国内医保制度建设的现况及成因

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我国基本医疗保险制度供给的特点，构成了区域分割、城乡分割、群体分割的局面。三种基本医疗保险制度均存在严重的“俱乐部壁垒”。

首先，以县市行政区域为统筹单位的基本医疗保险的制度安排，使不同城市、地区间的基本医疗保险制度互不兼容。由于财税“分灶吃饭”体制和城乡二元经济发展结构，使这种以行政区域、城乡划分的基本医疗保险制度的俱乐部化程度，随着区域间、城乡间、职业间经济发展水平和收入分配水平的严重差别而愈演愈烈。当人们跨城区、跨城乡、跨行业时转续基本医疗保险手续就存在着种种障碍。例如，广东东莞市政府推行了“全覆盖、保基本、管理一体化”模式的社会医疗保险。东莞居民人人均有机会通过参加城镇职工医保、城镇居民医保、新农合，平等地获得基本医疗保险。江苏昆山市以“2+1”模式，打破城乡界限，让昆山市所有参保者在患大病时人人均享大病补充医疗保险。即职工与居民，在参加城乡居民医保、城镇职工医保两个层次上享有基本医疗保险的同时，可以在同一层次上平等获得大病补充医疗保险。陕西神木县则以全体公民为对象，推行“全民免费住院基本医疗保险”模式，实现人人均等获得免费住院基本医疗保险。东莞市以全覆盖让基本医疗保险制度普惠每一位居民，昆山市让每一位居民均等享受大病医疗保险，神木县则保证了每位参保者可以享受免费住院的优惠。然而，这些具有城市特色的基本医疗保险制度尽管令人向往，但是只适用于本“社区”的“俱乐部成员”，即非该城市的居民是无法享受的，如在神木患病住院的外地人是享受不到免费待遇的。在我国每个城市、地区制定的基本医疗保险政策与实施方案有着很大的区别，彼此不兼容，并且各城市、地区基本医疗保险制度实施模式不具备可模仿性。

其次，以职业、行业及户籍划分不同群体参加不同基本医疗保险，构成了身份为特征的“俱乐部壁垒”：城市的职工与居民，分别参加城镇职工医保和城镇居民医保；农民参加新农合。各类基本医疗保险制度因目标设计、实施方案、参保对象、筹资渠道、补偿标准，经办机构之间存在诸多不同，构成了各类基本医疗保险制度之间的“制度硬界”。以Y市为例，仅以各类基本医疗保险的待遇（补偿）比较就存在显著不同（见表1），城镇职工医保住院补偿比例明显高于农民和城镇居民，而且产生大病费用时另有大额补充医疗保险基金给予报销。因此，当参保者因职业身份转变、跨区域流动时，无法接续医保手续。由于三种基本医疗保险类别不同，不同人群的医疗保障待遇造成的卫生不公平结果是显著的。如表1所示，农民、城镇居民的基本医疗保险水平低于城镇职工医保。由于城镇居民与农民这两个群体依然无法得到恰当的医疗保障，卫生服务利用率较低。据第四次全国卫生普查统计资料显示，城镇居民、农民经医生诊断需住院而未住院比例远高于城镇职工与公费医疗参保者（见表2）。其中，在有病不去就诊的人群中有70.3%的人是因为经济困难。［1］41以不同群体设计的基本医疗疗保险制度，纵向分割了我国实现“基本医疗卫生服务均等化”的顶层设计，形成了2020年人人享有健康保障目标的最大障碍。同时，以各基本医疗保险险种不同经办机构管理，形成制度间信息孤岛，缺乏衔接。例如，城镇职工医保与城镇居民医保由人力资源与社会保障部门经管；新农合由卫生部门经管；公费医疗由财政部门经管。各部门多头分管、各自为政地封闭运行，加重了我国基本医疗保险制度的“俱乐部壁垒”程度。这种壁垒所带来的损害也是明显的：一是封闭运行导致保险信息不能共享且交流困难，各地都出现了缺漏、重复参保的现象。

特别是农民工、乡镇企业职工、在城镇就读的农村学生、被征地农民等人群的重复参保问题非常突出。据统计，因多种原因我国重复参保人数众多，明显增加了各级财政的不合理负担。如某市2009年新农合人均筹资标准120元，其中农民个人缴费30元，各级财政补贴90元，当年参合人数77.64万人，其中同时参加城镇居民、城镇职工的“双保”人员2.94万人，按财政人均补贴90元计算，当年财政多负担264.6万元。［2］二是各类基本医疗保险制度分割并行导致多头参保，多头报销，看病能赚钱形成因选择产生的道德风险增加，也给财政增加了沉重负担。2010年，我国审计署在组织全国性新农合专项审计调查中发现：个别地区逾万人同时参加新农合和城镇居民医疗保险，其中不少人进行重复报销，报销金额甚至超过看病总费用。某市通过城镇职工医保与新农合双保联查，发现有15187人重复参保，有6名参保人员以每份350~1500元的价格向药贩购买外省大型医院的虚假住院发票137份，合计金额207万元，骗取城镇医保、新农合双保、城乡医疗救助“两保一救”基金（城镇医保基金、新农合基金、城乡医疗救助金）122万元。［3］

俱乐部壁垒：问题、成因和功能

我国基本医疗保险各险种之间存在制度壁垒。制度的内部对象均等享受同一待遇，即俱乐部成员在制度范围内获得的好处是一样的。这种制度壁垒保护了俱乐部成员的利益。然而，人群向往较优基本医疗保险这种公共物品偏好，而选择流动的“用脚投票”举动会导致“盆地效应”。

（一）基本医疗保险的俱乐部壁垒与盆地效应按照受益空间，公共物品可以划分为全国性公共物品和地方性公共物品两大类。我国基本医疗保险制度供给都是以市县为单位行政区域管辖划分的。这种由市县提供的地方性公共物品具有典型的俱乐部物品特点。每一位居民按照职业与非职业享受户口所在地市县政府实施的各类别基本医疗保险。各市县的基本医疗保险之间的“硬界”构成的俱乐部壁垒，理论上限制了人口流动。实际上各城市间的各类别基本医疗保险并不是铁板一块，随着户籍制度改革，实现流动人口常住户籍制度以来，每年有大批人口涌入城市，除了发家致富的动因外，还取决于流动人口对流入地城市公共物品供给的选择偏好程度（如较高质量的义务教育、城市儿童大病医疗保险等）。尤其是，城市为了改变“用工荒”，突破户籍限制，采取同工同酬同待遇（社保）的政策优惠，大大降低了流动人口迁徙的成本。正如蒂布特指出的，在一系列假设条件下，由于各辖区政府提供的公共产品和税负组合不尽相同，因此，各地居民可以根据各地方政府提供的公共产品和税负的组合来自由选择那些最能满足自己偏好的地方定居。居民们可以从不能满足其偏好的地区迁出，而迁入可以满足其偏好的地区居住。即居民通过迁移的方式来显示对社区的满意程度。如果一个社区公共产品符合其偏好，则该居民便定居下来；否则，则迁移到其他社区。目前因充裕优质的公共物品供给已构成人口流动的“盆地效应”，我国一些一线城市迁徙定居的人口急剧上升。人们以“用脚投票”理论以最优理论为背景，充分体现了经济人假设，回答了人们为何聚集在一个地方生活或生产的迁徙方式。蒂布特的“以足投票”假说提出了地区之间公共产品供给的公平性问题，是社会保障转移支付制度的又一个重要的理论支点。即是我国基本医疗保险制度需要建立大一统基本模式的理由。在全国基本医疗保险水平存在明显差异的条件下，可能导致一些人因为所得到的地方公共产品的效用，能够补偿因居住在该地区而支付的税收所造成的效用损失，那么，理性的居民就会选择该地作为居住地。人口流动始终是在利益衡量中而迁徙。犹同渗透压原理，在一个中间用半透膜阻隔的容器里，稀溶液中的溶剂将自然地穿过半透膜，向浓溶液侧流动，浓溶液侧的液面会比稀溶液的液面高出一定高度，形成一个压力差，达到渗透平衡状态。如果把公共产品的供给看作是一个公共选择的过程，当人口迁徙成本低于获得公共产品成本时，人们在自然条件许可的情况下，会选择那些最能满足自己偏好的地方定居。神木县全民免费住院基本医疗保险、昆山市全民大病补充医疗保险、桑植县乡镇医院免费住院的新农合制度、苏州儿童大病医疗保险、徐州爱心医疗救助等等具有显著俱乐部产品特征的医疗保障制度，都是人们向往获得的。如苏州儿童大病医疗保险可以为患重病的儿童支付高达30万元的医疗费用，这项医疗保险制度尤其是在挽救白血病儿童方面成效显著。然而，保险对象是限于具有常住人口户籍的儿童，并不适用于前往苏州就医的其他白血病儿童。①身份、户籍等条件限制了人们的偏好，当迁徒的好处大于这些突破壁垒的成本时，人们会根据支付能力在付出一定成本后涌向他们偏好的“社区”，并以此获得优质的俱乐部产品。蒂布特模型解释这一现象时指出：如果许多穷人涌入到一个初始社会保障转移支付的经济水平相对较高的地方（如农村人口向城市集聚等），就会增加该地的人口数量，造成公共产品（公共服务）资源使用过度拥挤状况的“盆地效应”。具有典型意义的案例是，某些城市规定在本市工作的外地人，户口入籍时需要提供研究生以上的学历证明；也有一些城市甚至规定只有一些紧缺的特殊专业人才才能户口入籍。再如某市规定在辖区购买90平方米以上住房的人，可以将户口迁进该市成为常住居民。为此，就有为了入围“社区”的考研热潮、购大面积住房活动，等等。无论是流动人口成分构成如何，都会使人口流入地城市面临城市公共资源配置的压力，造成公共产品（公共服务）资源使用过度拥挤状况的“盆地效应”。

（二）“无界”城市与“有界”制度的俱乐部困惑每个省、市间并没有明显的物理学意义上的可以限制人们跨越的硬“界”，人们可以因各种事由通过快捷的交通往返于各地，并可能因某些偏好停留而长期或短期在某一个城市居住下来。但是，这些跨越者融入这个城市时会遇到各种问题，其中最为重要的是遇到了有界的各类制度障碍，包括基本医疗保险制度。由此会造成地方政府的地区性的收入再分配政策失效。因为，当某个地方政府实行一项公共资源再分配的社会保障计划时，为使本地区所有居民均等获得公共服务时，而对“富人课以重税、对穷人给予更多的补助，就会造成富人的向外迁移（为了逃避税收）和穷人的大量涌入（为了得到转移支付），如此循环反复，就会出现‘穷人追逐富人的现象’”。人口涌入集聚会增加人口流入地的人口数量，造成公共产品（公共服务）资源紧缺与投入增加。这些都会引起流入地居民福利水平的降低或福利成本的增加，使该地区的财政状况趋于紧张，政府给予财政支持提供充足福利的愿望和能力将会减弱，最终不得不放弃该项政策。

（三）差异性社会与俱乐部产品生存空间事实上，只要各地区经济社会发展存在差异性，俱乐部产品供给模式就会有存在的空间。在我国，随着社会主义市场经济体制的基本建立，人们的经济成分、就业方式、收入水平、生活方式、组织方式和价值观念都在多种化、多样化、差异化，社会结构正在重新分化。人们在根本利益、长远利益上趋于一致的前提下，因局部利益和眼前利益方面不断分化，人群分为不同阶层，生产资料占有不同而形成差异性社会。［4］由多因素形成、发展和演变的差异性社会，对我国构建医疗保障体系带来的影响是深刻的。不同地区的医疗保障资源结构、不同阶层群体获得医疗保障资源的能力存在着显著差异性。不同参保群体因参保政策各异而待遇水平差距较大，跨身份、跨地区、跨行业难以互通，严重限制了社会流动，固化了社会分层和社会差异，造成各种社会矛盾甚至冲突。差异性社会是导致我国基本医疗保险存在城乡分割、跨区失灵的医疗保险之俱乐部产品特征的必然基础。并且，这种状况因差异性社会存在导致的俱乐部产品供给模式，将贯穿于整个中国特色社会主义建设的过程。

消解俱乐部壁垒，推进人人享有基本医疗保险的基本思路

无界的城市如何向居民提供俱乐部产品已然是一个难题。在差异性社会条件下，如何实现公共选择偏好，消解基本医疗保险体系碎片化的困境需要，建立统一、完整、有序的基本医疗保险体系，公民享有同等健康保障待遇，实现人人“公平享有健康保障权”。我国各地政府进行了有益的探索，在部分地区试行着多种多样的全民基本医疗保险模式。归纳起来主要有三种：一是广东东莞市的“一体系多层次全民基本医疗保险”模式。这一模式以每位居民“人人有机会参保”为特点，汇集了由城镇职工医保、城镇居民医保、新农合、大病医疗救助等多层次的基本医疗保险、多个险种构建了一个复合型基本医疗保险体系。二是江苏昆山市的“分步推进全民基本医疗保险”模式。这一模式通过推进城镇居民医疗保险与新农合并轨为统一的城乡居民基本医疗保险，在此基础上逐步提高城乡居民基本医保的统筹层次，先实现省级全民基本医疗保险统筹，再实现全国统筹，最终构建形成统筹层次高、保障待遇好、基金共济能力强、城乡差异小、管理成本低的城乡一体化的全国基本医疗保险制度。目前，我国昆山、天津、杭州、成都等一些城市，正在按照这一思路进行实践性的探索。具有典型意义的案例是昆山在将城镇居民医保和新农合制度整合为城乡居民基本医疗保险制度的同时，在大病医疗救助层面与职工基本医疗保险并轨，为推行的全民基本医疗保险奠定更为充分的条件。三是陕西神木县的“全民免费（住院）基本医疗保险”模式。这一模式以“应保尽保，全民免费住院医保”为特点，消除城乡二元对立的医疗保障制度界限。不分职工、城镇居民、农民等身份差异，以全体公民为对象，实现人人均等获得免费（住院）基本医疗保险的福利。根据本课题组在东莞、神木和昆山的实地考察与调研分析，三种全民基本医疗保险模式，虽然都冠以“全民基本医疗保险”，但是其保险范围、筹资渠道、补偿方式以及基金分配与管理都离真正意义上“全民”、“基本医疗保险”有一定的距离。

东莞模式是让基本医疗保险“全覆盖”其行政管辖区的所有人口，其“人人均有”并不是“人人均等”，即参保机会均等而不是参保待遇均等。昆山模式满足了城乡居民的同等参保待遇，并且在大病医疗救助层面全民同等待遇，但城乡居民医保与城镇职工医保的待遇仍然有显著差距。神木模式展示了政府财政支持的方式，通过免费住院医疗保险着力解决了百姓看大病贵的沉重问题。但是，该模式没有推行门诊统筹（免费）的制度安排，忽略了小病及时门诊、减少大病发生于产生大额医疗费用的意义。同时，三种模式都是以其县市区域为界的俱乐部产品，仅限于行政管辖区内的居民，其保险范围、筹资渠道、补偿方式以及基金分配与管理都是行政管辖区为范围“划地为圈”的地方性公共产品。三种模式都不同程度地存在以户籍、职业划分群体各医疗保险类别差异待遇的状况。东莞、昆山模式各基本医疗保险险种类别部分并轨，依然存在城乡居民医保与城镇职工医保在筹资与补偿待遇方面存在差别，与实现全民均等享有基本医疗保险还有一定的距离。神木模式则是全民共享免费住院医疗保险，而门诊医疗保险则是按照不同户籍、职业群体的不同参保险种享受不同待遇，这也是一种不完全性的全民基本医疗保险。那么，我国未来基本医疗保险体系的发展走向是什么？运行模式是什么？这已成为各界争议的焦点。国内学术界有关基本医疗保险制度壁垒引起的种种问题之讨论十分激烈，学者们讨论的问题主要集中在以下几个方面。一是普遍认为我国以县市为单位的各类基本医疗保险形成俱乐部产品壁垒，是由于我国各地区经济发展极不平衡造成的，并不具备实现全民基本医疗保险先决条件。目前，只需要不断提高新型农村合作医疗与城镇居民医保较低层次险种的筹资水平与补偿比例，以此缩小城乡差别。二是认为我国应该建构一个“全覆盖、保基本、多补充、重救助、管理型、社会化、一体化”［5］，包括城镇职工/居民基本医疗保险、新农合、医疗救助、商业医疗保险等的多层次的复合型医疗保险体系。［6］重点放在每一个国人至少参加一种医疗保险。［7］进一步提高保障的广度和深度。三是认为全民基本医疗保险的真正内涵是实现公共服务的均等化，其核心至少是全面覆盖与同一受益标准。为此应该将现有医疗保险制度进行融合，形成一种统一的、没有身份限制的基本医疗保险制度框架［8］，充分体现制度的公平性和人人享有的合法权益。

本课题组则认为，既要正视东中西部区域梯度经济形成的差异性社会境况，又要突破基本医疗保险制度壁垒带来的社会福利失衡问题。应该尊重差异性社会的发展规律，以“基本公平与比例公平”为原则，在全国建立统一的“全民基本医疗保险＋多种补充医疗保险”的基本医疗保险模式。以基本医疗保险为主体，实现人人均等获得一份基本医疗保险；以补充医疗保险为辅助，满足不同群体、不同层次的医疗保险需要，走具有中国特色的全民基本医疗保险之路。“全民基本医疗保险＋多种补充医疗保险”基本医疗保险模式的具体内涵包括：从“基本公平”原则出发安排全民基本医疗保险，使每一位公民具有参加基本医疗保险权益的医疗保险制度，确定人人都能享受同一待遇的基本医疗保险。将城乡三项医保制度从纵向一分为二，先奠定一个城镇职工、城镇居民、农村居民人人都均等享受的一份全民基本医疗保险。这是适度普惠型社会福利的表达：由政府和社会基于本国（或当地）的经济和社会状况，向全体国民（居民）提供的、涵盖其基本生活主要方面的社会福利。这种社会福利具有是针对全体国民（或者某一较大地区的居民）的；是适度满足他们的基本需要的，而不是主要满足他们的高级需要的基本特征。在全民基本医疗保险层面水平之上，再根据“比例公平”的原则，针对各参保人群的医疗保险险种，各地区经济社会发展条件，设定多种补充医疗保险，以满足不同群体医疗保险需要。

选择“全民基本医疗保险＋多元补充医疗保险”的全民基本医疗保险模式，有利于消解基本医疗保险的“社区”俱乐部壁垒，将利好的全民基本医疗保险建立在均等配置资源与社会福利的均衡点上，是实现人人均等获得基本医疗保险待遇的有效路径。在我国人人均等获得高补偿水平的、或免费医疗保险的决策，会得到全民认同的“政治选票”，消解个人私自利益与社会整体利益必然存在矛盾的缺陷。然而，也不能在满足所有个人私有利益的前提下，逻辑地导出社会整体利益同时也被满足的结论。根据阿罗悖论演绎，合理分配产品收入是社会福利最大的充分条件，然而只有同时解决效率和公平的问题，才能达到社会福利的唯一最优状态。即在经济效率的前提下，使社会福利实现帕累托最优。因此，根据我国公共财政支付能力，在构建全民基本医疗保险的基本要素时，需要谨防社会福利陷阱。面临我国基本医疗保险资源匮乏的状况，一方面是国家积极提出了关注民生的社会管理发展战略，力求实现基本医疗保险的分配正义；另一方面是国家财政、国民收入支付能力极其有限，距离实现全民免费医疗保险的经济基础相当薄弱。因此，在努力改进国家公共预算策略加大对基本医疗保险投入的同时，也要防止“民粹主义”思潮的倾向。

由于我国各类基本医疗保险的基金资源与分配方式不同，因此无法实现统一补偿标准。虽然各类基本医疗保险都规定以基本医疗服务项目、国家基本药物目录确定报销范围，但是报销比例大小，即补偿标准是不一样的。如果简单地进行各类基本医疗保险制度并轨，实现全省、全国“一元化”全民基本医疗保险，势必需要以各制度并轨时的最高保障水平为标准，否则会遭到原本就享有高端保障水平的参保群体的拒绝。例如，陕西神木县要推行的全民免费基本医疗保险，需要加上免费门诊医疗保险，而免费住院基本医疗保险的补偿水平是不能有任何降低的。江苏昆山市要推行全民基本医疗保险，是不能以降低城镇职工医疗保险待遇的。各类基本医疗保险制度并轨形成全民基本医疗保险，需要直面解决不同制度的补偿比例衔接带来的基金危机。按照我国社会主义初级阶段时期的公共财政支付能力，全盘按照最高标准确定保障水平是不现实的。因此，这一模式的最终目标期望在现阶段就完全消灭在医疗保险资源配置上的社会差异，建立绝对公平、平均、平等的医疗保障体系。这样一种民粹主义倾向是一种空想社会主义的复活，最终导致国家财力不支、基本医疗保险制度陷入福利陷阱而全面崩溃。因而，这条通向全民基本医疗保险的路径是极其艰难的。

选择“全民基本医疗保险＋多种补充医疗保险”的基本医疗保险模式，是尊重差异性社会特点，科学设置基本医疗保险的利好模式。我国基本医疗保险资源稀缺与现行的制度安排，并不是人们凭借能力与愿望就能够获得那份实现公共健康的公共产品的，究其原因是因为我国正处于差异性社会阶段。当物质生产极大丰富的时候，提出基本医疗保险水平达到均值、实现分配正义才具有可行性。然而，我国地区间经济社会发展差距客观存在，因而俱乐部壁垒也有其必然存在的基础。中西部地区地方政府对收入的再分配能力是有限的，由中央政府负责收入的再分配是一种必然的趋势。中央政府只有通过社会保障转移支付来调节各地区之间的福利差距，才能保证各地区的福利水平的大致均等。如前所述，生产正义与分配正义在各地区之间求得福利适度均衡，如同半渗透性膜，需要有政府的公共财力“压力”推注，才能实现均衡，有助于区域性基本医疗保险制度建立。尽管这是一个极其艰难的过程。

“全民基本医疗保险+多种补充医疗保险”这一模式的特点是显而易见的。首先，在全民基本医疗保险这个模式中，任何人不会因身份职业、居住地点改变而不能获得基本医疗保险，因为这是每一个人的基本权益，所以也就不存在转换、接续、转移的障碍。其次，全国每位公民既可以获得基本医疗保险，又可以不影响其获得因身份、职业不同的医疗保险险种待遇以及得到区域经济发展水平不同的补充医疗保险。这一模式在尊重社会经济发展存在差别、不同社会群体基本医疗保险险种筹资渠道与补偿水平存在差别的基础上，追求属于人人需要与应该获得那份作为基本权益的基本医疗保险，即实现医疗保险基本平等。我国政府在“健康中国2020发展规划”中指出“人人享有健康保障”是实现基本医疗卫生服务均等化的有效路径。目前，突破基本医疗保险的“社区俱乐部产品”壁垒，是实现全民基本医疗保险不可或缺的重要举措，这符合社会正义的基本价值取向与社会发展趋势。

作者：王俊华马伟玲单位：苏州大学政治与公共管理学院