商业保险的瓶颈与对策
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2012年，卫生部、中国保险监督管理委员会、财政部、国家医改办联合出台《关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》，进一步明确了商业保险机构参与新农合经办服务的重要意义、基本原则和准入条件，并对规范运营管理方面作出了指导性要求。从目前我国涉及商业保险参与基本医疗保障的各种行政法规和政策文件中可以发现具有以下特点：一是多以“鼓励”、“提倡”或“探索”等词语来表达引导或支持商业保险参与基本医疗保障的态度。二是对商业保险参与的法律地位没有明确，对参与范畴的界定不够完整和清晰。三是商业保险参与基本医疗保障的权利、义务、责任以及与其他参与主体的各种法律关系都比较笼统。总之，现阶段以各种行政法规和政策文件构成商业保险参与基本医疗保障的制度环境尚显得不够完善和成熟。
一、商业保险参与基本医疗保障的途径和范畴
目前商业保险参与基本医疗保障主要通过两个途径来实现，一是向全社会提供商业健康保险产品。截至2010年年末，全国共有49家寿险公司、38家财产险公司，4家健康险公司，2家养老险公司经营健康险业务，在售健康保险产品近2000款，涵盖医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险和护理保险4大类。从2006年到2010年，全国商业健康险累计实现保费收入2596.5亿元，累计为社会居民提供医疗保障赔款898.2亿元，累计提供风险保障122.4万亿元①。二是参与基本医疗保障的经办管理服务及其补充医疗保障业务。目前中国人寿、人保健康、中国太保三家商业保险机构已经开始参与基本医疗保障的经办与服务业务。2011年三家机构在全国134个县参与经办新农合服务，覆盖3000万人，受管理新农合基金46亿元②。仅2011年，保险行业参与新农合、新农合补充、城镇职工和城镇居民基本医疗保险和补充医疗保险、医疗救助等医疗保障项目的受托管理基金就达到105.4亿元，保费收入达82.3亿元，赔付与补偿2475万人次，赔偿金额达116.6亿元③。尽管商业保险参与基本医疗保障取得的成绩有目共睹，但是其作用和功能并没有得到充分发挥。相关数据显示，2012年中国商业健康保险保费收入为862.76亿元，占人身险总保费的8.49％，远低于目前国外成熟市场的20-30％的水平（见表1）。同时，商业健康险保费收入占中国卫生总费用的比例也从2008年的4.03％降低到2012年的2.98％，与发达国家通常8％以上的占比相比有较大差距。以上各方面数据都反映出我国商业保险分担医疗卫生支出的能力尚显不足，分摊疾病风险的功能与机制没能得到充分发挥，商业保险参与基本医疗保障受到了各种瓶颈的制约。
二、商业保险参与基本医疗保障的瓶颈分析
（一）法律地位缺失成为商业保险参与基本医疗保障的制度性外在瓶颈。当前商业保险参与基本医疗保障法律制度环境不完善、不成熟集中体现在法律法规没有明确商业保险参与基本医疗保障的法律地位，从而形成各种障碍。主要包括以下三个方面：
1、商业保险难以获得参与资格。因参与法律地位缺失，消除身份认同和参与门槛是商业保险的首要任务。商业保险往往需要投入大量时间与精力游说政府来获得参与经办基本医疗保障服务及其补充医疗保障业务的资格，投入大量资金、人力和物力来获得参与资质认可。长远来看，这不利于商业健康保险业务的可持续发展。
2、缺乏平等参与权。商业保险与政府、医疗卫生机构之间无法形成平等协作关系。政府在基本医疗保障运营中居主导地位，医保经办机构是法定经办者，而商业保险往往依附于政府，配合医保经办机构执行医保政策、提供经办服务，从而不利于调动商业保险参与服务和管理的积极性和主动性。
3、难以确立和规范各种责任、权利和义务关系。基本医疗保障的运行涉及多方参与主体，商业保险参与法律地位缺失既不利于在法律上协调统一商业保险参与社会医疗保障的责任、权利和义务关系，也不利于规范商业保险与政府、医保经办机构、医疗卫生机构、参保人之间各种责任、权利、义务关系，影响风险共担机制和补偿机制的形成，难以充分发挥商业保险的风险管理优势。
（二）基本医疗保障范畴界定不清晰制约了商业保险参与基本医疗保障的范围和空间。政府主导的基本医疗保障是社会医疗保障体系的核心组成部分，商业保险参与基本医疗保障主要集中在补充医疗保障和经办服务管理业务上。目前基本医疗保障范畴界定不清晰制约了商业保险参与基本医疗保障的范围和空间。一方面，基本医疗保障对象界定不清。我国基本医疗保障对象范围包括从业人员、退休人员、自由职业者、失业人员、非在校生未成年人、在校生、低保对象、困难家庭人员、重度残疾人员以及政府供养人员等各类群体。而且随着政府不断扩大基本医疗保障覆盖范围，基本医疗保障覆盖率越来越高，造成商业保险承保对象范围不确定性增加且范围不断缩小。另一方面，基本医疗保障内容界定不清。基本医疗保障范围和保障水平是从基金收支平衡角度出发，依据《基本医疗保险药品目录》、《诊疗项目目录》以及《医疗服务设施标准》三大目录来界定的。而商业保险对接基本医疗保障和参与补充医疗保障的范围和空间的不足，加大了商业保险经营风险，挫伤了商业保险参与的积极性。
（三）专业化经营能力不足是商业保险参与基本医疗保障的内在瓶颈。专业化经营能力不足使商业保险难以适应参与环境的复杂性，难以承载基本医疗保障改革赋予的各项任务。主要体现以下几点：
1、参与理念存在缺陷。一些商业保险把参与基本医疗保障作为商业保险产品的营销平台，以扩大保费收入作为首要经营目标和中心任务。在参与基本医疗保障管理服务的过程中，向服务对象推销商业保险产品，或者以医疗疾病保险作为“敲门砖”捆绑销售投资理财型保险产品，偏离了商业保险为服务对象提供科学的补充医疗保障产品和优质经办服务的理念，破坏了商业保险的形象和信誉度，损害了商业保险的长远利益。
2、全过程经营管理的能力不强。全过程经营管理包括医疗保障方案设计、补充医疗保障产品开发、政策咨询、基金征缴、参保登记与变更、定点医药卫生机构管理、医疗行为巡查、凭证审核、费用报销、基金收支平衡管理以及健康管理服务。当前商业保险只是参与基本医疗保障管理服务中的部分环节，缺乏全过程管理的服务能力和经验积累，难以对医疗违规行为、道德风险、逆选择等问题实施有效的风险管控，制约了商业保险全面深入地参与基本医疗保障。
3、信息共享平台和人才队伍建设滞后，难以支撑各项管理与服务。目前商业保险信息系统与医疗卫生机构、医保经办机构、政府监管部门的信息系统没有实现对接，造成数据共享机制缺失，数据定义不统一，数据积累不全面、不连续。而专业人才队伍建设滞后也使得商业保险难以对数据进行综合分析和利用，无法为基金风险测算、产品开发、诊疗风险管理以及疾病预防管理等提供技术支持，不利于提高商业保险的专业化经营能力。
三、突破商业保险参与基本医疗保障瓶颈的对策
（一）加强基本医疗保障立法，明确商业保险参与基本医疗保障的法律地位。确立各参与主体的法律地位是界定和调整各参与主体之间各种行政、民事、经济关系的基本前提。遵循立法先行原则，重视医疗保障法制建设是发达国家基本医疗保障改革与发展的成功经验之一，商业保险参与基本医疗保障的责、权、利关系的协调统一也离不开各种法律来明确和规范。
1、明确商业保险参与主体地位。明确商业保险是从事基本医疗保障业务，负责基本医疗保障基金的筹集、支付和管理的主体之一，并从权利能力和行为能力提出具体要求。通过明确参与主体地位可以消除商业保险的参与资格问题，有助于确立参与资质标准的适度性。
2、明确商业保险参与基本医疗保障的权利和义务内容。其中权利内容包括依法收取保险费；管理和运营医疗保障基金；为参保人确定定点医药卫生机构，并与定点机构签订合同，明确各自的责任、权利和义务。义务内容包括保障医疗保障基金的安全；提供医疗保障服务；支付医疗费用等。通过明确权利和义务内容，有利于商业保险明确职责，发挥管理和服务优势，维护自身合法权益，调动参与医疗保障的积极性和主动性。
3、明确商业保险机构与政府、医疗卫生机构之间法律关系的性质。首先，要明确政府部门与参与基本医疗保障的商业保险之间是监督与被监督的行政监管关系；其次，明确商业保险与定点机构具有契约关系和一定范围的行政管理关系，即商业保险通过契约向定点机构购买服务和产品，定点机构获取经济补偿，同时通过行政赋权或法律赋权的形式使商业保险有权对定点机构经营行为、经济补偿范围和水平予以干预和管理，有利于诊疗风险管控，形成有效的风险分摊和补偿机制。通过明确商业保险与政府、医疗卫生机构之间的法律关系，有利于指导政府、商业保险、医疗卫生机构的业务活动和业务范围，理清相互之间的责任、权利和义务关系，有助于提高商业保险参与基本医疗保障服务和管理效率，降低经营风险。
（二）合理界定基本医疗保障范畴，拓宽商业保险参与基本医疗保障的范围和空间。基本医疗保障的界定需要立足于参保人群体特征及其基本医疗需求，结合各统筹地区人口结构、疾病病谱、医疗卫生资源和经济社会发展的现状和趋势予以科学界定和动态调整，积极引导、支持商业保险扩大参与范围和空间。
1、合理界定基本医疗保障与商业保险的对象范围。作为现代社会保险诞生地的德国就是以参保对象的年收入作为选择参与法定医疗保险和私人医疗保险的法定界限，合理界定了法定医疗保险和商业私人保险覆盖范围。目前法定强制医疗保险已覆盖德国人口的88.0％，私立疾病保险覆盖了总人口的10.6％，既实现了全民医保，也通过商业保险丰富了参保人医疗选择权，促进了商业保险的发展。基于德国经验，建议将退休人员、中低收入的从业人员和灵活就业人员、短期失业人员这些经济收入低但能够承担一定缴费义务的群体纳入基本医疗保障对象。对于未成年人、学生、长期失业人员、低保对象、困难家庭人员、重度残疾人员以及政府供养人员因无力承担缴费义务，可以通过政府补贴方式加入基本医疗保障。而对于高收入的从业人员和自由职业者、公职人员可以选择在加入基本医疗保障的基础上，通过购买商业保险来满足他们多样化、个性化的医疗需求。
2、合理界定基本医疗保障范畴，扩大商业保险参与基本医疗保障的范围和空间。目前基本医疗保障是依据“低水平、宽覆盖”原则来进行的，意在尽可能地保障参保群体都能够享受到“基本”的医疗服务水平，具有明显的福利性和公平性特征。因此，应将日常性病症、老年慢性病、先天遗传性疾病、妇女生育及计划生育等发病原因明确、起病方式固定、诊疗费用波动小且属于大概率事件的非风险性病症纳入基本医疗保障范围，结合非风险性疾病平均治疗费用和参保群体的经济收入水平设置相应保障水平。而商业保险具有明显的私人性和效率性特征，应侧重于风险性疾病保障，依据不同投保人的疾病风险特征，厘定差异化保险费率来保障疾病风险，满足被保险人多样化和多层次的医疗需求。建议将流行性传染病、各种地方病、职业病以及急、危重症等风险性病症以及超出基本医疗保障水平的非风险性病症纳入到商业保险的保障范围，强调保障的充分性。
（三）强化商业保险参与基本医疗保障的专业经营能力建设。加强商业保险的专业经营能力建设是提高商业保险参与基本医疗保障经办能力的基本途径，是基本医疗保障和商业健康保险协调发展、相互促进的内在要求。商业保险参与能力建设需要从树立正确的参与理念、专业化组织与人才队伍建设以及专业技术能力建设三方面入手。
1、树立正确的参与理念。基本医疗保障是一项关系民生的制度安排，具有的公益性、福利性，受到社会广泛关注。商业保险参与基本医疗保障业务流程复杂，涉及多方利益主体，利益关系和法律关系错综复杂。因此，商业保险必须深刻认识到参与基本医疗保障的特殊性和复杂性，树立诚信经营，高效管理、优质服务，勇于承担社会责任，公共利益优先的理念。
2、推动专业化组织建设和专业人才队伍建设。建议在商业保险机构内部设立专门参与基本医疗保障的部门，将商业保险参与基本医疗保障业务作为战略性业务加以长期培育。成立与基本医疗保障业务对接的专门组织，逐步建立和完善商业保险参与基本医疗保障业务咨询、精算、风险管理、诊疗风险管理、理赔核算和数据管理以及健康管理等专业化管理制度。加强经营管理、法律服务、临床医学、信息技术、医保精算、医保稽核、业务经办和健康管理等专业化人才的引进和培养，完善培训体系，提升从业人员的专业素质。
3、强化专业技术能力建设。商业保险借助参与基本医疗保障的机会，建立与基本医疗保障紧密衔接的服务流程、服务方式、服务网络和信息系统管理体系，不断推进与医疗机构诊疗信息系统的全面对接，逐步形成医保方案设计、专属产品开发、政策咨询、医疗巡查、凭证审核、费用报销、健康管理服务等全过程管理服务能力。商业保险应加强与地方政府、社保部门、医疗卫生机构的协调与合作，积极参与医疗、健康档案信息系统建设，共同制订信息采集与数据录入标准，确立长期的数据共享和更新机制，不断丰富和健全健康风险经验数据库，为进一步提高数据整理与分析能力，强化健康风险预测、管控和定价能力夯实基础。
作者：曾理斌雷光和张旭升单位：广东医学院人文与管理学院
