护理不良事件

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护理不良事件范文第1篇

成都大学附属医院护理部，四川成都 610081

[摘要] 目的 对该三级甲等综合医院护理不良事件原因进行深入分析，探讨总结解决对策，减少和避免护理不良事件的发生。方法 采取回顾性分析，将该院2013年1—12月发生后上报的98例护理不良事件作为研究对象。分析总结护理不良事件的特点，提出解决对策。结果 98例护理不良事件发生的主要诱因包括：未认真落实护理核心制度、护理管理不够科学化、护士资历尚浅、评估患者存在偏差、临床带教工作不够严谨等。结论 为减少和避免护理不良事件的发生，护理部对现有制度进行了改良与完善，增强新护士培训的内容，提高护士的整体综合能力和水平。

[

关键词 ] 护理；不良事件分析；预防对策

[中图分类号]R472

[文献标识码] A

[文章编号] 1672-5654（2014）12（c）-0085-02

伤害事件并非由原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能,即为护理不良事件。不良事件的发生将会给患者生命安全构成严重威胁，临床应给予高度重视[1]。该研究将该院在2013年1—12月期间的98例护理不良事件进行回顾性分析，探讨总结解决对策，尽量减少和避免护理不良事件的发生。现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

将该院2013年1—12月出现的98例护理不良事件作为研究对象。98例患者中，男性患者47例，女性患者41例；年龄范围为28~65岁，平均年龄（41.5±5,4）岁。

1.2方法

采取回顾性分析，将该三级甲等综合医院2013年各科室向护理部门上交的不良事件进行研究。将不良事件按照发生的类型、护理人员工作的时间和护理人员的能级进行统计分析，针对不良事件的发生的时间、医护人员资历的关系进行了详细的分析与总结，并提出相应的解决对策[2]。

1.3统计方法

数据采用spss 13.0统计软件进行处理，计量资料比较采用t检验，用（x±s）表示；计数资料比较采用χ2检验，用n和百分率表示。

2结果

2.1护理不良事件发生的类型

从表1中不难发现，在所有护理不良事件中，意外拔管最为常见，其次是给药错误与医嘱处理错误。经分析发现发生这类事故的主要原因包括：①患者本身肢体约束能力存在障碍；②管道固定不牢靠；③医护人员健康指导不到位，导致患者出现严重不适，故自行拔管。

给药错误事件发生的原因主要包括：①临床医护人员简化核对环节或核对不到位，未认真核对床号、患者姓名、药品名称、药品剂量、用药方法等；②未向患者详细介绍该药物的使用剂量与方法，导致患者错误服药；③监管不当，核对制度形同虚设。

医嘱处理错误事件发生的原因主要包括：①执行护士看错或理解错医嘱；②护理操作中未严格执行操作规范；③执行核心制度不到位，核对时遗漏和责任心不强，未能及时发现用药错误[3]。

除上述常见护理不良事件，还有坠床、自杀等其他护理不良事件，这些大多是由于患者入院后，护士未充分了解到患者个人病情与个体差异，缺乏预见性，护士对病人所存在的高危因素评估和告知不到位。对患者异动未及时察觉，无法及时发现护理风险并采取有效的防范措施。在临床实践中护士对患者未进行全方位的评估，虽然有相关内容的评估单但执行过程仍然不到位，忽视了一些有价值的护理资料，是造成护理安全隐患的原因之一。

2.2不同组别护理人员不良事件分布

根据表2，分析发生事件段，发生不良事件最多是在夜间，我们护士的N班(00:00~08:00)，此时间发生了47例，可能的原因是这个时间段，护士疲倦，上班人员少，家属和陪伴也同样如此，这个时间段一些科室还未排护士双岗。再看这些不良事件多发生N1级的护士，也是工作在3~5年之间的护士，这个级别的护士有一点经验，但专科能力也不强，从心理学的角度来说有些自以为是，责任心也欠佳，个别护士上夜班白天也未休息好，这个年龄段的护士基本在谈恋爱，所以到夜班工作时间时精力不够，观察病情时不够细致，虽然按时间去病床旁巡视和观察了，但对一些管理病人的细节未观察到或忽略了，比如管道。还有在做病人和健康宣教时强调不够，鼓励病人参与安全的措施落实也不到位[4]。由于护士及护士长对不良事件上报的意识越来越强，所以不良事件的类型越来越多，一方面来说是好事，因为上报可以让管理者做到防患于未然，采取一些有效的防范措施或流程进行管理。通过访问护士和调病历丢失事件段的录像来看分析一科室的病历丢失就是因为工作流程执行不到位和手术病人的交接流程环节执行中的问题。

3对策

3.1完善管理流程

应对已发生的护理不良事件进行深入反思，从管理制度，尤其是核心制度、工作流程等方面着手，尽量避免其他科室和同志犯同样的错误。该院对原有管理制度、查对制度进行的改良与完善，要求医护人员在执行给药等操作时，必须认真核对患者身份，并在用药方式与给药剂量方面，至少要确保经2人核对无误[5]。每位病人手腕上都配有腕带，腕带上标明了患者的姓名，床号、诊断和病案号等。对于高危人群更应增强巡视，帮助患者调整正确，密切关注患者临床表现防止发生跌倒、坠床、压疮、烫伤等情况的发生，并及时与患者及其家属保持有效沟通。要求护士熟记护理流程及应急预案，并对其进行考核，定期的进行抽查。

3.2加强岗前培训

定期开展培训课程，对新进的护士进行专业技能与职业素养的培训，使护士更为熟练地掌握各项临床护理技能，更为熟悉相关规章制度与法律法规，经考核后符合标准后方可正式上岗。

3.3合理安排人员

经研究发现，早间，午间与晚间护理不良事件的发生率明显更高，这是由于这些时间段内，值班护士多以新进护士为主，是护理安全最薄弱的环节，如何安排护士的夜班、白班、节假日值班是各个医院的难题[6]。众所周知，我国目前护理人力资源严重匮乏，因此大多数医院的护理人员明显不足，工作协调性不高。为此，可对缘由的护理人员工作安排进行调整，实行有弹性的排班制度，以资深护士搭配新进护士的组合为主，提高护理人力资源的有效利用率同时加强对新进护士的指导，提高工作效率，降低护理风险的同时还能避免护理不良事件的发生。

3.4建立良好的护患关系

为确保临床护理工作得以顺利开展，构建良好的医患关系很有必要。如果因沟通欠缺引起家属或患者的不满，医护人员一定要积极主动与患者进行沟通与交流，给予患者诚挚的关怀，充分尊重患者的个人隐私，结合患者个人病情与个体差异，制定具有针对性的护理方案[7]。端正工作态度，给予患者足够的爱心与耐心，同样能降低护理不良事件的发生率。如果已经发生或即将与病患发生纠纷应及时上报，使问题及时得到解决。

3.5填写“护理不良事件报告单”

发生护理不良事件后，护理部门应对此次事件做好详细的记录工作，认真填写“护理不良事件报告单”，登记好事件发生的时间、地点、经过以及给双方造成的后果，并开展专门的座谈会，对本次护理不良事件进行全面分析，针对相关的诱因、影响因素，对现有管理工作模式进行改良与完善[8]。科室设置“护理不良事件和安全隐患报告”文件夹，保存档案资料，规范整齐，方便日后查阅。各个科室要设置安全隐患和不良事件的电话，以便及时应对各种事件。

4体会

护理不良事件的发生将会给患者的生命健康与安全构成严重威胁，降低护理不良事件的发生率是提高护理质量的关键。经过本次研究最终发现，完善护理不良事件管理制度，加强各部门监管力度，当护理不良事件发生后，及时向相关部门进行汇报，开展工作会议进行深刻反思，提出相应的解决对策，对避免护理不良事件在此发生，定期评价效果，并不断的完善，提高护理安全性的大有裨益[9]。

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参考文献]

[1]林珊瑚，刘巧珍，陈燕.54例管道护理不良事件分析及对策[J].中国病案，2012，13(9):79-80.

[2]李朝艳.妇产科护理不良事件原因分析与对策[J].医学论坛，2014，18（3）:377-378.

[3]左晓侠，荣加.护理不良事件原因分析及预防护理对策[J].护理实践与研究，2014，11（3）：107-109.

[4]中国医院协会编.患者安全目标手册[M].北京:科学技术文献出版社，2009:81.

[5]李玲.护理不良事件原因分析及对策[J].护士进修杂志.2012,27（4）：319-320.

[6]申茂玲，朱广云，申智慧，等.临床护理不良事件原因分析与对策[J]. 2011，8（11）：109-111.

[7]陈立华，李清华，陈美艳，等.32起护理不良事件原因分析与管理对策[J].当代护士，2010（7）:108-109.

[8]罗晓.开展优质护理示范工程前后护士工作满意度的对比分析[J].护理研究.2012，8（26）：2283-2285.

护理不良事件范文第2篇

摘要目的：探讨开展优质护理服务对妇科护理不良事件的影响。方法：2010年6月~2012年5月我院妇科两个病区共有护士26人，2011年6月实施优质护理服务，将实施优质护理服务前后的护理不良事件、患者满意度进行比较。结果：实施前后比较，护理不良事件明显减少，患者满意度显著提高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：创建优质护理服务有利于减少护理不良事件的发生，提高患者的满意度。

关键词 ：优质护理服务；护理不良事件；管理

护理不良事件是指与护理相关的损伤，在诊疗过程中任何可能影响患者的诊疗结果，增加患者痛苦和负担并可能引发护理纠纷或事故的事件。我院为了贯彻落实卫生部2010年全国护理工作会议精神和广东省卫生厅关于“创建优质护理服务示范工程”活动实施的要求，妇科从2011年6月起成为医院的“优质护理服务示范工程”试点病区之一，开展优质护理服务，不仅提高了患者的满意度和护理质量，还大大地降低了妇科护理不良事件的发生率。本文通过回顾2011年6月~2012年5月如何开展优质护理服务，探讨优质护理服务对妇科护理不良事件的影响。现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料2010年6月~2012年5月我院妇科护士共26人，均为女性。年龄20~44岁。学历：中专10人，大专12人，本科4人。职称：主任护师1人，副主任护师2人，主管护师3人，护师6人，护士15人。2010年6月~2011年5月实施优质护理服务前的2009件护理事件中护理不良事件56件，2011年6月~2012年5月实施优质护理服务后的2353件护理事件中护理不良事件29件。

1.2方法

1.2.1加强护理队伍建设，合理利用人力资源开展优质护理服务，增加护士配比，依据岗位职责、工作量和专业技术要求等要素实施弹性护士人力调配，了解护理人员的不足，确保高质量完成临床护理工作。

1.2.2建立前瞻性和患者安全为本的护理质量管理体系，加强风险管理在科室建立质控网络，确保管床责任护士、护理组长和护长的“自控”与“监察”结合起来。通过三级护理查房、床边交接班，落实护理工作核心制度，高级责任护士评估高危患者、高危技术或操作、高危岗位。按临床护理规范标准，使用身份标识（手腕带），规范防坠床、烫伤、压疮、各种管道等护理服务标识，完善使用高危药物挂“防渗漏”警示标识和“非静脉”针剂等标识。规范、醒目的护理标识对护理人员起提醒警示作用,有助于降低护理风险，设置标识有助于提高护士工作警惕性,从而防止护理差错的发生，并对护士进行安全教育，加强护理工作中的风险意识。护理管理者采取多种形式，组织全科护士学习《医疗优质护理服务处理条例》、医疗事故案例分析及有关法律法规。通过强化护士的风险意识及法制观念，对防范此类护理不良事件的发生起到了重要作用［1］。

1.2.3建立健全有关规章制度在省、院规范的基础上，结合妇科的具体情况，健全妇科临床护理工作规章制度、疾病护理常规和临床护理质量评价和考核标准。如：实施双人核对制度，护士摆药、加药、接液体等必须由2人进行核对, 要求护士在输血以及给药之前，至少使用2种以上的方法对患者的身份进行识别，减少因错误执行医嘱而引起的护理不良事件。

1.2.4改革临床护理模式，实施床边包干责任制明确责任，切实落实基础护理职责，改善护理服务。采用APN连续性排班方法，实行全程、连续、无缝隙护理，实施管床责任制，建立护患之间“我的患者、我的护士”责任关系，加强护患之间的沟通，增加了患者对护士的信任，减少因沟通不良而引起的护理不良事件发生。

1.2.5制定培训计划,加强学习,提高护士队伍的专业技术能力开展优质护理服务以来，妇科对护士分层级进行理论和技术的培训，规范护士的操作规程，提高护士的专业水平。

1.2.6完善临床护理质量管理，持续改进质量，鼓励主动报告护理不良事件开展优质护理服务以来，医院鼓励护理人员主动上报不良事件，要求不良事件发生后第一时间上报情况，以采取相应的补救措施。护理部每月在全院护士长例会进行讲评，科室每月在科务会上总结分析护理不良事件发生原因及薄弱环节，落实整改措施，持续改进，减少针刺伤、跌倒等不良事件的发生。

1.3评价方法比较实施前后不良事件和护理服务满意情况。（1）将实施优质护理服务前后的护理不良事件进行对比分析。（2）优质护理服务满意情况。住院患者对优质护理服务满意度调查表包括四部分内容：一是健康教育满意度，包括入院教育、疾病相关知识教育、检查及用药指导、围手术期教育、康复指导、出院指导6项；二是基础护理满意度，包括生活护理和疾病护理；三是护理技术操作满意度，包括肌内注射、抽血等技术操作；四是对护理服务的满意度。每部分10个选项，每项10分，每份问卷满分100分，患者根据实际情况对每项予评价，得分>90分为患者对护理工作满意。每月抽取60例出院患者进行问卷调查，实施优质护理服务前后一年各发放调查问卷720份，回收问卷各720份，回收率100%。

1.4统计学处理采用spss 13.0统计软件，计数资料比较采用两独立样本的χ2检验，检验水准α=0.05。

2结果（表1、表2）

3讨论

实施优质护理服务，有效地减少因人力不足引起的执行治疗、护理不及时而发生的纠纷及护理不良事件。建立前瞻性和病人安全为本的护理质量管理体系，进一步加强风险管理，从而有效地减少药物外渗的发生。建立健全有关规章制度，如通过实施双人核对制度后，用药错误得到有效控制。核心制度的严格落实和患者参与安全管理能有效降低护理不良事件的发生［2］。护理规章制度和操作规范是护士进行护理工作的标准和准则，更是防范不良事件的关键环节［3］，对此，实施优质护理服务，建立健全相关核心制度和工作规范，有效约束护士护理行为，规避不良护理事件的发生。表1显示，实施前后护理不良事件明显减少，差异有统计学意义（P＜0.05）。

实施优质护理服务，改革临床护理模式，实施床边包干责任制，实行全程、连续、无缝隙护理，减少烫伤、跌倒的发生，患者满意度明显提高。在创建优质护理服务中，“夯实基础护理，提供满意服务”是主题，加强基础护理服务有助于提高住院患者对护理工作的满意度［4］。做好健康教育，相关研究表明，患者对疾病和健康知识的需求越来越高［5］，随着患者健康知识的增加，满意度也会随之提高。通过规范化、流程化、标准化的护理安全管理，不但有效提高了护理质量，也让患者亲身体会到自身的安全被重视，增加患者对护理工作满意度，增加患者对医院的信任度［6］。

总之，我们为患者提供“患者满意，社会满意，政府满意”的优质护理服务，将“以患者为中心”的护理理念和人文关怀融入到对患者的护理服务中，在提供基础护理服务和专业技术服务的同时，加强与患者的沟通交流，为患者提供人性化护理服务，以质量为核心，以管理为重心，加强安全防范意识，严格执行各项规章制度，强化各级管理者的检查督导，鼓励护理人员主动地上报不良事件，查找引起不良事件的原因，从根本上防止类似不良事件再次发生，完善护理操作流程，落实各项安全责任制，提高专业技术水平，就能最大限度地减少安全隐患和护理不良事件，避免和减少纠纷、差错的发生，构建和谐、温馨的护患环境。

参考文献

［1］何丽贞，孔碧华，梁焕棠，等.妇产科门诊手术室护理安全隐患分析及预防［J］.现代医院,2011,11(7)：117-118.

［2］司丽云.“患者参与患者安全”策略在预防护理不良事件中的应用［J］.护理管理杂志,2012,12(12):880-881.

［3］储小红,康群.风险管理在护理不良事件干预中的应用进展［J］.当代护士（下旬刊）,2012（11）:24-26.

［4］张金庆，张竞，胡建勋.基础护理服务落实情况与病房患者满意度的相关性研究［J］.中华现代护理杂志,2011,17(15)：1815-1816.

［5］赵倩，曾建军，宋小玲.病房护士参与手术培训后患者满意度的调查分析［J］.中国实用护理杂志，2011，27（32）：64-65.

［6］湛晓，吉琳.防范住院患者跌倒的护理安全管理［J］.现代医院,2012,12(2)：94-96.

护理不良事件范文第3篇

随着人们对法律意识普遍提高，自我保护意识不断增强，越来越多的人们开始意识到在就医过程中维护自身权益，从而对医护人员的职业道德技术水平及服务质量提出很高的要求，护理安全就成为当务之急，是医院生存和发展的基础，预防和减少护理不良事件的发生是医疗护理安全工作的一项重要内容。我院护理部积极查找护理不良事件发生原因，采取相应对策，加强管理及防范措施，护理不良事件明显降低。现总结如下。

临床资料

2009年1～12月共发生65例护理不良事件，其中安全隐患类20例，差错类44例，事故类1例。2010年1～12月共发生32例护理不良事件，其中安全隐患类12例，差错类20例，事故类0例。

常见原因

工作责任心不强：责任心不强是历年来差错发生率最高一类，工作态度不严谨不认真，上班时松松垮垮，不负责任，观察巡视不到位，汇报不及时，查对不严密，是护理缺陷发生的主要原因。

工作经验不足：护理缺陷往往发生年资低的护士、护生及新上岗人员。

工作安排不合理：护理缺陷往往发生在工作忙、人员少；交接班时、节假日、夜班时。

操作规程不规范：护理缺陷往往发生在简化操作流程，凭主观经验估计行事，不能严格执行各项制度，不能严格执行操作原则及常规。

管理及防范措施

严格护理质量管理：护理部成立护理缺陷鉴定小组，护理部主任为组长，负责全院护理不良事件定性及处理，各病区护士长为成员，参加全院护理不良事件讨论分析，提出防范措施，鉴定小组制定出严密地制度，每护理单元都有护理不良事件登记簿，对护理不良事件做到及时登记，一式二份，一份报护理部，一份科室存留，每月统计一次，每季度进行分析、鉴定；并决定处理意见。两年来未有漏报现象。

加强管理职能，提高管理效率：护理管理者除对日常的护理工作进行检查、指导、督促把好质量关外，更重要制定出护理不良事件防范措施，对一切可能引起差错的病房布局、护理用具、工作流程都要警觉性加以改革。如病室布局要合理、操作方便、床头牌要放在醒目地方，对特殊检查、治疗、护理要有特殊标志，对药物过敏者床头牌、病历都要有醒目标记；对使用约束带、热水袋、冰袋防护档，长期卧床者要在记事板上记录清楚，并使用巡视记录；对分级护理、饮食标志要明显可辨；对出入院流程、操作流程、各项护理常规、制度要制作卡片熟记、随身携带。

提高护理不良事件防范意识：搞好医疗安全，归根到底是解决好对人的管理问题，是做好人的工作，提高人的医疗安全意识，我院护理部每季度进行安全教育一次，请外院专家来我院讲座，请法院专家来院进行案例分析，本院认真学习医疗事故处理条例，学习护理不良事件防范措施并进行考试。应用实例对护理人员进行教育，让当事人讲缺陷经过，讲险些发生的事例，做到举一反三，吸取教训。让护理人员人人知道缺陷的内容，不仅是打错针发错药，凡是涉及患者检查、治疗护理等全过程中任何一项工作不到位都视为不良事件。将不良事件进行分为安全隐患类、差错类、事故类。如医嘱处理未签字，观察记录不及时，治疗不及时，巡视不到位，空腹抽血未禁食等。通过反复学习，提高护理人员对不良事件的防范意识。

消除护理不良事件的隐患：护理部严格执行交接班制度，查对制度，分级护理制度，值班制度及各科操作规程，若护理中有章不循、、粗心大意是护理缺陷发生的隐患。对此我院护理部制定了护理安全“五不可”，不可随意简化操作规程；不可忽视查对制度，不可凭主观经验估计行事；不可忽视操作中病情变化；不可放手对护生的无监督的独自操作。强化护理安全意识，狠抓易发生差错的几个环节：①危险时刻人员少，节假日、交接班、夜班；②危险人员，新上岗、情绪不稳定的护士；③危险操作，对特殊检查、治疗、护理患者。针对缺陷发生的时间、环节、科室、个人进行分析，对护士进行安排、调配，对新上岗护士要做到多示范、多讲解、多指导，对各项操作，严格执行操作规程，做到多检查、多核对、多观察。

护理不良事件范文第4篇

【关键词】 ICU；护理；不良事件；防范

ICU是集中救治危重病人的场所，特点是病人病情危重，复杂多变，而护士长期处于高度紧张的状态下，在工作中容易发生不良事件。因此了解ICU 护理不良事件的常见种类，分析发生的原因，对提高ICU护士风险防范意识，保障病人医疗护理安全，将起到积极作用。本文对我科2011年8月至2013年6月收治的281例病人在ICU出现的护理不良事件进行分析并提出防范措施，现报告如下。

1 临床资料

回顾性分析2011年8月～2013年6月我科收治的281例ICU病人的临床资料。其中脑出血148例，占52.66%；严重颅脑损伤83例，占29.53%；呼吸衰竭37例，占13.16%；脑梗塞8例，占2.84%， 脑血管畸形3例，占1.06%；多脏器功能衰竭2例，占0.71%。平均住ICU时间为4.35天。

2 常见护理不良事件及原因

2.1 窒息 ICU病人多为昏迷病人，无力咳痰，气管插管或气管切开患者湿化不够、吸痰不及时、痰痂堵塞、呕吐物误吸等均可能引起窒息[1]。在281例患者中有4例出现气管插管伴堵塞，经加强湿化及吸痰，未造成窒息。

2.2 院内感染 在281例患者中，2例出现颅内感染，8例出现肺部感染，4例出现尿路感染，院内感染发生率为4.98%。常见原因为：危重病人全身免疫力低下，侵入性操作多，医务人员无菌观念不强，消毒隔离制度不落实或方法不妥。

2.3 非计划性拔管 常见原因：病人意识不清、躁动无约束措施；管道固定不妥，连接不紧密。本组281例患者中，有2例自拔气管插管，3例自拔胃管，1例自拔脑室引流管，3例自拔导尿管，非计划性拔管占3.20%。以气管导管滑脱的风险性最大[2]，由于导管滑脱后情况紧急，大部分病人需要再次插管，并有缺氧烦躁表现，再次插管增加病人痛苦，增加医疗费用。。

2.4不严格执行医嘱 表现在盲目执行错误医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱。对医嘱执行的时间不严格，甚至擅自用药。

3 防范措施

3.1患者呕吐时头偏一侧，及时清除呕吐物，床边备好吸引器及吸引用物，气管插管及气管切开患者要充分湿化气道，防止痰液结痂，翻身时给予叩背，使痰液松动易吸出。鼻饲时，将床头抬高30°减少返流和误吸[3]。鼻饲后保持该30～60min，再恢复原以防意外。

3.2每日定时通风换气及空气消毒，保持室内温度22～24℃，相对湿度50%～60%。严格控制非工作人员出入ICU，认真执行消毒隔离制度，进行护理操作时要严格遵守操作程序，防止医院感染。

3.3向清醒患者讲明各导管的必要性和重要性，取得患者的配合，酌情使用约束带，对意识不清躁动不安的患者，及时报告医生，合理使用镇静剂；检查气管插管的位置、深度、固定方法是否合适，并做好交接班记录。脑室引流管除固定牢固外，在头部加带网罩。留置胃管病人除用常规方法固定外，另外用一条细带子在鼻子前打结后固定于脑后。双腔尿管在膀胱冲洗时要避免刺破囊腔使囊液减少而致尿管脱出，定期检查及增添囊液。

3.4正确执行医嘱 护士在执行医嘱时必须2人核对，对有疑问的医嘱要询问医生确认无误后再执行，认真做好三查七对，在抢救病人执行口头医嘱时，要复述一遍确认无误后方可执行。抢救结束后要督促医生及时补开医嘱，非抢救时不能执行口头医嘱。

3.5加强专业知识学习，熟练操作技能 良好的护理技能和扎实的理论基础是防范护理不良事件的基础和保证。ICU护士要不断学习护理新知识、新技能，充实和更新知识内容，扩展知识面。

3.6积极鼓励护士主动报告护理不良事件，及时组织讨论分析不良事件发生的原因，总结经验教训，不断改进工作，提高护理质量。

护士在促进疾病康复中起着重要作用，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为。护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质，促进人类健康事业的发展。

参考文献：

[1] 麦艳萍.神经外科ICU的护理风险与防范措施[J].护理研究，2011，19（3）：532-533. 转贴

护理不良事件范文第5篇

文章编号：1003-1383（2012）06-0865-02 中图分类号：R 47 文献标识码：Bdoi：10.3969/j.issn.1003-1383.2012.06.046

外科护理工作制度的缺陷和漏洞会导致外科护理不良事件的发生[1]，护理不良事件不仅是护理服务工作缺陷的外在表现，更是影响患者身心健康的重要因素[2]。笔者对2009年8月～2012年3月期间，在我院发生的62例外科护理不良事件进行回顾性分析，统计不良事件发生的次数、人数和对患者造成的影响，现报道如下。

资料与方法

1.一般资料 资料来源于我院2009年8月～2012年3月期间发生的外科护理不良事件共62例。纳入统计的标准[3]：①不良事件的发生与护理行为相关；②不良事件会导致患者身心健康遭受一定伤害；③违反《医疗事故处理条例》，有可能引起医疗纠纷的不良事件。

2.统计方法 对62例外科护理不良事件发生类别的次数进行统计，计算各个类别发生的概率，分析外科护理不良事件发生的主要原因；对造成不良事件的医务人员的工作经验进行调查，分析不良事件的发生与医务人员工作经验的关系；统计不良事件对患者造成的影响（根据National Patient Safety Agency标准，NPSA）。NPSA标准为[4]：需要额外护理的事件可以视为轻微伤害；需要增加治疗的事件可以视为中度伤害；对患者有持久伤害的安全性事件可以视为重度伤害。

结 果

对62例外科护理不良事件的调查结果如下：发生类型的统计结果见表1，错误类型以错误用药和跌落坠落为主，占所有不良事件的66.1%；因医护人员个人工作经验方面原因导致外科护理不良事件的统计结果见表2，工作经验不足3年发生的不良事件占79.0%；不良事件造成影响的程度见表3，以轻微伤害为主，占64.5%。表1 不良事件分类结果

讨 论

由表1～3可以看出：62例外科护理不良事件中，错误用药发生25人，占40.3%；工作经验小于3年的医务人员发生人次为49人，占79.0%；对患者轻微影响的不良事件40人，占64.5%。由此可以得出：外科护理不良事件发生的主要原因是错误用药，发生的人员主要是工作经验小于3年的医务人员，大部分护理不良事件对患者造成轻微影响。

外科护理不良事件发生的主要原因在于护理管理制度的缺陷和不健全，主要包括以下几个方面：一是给药流程不完善，很多流程忽略了核对的环节；二是护理工作人员的监护工作不到位，应该建立定期检查的制度；三是医嘱的流程中忽略了核对的环节，造成部分医嘱的遗漏甚至错误。另外，管理方面的缺乏足够的工作经验，都会造成外科护理不良事件。

参考文献

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