地方新农合医疗保险的调研

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一、调查方式设计与选择

1.调查样本设定。调查对象为新宾县农村居民，采取随机抽样调查方法，随机选取了新宾镇、永陵镇、大四平镇、木奇镇及南杂木镇五个镇，在每个镇随机选取一个村进行问卷调查。共发放问卷300份，有效问卷285份，有效率为95%。

2.问卷内容设定。设计题目30个，涵盖：农村家庭基本生活和经济状况、病后就诊情况和参保及报销比例、农村对“新农合”知情和对有关政策制度的了解情况、还有地区医疗机构设施和服务情况、存在的问题和建议等项目。

3.人员及实施过程。我们委托有业务联系的地方邮政储蓄银行和农村信用社对选拔调查人员，并事前接受培训，熟悉问卷内容、工作程序和相关政策。调查方式采取柜台填写和上门调查两个方式结合，对于无法自己填写的由调查人员。

4.问卷统计分析。对回收有效问卷进行分析统计和分析，得出统计结果和原因，并针对存在的问题提出相关政策建议。

问卷调查对象和范围本次调查对象年龄分布集中在35—65周岁，其中男性占47.3%，女性占52.7%，50岁以上占68.3%。其文化程度多为中小学，占总数的61.7%，其余为高中11.5%、无教育26.8%。被调查家庭年纯收入1万元及以下者73.6%，一万元至两万元收入者20.3%，两万元以上仅为6.1%，此外，43.2%的被调查者家庭成员超过6个，家庭成员为4个和5个的分别占26.7%、21.8%。以上数据可以看出，新宾县农村居民普遍人口较多，文化程度较低，经济收入较低。

二、对抚顺“新农合”问卷调查情况问题分析

1.新农合参与状况调查

本次问卷调查中有83.7%的农村居民购买了“新农合”保险，5.8%的人参加了商业保险，其余10.5%的人没有任何医疗保障。数据显示新宾县绝大数农民得到基本医疗保障，但是调查其对“新农合”了解情况时发现熟悉程度较低，表示熟悉的只占2.6%，比较熟悉的占13.5%，不熟悉和只是听说过的占68.1%，根本不知道的占15.8%。调查表明：“新农合”还没有完全被农民所了解和熟知。主要原因有3个方面，一是主动宣传工作不到位，我们在调查中发现存在有投保意愿的农村居民错失投保时机，致使一家人没有参保的现象，增加了加重了农村家庭医疗负担的概率。二是贫困地区农村信息相对闭塞，农民深入了解“新农合”的途径单一，基本还是依靠乡村定点的医疗机构和村干部宣传，方式还是传统的张贴通告等，时效性又差，宣传面还窄。三是新宾县是贫困县，农民受教育程度低，文化程度多为中小学，没有受到教育的人数还占26.8%。尤其，近十年大量青壮年外出打工或求学，留守人员多为老人和儿童，造成了整体人口文化素质的下降，获取信息更加困难。

2.生病就医情况调查

本次问卷调查显示只有47.6%的农村居民病后选择门诊治疗，选择自行治疗或在当地私人诊所治疗的有42.3%，其余为放弃治疗，尤其是得知患重大疾病时，高达76%的受访者表示会放弃治疗，以免人财两空。调查表明：新宾县经济收入水平低，农民看病承受力较弱，医疗负担十分沉重。主要原因有2个方面。一是“新农合”没有完全发挥其保险保障作用。只有16.2%的被调查者报销了医疗费用，医疗费超过45,000元的，“新农合”保险报销金额为16,000元，约占36%，他自己仍需要负担高达29,000元的医药费用，贫困地区农民“看病贵”的问题依然存在。二是由于“新农合”对县内、县外补偿标准不同。依据《新宾县新型农村合作医疗管理实施办法》2011年新宾县县内镇级、县级和县外定点医疗机构“新农合”补偿比例为70%、60%和45%，差别加大。同时，作为贫困县，医疗资源不足，医疗水平低下，重大疾病都需到市医院或省级医院求治，对于农民上万元的医疗费用，45%的报销比例显然过低。新宾县留守人员中老人和孩子较多，都是高发病人群，无形中进一步增加了农民的医疗负担。

3.外出人员参保及报销情况

问卷调查中，新宾县83.2%的外出人员在家乡参加了“新农合”，其中，回家看病报销的只有26.4%。其原因为，40.1%表示是因报销太繁琐、花费金额低，懒得报销；30.5%不知道可以报销。受访者都表示希望农村外出务工或求学，而在本地购买的“新农合”保险的可以再外地直接报销。调查表明：虽然新宾县外出务工或求学人员较多，但是回家报销的报销率并不高。主要原因是外出人员中以农民工为主，他们常年在外文化程度不高，多从事于体力劳动，获取信息渠道狭窄，所以对有关的医疗卫生政策知之甚少；另一方面也说明政府和医疗机构对“新农合”宣传工作不到位、不深入。

4.报销服务方面的情况

问卷调查中69.6%认为报销比例一般；58.3%的受访者认为报销范围一般；32.7%的报销方式是自己先垫付医药费；90.5%的农村居民希望可以使用直接从医疗费用扣除的方式报销；36.8%的参保人认为报销手续比较简单方便，其余均认为繁琐复杂；只有22.4%的农民认为报销等待时间较为合理，其余均认为等待时间较长或很长。对报销工作人员服务态度选择“一般”的占69.3%，不满意的占12.9%。选择很满意的仅占2.1%。大部分受访者认为报销程序公开、透明，认为不公开、不透明的占16.75%，农村居民对“新农合”还是比较信任的。调查表明：新宾县“新农合”制度实施中，存在着筹资方式不完善，县域定点医院就医不方便，定点医院收费偏高，医疗资源不足和医疗水平低下等问题急需改进。其主要原因是贫困地区，经济不发达，农民收入水平低，县域基础设施落后，交通不方便，医疗资源建设投入不足，多年欠账都导致了农民“看病难”问题。同时，相关部门和机构监管不到位和甚至缺失，造成了认为抬价收费的现象，进一步加重了农民看病负担，使“新农合”制度的惠民性没有充分体现出来。

三、两个需要关注的现象

(一)贫困地区参保对象的变化

新宾县作为国家级贫困县在参保对象上有照特殊性，存在找两个特殊的群体——农民工和失地农民。随着我国“城镇化”深入推进，大量农村劳动力流向城市，成为城市中一大不容忽视的群体，其医疗保障问题需要重点关注解决。调查显示大量外出务工人员不愿回到原地报销，因此，从为民所谋，为民所利的角度，应该考虑将这些务工农民群体纳入工作所在地城镇职工基本医疗保险。同时，随着“城镇化”进程的推进，城市用地将大量占去农村土地，失地农民这一群体也逐渐形成。鉴于失地农民“非工非农”的身份特征，而部分农民属于特定时期的“农转非”人员，是将其纳入城镇职工基本医疗保险体系和城镇居民医疗保险体系，还是归原住址地区管理都欠妥当，这是一个需要面对和思考的问题。

(二)逆向选择和道德风险

“逆向选择”问题普遍存在于各种保险制度中，在“新农合”制度的实施过程中，由于合作医疗的潜在参加人依照“理性经纪人”的特性，因其高受益率，其中老、弱、病、残者都愿意参加合作医疗，年轻群体考虑到其身体相对健康，参加保险收益不高而放弃。因此，在新农合“自愿参加”的原则下，必然会出现“逆向选择”问题，这将对制度的长期实施造成巨大困难，不仅违背了“互助共济”的精神，而且，会导致合作医疗资金入不敷出。第二，道德风险的存在对“新农合”的可持续发展形成巨大障碍。一些参保人如报后，从心理和生活上降低了健康生活的约束，大量不良饮食或行为造成其健康损害，无形中导致医疗开支的增加。这种情况不仅会增加当地医疗资源的消耗，而且，还会导致“新农合”资金的过度消耗，使其服务能力降低，对新农合的长期发展造成不良影响。

四、促进抚顺“新农合”制度发展的对策与建议

(一)完善相关立法，保障制度实施

针对新农合在实施中出的新问题，可以考虑出台地方性法规来解决实际问题，如：为了进一步完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹制度，提高门诊统筹保障水平，充分利用基层医疗卫生服务资源，实现城乡居民基本医疗保险参保人员在全市范围内自主选择医疗机构门诊就医。可以考虑逐步形成基本医疗保险统等基金和个人共同负担门诊费用的机制，建立城乡基本医疗保险门诊统筹制度等，从法律层面更好地切实保障城乡居民摹本医疗保险制度的实施。

(二)多方合力，深入推进

1.发挥政府在推进“新农合”工作中的火车头作用一是加大宣传力度，保障广大农民的知情权。政府应采取多种形式进行宣传，做到人人明白，家喻户晓，充分利用广播、电视、网络等媒介积极宣传新农合的政策和意义，树立和提高广大农民群众的健康意识和风险意识，正确引导农民自觉减少“逆向选择”和“道德风险”；二是进一步提高标准，完善政策。提高筹资标准，由目前的每人每年250元，逐渐提高到300元，甚至更多；三是提高补偿比例和封顶线标准。针对当前大病费用巨大的社会现实，应根据情况提高补偿标准，切实减轻农民看病负担，消除其后顾之虑。四是实行二次救助，在现有“新农合”补偿办法的基础上，对一些重大疾病，根据病种再确定一个补偿比例进行再补偿，或将新农合和社会保险结合起来，在新农合补偿的基础上，由保险公司再进行商业保险补偿等。五是制定城乡医疗保险的过渡性对接方案，将农民工纳入城镇医疗保险体系，来解决新农合与医疗保险之间的交叉问题。

2.农民提高了解和参与“新农合”的积极性与主动性方面农民自身要不断提高对新农合认识的意识，农民要通过对新农合的了解和宣传，提高自身参加新型农村医疗保险的积极性。比如，可以通过广播、报纸、展板、传单等等方法，正确认识新型农村合作医疗制度，体会到它给自身带来的确确实实的好处和利益。

3.医院加强自身建设，不断提高医疗水平和服务水平一是地方政府要加大对乡村医疗机构的扶持力度，在财政投入为主的情况下，可以采取向银行进行借款，向社会融资，组织慈善捐助等多种筹资措施，帮助医疗机构改善房屋设施条件，配置基本医疗设备，增强乡村医院的“硬实力”；二是作为乡村医疗机构要不断提高自己的“软实力”，要本着全心全意为农民治病去痛的服务精神，放弃盈利的功利主义思想，提高医德修养，提高医疗水平，真诚为农民服好务。三考虑建立城市医院支援农村医疗卫生机构的长效机制，加强城市医院对县乡医疗机构的定点帮扶，积极开展农村卫生人才的培训与培养，提高农村基层医疗卫生机构的业务能力和服务水平。

(三)探索筹资方式，强化资金保障

要不断加强对基金的管理创新，管路部门应改善筹资渠道，使更多的社会资金进入农村合作医疗行业，提高整体抗风险能力。在具体运行中，可以对于经济基础较好的地区实行优惠政吉林金融研究策，以鼓励更多资金流向合作医疗。在合作医疗基金管理方面，可以在坚持政府主导的前提下，引人商业保险公司参与基金管理，委托保险公司承担具体的审核和支付业务，但不采取商业保险运行机制。保险公司的管理费用由政府安排，不能挤占合作医疗基金。

(四)强化监督管理，建立全社会参与的齐抓共管模式

任何制度的有效实施，除了相关方的积极参与和配合外，监督是不可或缺的重要保障。应该本着公开、透明、为民、便民的思想，积极引进社会监督力量，建立健全各级监督机构，构建全面监督网络，让社会舆论和新闻媒体充分关注农民医疗保障权益，司法部门重点参与，严厉打击这个领域内的经济犯罪与腐败问题，使“新农合”的制度优势在务实为民的实干中得到彰显。

作者：宋艳茹单位：中国人寿保险股份有限公司抚顺分公司