下极易发生意外。因此患者入院时护理人员要进行全面评估，填写安全评估记录表，并根据评估结果采取相应的防范措施，以确保患者的安全，预防跌倒的发生。

3.1.4 导管脱出发生比例较高 本研究中导管脱出发生的比例占6.94%。住院患者管道多，如持续膀胱冲洗管、腹腔引流管、留置导尿管等，由于患者反应能力、控制力的下降，在改变时常发生管道脱出；而有些患者由于留置导管的刺激常感觉腹部不适、尿路疼痛而产生无意识反射性对抗，在翻身、下床、麻醉未清醒、夜晚睡觉时常发生管道脱出现象。因此对需要置管的患者，护士应准确评估患者的意识情况、受教育程度、对置管的耐受程度等，并根据评估结果采取相应的防范措施，以确保管道的安全和有效性。

3.2护理不良事件发生的主要原因是违规操作、沟通不足和评估不到位。

3.2.1 不遵守操作规程是主要原因 研究结果表明，造成不良事件的主要原因是沟通不足和不遵守制度规程，与报道一致[3]。任何个人随意地简化流程、护理常规或凭经验、印象办事，都有可能导致护理不良事件的发生。提示应加强对护理人员护理工作制度、操作规程的培训和考核，特别是核心制度的落实，通过过程控制和监督，不断提高制度和规程的执行力。

3.2.2 沟通不良和评估不到位也是主要原因 本研究中的17例沟通不良事件中，有1例引起医疗纠纷，不但严重影响了医院的声誉，也给医院带来一定的经济损失。因此，有效的沟通是建立良好护患关系的前提。危重、急症患者病情变化快、急，特别是复合损伤，需要护士进行密切观察，同时应具备较高的病情观察能力。国内风险管理相关研究报道显示：通过对医务人员进行入院评估的风险教育、风险管理培训以及沟通技巧培训，可以大大提高医务人员对评估和沟通重要性及风险管理的认识，加强护士评估和沟通工作的主动性及有效性[6]。因此，护理管理者对护理人员应加强评估和沟通方面的培训，端正护理人员对患者评估和患者沟通的重要性认识，提高其评估和沟通的能力，提升护理服务水平，提高护理质量，减少护理不良事件的发生。

3.3低年资护士是发生护理不良事件的高风险人群 本研究显示：发生护理不良事件的重点人群是年轻护士，因此，加强年轻护士的专业素质的培训，已成为护理管理者的重要工作之一。舒玉军等[4]认为，基础理论与专业知识匮乏、缺乏慎独精神、缺乏责任心、工作中缺乏经验和计划性是低年资护士发生缺陷率高的主要原因，与本研究结果一致。

3.3.1重视新护士的培训 护理部在新护士岗前培训工作中应重点培训护理安全管理知识和护理职业防护知识，根据新护士各方面经验不足的特点进行有计划的培训。多应用一些临床案例进行讲解护理法律法规相关知识，增强其法制观念，强化法律意识。新护士上岗后，科内应安排素质好、临床经验丰富的护师带教，结合临床案例讲解护理不良事件高发时间、高发人群、高发事件等，拓宽低年资护士的知识面，为在临床工作中独立处理和解决问题打下坚实的基础。

3.3.2 加强年轻护士的培训及考核 年轻护士是培训的重点人群，应加强护理安全相关制度和护理风险防范知识的培训。科室护士长对本科室发生的护理不良事件要及时组织全科护士进行分析讨论，并提出改进措施；同时，护理部定期对全院发生的护理不良事件进行分析，并作为全院护士护理安全培训内容之一，能达到资源共享，共同防范护理不良事件的目的。