医疗保险范文精选

第一章总则

第一条为建立和完善本市城镇基本医疗保险制度,保障参加基本医疗保险人员(以下简称参保人员)的基本医疗,促进社会稳定和经济发展,根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》、《社会保险费征缴暂行条例》和*省人民政府《关于印发〈*省推进城镇职工基本医疗保险制度改革意见〉的通知》的有关规定,结合本市实际,制定本办法。

第二条根据财政、单位和个人的承受能力,逐步建立起适应社会主义市场经济体系,保障参保人员基本医疗需求的社会基本医疗保险制度。

第三条建立和完善城镇基本医疗保险(以下简称基本医疗保险)制度必须坚持下列原则:

(一)基本医疗保险水平应当与经济和社会发展水平相适应;

(二)属基本医疗保险参保范围的单位和个人都应当参加基本医疗保险,并实行属地管理;

一、

道德风险及表现形式

在保险领域里，道德风险是任何一个保险人都必须面对的一个无法回避的风险。国家实行基本社会医疗保险制度后，使医疗机构和患者都成为“经济人”，而“经济人”在做决策时就会以自身利益最大化作为其出发点。我国的基本社会医疗制度推出时间较晚，医疗卫生体制也存在诸多的缺陷，医疗保险中的道德风险在我国就更为严重。如何对其加以有效的防范与控制显得极为迫切。

（一）道德风险的概念及其影响

道德风险最早源自于保险业，现在已经被广泛应用到经济生活中各个领域的各个方面，成为微观经济学的一个重要概念。道德风险亦可称之为“败德行为”，一般是指一种无形的人为损害或危险，是市场失灵的一种形式。泛指市场交易中一方难以观测或监督另外一方的行为而导致的风险。[1]在医疗保险领域，道德风险是指一方为追求自身利益的最大化而损害他人利益的行为。

在经济活动中，道德风险问题相当普遍。获2001年度诺贝尔经济学奖的斯蒂格里茨在研究保险市场时，发现了一个经典的例子：美国一所大学学生自行车被盗比率约为10%，有几个有经营头脑的学生发起了一个对自行车的保险，保费为保险标的15%。按常理，这几个有经营头脑的学生应获得5%左右的利润。但该保险运作一段时间后，这几个学生发现自行车被盗比率迅速提高到15%以上。何以如此？这是因为自行车投保后学生们对自行车安全防范措施明显减少。在这个例子中，投保的学生由于不完全承担自行车被盗的风险后果，因而采取了对自行车安全防范的不作为行为。而这种不作为的行为，就是道德风险。可以说，只要市场经济存在，道德风险就不可避免。

医药卫生事业关系亿万人民的健康，是重大的民生问题。作为现代社会保障体系的一个重要组成部分，医疗保险在促进我国经济发展、保障人民健康以及维护社会安定中发挥着越来越重要的作用。本文就**省医疗保险制度的现状进行了概要介绍，对**省医疗保险制度存在的问题和不足作了简要分析，并结合**省实际，对按照国家深化医药卫生体制改革的方针政策要求进一步完善**省医疗保险制度的对策作了粗浅探讨。

一、**省医疗保险制度现状

党的十七大指出，要建立基本医疗卫生制度，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，提高全民健康水平。深化医药卫生体制改革，加快医药卫生事业发展，适应人民群众日益增长的医药卫生需求，不断提高人民群众健康素质，是贯彻落实科学发展观、促进经济社会全面协调可持续发展的必然要求，是维护社会公平正义、提高人民生活质量的重要举措，是全面建设小康社会和构建社会主义和谐社会的一项重大任务。

今年，中共中央、国务院了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，意见指出：要“加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。”我国的基本医疗卫生制度框架，由公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系组成。其中，建设医疗保障体系，重点是完善城镇职工和居民的基本医疗保险、新型农村合作医疗、城乡医疗救助相互衔接的基本医疗保障体系，引导群众合理就医。城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度就象“三张网”，共同构成覆盖城乡全体居民的基本医疗保险体系。

目前，**全省各市均实施城镇居民基本医疗保险制度，与城镇职工基本医疗保险制度和新型农村合作医疗共同构成了覆盖城乡各类人群的医疗保险制度。目前，这3项制度的覆盖人数分别达到2363万、637万和4700万，总数达到7700万，占全省1.1亿总人口的70%。**省在加快推进城镇居民基本医疗保险制度实施的同时，部分地区已经开始探索整合城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗3项制度的管理资源和制度政策。佛山、中山、珠海、湛江等市相继建立了城乡居民基本医疗保险制度，东莞和深圳更建立了三位一体的社会基本医疗保险制度，为进一步深化医疗保险制度改革，提高农村居民医疗保障水平，消除城乡医疗保障。

二、**省医疗保险制度存在的问题

让全民享有基本医疗保障是社会主义和谐社会建设的重要内容，落实二轻集体企业的职工基本医疗保险是构建和谐社会的客观需要。

构建和谐社会需要落实二轻集体企业的职工基本医疗保险

中共武平县二轻工业公司支部童文彪

根据经贸党委武经委[2007]23号文件精神，笔者就社会主义和谐社会建设主题，结合二轻集体企业职工基本医疗保险参保工作，做了些粗浅调研。

笔者认为，让全民享有基本医疗保障是社会主义和谐社会建设的重要内容，落实二轻集体企业的职工基本医疗保险是构建和谐社会的客观需要。

一.武平县二轻集体企业职工基本医疗保险参保情况调查

农民工基本医疗保险面临的问题

目前农民工的医疗保险缴费过高，超出了许多大量使用农民工的劳动密集型中小企业（包括私营企业和乡镇企业）的承受能力。农民工基本医疗保险的补偿待遇较低目前大部分地区医疗保险待遇的补偿门槛即起付线还比较高，并不能真正帮助农民工抵御一般的疾病风险（孙方，2006；郭瑜等，2011；吴传俭，2012）。比如，上海市经济较为发达，是我国农民工的主要输入地之一，然而，上海市的农民工医疗保险并未真正施惠于外来劳工，只是有利于医疗保障机构。其原因在于医疗保险的补偿门槛太高，农民工患病后的医疗费用没有达到起付标准，无法得到医疗保险的补偿，很多外来劳工并未从中得益，而有些已经参加医疗保险的农民工，尽管可以享受部分医疗费用报销，但因为难以承受自付比例部分，患大病时被迫回乡治疗，往往无法享受相应的待遇。

农民工患病就医时，由个人向医疗机构垫付全部医疗费用，待患者治疗完毕后，凭借医疗费用的结算清单到医疗保险管理机构进行补偿（王振锋等，2012）。医疗保险机构按照规定的比例向农民工补偿所发生的医疗服务费用。按服务项目付费属于事后付费方式，它的优点是医疗机构、农民工、医疗保障机构三者在费用结算方面操作方便。但是，农民工对于按服务项目付费方式的价格控制能力较弱，它往往导致医疗机构供方诱导农民工需求并提高医疗费用支出，加大医疗保障基金支出。然而农村流动人口却以非正式就业者为主，如果制度设计仅仅容纳正式就业的农民工，则将使得大多数农民工得不到保障。因此在设计农民工社会保障制度时，应该充分考虑农民工以非正式就业为主的特征，变以单位制为基础的保障为真正意义上的社会保障，扩大农民工基本医疗保险的覆盖面。

进一步优化我国农民工基本医疗保险的对策建议

在提高农民工基本医疗保险融资水平的过程中，应该加强公共财政的投入比重，强化政府的筹资责任。而农民工基本医疗保险的补偿水平，仅达到40%左右。农民工一般由欠发达地区流向发达地区，发达地区医疗服务设施较为完善、医护人员的技术水平较高，医疗服务的可及性较好。但是，这些医疗服务的价格相对较高，降低了医疗服务的可得性。作为第三方的医疗保险机构，如果降低医疗服务的共付比例，则导致农民工失去获得医疗服务的机会。因此，农民工基本医疗保险的管理机构和经办机构，应该提高农民工基本医疗保险的补偿标准，减轻农民工自身的医疗费用负担。

改革医疗服务价格控制措施可以根据农民工流入地较为集中的特点，在集中的企业或者行业内部，采取健康维护组织（HealthMaintenanceOrganization,HMO）的方式，控制医疗服务价格。健康维护组织发源于美国，预先收取固定的医疗费用，为特定参保人群提供全面的医疗服务。健康维护组织最大的优点是医疗服务价格较低，参保者预先缴纳一定的保险费用之后，就诊时只需要支付少量的挂号费用，基本不需要支付其他的医疗费用。健康维护组织通过与医疗机构签订合同，制定相关的规则控制医疗服务价格；为了获得更多的患者，医疗机构也愿意向参保人以折扣价格提供服务。健康维护组织实际上采取了相当于按人数付费以及按总额付费的价格控制方式，是一种较为有效的控制医疗服务价格的方式，适合总体收入较低的农民工群体。（