德国经验对我国医改的启发

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依照常识来判断，如果医院的运营有一定的盈余，那么运营收入的一部分也可以用来支付资本投资。很显然，如果决策正确，加大资本投资能提升医院的服务能力，从而改善日常运营收入状况，进而提高其医护人员的待遇，这是所有理性人都会同意并且付诸实践的行动。在实行全民医保的国家，公立医院中政府投入的模式极其类似，而且同私立非营利性组织医院中的政府投入模式也极其类似。无论是公立医院还是私立非营利性医院，日常运营收入的绝大部分来自公共医疗保障体系的支付，极少部分来自患者的自付以及民营医疗保险的支付。公立医院的资本投资主要来源于公共投入，但也日益呈现来源多元化的格局，即吸引民间资本投入。值得一提的是，在论及公立医疗机构的收入来源时，国际文献中经常使用的提法是“公共投入”(publicfunding)而不是使用与中文“政府投入”一词直接对应的governmentfunding。所谓“公共投入”既包括政府预算拨款或补贴，也包括公立医疗保障体系的支付，而在中文中“政府投入”一词一般会被理解为政府预算拨款和政府补贴。就此而言，在实现全民医保的国家和地区，公立医疗机构的日常运营收入主要来自“公共投入”，但其中来自政府预算的拨款或补贴几乎没有。

事实上，在发达国家，公共医疗保障体系与公立医院的关系是契约化的服务购买关系，公共医保机构的角色是代表参保者利益的经纪人(agents)，向医疗机构团购医疗服务。因此，在国际文献中，每当论及医院的财务，经常可以看到“购买安排”(purchasingarrangements)、“支付体制”(paymentsystem)或“支付机制”(pay-mentmechanism，亦可译为“付账机制”)等字眼②。就医院的公共投入而言，区分付费者和投资者是重要的。“付费者”(payers)，俗称“埋单者”，就是看病治病费用的支付者，在医疗保障体系健全的国家，医院服务的付费者就是医保体系;“投资者”实际上是医院完善、发展、壮大的付费者，但在日常用语中不再称之为“付费者”。很显然，这里所谓的“付费者”是日常性费用的支付者，几乎每天都要与医院打交道;而投资者则是一种特殊的付费者，并非定期同医院打交道，很可能很长一段时期也不同医院发生关系。为了了解在全民医保制度下公立医院中公共投入的制度结构，本文选取具有代表性的德国进行案例研究。之所以选择德国，是因为其社会医疗保险制度与我国的医疗保障体系非常接近，因此其公立医院的公共投入模式对我国的医疗卫生体制改革具有直接的借鉴意义。

一、德国的医疗保险与医疗服务体系

德国实行分散化的社会医疗保险制度。政府通过法律，以强制性方式确保人人都至少参加一个医疗保险。普通民众参加社会医疗保险，富裕人群参加商业医疗保险。参加社会保险一般通过工作单位，筹资模式是雇主与雇员联合缴费。在德国，负责运营社会医疗保险的机构是依照地区或者行业而设立的所谓“疾病基金”(sicknessfunds)，多达三四百家，这些疾病基金三分之二多由企业设立，四分之一由地方政府设立，还有一些由专业人士组织或各种行业协会设立，其中绝大多数在法律上是民办非营利组织。德国联邦政府对于最低缴费水平和给付结构制定了统一的监管标准，所有社会医疗保险机构必须满足这一标准，但可以在最低医疗保险服务包之上增添新的保障内容。事实上，由于德国最低医疗保障服务包的保障水平已经相当高了，甚至到了慷慨的地步，各类社会医疗保险机构在服务包内容的设定上差异不大③。社会医疗保险机构管理的好坏，主要在于如何在不降低医疗保障水平的前提下控制对供方的支付水平，因此医保付费改革是德国医疗保险改革的主轴。近年来，德国政府引入“有管理的竞争”理念，力图推动民众在社会医疗保险机构之间有更大的选择权，从而促进医保机构进一步改善服务质量④。社会医疗保险模式(theSHImodel)在西欧、东欧(即转型国家)和日本等国通行。即便是在一些以税收为主建立医疗保障体系的国家，也依然可以找到社会医疗保险模式的某些特征⑤。但是，与我国城镇职工医保的情形有所不同，德国社会医疗保险的参保者不仅包括职工，也包括他们的直系家属。

德国的医疗服务体系呈现多元化的格局。提供非住院型医疗服务的人大多是家庭医生，其大多数个体执业(约75%)，只有少数人联合执业或受雇于其他机构。绝大多数家庭医生是众多社会医疗保险机构的定点服务提供者。在德国，所有社会医疗保险机构均实施守门人制度，即参保者自己选择一位家庭医生作为首诊者，在那里接受初级卫生保健，尤其是普通门诊服务，然后通过转诊再到医院接受专科医疗与住院服务。值得一提的是，在德国，扮演“守门人”角色的家庭医生不限于全科医生，而且也包括一些专科医生，而且在近年来专科医生与全科医生联合执业的小型综合诊所，日益成为受到参保者欢迎的守门人⑥。德国严格实施初级卫生保健与二级医疗服务分开的制度，绝大多数医院不设立门诊部，只提供专科医疗、住院服务和其他特殊的医疗保健服务，只有大学附属医院还开设门诊部。但是近年来，越来越多的医院开设了专科门诊部，而有些医院参与到一体化的医疗集团之中，其中自然也有普通门诊部门⑦。

德国大约有2200家医院，其中综合医院大约有1900家。在综合医院中，公立医院不足40%，私立非营利性医院稍微多一些，基本上占40%，其余20%多一点则是私立营利性医院。单从床位数来看，公立医院、私立非营利性医院和私立营利性医院的比重在2002年分别为54%、38%和8%⑧。无论是在数量上还是在床位数上，私立非营利性和营利性医院都有逐年增多之势。实际上，在以前，德国大多数医院是公立医院，很多公立医院甚至是在社会医疗保险尚不发达的时期建立起来的。但是，现在私立医院的数量日益增多，而且很多公立医院也民营化了。这一点与公立医院资本投资中政府投入的不足有关，后文将详述。与此同时，德国绝大多数公立医院已经完成法人化的改革，即政府与公立医院实现了管办分开，公立医院成为政府之外独立运作的法人实体。不少地方政府建立了政府全资所有或控股的有限责任法人作为医院的直接管理者⑨。值得一提的是，医疗机构的所有制类型对德国社会医疗保险的参保者来说根本是无关紧要的，绝大多数参保者(如果不关心医疗政策问题的话)根本不在乎、也不知道他们所去的医院究竟是公立的还是民营的⑩。

二、德国医院的财务结构

在德国，无论是公立医院还是私立医院，其财务结构大体上一样，即运营收入的绝大部分来自医疗保险，其中来自社会医疗保险的支付又占绝大部分，而资本投资的主要来源之一是政府，特别是州政府。1972年由当时德意志联邦共和国(简称“西德”)联邦议会通过的《医院筹资法》(HospitalFinancingAct)正式确立这一体制，被称为“双层体制”(two－tiersystem)瑏瑡，又被称为“二元筹资原则”或“二元筹资模式”(dualfinancingprincipleormodel)瑏瑢。简单地说，在德国的所有医院，包括公立医院，日常运营靠保险，基本建设靠政府。由于商业医疗保险的支付对象主要是民营医院，因此德国公立医院运营收入的主要来源就是社会医疗保险的支付。鉴于德国实现了全民医保，社会医疗保险的保障水平较高，参保者的自付水平较低，甚至可以忽略不计，而德国商业医疗保险的保障水平则更高，因此在各种类型的医院中都极少存在中国所谓“欠费服务”的情形。德国的低收入者在接受医疗服务时，完全同非低收入者一样，享有待遇水平大体相当且保障水平相当高的医疗保险。换言之，在德国，解决老百姓看病贵的办法是建立人人享有高水平的医疗保障体系，而不是通过政府补贴让某些医院便宜。在德国，根本看不到专为穷人看病治病的所谓“慈善医院”或“惠民医院”。

无论什么人需要住院，社会医疗保险(以及私营医疗保险)向医院支付服务费用。费用的支付是通过医疗保险协会(即所谓“疾病基金协会”)和医疗机构协会集体谈判订立契约而得到执行，德国政府并不卷入这一契约化的过程瑏瑣。长期以来，德国社会医疗保险采取按项目付费的方式对医院进行支付，而这种付费方式对于德国医疗费用的快速增长有一定的贡献。实际上，这是全世界普遍存在的现象。为了遏制医药费用快速增长的势头，德国政府从1993年开始就推动社会医疗保险进行供方付费改革(provide－paymentreforms)，也就是中国通称的医保支付方式改革，即采用各种新医保付费方式的组合来替代原来按项目付费主宰的旧模式。在医保付费改革的初期阶段，付费者采用按服务单元付费或按服务人次数付费。自2004年1月1日开始，德国社会医疗保险对医院提供的一般性住院服务，均采用按病种付费(即按疾病诊断组付费)的支付方式，人称“德国DRG”瑏瑤。为了推动医保付费方式从按项目付费主导的旧付费模式转型为DRG主导的新付费模式，德国社会医疗保险机构与医疗服务机构经过了十多年的重复博弈，而政府在其中扮演了主要推手的角色。作为一种全新的供方付费方式，DRG首先是由美国商业医疗保险公司发明的，后来首先被美国的公立医疗保险普遍采用，继而在世界各国的公共医疗保障体系中受到重视。有趣的是，德国DRG是借鉴澳大利亚付费改革的结果:德国DRG是澳大利亚DRG的修正版瑏瑥。医院服务中不少检查项目，实际上由专门的检查中心来承担;检查中心要么完全独立于医院，要么尽管依然设置在医院之内、但检查费用实行单独核算。医疗保险对检查费用的支付，要么采取每人次固定费率的方式，费率由诊断检查中心和保险方谈判而定，要么内含在对医院的支付之中，由医院去同检查中心谈判。简言之，对于所有医院的日常运营来说，德国政府没有必要、实际上也没有给予政府补贴，这一点自然对公立医院也适用。德国政府所面临的是提高社会医疗保险筹资标准与支付标准的压力。由于提高社会医疗保险缴费标准等同于增税，这是民主国家任何一个政党都不敢轻易为之的行动，更何况德国的社会医疗保险缴费标准已经不低了。因此，应对这一局面的唯一解决之道就是厉行医保付费改革。这正是近年来德国医改的主轴。对于医院的资本投入来说，主要的责任承担者是政府而不是医保机构。根据德国的《医院筹资法》，对于所有医院，无论是公立医院还是民办非营利性医院，甚至是私立营利性医院，政府都有义务承担资本投资的责任，主要范围包括医院的大规模投资以及长期资产(使用期大于三年)的购置。德国实行联邦制，为医院提供资本投资的政府责任主要由州政府承担，但联邦政府有时也会分担一些责任。医院资本投资的具体金额取决于州政府与每一家医院之间一对一的谈判。当然，政府承担资本投入的责任并不意味着医院不能自行寻求非政府投入的机会。事实上，很多医院，尤其是民营医院，都八仙过海、各显其能，吸引民间资本投入到医院的完善与发展之中。

在这种体制中，可想而知，每家医院能获得多少政府投入取决于很多因素。首先，州政府的财政能力是第一重要的因素;其次，医院所在地的社会人口结构决定着对医院服务的需求变化;再次，医院所在地选民和议员对政府施加的压力影响着当地政府财政支出优先安排的选择;最后，医疗技术人员组成的利益群体对于卫生公共政策的影响力也发挥一定的作用。总之，政府财政预算中要包含对医院的资本投入项目，必须向议会说清楚意欲达致的公益性目标，而医院试图通过议员争取政府投入，也必须讲明白意欲达致的公益性目标。特别值得的注意的是，在德国政府对医院投入的制度安排，并不对公立医院和民营医院加以区分，甚至也不对非营利性医院与营利性医院加以区分。任何类型的医院，只要拥有明确的公益性理由，都可以申请政府投入。从政府的角度来看，政府应该对社会各界所进行的公益性行动给予投入，只要能满足自己设定的公益性目标，政府投入对象的组织模式是无关紧要的。这一点完美地体现了政府购买服务的新公共管理理念:政府投入的根本目的是代表老百姓(纳税人或参保者)购买具有公益性的物品或服务;既然是购买服务，就没有必要考虑服务提供者的身份;购买服务时唯一需要考虑的是值不值的问题。无论谁是出资者，均存在“投入不足”的情形，这是全世界普遍存在的问题，不单单是“政府投入不足”。即便是经济实力雄厚的福利国家，德国在近些年来也出现了政府财政能力不足的问题。于是，各类医院资本投资中所谓“政府投入不足”的情形，便成为德国医疗界热议的话题。事实上，德国政府对医院的投入从1992年占GDP的0．24%下降到2002年仅占GDP的0．15%瑏瑧。据《欧洲医院》双月刊2010年10月的一篇报道，德国医院联合会(GermanHospitalFederation)估计，德国医院投资不足的金额高达300－500亿欧元瑏瑨。

当然，政府投入到底足不足，在很多情况下并没有严格的客观标准加以衡量。事实上，更广泛地说，究竟什么是公益性，也没有严格的客观标准加以衡量。某件事情究竟是不是具有公益性，即能否为公众带来相当大的好处，因而政府是否应该实施投入予以促成，这要依据很多因素进行判断，而在这些因素中很多具有极为强烈的主观性。尤其是在经济发达国家，特别是在发达的福利国家，那些众所公认具有明显公益性的事项，已经完全得到了保障甚至得到了超额保障，因此政府投入足不足，到底应该占GDP的多大比例，在很大程度上，只不是各种利益相关者在公共政策民主治理机制中相互博弈的争论话题之一而已。无论大家如何议论，由于种种因素，政府对许多医院的资本投资没有出一分钱，这倒是一个事实。面对政府投入不足的局面，很多民办的非营利性医院和营利性医院一般都会想办法自筹资金从事大规模资本投入。不少公立医院自然不甘落后，也自筹资金进行大规模基础设施建设或购买大型设备，其中一个办法就是申请贷款。由于政府已经把土地、资产的产权转让给了法人化公立医院，所以公立医院能够以此作为抵押去争取银行贷款。为了应对政府投入不足所带来的问题，有一些公立医院索性民营化了。这样，公立医院就能引入“社会资本”发展壮大。例如，一家在瑞士苏黎世发展起来的私立医院连锁集团Ameos，近年来在瑞士、德国、奥地利等德语地区，参与了不少公立医院的民营化瑏瑩。面对这种情况，德国政府自然乐观其成。政府的首要职责是以一视同仁的方式强化对医疗服务的监管，确保其品质，至于谁来投资兴办医院，倒是不必在意的。

三、德国经验对中国医改的启示

在中国，有一个极为流行的说法，即公立医院之所以难以履行社会责任或者说“社会公益性淡化”，最主要原因就在于政府投入太少。这一说法的另外一种表述是，如果要想让公立医院回归公益性，就必须增加政府的投入，或者说“落实政府补偿政策”。在中国公立医院的收入构成中政府补贴的比重较低，全国平均水平一般在8%上下瑐瑠，这的确是一个事实，也是医疗卫生界持久并强烈抱怨的最主要事项。在很多场合，尤其是在每年春天召开的“两会”上，所谓“政府投入不足”成为医疗卫生界关注的焦点，有时甚至是唯一的话题。很多知名的医疗卫生专家以及卫生领域的领导干部(尤其是两会代表)，经常在各种场合笼而统之地呼吁增加政府对医疗卫生领域尤其是公立医院的投入。他们所谓的“政府投入”，基本上等同于政府财政对公立医疗机构的直接投入，或者说政府补贴。许多人在批评我国公共财政对医疗卫生领域投入不足的时候，往往宣称世界上众多国家公立医疗机构的主要收入来源是政府投入。然而，当他们进行这种比较的时候，完全无视中国公立医疗保险对公立医疗机构的支付。相当一部分学者专家在热议“政府投入不足”的时候，并没有对中外数据统计口径的可比性进行认真的考察。事实上，众多人士喜欢援引的数字，即政府投入只占公立医院总收入的8%，并不包括来自公立医疗保险的支付。这种做法，有悖于国际通行的做法，具有极大的误导性。事实上，无论是在一般的公共财政领域，还是在医疗卫生政策领域，公立医疗保险的支出，在国际都被计为医疗卫生领域的“公共投入”(publicfunding)或“公共支出”(publicspending)。无论是在世界卫生组织的出版物还是在世界各国有关医疗服务筹资(healthcarefinancing)或财务(healthcarefunding)的研究中，有关公立医保机构对医疗机构支付的数据都是重要的，也是可获得的。在论述各类医院的收入时，一般使用“公共投入”的概念，均将公立医疗保险的支付包含在内瑐瑡。事实上，通过考察德国公立医院的资金来源，我们可以清楚地发现，只要有了全民医疗保险的体制，而且医疗保障的水平不低，那么公立医院日常运营的主要收入来源就是来自医保机构的支付。

其实，在中国，代表参保者向公立医疗机构支付部分医疗费用的社会医疗保险经办机构，同样也是政府机构。随着全民医保的拓展，医保支付的比重在过去的若干年内已经有了显著的提高，并在未来还会继续提高。医保机构已经取代了患者，成为医疗机构的最大支付者，这一点已经在各地成为不可动摇的事实。根据实地调查，在不少地方县级医院，城乡医保机构的支付在其总收入的比重已经达到了70%上下。但是，令人感到遗憾的是，无论是关于城乡公立医疗保险支出的流向，还是关于公立医疗机构业务收入中各公立医疗保险支付所占的比重，我们都很难搜集到系统性数据。我们强烈呼吁主管城镇职工基本医疗保险与城镇居民基本医疗保险的人力资源与社会保障部和主管新农合的卫生部，在有关医保支付数据的公开透明上，迈出更大的步伐。这些数据，应该载入《中国卫生统计年鉴》和《中国劳动统计年鉴》。无论是通过逻辑分析，还是通过事实考察，我们都可以断定，在医疗保障体系健全的国家和地区，不仅公立医院的日常运营收入主要来自医保机构的支付，而且相当一部分私立非营利性医院的日常运营收入也主要来自医保机构的支付。事实上，在这些国家，即便是以个体户身份独立执业的家庭医生，其主要收入来源也是来自医保机构的支付。实际上，要缓解百姓“看病贵”的问题，最为重要而有效的办法就是健全医疗保障体系，尤其是提高医保支付水平。要做到这一点，公共财政加强“补需方”的力度即可。在走向全民医保的进程中，公立医院中政府补贴占其收入总额的比重越来越低，完全是一个正常的现象。只要医疗保障体系的支付达到合适的水平，能够补偿医疗机构提供医疗服务必须付出的合理成本，那么政府就完全没有必要对大多数公立医疗机构直接提供补贴。成本究竟是不是合理，要由市场来决定，也只有通过市场竞争方能显示出来。力图通过行政手段找到合理的成本，必定是缘木求鱼。

所有医疗机构，正如所有的组织一样，除了维持日常运营之外，都难免会产生资本投资的要求。在德国，政府不仅都有为公立医疗机构提供资本投入的义务，而且还都为私立医疗机构尤其是非营利性医疗机构提供资本投资补贴。实际上，在很多国家都是如此。然而，任何国家在任何时期，政府所能支配的公共资源总是有限的，因此公共财政应该为哪些组织的哪些活动承担支付义务，或者说公共支出优先的安排，这是公共预算过程中永恒的议题之一。政府究竟能否对公立医院的资本投资履行支付的义务，或者说在多大程度上履行这样的义务，取决于很多因素。因此，在很多时候，公立医院从其他来源寻求资本投资，也实属正常。在公立医院的非政府资本投资来源中，社会捐赠是最为常见的一种，贷款也是常见的，自我融资(例如动用日常运营的盈余来购置设备)也并非罕见。在很多情况下，如果公立医院吸引到民间资本的战略性投资，那么就会走向民营化，至于说民营化之后究竟在法律上选择营利性组织还是非营利性组织，完全取决于新投资者与原利益相关者的战略选择。事实上，经济发达国家的一个特征就是形成了相对完备的法律体系，为各类组织的利益相关者在营利性组织与非营利性组织之间的选择，提供了自由转换的空间。实际上，在中国，政府为很多公立医疗机构的资本投资实际上承担了全额或部分支付义务。但是，政府在公立医疗机构资本投资中的投入金额，在《中国卫生统计年鉴》中没有披露。这部分政府投入，在中国的财政统计中计入“基础设施建设”这一大类，而这一大类中的支出明细并未公开透明，因此无论是专家还是公众都很难知晓政府在公立医院的资本投资中究竟承担了多少义务。但是，无论如何，相当一部分公立医疗机构的资本投资主要来自政府投入，是众所周知的事实。另一个众所周知的事实是，中国的很多公立医疗机构，充分挖掘、调动了巨额非政府资源开展了大规模的资本投资活动。很多公立医院将日常运营的盈余用于发展，或争取银行贷款寻求壮大，也有少数公立医院走上了民营化的道路，而政府对诸如此类的行动给予各种各样的支持。从国际经验来看，这些都是极为正常的。如果我们将政府承担公立医院资本投资的义务理解为政府独揽公立医院资本投资的义务，那在国际上反而会成为极其令人不解的事情。同经济发达国家相比，中国政府在如何支持民办非营利性医院的资本投资上基本上没有什么作为，这同中国缺乏一种支持民办非营利组织发展的法律制度和政策环境有关。实际上，不单是在医疗卫生领域，民办非营利性组织在各个社会经济领域都不发达，这正是中国作为一个发展中国家有必要进一步全面深入借鉴发达国家成功发展经验的一个重要方面。

简言之，在实现了全民医疗保障并且医疗保障水平较高的发达国家，公立医疗机构的日常运营收入主要来自公共医疗保障体系的支付，而它们的资本投资来源多样化，其中政府投入仅仅是一部分。无论在医疗保障体系的支付上还是在资本投资的补助上，发达国家对公立医院和民办非营利性医院采取一视同仁的政策。这些经验启示我们，中国的医改，一方面要进一步健全医疗保障体系，提高医疗保障的水平，实现这一目标的重要政策工具是公共财政补需方;另一方面要放开社会资本进入公立医院的渠道，同时支持民办非营利性医院的发展，实现这一目标的重要政策工具是政府扮演能促型角色(facilitatingrole)，即通过财政补贴或政府购买服务的方式吸引社会资本进入医疗领域。

作者：顾昕单位：北京大学政府管理学院