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1 病理机制
神经重症并发胃轻瘫的病理机制到现在为止还不是非常明确,大量研究表明重症患者并发胃排空障碍的发病率很高,这一现象在颅脑及脊髓损伤的重症患者中表现得尤为突出[6-12]。颅内局部脑缺血、脑水肿及颅内压升高是神经重症患者最常见的病理改变,大脑局部缺血可能导致中枢神经系统与胃肠道间神经通路的中断,也就是我们所说的脑―胃肠轴的中断或受损,这会影响二者之间的相互作用,从而引起吞咽困难、胃肠功能紊乱甚至消化道出血等临床表现,这些临床症状通常可以直接归因于脑干以及某些大脑皮层和皮层下结构的特定脑缺血性病变[13]。此外脑出血通过使远隔区下丘脑中生长抑素含量上升,引起神经内分泌调控紊乱,导致脑-胃肠轴调控紊乱,从而出现胃肠功能障碍[14]。动物实验及临床实验研究表明脑出血后胃肠局部胃动素的含量也会明显升高[15-17],而胃动素活性增加会产生如下病理损伤:1)通过兴奋胃肠运动,影响表面上皮细胞的连续性;2)粘膜细胞本身的神经激素调节及其适应性紊乱;3)减少胃粘膜血流,导致胃肠局部血循环障碍[15]。正常的胃排空是近端和远端胃、幽门、十二指肠等运动的整合,这些运动是由位于肌间神经丛的Cajal间质细胞(Interstitial cells of Cajal,ICC)产生的慢波控制的[18]。Lin Z, Sarosiek I [19]等对41例难治性胃轻瘫行胃电刺激治疗,植入胃电刺激装置时取胃窦部组织活检后发现:36%的胃轻瘫患者肌间神经丛有严重的ICC缺失,并且ICC缺失与胃电图异常程度显著相关(消化期或禁食期均表现为正常慢波减少),与此同时,ICC缺失严重程度与胃电刺激治疗的反应相关,ICC缺失越严重,胃电刺激治疗的效果越差,但是ICC缺失严重程度与胃轻瘫严重程度并无相关性。
另外,Bostan A,Glibert G等发现共济失调伴胃轻瘫患者发生了POLG基因突变。由于大量mtDNA突变或缺失,包括胃神经细胞在内的能量依赖型细胞的呼吸链功能衰退使线粒体功能丧失,从而引起能量损耗,这可能会导致消化功能失调[20]。目前我们仍需要进一步的生化和转化研究以更好的解决POLG基因功能障碍的致病性。
2 相关因素
2.1 餐后血糖
早在1991年Fraser R,Horowitz M [21]等M行的一项前瞻性研究就表明高血糖可以刺激十二指肠局部收缩并抑制胃窦收缩,从而使胃排空时间延迟,该研究还指出糖尿病患者胃动力异常的主要原因可能是由于高血糖症本身,而非糖尿病引起的不可逆转的自主神经病变。Bytzer P [22]对15000病例进行回顾性调查研究后也发现糖尿病并发胃轻瘫的几率与血糖控制相关,与糖尿病类型及病程长短无关。
2.2 肠内营养方式选择
临床医生常选择鼻肠管输注营养液以避免胃排空障碍引起的一系列并发症,如吸入性肺炎,营养不良等,但是其有效性仍有较大争议,Hsu CW,Sun SF [23]经一项前瞻性研究发现经鼻肠管进食发生呕吐及呼吸机相关性肺炎的几率比经鼻胃管进食低,但是很多研究表明这个研究结果并不可靠[24-25],Heyland DK [26]将11项对比重症患者不同肠内营养方式优劣的随机调查研究数据进行分析,其中9项研究都比较了肠内营养途径对于吸入性肺炎发生率影响,但这些研究结果均表明二者间无显著性差异;Chapman M研究发现经鼻肠管行肠内营养会抑制危重患者胃窦的压力波并刺激其胃窦收缩,该实验也进一步验证有近50%的重症患者胃液体排空延迟,且胃排空和幽门相位性活动呈反比关系[27],笔者认为重症患者长期经鼻肠管进食会使患者进入一个越废用胃排空功能越差的怪圈。
2.3 精神症状及镇静药物的使用
研究表明压力及抑郁与胃轻瘫的发生均存在相关性,并严重影响患者的生活质量,但是对于健康人来说,这种影响不会导致严重胃轻瘫,一般不需要药物介入,且胃轻瘫病情轻重并不会随着抑郁焦虑状况变化[28-29]。到目前为止,尚无研究验证压力对胃排空的影响机制。神经重症患者极易出现谵妄、躁动等精神症状,容易引起意外损伤导致病情加重,甚至引起颅内压升高危及生命等风险,故神经重症监护中常使用镇静药物避免此类情况的发生,但是研究表明咪达唑仑、右旋美托咪啶及丙泊酚等镇静药对健康志愿者及重症患者的胃排空均有明显的抑制作用[30-32],所以在临床工作中,镇静药使用及停用的时机仍需要临床医生结合病人病情仔细考量。
2.4 感染
早在1998年Okumura T等就通过动物实验发现幽门螺旋杆菌会通过破坏胃细胞壁中的脂多糖使胃的正常功能发生障碍[33]。近年来陆续有报道指出部分患者病毒感染后(如疱疹科病毒)会并发胃轻瘫,因其病程大多呈自限性,在治疗过程中很容易被忽略。病毒相关性胃轻瘫的胃电图异常可能提示其发生与病毒导致的Cajal细胞受损相关,虽然疱疹科病毒具有嗜神经性,但是其病理机制尚未明确[34-35]。
胃轻瘫是神经重症患者常见并发症,由于其发生的病理生理机制尚未明确,目前缺少有效的治疗方法,目前,许多学者正致力于对神经重症并发胃轻瘫发生的病理机制、高危因素、检查方法及治疗等细节方面的研究。为了在加强并优化神经重症患者营养支持治疗,从而改善其预后,许多问题仍需要我们在临床及科研工作中进一步发现并解决。
[15]蒋晓江,李书林,严家川,等.脑出血后脑――胃肠综合征发生的胃运动损伤机制研究[J].脑与神经疾病杂志,2002,10(1):5-6.
[16]孙琳,李义召,刘爱芬,等.动态观察脑出血患者血浆神经肽Y、神经降压素和胃动素的临床意义[J].山东医科大学学报,2001,39(2):131-133.
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[21]Fraser R,Horowitz M,Dent J.Hyperglycaemia stimulates pyloric motility in normal subjects[J].Gut,1991,32:475-478.
[22]Bytzer P.Prevalence of gastrointestinal symptoms associated with diabetes mellitus[J].Arch Intern Med,2001,161:1989-1996.
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[32]Nguyen NQ,Chapman MJ,Fraser RJ,et al.The effects of sedation on gastric emptying and intra-gastric meal distribution in critical illness[J].Intensive Care Medicine,2008,34(3):454-460.
[33]Okumura T,Shoji E,Takahashi N,et al.Delayed gastric emptying by Helicobacter pylori lipopolysaccharide in conscious rats[J].Digestive Diseases and Sciences,1998,43(1):90-94.
申请人:xx
申请事项:依法申请缓交诉讼费
事实和理由:
申请人诉 继承纠纷一案,贵院以依法受理,申请人已年逾七十,无生活来源,并且申请人身患多种疾病,生活不能自理,预交诉讼费确有困难,依照最高人民法院《关于对经济确有困难的当事人提供司法救助的规定》第三条之规定,特向贵院提出司法救助申请,请于批准申请人缓交诉讼费。
此致
人民法院
申请人:xx
年 月 日
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最新大病临时救助申请书
尊敬的各位领导: 你们好!
我叫xx,家住xx县桥xx村xx组,是xx县xx学校五年级168班学生。
20xx年12月,因身体不适先后到桑植县中医院、人民医院进行检查,但不能确诊。由爸爸带我到湖南省儿童医院检查确诊为肾病综合症。当时治疗就花了5万多元。但这种病不能一次性治疗,是一个长期过程,每月还需要1500元左右医药费。屋漏便遭连夜雨,20xx年12月,一场大火把我家的全部家产全部烧光。妈妈不堪忍受我的医药费、房屋重建等各种费用的重压而离我而去,现无音讯。所有重担全部积压在劳动能力非常不强且深受打击而精神轻微失常的爸爸身上。由于我还需要治疗,全家还需要一个躲雨的地方,爸爸让我和年迈的奶奶一起住在搭建的小窝棚里,而自己前往外地打工。经过各位领导和叔叔阿姨的帮忙,在20xx年终于修建了一栋非常简陋的房子,里面所有设施都是亲朋好友赠送的。
面对我巨额的医疗费用,爸爸和奶奶已无能为力,我想读书,我要健康,我要用更好的身体去回报社会,我跪求各位领导给予我疾病救助,谨祝愿各位叔叔阿姨身体健康,万事如意!
此致
敬礼
申请人:
20xx年x月x日
最新大病临时救助申请书
尊敬的民政局领导:
我叫xxx,现年x岁,是xx镇xx村第x组村民。我家有x口人,婆母、丈夫、我和儿子。我于xx年x月患了严重的乳腺方面的疾病,先后在xx、xx等城市就医,现已经花去医疗费xx多元。目前仍在化疗之中,化疗一次得花五千元。丈夫xxx,身小力薄,在建筑队打工,靠给人家提泥挣一点力气钱。婆母今年已经八十岁了,身体也不好,患有胃病,也是经常吃药。我的儿子xx于xxxx年x月考入了高中,上了一段时间后因交不起学费而辍学在家。
就这样,我家现在仅靠x亩薄地和丈夫出卖劳动力得到的收入维持生活,特别是我还要继续化疗,需要大量的钱。眼下我已经向亲戚朋友、街坊邻居借债三万六千元。下一步该咋办?钱从哪儿来?我真是不敢想象。近段以来,我是以泪洗面,饭吃不下,觉睡不着。在十分困难的情况下,我想到了党,想到了民政局。在此,我大着胆子向民政局提出申请:请求组织上的资助,以帮我继续看病。我不胜受恩感激,我扶老携幼向组织上致谢。
申请人:
20xx年x月x日
最新大病临时救助申请书
xx民政办:
我叫xx,今年六十六岁,系我乡xx村xx组村民,老两口一起生活,现两人年老体衰,均有病缠身。
我于20xx年患腰椎第三、四节膨大,行走困难,丧失了基本的劳动能力和生活自理能力。几年来一直四处求医,靠药物控制病情。曾几次到六安进行治疗,效果都不理想。家里的钱都花光了。实在没办法,只好向亲戚朋友求助,在大家的帮助下,住进了合肥安医第二附属医院,由于经济困难,在医院做手术将开支俭省到最低,也花去医疗费近2万元。这对一个年老体弱夫妻来说,这无疑是一个巨大的开支。
恳请民政部门领导,给予贫困医疗救助,对所花去的.医疗费给予报销,为盼。
申请人:
20xx年x月x日
最新大病临时救助申请书
尊敬的各级领导:
我叫xx,男,汉族,现年57岁,家住XX镇XX村七巷8号。
本人因罹患心脏病失去劳动能力,多年来一直四处求医,靠药物控制病情,维持生命。20xx年3月份以来,各种症状明显加重,经医院检查为XXXXXXXXXX等病症,后到XX县人民医院住院治疗。医生建议,药物治疗非长久之计,只有通过手术治疗才能痊愈。在医生的建议下,本人遂于20xx年5月份到XX医院安装了心脏起搏器。
我和爱人已经下岗多年,靠平时打点零工艰难度日,家庭主要收入很不稳定,现在又失去劳动能力,无力承担十多万元的手术费和由此而产生的其他费用。其中大部分治疗费用都是从亲戚和朋友中借款筹备的。这不仅花光的家里的全部积蓄,而且债台高筑。
因此,本人特向贵单位申请大病医疗救助,恳请给予本人大病救助为谢。本人及全家对贵单位的帮助将感激不尽!
此致
敬礼!
休学申请书范文参考一某某领导:
本人系高X年级X班学生XXX家长。兹因XXX身患某某疾病,身体虚弱,不能坚持正常的学习。为今后的学习、工作、生活所虑,医生建议休息一年。特此提出休学申请,请学校予以批准同意。
申请人:
申请日期:
休学申请书范文参考二尊敬的老师:
你好!我叫***,是本校**系***班学生。
因最近情绪烦躁,颓废,不能静下心在校继续学习。在自己的学习中,感觉到前所未有的迷茫,想到外面体验一下生活。故向学校申请休学一段时间,希望能获你的批准。
以前,从知道考虑自己前途的时候,我选择了上学.然而在日新月异的变革中,在校毕业后的就业问题是每个在校学子的一块心病。我想的很多、很久,感觉自己的命运由自己把握,真想出学校大门改变自己一下,即使改变后仍没结果,我则问心无愧!
谢谢学校这一年的培养!
此致
敬礼!
申请人:
20**年**月**日
休学申请书范文参考三尊敬的各位老师及校领导:
本人是外语系日语专业2班学生,现申请休学,为期一年(22019年9月22019年9月),希望学校予以批准。
不知何时开始,会忘记自己做一件事的理由,会回想不起昨日的自己,也不知道日复一日的我,在做些什么。回想至今为止的大学生活,有收获,也有一些不甘。收获了善良简单的朋友们,还有随和可亲的同学们,以及学习日语带给我的充实感,还开始学习了我所喜欢的跳舞。不甘是由于我的迷茫,是由于我所不喜的大学生活,我不喜的并非大学本身,而是由于时代赋予他的另一种风貌与意义。然而,另一种意义上,大学也是自己的,如何度过大学生活也取决于每个人自己。我不希望没有目标,并且没有认清自己,就茫茫然然的度过这宝贵的四年,这样对我的青春来说也算是一种损失。
休学的一年里,我会找一份与日语相关的工作,继续学习日语。我对所能找到的工作抱的期望值并不高,也并不认为出社会工作会有多顺利。在休学的一年中,我希望能和在校的同学们一起考N2 或是N1,实现自我独立,并且能为家里尽自己的力量。回学校之后,也能更加有目的的学习,或者还能做些翻译兼职。未曾想过考研的我,竟然也萌生了跨专业考心理学研究生的念头,虽然只是一刹那的想法,也让我自己惊讶不已。我也明白了,活着要不断的学习,学校就是一片很好的土壤,能为我们营造最好的环境。
我决定休学,并不是不对自己的人生负责,而正是因为我要对自己的人生负责。可能有人会影响你的人生,但他们无法对你的生命负责,也没有人会对你的生命负责。休学是我认认真真,反反复复考虑所得出的决定。很多时候,我们永远都不知道自己所做的决定是对是错,或许根本就没有对或错。只能在认真且客观地思考之后,做出心中的选择,这样也就不会后悔了罢。
上天赋予了我们思考的能力,就让我们不能仅仅满足于肉体上的需求活着,而要在心灵体验上感受到真正的满足。我有自己想过的生活,我也想为之努力,我也会为之努力的。
学生家庭贫困证明申请书1
尊敬的领导:
我是XX中学X班的XX,我家住在一个偏僻的小山村里。家里有六口人,家中的劳动力只有父亲和母亲,可是他们一直有病在身。因为没有文化,没有本钱,只好以做苦工短工为生,十几年来一直过着贫苦的生活。小时候,家中四个小孩一起读书,父母亲为了让我们都能上学,日夜劳碌奔波,但是他们那些辛苦赚来血汗钱根本不够我们几人的学费,只能想亲戚借初中贫困生补助申请书200字初中贫困生补助申请书200字。那时候真的太困难了,大姐初中没有毕业就辍学回家帮忙;二姐和我一起初中毕业,也想读高中,可是家里真的无法担负我们的学费,所以二姐也把上高中的机会让给了我,自己回家帮忙。
我家只有1.5亩左右的水田,每年所有收获的水稻勉强能提供家用。我家的经济来源也只有依靠那一点点八角和木薯。因此全家的年收入也只有20xx元左右,除去还债、日常开支,所剩也就无几了。所以学费一直困扰着我们。但是为了将来,我必须读书,上大学。
为了完成我的学业,圆我的大学梦,我很希望得到你们的帮助,我会努力拼搏,努力去实现我的梦想。感谢你们!
此致
敬礼
申请人:xxx
申请期:xx年x月x日
学生家庭贫困证明申请书2
尊敬的学院领导:
动画网游x班,xxx,家庭贫困,父母均外出打工。哥哥也在外打工,现在刚刚失业回家。还有一个弟弟,在读大一。家里共欠债5万多元。
本人从大一到大三,没有买过一件新外套。到目前为止,所穿的仍旧是从家里带过来的旧衣服。三年来,依然记得只买了两件廉价的牛仔裤和几双廉价的鞋子,总价超不过100元。
大一的时候,家里给予的.月生活费是300元,仅此而已。所以本人基本上是一天三顿泡面,很少在食堂里面吃饭。当然还有文具费等其他费用,全是自己打工兼职所赚来的。
当然,在外面打工是很不容易的。基本要在凌晨一点钟才能下班,两点钟才能入睡。大二的时候,过年的一个月里,一下子兼职了3份工作(白天是饭店的服务员,夜晚是酒吧的服务员,空余时间就帮忙发传单),就这样,硬是坚持了一个多月。
其实我这样做,不是想钱想疯了,而是我真的需要钱。以为比我更艰辛,更痛苦的父母,所承受的压力更大!我是个男人,应该撑起一片天!
三次过年,我都没有回家。三次除夕夜,我不是在加班中度过,就是一个人孤零零的在网吧中打发——
遗憾的是,三年以来,本人仅获得了从校内补助的250元而已。很是具有讽刺意义的一个数字,不知道是何原故,难道国家贫困助学金就真的给不了贫困生吗?但就本人实际情况而言,从不弄虚作假。虽然目前开了个小店,但在大环境下依然如此,希望校方给予慎重考虑!
另外,因网络游戏专业所需,本人不得不买了台二手电脑,1000多元。手机也是廉价的一元机(充400元话费送的),均为自己打工挣的钱所买。
此致
敬礼
申请人:xxx
x年x月x日
学生家庭贫困证明申请书3
尊敬的各位领导:
我是xx一中高一16班的一名学生,家住xx县xx镇xx村,因家庭困难特向政府申请贫困助学金。
我家现有7口人,爸爸,姐姐和我。我的妈妈因为疾病缠身,早在我三岁那年就亡故,家里仅靠爸爸一人劳动照顾我和姐姐们。很久以来爸爸为了照顾我和姐姐上学,不能出去打工,就靠种几亩地维持生计,没有一点经济来源,现在这个家仍旧靠年龄越来越大的的爸爸支撑,爸爸现在的身体一年不如一年,还有高血压病,劳动能力远不如前些年,全家就靠种地卖粮那点钱维持基本生活,姐姐已经辍学,可爸爸再苦再累也愿意供我上高中,来改变我的人生。高中的'生活让我的家庭更加困难,无力支付我的学费,我的入学学费都是爸爸跑遍了亲戚之后凑齐的。
我自知家中的困难,因此决定要靠读书来摆脱现在的生活状况,我要靠自己的行动来证明,知识改变命运。我要努力学习知识,改变命运。所以希望得到政府的帮助,帮助我这个面临辍学的孩子,能顺利完成学业,成就我的大学梦想。
在校期间,我会以“勤学勤思,刻苦读书”为座右铭,真正做到为刻苦,勤学,乐学,互助,做一个优秀的高中生。生活中照顾好自己,服务于同学。以能者为师,尊敬师长,天天进步。学习中大胆创新,锐意进取,虚心向别人学习,做到有错就改,有好的意见就接受,我坚持以学校和同学的利益为重,决不以公谋私,也不违反校规。在班级,积极参加各项有意义的比赛活动和知识竞赛,争做品学兼优的好学生。时刻为校园建设尽心尽力,多为班级添光彩。贫困不是我的绊脚石,相反他是我学习的动力,更是促使我不断进步的内驱力. 我会加倍努力,加倍刻苦学习知识,丰富自己的阅历,提升自己的文化修养,争做时代文明的优秀青年!
因此我希望得到政府的援助,缓解一点经济压力,助我顺利完成学业!
此致
敬礼
申请人XXX