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1.学生重视程度不够、学习兴趣不高中医药类专业学生普遍对预防医学课程不够重视,很大一部分学生学习的目的仅仅是为了应付考试。产生这种现象最重要的原因是预防医学课程为非主干课程,学生对学习该课程的作用和认识不足,很多学生认为医生能治病、治好病即可,而疾病的预防与医生无关。
2.教学内容与中医、中药专业脱节中医药类院校预防医学教学的内容主要包括卫生学、流行病学、医学统计学三部分,此类内容与中医或中药专业之间虽然存在一定的关联,但在具体教学过程中,教学活动与中医、中药专业之间往往是脱节的。其原因:一是预防医学教材内容与中医、中药的联系很少;二是中医药院校的预防医学教师绝大多数是毕业于西医院校的预防医学专业,对中医、中药不甚了解,没有系统的学过中医、中药,如果进入中医药院校后不弥补自己的知识缺陷,不关心中医、中药的发展,教学活动自然与中医、中药内容脱节。
3.理论与实际不能紧密联系预防医学本是实践性很强的一门学科,如果没有实践教学,很多内容就会比较抽象、难以理解和掌握。而我校预防医学教研室目前还没有自己的实验室,而是借用其它教研室的实验室,因而不能有效、系统的开展相关实验课,只能开展以教师为主体、以课堂为中心的传统教学活动,在这种方式下,学生只能被动接受,而不能主动参与,不利于学生理论知识的掌握和实践能力的培养。
二、解决的对策与方法
1.培养学生学习兴趣,增强学生学习的自主能动性在授课过程中可以举出一些实例强调预防医学学科在整个医疗卫生事业发展中所起的巨大作用,如2003年曾经威胁全球的“非典”,如果没有预防医学的防控措施,就有可能成演变为人类历史上的灾难性事件,从使学生对预防医学这门学科重视起来。此外,要强调社会医学的实用性,使学生充分认识预防医学是一门涉及面相当广泛的综合性学科,在就业方面,除了疾病预防控制系统外,农村基层医疗单位和城市社区卫生服务机构,均急需大量预防医学专业人才。通过以上教学活动,培养学生学习兴趣,增强学生学习的自主能动性。
2.寻找预防医学课程和中医药专业结合的切入点在讲到人与环境的关系是一个不可分割的整体时,可以引入中医“人与日月相应,与天地相参”“天人合一”等理论。另外,针对当前很多年轻人晚睡晚起的不良生活习惯,可以引用《黄帝内经》中“亥时养生,三焦通则百病不生”的观点,说明不良的生活习惯是不顺应自然规律的表现,应该遵守“日落而息,日出而作”的自然规律。预防医学理论和中医学思想的有机结合,有利于充分体现预防医学思想的精髓。
3.提高案例问题式教学和实践式教学的比重当前社会,由于法制观念落后,消费保护者自我意识较差等因素,使各种公共卫生问题层出不穷,如三聚氰胺事件、地沟油事件、大头娃娃事件、毒酱油事件以及频发的各类食物中毒事件等,我们可以从网络、报刊和杂志上选取一些生动的图片与学生进行交流、互动,同时,提出相关的专业问题,从而引入预防医学课程中相关的知识点。此外,在实践教学过程中,可以让教师制定教学内容,学生首先以小组形式进行资料收集,课件制作,然后随机抽取学生代表,让学生自己走上讲台,这种教学形式可以让学生投入更高的热情和积极性。
解剖学是认识和学习中医骨伤科学的基础,没有坚实的解剖学基础,诊断、治疗就会成为“无源之水”“无米之炊”。因此,在讲授桡骨远端骨折具体知识之前,应将桡骨远端的解剖结构进行重点讲解,以利于学生对该病的理解和掌握。桡骨远端骨折指的是距桡骨远端关节面3cm以内的部位骨折,这个位置是松质骨和密质骨的交界处,属于解剖学薄弱处,遭受外力后容易骨折,而其中最容易被破坏的解剖学关系是腕关节的掌倾角和尺偏角。掌倾角是指桡骨远端与腕骨形成的关节面,其背侧边缘长于掌侧,故关节面向掌侧倾斜10°~15°。尺偏角是指桡骨远端的外侧茎突较其内侧长1.0~1.5cm,故其关节面向尺侧倾斜20°~25°。这两个角度在骨折时常被破坏,因此整复时应尽可能恢复其正常解剖结构。从桡骨远端解剖学角度理解桡骨远端骨折,实际上是在向学生传授中医骨伤科学的学习方法,即从解剖学角度出发把握全篇。提示学生在学习中医骨伤科学各个疾病时,注意理解和掌握每个解剖学部位不同层面的解剖结构,尤其是解剖学关系的薄弱之处。通过结合解剖学结构来理解和记忆,常常能收到事半功倍的效果。
2以病因病机、桡骨远端骨折的移位方向以及中医特色疗法为讲授主线———重点突出,启发为主
中医骨伤学教材中“上肢骨折”章节包含12种疾病,每种疾病均有各自的主症、病机、移位方式和治疗方式等。除了要理解重点疾病病因病机外,还要掌握临床症状和中医特色疗法,其中包括学生在以往学习中未曾涉及的知识,学生普遍反映这部分内容枯燥、抽象。针对这种情况,在桡骨远端骨折的疾病病因病机、移位方向以及中医特色疗法讲授中,要注意突出重点,即重点讲授学生较少涉及或难以理解的内容,对于学生比较熟悉或较易理解的知识,以启发学生自主学习为主。以骨折损伤的具体情况为主线,进行病因病机、移位方式、中医特色整复和固定的教学。桡骨远端骨折的病因病机、移位方式、中医特色整复和固定中,病因病机比较容易理解,因此这部分内容学生可在课下自学。《黄帝内经》中指出有“骨折的病因堕坠”“击仆”“用力举重“”五劳所伤”等。就本病而言,主要的病因有直接暴力和间接暴力两个方面,其中以间接暴力为主。直接暴力多造成粉碎性骨折。间接暴力是指患者跌倒时由于躯干向下的重力与地面向上的反作用力交集于桡骨远端而发生骨折。从病机上来看,人体受外因作用或内因影响而发生伤病,局部皮肉、筋骨组织的损害,均能导致脏腑、经络、气血和津液功能失调,一系列症状随之发生。正如《正体类要》云:“肢体损于外,则气血伤于内,营卫有所不贯,脏腑由之不和。”指出局部与整体是相互作用、相互影响的,故只有从整体出发才能认识疾病的本质和病理变化的因果关系。本课比较难理解的内容是骨折的移位方式,以及根据不同移位方式进行的整复和固定方法。因此,课堂上应重点介绍伸直型和屈曲型桡骨远端骨折的移位方向及治疗方式。讲授时,应从移位方向入手,介绍相应的整复和固定手法,兼顾疾病自身特点,启发学生自主学习。患者腕背伸位跌倒,手掌着地后,感觉腕部剧痛,不敢活动,局部肿胀明显,有时可见皮下淤血,手指处于半屈曲休息位,不敢握拳,需要健手托扶患手方能减轻疼痛。如近侧断端压迫正中神经,则有手指麻木等正中神经功能障碍表现。其典型体征有“银叉”状畸形,骨折远端连同手部向背侧移位,近端有凹陷;“枪刺状”畸形,骨折远端连同手部向桡侧移位,中指轴线与桡骨轴线不在同一平面上;直尺试验,正常时,将直尺放于腕尺侧,尺骨茎突距直尺在1cm以上,桡骨远端骨折时,尺骨茎突可与直尺接触;尺骨茎突与桡骨茎突直线关系,桡骨远端骨折后,尺骨茎突与桡骨茎突几乎在同一直线上,而正常情况下桡骨茎突比尺骨茎突向远侧多出1.0~1.5cm[1]。不同移位方式决定了不同的整复和固定方法。伸直型桡骨远端骨折的整复方法:患者坐位,老年人则平卧为佳,肘部屈曲90°,前臂中立位。一助手把持上臂,术者两拇指并列置于远端背侧,其他四指置于其腕部,扣紧大小鱼际肌,先顺势拔伸2~3min,待重叠移位完全矫正后,将远端旋前,并利用牵引力,骤然猛抖,同时迅速尺偏掌屈,使之复位;若仍未完全复位,则由两助手维持牵引,术者用两拇指迫使骨折远段尺偏掌屈,即可达到解剖对位。伸直型桡骨远端骨折的固定方法:先在骨折远端桡背侧和近端掌侧分别放置一平垫,然后放上夹板,夹板近端达前臂中上1/3,桡、背侧夹板远端应超过腕关节,限制手腕的桡偏和背伸活动。屈曲型桡骨远端骨折的整复方法:由两助手拔伸牵引,术者可用两手拇指由掌侧将远段骨折片向背侧推挤,同时用示、中、环三指将近端由背侧向掌侧挤压,然后术者捏住骨折部,牵引手指的助手徐徐将腕关节背伸、尺偏,使屈肌腱紧张,防止复位的骨折片移位。屈曲型骨折的固定方法:在远端的掌侧和近端的背侧各放一平垫,桡、掌侧夹板远端应超过腕关节,限制桡偏和掌屈活动。扎上3条布,最后将前臂悬挂胸前,保持固定4~5周,儿童固定3周左右[2]。课堂上除了详细讲授移位方式和整复固定方法外,还可以通过课堂作业的方式让学生加深理解,如设计一个病例,让学生结合病例中患者的具体症状、体征进行骨折分型,培养学生自主学习和独立思考问题能力,加深学生对相关基础知识的记忆。总之,以病因病机、移位方式和中医特色治疗为主线进行教学,不仅能避免学生单纯凭借记忆进行学习,还能帮助学生掌握临床治疗思路,切实提高学生临床思维能力。
3中西医结合治疗桡骨远端骨折———根据患者病情制定诊疗方案,因人施治
中医在治疗骨伤科疾病方面有着独特优势。对于桡骨远端骨折,有一套有效并且简便的疗法,小夹板外固定治疗骨折独具特色,夹板材料多种多样,取材方便[3]。但对于不同类型的桡骨远端骨折,笔者认为应当因人施治。如对于无移位的骨折不需要整复,仅用掌、背两侧夹板固定2~3周即可,有移位的骨折则必须整复;对于伸直型桡骨远端骨折和屈曲型桡骨远端骨折,可以采用整复的方式进行治疗,之后在维持牵引下进行小夹板固定,固定期间可以进行指骨间关节、掌指关节屈伸锻炼及肩肘部活动等功能锻炼。仅仅进行骨折复位的治疗是远远不够的,还应结合中医内服汤药治疗调理。中医内治法是治疗骨伤科疾病的重要方法之一。人体遭受创伤,经脉受损,气机失调,血不循经,溢出脉外,离经之血瘀滞于肌肤腠理,“不通则痛”,故需疏通气血。《血证论》《伤科补要》均认为“损伤之症”“专从血论”为骨伤科疾病辨证施治的基础。一般按照三期辨证进行治疗:损伤早期(伤后两周内)宜采用“攻”法,治血与理气兼顾;损伤中期(伤后2~6周)宜采用“和”法,注重和营生新、续筋接骨;损伤后期(伤后6周)应采用“补”“温”法,以温通经络为主。三期辨证以调和疏通气血、生新续旧、强筋壮骨为主要目的,是中医骨伤科学的精髓之一[2]。在进行中医辨证治疗的同时,必须进行X线检查,以明确诊断、了解骨折整复后的恢复情况。若中医整复失败或小夹板固定不能较好地维持,或出现严重粉碎性骨折移位、桡骨远端关节面破坏,应立即进行手术治疗。课堂教学时,向学生说明桡骨远端骨折的诊断和治疗应因人施治,用西医的方式明确骨折情况,用中医辨证论治调理全身情况,同时运用小夹板和整复方式进行治疗,对于不稳定桡骨远端骨折,切开复位内固定手术治疗优于手法复位石膏外固定[4]。
4教学方法的改进———教师讲授结合多媒体教学
由于中医骨伤科学属于操作性极强的课程,传统的医学教学模式往往枯燥无味,学生不愿意听讲,影响课堂教学效果,已不能满足现代临床教学的需要。在中医骨伤科学教学中,促使学生将死记硬背的学习方式逐步转变为形象生动的理解、学会发现和分析问题的学习方式,与教师采用的教学手段和方法紧密相关。教师除了进行具体知识的教授,还应运用多媒体教学,结合图片、视频和现场演示以及深入浅出的阐释使学生更为深刻地理解。在中医骨伤科学教学中应用多媒体课件,可以提高学生学习兴趣,使之更好地掌握骨伤科知识,提高教学效果。如针对骨折后肿胀、畸形、瘀斑,骨折复位手法及夹板外固定操作程序等,可利用图片或视频进行详细阐述,简短的视频配合适当的讲解就可使学生充分理解并掌握知识要点。又如在学习诊断依据时,可以根据X线、CT片等影像学资料对骨折进行直观阐释,使学生更加全面地理解和掌握得。在学习整复手法时,应用视频向学生讲授整复方法和注意事项。Blackboard教学管理平台(BB平台)是由美国Blackboard公司开发的一套专门用于加强网络教学、辅助课堂教学并提供互动、交流和评价的网络教学平台[5]。教师可以将上课时应用的课件、图片、视频上传至BB平台,学生可随时预习及复习,以提高学习效率。在中医骨伤科学教学中充分利用BB平台,引导学生线上线下学习,可使教学质量得到进一步提高[6]。
5结语
【关键词】疑―问―议―论 教学
一、引导寻找疑点,启迪思维的灵活性
“疑”是学习的需要,是思维的开端,是创造的基础。有疑问,才要去学习,去思维。为了最大限度地发挥学生学习的主动性和积极性,启迪学习积极思维,教师就要积极引导,引导学生存疑、生疑,学会质疑。
1、设问式引疑。就是教师在知识的关键处或需要加深认识的地方提出问题,启发学生开动脑筋,积极思维。
2、自学式引疑。就是让学生通过阅读课本上的例题,找出自己看不懂的地方,想不出的原因,激发学生形成渴求新知识的欲望,积极投入到学习中去。
3、悬念式引疑。就是教师在知识的重点处设置悬念,让学生存疑、生疑,从而引导学生积极学习,形成生动活泼的教学氛围。
4、图解式引疑。就是通过直观图解式线段图来引出学生的疑惑、疑异,从而形成从几方面来开展思维,深刻理解概念,正确解答题目,如在学习长方体的表面积计算时,我先出示了4幅一个长方体的展开图,让学生找出哪些是能围成这个长方体的。
5、演示式引疑。就是通过学生动手或老师实物演示引导学生产生疑惑与疑异,从而来理解概念,掌握知识,训练思维。
二、鼓励提出问题,提高思维的深刻性
学生对知识产生疑问,就想要释难与解疑。若他们不把疑问转化成问题提出来,别人就不知道他们心中有什么疑问。因此还必须要把“疑”转化并形成问题提出来。
三、组织参与议论,形成思维的开阔性
当学生对新知识疑惑不解,产生问题时,就要抓住时机释疑,解决问题。因此,在学生学习探求知识的过程中,就要充分发挥学习的自主性、独立性与创造性,培养思维的开阔性。讨论理解这个环节,就是为了激励学生积极地投入学习,调动全体学生动脑、动口、动手,自始至终参与教学全过程,积极主动地去学习。
四、指导概括论述,培养思维的创造性
分组讨论充分调动了全体学生的积极性,在此基础上让各组派代表交流,论述本组的思路与观点,从而使学生能从具体到一般,从具体到本质,找出规律性的东西,找到解题的方法,同时还要培养他们用规范的数学语言加以论述,得到一个科学的结论,培养学生的概括能力和思维的创造性。
目前大多数中医院校的西医诊断学教学通常采用传统的灌输模式进行,而且教学内容陈旧,更新缓慢,学生在学习过程中积极性较差,无法开发其综合能力和创新能力;同时,考试多以笔试为主,学生感觉学习的目的只是为了应付考试,而死记硬背所学知识,使得所学基础知识在临床实践中无法应用。
2提高中医院校西医诊断教学质量的对策
2.1转变观念,增加学时
中医诊疗源自丰富的哲学内涵和人体认识,西医诊疗则源于精细的人体解剖学知识,中西医诊断的共识都源自远古时代的对人体的基本认识[3]。西医诊断学是解决中医院校理论与实践分离、基础与临床脱节等弊端的最佳途径。因此,有必要加强认识,了解西医诊断学教学在中医院校教学工作中的重要性,保证足够的教学时数;转变学生观念,使其充分认识到学习西医诊断学的重要性。
2.2不断改进教学方法
西医诊断学教学中引入情境教学法,有机结合问题式(PBL)与授课式(LBL)教学模式。情境教学是培养全面型人才教育理论的指导下的一种创新教学方法,在教学过程中利用多种手段,模拟或恢复教学内容情境[4]。LBL教学法以学生主动学习为主,将学生引入问题后激发其积极思考能力,通过自我讨论、探究及总结,在教师的引导下掌握知识[5]。PBL教学法则以问题为基础,学生为中心,学生在教师引导下,在学习中解决问题并在解决问题中学习[6]。教师在教学过程中基础知识的传授采用PBL与LBL教学模式进行,临床实践中准备典型案例让学生模拟患者或选择标准化患者,教师让学生通过询问病情、采集病史、书面记录达到教学目的。学生通过对教学过程的参与,激发学习兴趣和积极性,从而提高临床实践能力和综合分析能力。
2.3教学与临床相结合
教学过程别是体格检查和症状学部分应尽最大可能地将书本知识与日常的常见病、多发病相结合,激发学生的学习兴趣。如:学生自身患过或接触过某种疾病的患者,很快会将书本知识与实际认知相结合;讲完症状及体征后,可选择常见病例,包括患者病史、实验室检查、体格检查及器械检查等,以提问的方式让学生进行疾病判断等,不但巩固了学生的课堂知识,而且锻炼了其诊断能力。
2.4充分利用多媒体
多媒体教学技术是将网络、多媒体等计算机技术充分结合的综合教学技术,是理论知识最好的教学形式。具有内容丰富、直观、高效的优势,通过多媒体演示视频、图片及动画,将枯燥的理论知识变得直观、生动,对学生学习热情的激发、学习主动性的调动都具有重要意义。课堂上采取教师讲解一段后,再播放正确的及错误的操作录像,正常的及异常的体征对比,使学生加深印象。诸如,教师可以将心脏杂音和心脏搏动的动画、心电图利用多媒体同步播放,再与其他各类型杂音进行比较,帮助学生加深感性认识,提高教学质量。
2.5建立临床技能培训室
1.礼仪教育是社会发展的需要
礼仪教育是精神文明建设的需要。礼仪是人类社会为维系社会正常生活而共同遵循的最简单最基本的道德行为规范,它属于道德体系中社会公德的内容。对个人来讲,礼仪是一个人思想水平,文化修养,交际能力的外在表现;对社会来讲,礼仪是精神文明建设的重要组成部分,是社会文明程度、道德风尚和生活习俗的反映,是社会成员素质的缩影。现在的中学生,将来必将是社会的一员,教育就是为社会筑基,在广大的中学生中进行礼仪教育,对国民素质的提高,优化社会风气必将起到推动作用。
2.礼仪教育是自身发展的需要
礼仪教育是教人们在社会生活中人与人之间怎么交往。做一个现代的文明人,必须懂得交往中的一般礼仪。一个人的言谈举止,又在不同程度地彰显着一个人的素质,而在整体素质的构成中,礼仪是重要的组成部分。我国古代非常重视礼仪教育。小到家庭生活,比如“食不语,寝不言”“席不正,不坐”;大到安身立命,如“不知命,无以为君子也;不知礼,无以立也;不知言,无以知人也”。作为一个现代人,如果在社会交往中不懂礼仪,则会被视为没有文化,没有教养,说严重点,甚至会影响到自己事业的成功。礼仪教育的重要性可想而知。
3.礼仪教育的问卷调查显示礼仪
教育的迫切性为了能在中学阶段开好礼仪教育的课程,我们“中学生礼仪教育的研究”课题组精心组织编制了《中学生文明礼仪调查问卷》,一共40道题。在高一全年级展开问卷调查,下面是调查结果的部分内容:(1)文明礼仪现状不容乐观。例如有70%的学生在课堂上有睡觉、听音乐、吃零食、玩手机等行为;所有学生在平时生活中经常遇到随地吐痰、随手乱扔垃圾、在公共场合大声喧哗、说话带脏字等不文明的行为;有40%的学生有过或偶尔有过考试时作弊、抄袭行为;有69%的学生在升降国旗、奏唱国歌时,不唱国歌;有49%的学生有在上网时发表过攻击他人或者不文明的言语;有33%的学生有过在墙壁、课桌等公共场所留下涂鸦之作的行为。(2)很多学生不知礼,尤其是对社交礼仪缺少必要的认知;或者懂得礼仪,但因为社会大环境而不能付诸实践。有53%的学生上下楼梯时,没有靠右侧通行,而是哪边人少走哪边;有17%的学生认为个人卫生不属于礼仪;有30%的学生认为衣着容貌在交际过程中不怎么重要。(3)家庭礼仪教育不到位或者缺失。很多家庭没有对孩子进行礼仪教育。有63%的学生偶尔主动帮助父母做家务;只有40%的学生每天都会主动和父母打招呼。有87%的老师认为当前中学生文明礼仪方面存在家庭教育缺失的问题。
二、中学生礼仪教育的可行性
1.礼仪教育是可行的
我国中小学的德育工作事实上收效甚微,究其原因主要是德育的内容陈旧,手法老套,学生认可度很低。礼仪教育是德育的重要组成部分,又是学生走上社会后在人际交往中所必须具备的常识,所以具有很强的针对性和实用性。这次调查受到了绝大多数学生的欢迎,他们迫切希望能够尽快地在班上开设礼仪教育的课程。鉴于此,我们课题组在调查研究的基础上,加快了《中学生礼仪规范》校本课程的开发工作,以期礼仪教育尽快地进入课堂。从对一些家长的走访问卷中可以看出,家长对礼仪教育进课堂也是非常欢迎的。从家长的反应中可以看出,学校开设礼仪教育课题,不但可行,而且是迫在眉睫。
2.礼仪教育的形式及内容