医疗保险制度的难题与对策

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城市居民基本医疗保险制度的提出具有其历史的必然性，也是维护社会稳定，体现社会主义优越性的需要。它消除了我国原有医疗保险制度的盲点，解决了城镇非从业人员，特别是中小学生、少年儿童、老年人、残疾人等群体看病就医的问题；缓解了群众看病难、住院贵的问题；极大地缓解了城镇居民的后顾之忧，为推动我国社会主义市场经济的健康发展发挥了积极作用。而我国经济的不断发展，财政收入的不断增加和广大居民支付能力的不断增强也能保障该项制度的普及和运行。

存在的问题

虽如此，我们却又不能忽视现行城市居民基本医疗保险制度在实际运行中所显现出来的一些问题。这些问题也是当前学术界所关心的热点问题。目前已有的研究主要集中在探讨城镇居民的参保率不高、居民参保程序复杂、社会统筹基金剩余过大等等方面，这些研究都是从理论上对现行城市居民基本医疗保险制度所存在的问题展开论述，缺乏事实依据。本研究旨在实际调查的基础上，总结城市居民对现行城镇居民医疗保险制度的看法和意见，以期发挥地方性知识的优越性，推动民众和政府之间的良性互动，不断改善我国现行的城镇居民基本医疗体制。本研究以H市市区居民为调查对象，总结归纳现行城市居民基本医疗保险制度存在的问题，并提出相应的解决措施。根据调查，H市目前城市居民基本医疗保险制度存在以下问题。

（一）参保费用缺乏区隔化，总体参与意愿不高

《H市城镇居民基本医疗保险参保登记指南》规定，18周岁及其以下城镇居民每人每年缴纳保费40元；18周岁以上城镇居民每人每年100元，城镇低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人（一级）人员参保费用减半，其中18周岁及其以下者每人每年20元；18周岁以上人员每人每年50元；城镇低保对象中的"三无"人员免缴参保费用。可以说，该规定考虑到了城市特殊人员的实际情况并在缴费政策上做出了一定的区隔化处理。但总体而言区隔力度不够，没有对18岁以上的健康人做出更为细致的区分，而恰恰是这部分人的参与意愿与参与程度，直接影响着整个医疗保障体系的融资能力和水平。在调查中对以年龄和参与偏好为主要考察变量的数据进行相互分类处理，也发现不同年龄的人群在参与意愿上存在着较为明显的差异性。年龄因素再加上个人健康状况、收入、性别等主客观因素，使得参与意愿更加的复杂化。从理论上讲，影响居民参与意愿的要素无外乎两个方面：一是居民的个体特征，如年龄、婚姻状况、工作状况、健康状况等；二是制度因素，如政府补贴水平、报销比例等。为了考察这些变量和参与意愿之间的相关关系，我们对调查所获数据进行了整理和统计分析。个人收入、年龄、身体健康状况、学历、是否已买其他保险、职业类型、报销比例以及补贴水平等因素与参与意愿之间存在着较强的关系，其他因素与参与意愿之间的相关关系表现不明显，系数小于0．5。其中，年龄、学历、职业类型、政府补贴水平与参与意愿之间呈现正向相关，个人收入、身体健康状况、子女数量和参与意愿之间存在着负向相关的关系。即身体好、收入高的人往往参与意愿不高。而这些人大多购买了商业性医疗保险，这就不可避免地造成了城镇居民基本医疗保障体系的逆向选择问题（所谓逆向选择即身体健康者不参加、参加者多为高患病风险人群的情况），从而进一步引起风险集中和利益规避等问题，容易导致因资金入不敷出而最终破产的境地。这种状况的存在直接与城镇居民基本医疗保障制度设计所遵循的小概率原则相冲突，从而影响其持续发展的能力。

（二）最高保费过低，缺乏市场竞争力

而造就高收入者、身体健康者不愿意参与居民基本医疗保障体系的原因，最根本的在于相较于其他商业性质的医疗保障制度，城镇居民基本医疗保障制度在收益比上不具有竞争性。在经济学理性假设条件下，决定是否参与医疗保险是消费者在风险规避条件下最大化自身预期效用的结果。换句话说就是是否能够利益的最大化。城镇居民基本医疗保障制度的设计原则是基于最小最大原则，即能够给社会中最弱势的群体带来最大化的利益，体现了社会对公平、人道主义等理念的追求。这些原则的实现和贯彻前提是国家和地方政府财政的大力扶持和倾斜照顾，从政策的现实运行来看对这些已经有所体现，但政府财政支持、推动这一制度建构的最终目的是为了实现其自我运行，如果不从各统筹地区生产力发展水平和各方面承受能力的现实情况出发而超前、超额度保障，必将使财政背上沉重的包袱。为了避免这种不利情况的发生从而维护城镇居民基本医疗保障制度的延续性和可持续性，制度设计者在顶层设计之初就将风险规避通过城镇居民基本医疗保障制度的低水平来实现，并力争实现保障的宽覆盖。而要实现体系自我运转和以上这些目标，吸引高收入人群的积极参与是体系维持的关键。但从实际运行情况来看，效果并不明显。根据《H市城镇居民基本医疗保险政策问答》的规定，参保居民18周岁以下的每个参保年度最多可实际报销10万元，18周岁以上的可最多实际报销5万元，18周岁以上城镇居民每人每年交纳100元，各级财政补助100元。这种收入支出比与商业化的医疗保险制度相比较，并不占有优势。在政策制定上，我们可以遵循多支多得的原则，将基本医疗保障制度的个人支付金额部分划定为几个等级，根据个人缴费的金额多少设定不同的赔付金额，并相应提高赔付的最高保额，以提高相关阶层参保的积极性和制度本身的吸引力、竞争力。

（三）没有设立个人积累账户，缺乏吸引力

考虑到全额基金制模式在实际上的不可行性，我国创造了基本医疗保险制度实行社会统筹（或社会共济）与个人帐户相结合的模式，个人积累帐户金用于门诊治疗，社会统筹基金主要用于住院治疗（个人有一定比例的自费率），门诊慢性病较多的费用另有规定，建立起费用控制机制和自我约束机制，在一定程度上减少了浪费，同时简化了医疗保险的管理。这一政策在现实生活中，很好地调动了个体参与相关医疗保障体系的积极性，并在城镇职工基本医疗保险、公务员医疗补助、企业补充医疗保险、重大疾病医疗补助以及农村合作医疗制度等体系中得到有力的贯彻和执行，但非常遗憾的是，这一政策并没有在城镇居民基本医疗保障制度中得以体现，即在部分城市试行的城镇居民基本医疗保障制度中没有设立个人累进账户，个人所交部分以年为周期实行年度清空，这极大地损害了居民的积极性。以H市为例，《H市城镇居民基本医疗保险政策问答》明确规定：城镇居民基本医疗保险不设立个人账户，每一年度仍需办新年度续保手续并缴纳参保费用（参保费用一年一缴）。普通居民在社区办理续保手续，学生统一在学校续保。虽然政策中规定参保居民连续缴费每满三年其住院（包括市内、异地）发生的符合规定范围的医疗费用，报销比例提高两个百分点，累加最高可达10个百分点，但并不能从根本上改变这一问题。城镇居民基本医疗保障制度实行缴费一年，保障一年的原则，主要用于住院费用的报销，并设置了最低起付标准，这就使得很多人产生一种剥夺感和不安全感，在统筹账户存在大量余额和政府不断加大转移支付力度的背景下，城镇居民基本医疗保障制度也因参照城镇职工医疗保障制度那样设立个人累进账户，并适当降低起付标准。

应对的措施

为了推动城镇居民医疗保障体系的良性运行，维护居民的合法权益，我们可以尝试从以下方面开展工作。

（一）加大保险宣传，深化城镇居民对城镇居民

基本医疗保险的认识，提高居民的参与意愿尤其要加大对重点群体的宣传推介力度，尤以大学生群体、年轻父母等人群为要，构建传统媒介、现代媒介的立体交互强化平台，实现舆论宣传的制度化、体系化和常态化。并通过设立个人账户，淡化人们对保险业形成的刻板印象，提升居民的安全感和信任感。将自愿和强制有机结合，实现统筹账户的持续发展和资金链的安全。比如说，以家庭为单位，实现配合参保即家庭中有享受特殊照顾对象的，其他人在条件符合的情况下也必须参保，实现义务与权利的平衡。

（二）适当降低城镇居民基本医疗保险的起付标

准并提高最高赔付额度，提升体系的竞争力在学理上，设立起付线的理由如下：一是减少办理保险索赔申请的费用；二是激发消费者寻找更为便宜的医疗服务。但是，起付线的设置不能太高，否则会在一定程度上阻止人们去享受必要的医疗服务。更为关键的是，如果起付线的设立不考虑家庭收水平的差异，则起付线对于低收入家庭要比高收入家庭的医疗费用负担更为深重，从而违背制度设计的最小最大原则；同时，通过设立个人缴费的不同等级，相应提高赔付金额上限，以提高制度本身的吸引力。以H市为例，该市城镇居民医疗保险制度规定："符合医保政策的医疗费用报销比例为：三级医院报销60％，如市一院、新华医院；二级医院报销65％，如市二院、妇幼保健院、朝阳医院、新康医院、东方集团肿瘤医院、东方集团总院、新华北方医院、中医院、华健医院等等。一级医院报销70％，如眼科医院、纺织厂医院、毛集实验区人民医院等等。"与此同时还设定了最低起付基线：“门诊医疗费用，先由参保人员垫付。起付标准，不分医院级别，统一定为400元。”从理性主义的假设出发来看，相比较于中国人寿、平安等商业保险公司推出的部分险种而言，缺乏较为明显的优势，突显出竞争力度不够的特点。可以在公共积累变大、盈余充足的情况下，减低起付基准和赔付比列。

（三）采取区隔化策略，提高政策的针对性

在充分考察影响参与意愿因素的前提下，对具有不同年龄、身体状况等特征人群采取不同的政策。应该在深入调研，广泛听取意见的基础上，结合实际制定试点方案和配套政策，确定筹资标准和财政补助标准，做到财政补助重点向困难群众倾斜。切实做到与商业保险相比较，参保居民可以以更低的成本满足基本医疗保障需求。根据投保人收入水平和经济状况，采取区隔化的收费办法。进一步完善财政补助体系构建，积极引介商业化的营销模式，提高城镇居民基本医疗保障制度的适应性和灵活性。并根据经济社会发展的水平和发展状况，构建城市居民基本医疗保险体系运行的动态平衡体系，从而最终提升系统的保障功能，实现和维护好城市居民的生活质量和主体辛福感。

作者：胡善平陶立明单位：淮南师范学院