城镇医保建设的困难与建议

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筹资和待遇水平的问题目前，我国不同身份人群之间的收入差距大，同一身份人群之间的收入差距也大，而现有的缴费和待遇水平是按各地区参保人员的身份来制定的，这就导致农村部分家庭条件较好、医疗保障需求高的居民认为新农合保障水平低，而部分收入较低的城镇居民又觉得城镇居民医疗保险缴费水平高。这种按城乡户籍设计的医疗保险制度，使具有不同缴费能力和保障需求的居民参保的可选择性受到了限制，制约了城乡居民参保意愿，再加之各级政府对不同身份的人的补助标准也不一致，就进一步制约了居民的参保意愿。所以，在医疗保险制度城乡一体化的建设中，一定要考虑到不同居民具有不同的缴费能力和保障需求，而不是将他们简单地从身份上加以割裂。

统筹层次和制度衔接的问题目前，我国城镇职工和城镇居民基本医疗保险基本实现了市级统筹，但新型农村合作医疗很多还停留在县级统筹的阶段，所以，在医疗保险制度的整合过程中，必然要提高新农合的统筹层次，做到和城镇职工、城镇居民的统筹层次相统一。从理论上来讲，统筹层次越高越好，具体分析如下:首先，统筹层次越高，同一统筹区域的参保人数就越多，根据保险的“大数原理”，基金的测算就会更加平稳，基金的抗风险能力也越大;其次，统筹层次越高，同一层次内的参保人的待遇水平一致，其公平性也就越强;再次，统筹层次越高，统筹的地域越广，参保人在同一统筹地区内流动就无需办理异地就医手续，劳动者在同一统筹地区内流动就不需要办理保险手续的转移，可降低劳动力流动成本，提高医疗保险的管理效率。从长远来看，医疗保险市级统筹层次还不够，需要进一步提高到省级统筹甚至全国统筹。

医疗卫生服务配置和利用的公平性问题2005年，国务院报告我国的“医改不成功”，其主要表现就是医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下，在2000年世界卫生组织对成员国卫生筹资与分配公平性的综合性评估排序中，中国列188位，在191个成员国中倒数第4［3］。医疗卫生服务作为政府提供的公共产品，确保其广覆盖、人人平等享有是保障公民基本生存权的重要条件，医疗卫生资源配置不公将直接损害社会弱势群体的基本利益，有碍社会的公平正义。目前我国城乡二元分割的医疗保险制度，大大降低了医疗卫生服务的公平性，所以，在基本医疗保险城乡统筹的发展过程中，一定要重视提高卫生服务的公平性和可及性，切实解决人们“看病难、看病贵”的问题，尽量消除马太效应(MatthewEffect，指强者愈强、弱者愈弱)，要保证农村居民和城镇居民在同等缴费的情况下，能享受到同等数量和质量的医疗服务。

个人账户的问题目前，我国城镇职工的基本医疗保险实行的是统筹账户和个人账户相结合的模式，其中统筹账户用于住院医疗费用的支付，个人账户用于门诊医疗费用的支付。而绝大部分地区的城镇居民基本医疗保险和新农合是没有个人账户的，只设置了住院统筹基金，也有部门分地区既设立了住院统筹基金，也设立了门诊统筹基金，如广州市、东莞市等。这种职工和居民账户划分的不一致导致了这三种制度在相互衔接和转换时存在一定的困难，在经济快速发展的今天，参保人的身份随时都可能发生变化，这种根据身份设置的制度导致了参保人在不同的制度间频繁转换，带来了管理上的很大不便。

建立城乡一体化医疗保险制度的建议

政府出台指导意见，对各类社保经办机构整合归并在2011年的两会上，全国人大代表、四川省眉山市人民医院副院长夏绩恩建议，政府应尽快出台医疗保险城乡一体化管理的指导意见，加快医疗保险城乡统筹管理工作步伐［4］。王保真等人认为，整合医保管理资源，建立统一规范的经办机构，是今后管理体制发展的必然趋势，整合统一后的三大医保制度最终归属哪个部门管理，需要经过实践的检验、科学的论证与审慎的政治决策［5］。事实上，医疗保险最终归属哪个部门并不重要，每个部门各有优势和不足，我国地域广阔，各地的实际情况各不相同，医疗保险事务的管理，不一定非得全国一致，完全可以因地制宜，如果当地农村人口数明显少于城市人口数，并呈现下降趋势，可以统一归属到人力资源和社会保障部管理［6］，如果当地农村人口明显多于城市人口，则可由卫生部门管理，当然，也可以从人保部、卫生部抽调原有人马，组成新的医疗保险管理队伍［7］，总之，适合各地的实际情况才是妥当的。

在基本制度统一的前提下，采取“一制多档”［4］的模式由于不同人群的缴费能力不同，采用统一的缴费额是不符合人们的多样化需求的，各医保经办机构要在充分调查居民收入水平的基础上，分析各人群的缴费能力和医疗需求，设计合适的缴费和待遇水平，不能一刀切，可以分几个档次，给予参保人一定的选择权，这样就保证了医疗需求的垂直公平，即需求不同的人们所得到的医疗卫生服务不同，需要水平高者得到较高数量和质量的医疗卫生服务。人大代表夏绩恩提出，要允许参保村(居)民根据家庭经济状况自由选择参保的档次、支付相应费用，享受相应的保障待遇，实现制度的统一性与灵活性、公平性与可选择性的有机结合［4］。从目前已实施医疗保险城乡一体化的地区的实践来看，采用“一制多档”的模式是合适的，如重庆市采用了三档缴费的模式，参保人可以选择年缴费100元，200元，300元，广东省湛江市也设置了两档，参保人可选择年缴费30元或60元。

先实现市级统筹，逐渐提高到省级统筹在2011年7月1日开始施行的《社会保险法》中，中央政府明确提出了“基本养老保险基金逐步实行全国统筹，其他社会保险基金逐步实行省级统筹”。但从目前的情况来看，直接实现省级统筹还不太现实，因为绝大部分地区的医疗保险制度不一，缴费和待遇差距都大，地区与地区之间的医疗保险制度衔接统一非常困难，所以，提高到省级统筹要分两步走，第一步，先探索城镇居民基本医疗保险与新农合之间的衔接统一，再尝试和城镇职工医保制度的衔接统一，逐步实现三种制度的统一和市级统筹，第二步，探索建立各地区之间医疗保险制度的衔接和统一，最终实现省级统筹。

保障农村卫生资源投入，缩小城乡差距一直以来，保障社会公共资源公平配置是众多国家的核心理念，促进公共卫生资源在不同社会群体和不同地区之间公平配置已是普遍的世界性趋势。然而在我国，20%城市人口占用80%医疗资源，80%农村人口只占有20%医疗资源［8］，国家对农村社会保障的投入只有城市的1/8，农民人均占有国家社会保障投资的份额仅为城镇居民的1/30［9］。这些数据充分暴露出我国医疗卫生资源配置的不公。所以，政府一定要加强对农村医疗卫生资源的投入，逐步缩小城乡居民公共卫生服务差距，促进基本公共卫生服务均等化。同时，为了保证农村居民能及时方便地获得医疗服务，避免“有保险、无医疗”的情况，可以借鉴日本的模式，日本针对偏僻地区，制定了“赤脚医生”培养制度，各地政府共同出资办起了一所“自治医科大学”，培养能在农村和偏僻地区工作的医生，学生读书期间的学费由各地财政承担，但学生毕业后必须按要求到农村服务9年，其中5年在偏僻地区，服役期间享受地方公务员待遇［10］。

适时取消个人账户，用补充医疗保险代替事实上，我国城镇职工的基本医疗保险采用统账结合的方式，从一开始就受到很大的争议，随着政策的执行，其暴露出的问题也越来越大，比如说个人账户削弱了统筹基金的支付能力，购日用品现象屡禁不止等。中国社科院社会所研究员杨团认为，医疗事件实质上是一个概率事件，是最符合保险理念的，小概率事件要靠互助机制即社会统筹来解决，而不是个人账户和个人缴费来解决，中国社科院社保专家郑秉文认为:取消个人账户是大势所趋［11］。由于个人账户资金有一部分是从企业缴费里划入的，如果取消这部分待遇，将从一定程度上引致城镇职工的不满，打击他们的工作积极性，为了解决这个问题，笔者认为，可以考虑让单位将这部分资金给员工购买补充医疗保险，至于补充医疗保险需不需要个人分摊一定的保费，完全可以由单位自行决定。这样既证了职工的医疗保险待遇遇水平不下降，又做到了三种基本医疗保险制度待遇的一致，有利于三种制度的衔接和统一。

建立统筹城乡的医疗保险体系是公平性的内在要求;是坚持以人为本、构建和谐社会的必然要求;是经济可持续发展和城镇化进程的需要;是迎接人口老龄化挑战，建立可持续发展医保体系的迫切需要;是降低行政成本，提高运行效率的需要［12］。在实现城乡一体化医疗保险制度的进程中，必然会遇到很多的困难，各部门要充分意识到任务的艰巨性，充分调动各方的力量，克服困难，逐步缩小城乡差别、实现公平正义和社会和谐。

作者：刘海兰何胜红曾理斌陈琴单位：广东医学院人文与管理学院东莞职业技术学院财经