商业保险公司经办业务的现状及问题

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[摘要]通过收集广西某市商业保险公司2015至2019年期间基金运行数据，运用Excel对资料进行描述性统计分析，主要从大病政策、基金赔付、费用管控、保障效果四个方面对该公司承保情况进行探讨，发现大病赔付标准不断提升，患者自付费用有所降低，但大病基金严重赤字，商业保险公司连年亏损。从而得出以下结论：该市城乡居民大病保险由商业保险公司承保以来，大病保险政策落实较好，保障水平显著提升，减轻了大病患者医疗负担，但大病基金面临较大压力，存在筹资标准不足、基金风险调节机制不健全、商业保险经办的优势未充分显现等问题。

[关键词]商业保险；居民大病；运营情况

2012年，国家发改委等六部委联合下发了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，从此我国大病保险试点工作正式开展。“意见”指出城乡居民大病保险采取政府主导、商业保险机构经办的方式运行，大病保险将对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障，试点工作开展标志着我国大病保险制度建设迈出重要一步。2015年，国务院办公厅下发了《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》，指出试点工作的成果显著，并加快推进城乡居民大病保险制度建设，进而全国各地逐渐加大对大病保险的应用与推广。报告中指出实施健康中国战略，将健康融入所有政策，强调了在全国范围内提高基本医疗保险和重大疾病医疗保险的水平以及2020年全面建成小康社会的目标，可见大病保险在社会生活中扮演着重要的角色。广西于2012年年底出台《关于开展城乡居民大病保险试点工作的实施方案》，确定柳州市、钦州市开展第一批大病保险试点工作，试点以来保障效果显著，于2014年陆续开展第二批试点。本研究基于广西第二批城乡居民大病保险试点地区，在汲取第一批试点经验基础之上，就某市当前试点的情况、商业保险经办的现状和问题进行探讨，并提出相关对策建议。

1资料与方法

1.1研究资料

本研究资料为2015年至2019年广西某市平安养老保险承保城乡居民大病保险以来的基金赔付数据。数据来源于广西某市医疗保险事业管理中心。

1.2研究方法

采集商业保险公司大病基金运行情况数据，包括承保人数、承保费用、赔付金额、亏损情况、医疗总费用、患者自费、大病人次发生率等。运用Excel统计分析方法，从基金使用情况、补偿情况等对商业保险公司承保情况进行分析。

2结果与分析

2.1大病保险政策

2015年自治区人民政府印发《广西城乡居民大病保险工作实施方案》，对资金筹集、筹资标准以及报销比例作出具体要求。大病保险对在起付线以上且在报销范围内的合规医疗费用，进行合理分段并设置支付比例,在最高支付限额内，医疗费用越高支付比例越高，实际支付比例不低于53%。资金筹集从城乡基本医疗基金中划出资金作为大病保险资金，筹资标准结合当地经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用情况、基本医疗保险补偿水平和大病保险保障水平等因素，精细测算，科学合理确定。在此方案指导下，我们了解到当地的大病政策如下，2014年至2019年人均筹资标准依次为17.63元、17.63元、24元、30元、30元、65元，起付线均为5800元，2017年报销比例0～2万53%，2～4万60%，4～6万70%，6万以上80%，贫困人员的起付线为2900元，报销比例较普通居民增加10%；2018年政策与2017年相同，保持不变；2019年报销比例较2017年有所提高，0～2万7%，2～4万5%，4～6万与6万以上均提高3%。由此可见该市大病筹资水平逐年增加，大病赔付标准也在不断提升。

2.2大病基金运行现状

2.2.1历年大病赔付情况。某市城乡居民大病保险自2014年由商业保险公司承办，商业保险公司除2014年首年经营未亏损外，历年的亏损情况在逐步增加（见表1）。其中赔付金额逐年提高，2018年亏损金额是2017年的8倍，赔付呈现直线上升态势，至2019年最终赔付在3.25亿元左右，较2018年翻了一番，当年度亏损高达8970万元。从2019年大病具体数据来看，结案保单共计162842件，涉及参保人就医总费用169143.96万元，件均费用10416.55元，就诊次均费用10386.99元，保单整体赔付率达到128.52%。保单累计发生单笔赔付金额10万元以上的重大理赔案件39人次，获得大病单笔赔付1万元以上的达6374人次，年度大病最高赔付为60.93万元，可见大病基金赔付涉及的金额与数量较大。

2.2.2大病保险保障情况。大病受益人数逐年上升，越来越多的患者纳入大病二次报销。医疗总费用及基本段发生率等均大幅提升，总费用增幅达到了40%，基本段人次发生率的增幅甚至达到了55%，大病合规医疗费用同比增幅达65.2%。受总费用大幅增长等诸多因素，大病赔付大幅增加，但经过基本医疗保险和大病保险报销后自费费用则有所下降，自费费用从2017年的10.8%降至了2019年7.15%，大病实际补偿比从2014年55.46%提高至2019年的69.72%。大病实际报销比逐年提高，患者自付费用逐年下降，这些得益于政府对医疗机构的管理，加强医院自费药占比的管控力度，降低了自费药品在总医疗费用当中的占比；其次是医保部门付出诸多努力，将部分不在药品目录内但使用频繁以及对参保人造成较大经济负担的自费药品纳入了目录，降低了参保人的医疗负担。该市大病保障效果明显，患者经济负担得到缓解。与韩文等人基于广西第一批试点地区的分析大病保险实施效果得出大病减轻患者经济负担的结果一致。

3讨论

3.1筹资水平不足

从历年筹资标准来看，筹资水平从2014年17.63元提高到2019年的65元，大病筹资标准虽然逐年提高，但提高筹资标准的同时相应大病保险报销待遇也在提高。统筹层次低，使大病保险承担风险的能力不足。以2019年实际赔付数据和参保人数测算，在不考虑管理成本的情况下2019年筹资标准达到96.25元才能实现保险公司保本，而历年赔付金额逐年提升，2019年赔付金额较2018年涨幅达130%，平均涨幅达49%，按此涨幅测算，该市2020年人均筹资需达143.4元才能实现商业保险公司保本。

3.2风险调节机制不够健全

依据医保机构与商业保险公司双方盈亏调节机制约定，当盈利率小于或等于3%时，盈利部分全部归属商业保险机构；盈利率大于3%时，超过3%以上的部分全部返还基金。亏损率小于或等于3%时，由商业保险机构和基金分别承担亏损额的50%；亏损率超过3%以上的部分，全部由商业保险机构承担。盈利率或亏损率计算公式为：[（大病保险筹资总额-大病保险补偿总额-大病保险筹资总额*综合管理成本率）/大病保险筹资总额]*100%，在未知保险公司综合管理成本率的情况下，我们根据双方协议中规定的从保费中提取4%作为综合管理成本来计算，结果均负数时，且亏损率在6%到42%不等。在医疗费用逐年上涨的情况下，预测的大病保险保费和实际需要的保费存在巨大差距，大病保险的亏损率远远大于招标文件规定的亏损率上限，保险公司的责任和权利明显不对等。风险调节机制不健全，使得商业保险公司在承保城乡居民大病业务中承担较大经济风险，巨额亏损进一步增加商业保险公司的压力。

3.3商业保险连年亏损

该市商保机构承办大病保险业务存在巨额亏损问题，与朱铭来等相关学者研究得出商保机构承办地方大病保险连年亏损的结果相同。首先，随着国内医疗水平的提高、居民可支配收入提升以及就医便利性提高等，就医人数及人次每年都在高速增长，次均基金支付快速增长与住院报销比例逐年提高使得基金支出增长过快。其次，城乡居民医保合并、国家扶贫兜底政策的实施、基本医保药品目录调整等政策加持下，在一定程度上增加大病保险支出。伴随着城乡居民医保合并后参保人的医保待遇提升，医保政策的不断完善，对人民群众的就医习惯、医疗机构的医疗行为产生了重大的影响，使得就诊需求被进一步释放，也出现了过度医疗的情况，造成医疗费用大幅增长，进一步增加了大病的赔付。医保政策加持成为商业保险公司出现亏损的主要原因。

4建议

4.1提高筹资标准

大病保险筹资不足给医保基金带来沉重的负担，无法保证大病整体的良性运营。为有效缓解基金压力，建议建立大病保险筹资标准联合测算的工作机制。医疗费用增长的成因极为复杂，与医疗保险的报销政策、药品采购方式、财政负担医疗机构成本比重、物价指数增速、分级诊疗比例、参保人员老龄比重、规范医疗监管等等因素的变化密切相关，由于各种因素影响医疗费用上涨的程度缺乏科学的预测模型，要科学的预测医疗费用增长率，需要卫健委、医保局、财政局联合研判各项影响医疗费用上涨的政策因素以及控制目标，提供既往年度医疗保险的详实数据，同时商业保险公司要发挥数据分析的优势，共同测算大病保险保费筹资标准，最大限度保障大病保险实现收支平衡的目标。

4.2健全风险调节机制

造成大病赔付急剧上升的原因仍客观存在，因此政府与商业保险机构需要共同努力，进一步完善、明确对于大病保险风险调节政策，并加强对于不合理的医疗行为及费用监督、管控合作，以确保大病保险的可持续健康发展。当前商业保险公司在市场运作中受到过多的行政管理部门的掣肘，第三方商保机构参与大病保险管理、发挥风险管控的优势没有得到充分显现。应设置合理的风险调节机制，从事前控制、事中控制与事后控制三个方面进行调节。做好事前控制，政府部门应完善筹资机制，根据上一年度就诊人数、疾病发生率等预估下一年度基金支出，提高统筹层次，增强基金的抗风险能力及保值能力。事中控制则主要是稽核违规案件，事后控制则主要通过经办结算时完善大病保险基金和结算流程监管。政府与商业保险之间建立相对平等的合作关系，适当放宽对保险公司的限制，减少行政指令等工作方式，辅助商保对基金运营管理。同时调整盈亏调节机制，保险公司应充分发挥自身优势，提升大病保险管理能力，根据历年筹资情况以及结合上一年度大病保险运营情况预测计算综合管理成本率、亏损率与盈利率，双方确定合理盈亏调节机制，确保基金平稳运行。

4.3启动政策性亏损弥补

当前社会医疗费用增长超预期，大病基金压力巨大。在国家扶贫兜底政策的实施、基本医保药品目录调整等政策加持下，大病赔付标准逐年提高，大病筹资水平与实际大病支出不匹配。医保政策调整带来的联动效应使商业保险公司承办城乡居民大病普遍存在亏损，巨额亏损打击商业保险参与经办城乡居民大病保险的积极性。根据责任共担、持续发展的原则，针对该市大病保险运营严重亏损的实际，建议当实际赔付金额超出大病保险筹资总额时，启动政策性亏损弥补。我们了解到双方就政策性亏损弥补有相关协议，在合同保险期限内，对商业保险公司实际赔付的金额与以上一年度居民可支配收入的50%作为大病保险起付线计算的大病赔付金额之间的差额认定为政策性亏损，由医保机构对商业保险进行全额弥补，弥补金额计入当年大病保险筹资总额。政策性亏损部分由医保机构弥补才能保证商业保险机构经办城乡居民大病保险机制正常运行。综上所述，商业保险公司工作落实较好，大病保险基金得到充分利用，有效减轻大病患者医疗负担，但筹资不足、基金风险调节不健全等给基金带来巨大压力，商业保险公司出现连年亏损，大病医疗保险政策还需不断优化具体细节。因此应进一步完善商业保险机构参与基本医保经办服务的体制机制，同时商业保险公司要提升自身承办业务专业性，尽可能发挥专业优势，医保部门也要做好对承办保险公司的绩效考核，二者紧密合作、职责与权力对等才会有利于大病保险的健康可持续发展。

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[6]朱铭来,解莹,李海燕.大病保险委托商保承办的现状及问题分析[J].中国医疗保险,2020（03）:18-22.

作者：陈美芝   单位：广西医科大学