医疗待遇结算下的工伤保险论文
前言：本站为你精心整理了医疗待遇结算下的工伤保险论文范文，希望能为你的创作提供参考价值，我们的客服老师可以帮助你提供个性化的参考范文，欢迎咨询。
为顺利开展工伤保险各项待遇的审核和结算工作，煤炭社保局陆续出台了《内蒙古自治区国有重点煤炭企业工伤保险业务管理规程(试行)》、《内蒙古自治区国有重点煤炭企业工伤保险经办机构内部控制暂行管理办法》、《关于加强工伤保险业务经办和管理工作，严格控制工伤医疗费用不合理增长的通知》等政策性规定。在医疗费审核和待遇结算过程中，我们严格按照政策规定和规程要求，明确工作流程、审核方式、审核资料、岗位职责，2006年－2013年共结算参保单位医疗费36731万元。同时重视信息化建设工作，2008年搭建了煤炭行业工伤保险信息系统，包括医疗费结算在内的所有业务工作，都通过工伤保险信息系统申报和结算，这也为工伤保险经办工作的精细化管理打下了一个很好的基础。
二、工伤保险医疗待遇结算存在的问题
在医疗费管理方面，协议医疗机构对工伤职工的就医管理是重点。在实际工作中，一些协议医疗机构重经济利益，最大限度地增加工伤医疗费用，一些工伤职工为了自身的利益，把工伤保险政策利用至极致，想尽办法住院，住院不出院，甚至出现重复住院、交叉住院的现象。
(1)工伤职工拒绝承担不符合“三个目录”费用。目前工伤职工到协议医疗机构治疗不需要缴纳任何费用，基本上都是协议医疗机构先垫付费用，之后协议医疗机构再与社保经办机构进行结算。在医疗待遇结算的过程中虽然我局按规定，拒付了不符合“三个目录”的费用，但对于拒付的费用，工伤职工常常以不掌握工伤保险政策为由拒绝承担这部分费用，有些协议医疗机构变相通过“挂床”住院、大处方开药、高定价等手段来弥补这部分费用，这样对于协议医疗机构、工伤职工来讲谁都没有受到损失，大部分的费用还是由工伤保险基金承担。
(2)部分协议医疗机构不认真履行协议。医院是医疗服务单位，直接为工伤患者提供服务，在医疗过程中，由于工伤保险政策对工伤职工实行完全免费的无责任补偿原则，为此，医院在经济效益驱动下，追求自身利益最大化，提供过度服务，造成资源浪费。一是收治入院患者时把关不严，随意降低入院标准，本可以门诊完成治疗的，却安排住院长期治疗;二是长时间开展辅助治疗项目、大处方开药、开贵药、超标准收费，甚至随意开与病情无关的药物和检查等现象。三是工伤职工达到出院条件的仍不办理出院手续，或者是办理出院手续后短时间内又再次住院，造成用药频率高、治疗时间长、“挂床”现象严重等情况发生;四是未严格执行转外就医管理规定，为不符合转外条件的工伤职工办理转外住院治疗或转外门诊治疗。
(3)工伤职工对医疗服务需求层次提高。随着科学技术的发展，医疗技术也得到快速发展，成本昂贵的高新技术、新疗法、新药物、特殊检查、特殊治疗项目日趋增多，工伤职工通过申请旧伤复发得到医疗服务，由于工伤职工个人不需要缴纳任何费用，就容易产生过高的期望值，并要求无限服务，轻病住院、串换药品、无病取药、搭车买药、重复检查治疗等现象层出不穷，还有的工伤职工有病乱投医、多处就诊，以致重复诊断、重复检查、重复或滥用药品，造成极大浪费。
(4)工伤职工通过旧伤复发住院治疗获取伙食补助。目前的自治区工伤保险政策给予工伤职工区内住院每天15元、区外住院每天20元的伙食补助，一些工伤职工，特别是退休的工伤职工已离开了工作岗位，工伤保险有如此优惠的政策，不管旧伤是否复发，不管工伤医疗费花多少钱，想尽各种办法进行住院治疗取得伙食补助。
(5)一些工伤保险经办人员缺乏专业知识、原则性不强、责任心不强，审核把关不严。由于工伤保险管理部门多缺乏专业技术人员，缺乏医疗技术资料及医药费用的核查不够得力，出现重复住院、交叉入院时，企业经办机构不能够及时发现。另外处理具体问题时，部分经办人员不愿得罪工伤职工，对协议医疗机构、工伤职工提出的无理要求推上推下，不能够严格按照相关规章制度办事。
三、意见及建议
(1)开展工伤职工旧伤复发鉴定工作，严把旧伤复发关。目前工伤职工是否属于工伤复发基本是由协议医疗机构鉴定，协议医疗机构有可能从本身利益出发，希望工伤职工旧伤复发并进行住院治疗，把关就不会很严。建议各用人单位的社保机构内部成立工伤职工旧伤复发鉴定专家小组，对频繁住院的旧伤复发工伤职工进行鉴定，判定其是否属于旧伤复发;对是否符合出住院标准做出判定;工伤人员与内部鉴定机构意见不一致时，可集中请自治区工伤鉴定机构裁定。
(2)进一步强化协议医疗机构的责任意识。协议医疗机构在收治工伤过程中应坚持因伤施治、合理检查、合理用药、合理治疗的原则，既要满足工伤职工的治疗需求，又要控制好费用指标，杜绝超范围用药、进行与伤情无关的检查或重复检查、任意延长医疗期、挂空床治疗等现象的发生。工伤患者进行阶段性治疗后不需要继续住院治疗，可出院休养观察的，医院应及时予以办理出院手续。因医院方面原因造成的不合理检查、用药、治疗、工伤患者医疗期过长而发生的医疗费用，工伤保险基金应不予以支付。
(3)工伤职工在医治期间要遵守医疗秩序，积极配合治疗，不得以任何借口无理取闹、任意滋事、小伤大养，否则其发生的不合理医疗费用由本人承担，并视情节轻重予以行政及经济处罚;各企业社保经办机构也要加强对协议医疗机构的检查，凡检查两次不在院的或从病历检查中发现连续三次未到医院接受治疗的，视为自动出院，自动出院后发生的医疗费用，由个人承担，工伤保险基金不予支付。
(4)健全举报制度，发挥监督作用。建立健全监督举报制度，通过在参统单位和协议医疗机构设立举报箱、举报电话等方式开展对工伤保险经办机构和协议医疗机构监督检查工作，接受社会的监督。举报的范围包括社保工作人员在审核过程中徇私舞弊或贪污、挪用工伤医疗费、工伤职工骗取工伤医疗费、医疗工作人员骗取或参与骗取工伤医疗费等行为。
(5)提高管理和经办水平，建立一支高素质的管理队伍。通过专业培训、素质教育，建立一支业务素质高、专业能力强、职业素质好、责任心强的工伤管理队伍。只有把队伍建设好了，使管理人员成了内行且原则性强，才能有效地杜绝工伤医疗费用的流失，使有限的工伤保险基金更好地服务于广大工伤职工，更好地维护社会的发展和和谐稳定。
(6)成立专家小组，定期检查协议医疗机构。以“提高管理质量，保证医疗安全、和谐医患关系”为目标，组织医疗专家小组采取实地检查、查阅资料、现场提问等方式定期或不定期对协议医疗机构检查，进一步规范工伤就医行为和规范内部管理制度，通过不断强化对协议医疗机构的监管，不断规范医疗服务行为，控制医疗费的不合理增长，保障工伤职工的合法权益。
作者：马素美单位：内蒙古自治区煤炭社会事业保险局
