儿童医疗保险体系的问题及对策

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从报销范围来看，两项保险制度的区别主要在于：（1）除住院患儿可享有理论上的“双保险”外，门诊患儿只有居保予以保障（三级医院报销50%），少儿基金不予报销；（2）能够进入报销范围的医疗保险项目不同，例如，相比于居保，少儿住院基金对动脉瘤夹、复律除颤电极、血液灌流器、骨水泥等17项可单独收费的医疗器械不予支付［5］。从某三级儿童专科医院的对6种儿童大病实际报销比例的调查结果来看，少儿基金报销比例平均为32.74%，居保报销比例平均为37.14%，且其差异有统计学意义［6］。两项保险制度分开管理造成管理成本不必要增加。当前两项医疗保险制度的分开管理造成两套工作班子的现状。居保由上海市和区县医保办负责，其工作人员均为在编职工，年龄适当，且有专门的上岗资格证。其信息中心和监督所等都有现成的人员和设备，有独立资料库，信息齐备。相比较下，而少儿住院基金由市红十字会下属办公室管理，除办公室主任为红十字会编制外，其他人员均为退休返聘，管理人员相对老化，专业性也不如医保办。从管理成本来看，少儿住院基金从成立初就收取8%~10%的管理费，近几年收费标准提高到80元/人/年，参保人数约250万，而管理费的比例却没有变化，管理费绝对值上升迅速。同时，管理费包括给幼儿园老师的人头费等，均造成不小的管理成本。

两项保险制度分开运行导致居民缴费和报销流程复杂繁琐。居保和少儿住院基金由于报销时间范围不同，所以缴费时间不同。由于办理机构不同，所以报销手续和地点不同，这给民众和医院带来了许多不便之处，如果能够将两大保险项目整合，该问题就可以迎刃而解。

红十字会从事医疗保险事务不符合其机构职能定位。从职能定位来看，红十字会是从事人道主义工作的社会救助团体。少儿住院基金从其性质上来讲是互助基金，是对儿童医疗保险的补充。从历史角度来看，在最初政府缺位于儿童医疗保险时，组建少儿住院基金有利于国家医疗体制缺陷的补充完善。当政府有能力承担这一职能时，其作为社会统筹基金存在的意义就逐渐弱化了。在职能定位上，作为政府部门的医保办具备行政处罚权，可以监督医院医保方面的工作，监控医院费用，相比起来，少儿基金未进入国家政府序列，运作和发文的操作都不尽符合规范，没有相应适用的职权。

两项保险制度筹资费用和报销比例的现状

筹资未与经济发展接轨，总体筹资水平低。目前，上海儿童医疗保险筹资采用定额方式，与国民经济发展水平尚未建立有机联系机制。随着经济社会发展和物价不断攀升，医疗费用也水涨船高，儿童医疗保险基金支付压力激增。虽然政府根据社会发展和经济水平变化也会进行一定调整，比如少儿住院基金2011学年（2011年9月-2012年8月）的收费标准上升为80元/学年［7］，居保的个人缴费由2006年的60元/年调整为2011年的80元/年［8］。但这种调整方式一方面存在着亡羊补牢的相对滞后性，另一方面也缺乏像城镇职工医疗保险缴费依据经济收入水平而定的社会公平性原则。事实上，从上海的经济水平来看，按照国际货币基金组织和国家统计局公布的2010年人均国内生产总值（GDP）结果，上海市人均GDP已处于全球中上水平，但上海市儿童医疗保障程度与部分发展中国家相比仍显不足，进一步证实了筹资与经济发展的脱轨［9］。甚至与城镇职工医疗保险和居保其他年龄段人群的筹资水平相比，中小学生和婴幼儿的筹资标准和补贴标准相对较低，住院报销比例也偏低，这是和儿童保险重要性不相称。

实际报销比例总和低于成人和老人的报销比例，某些报销范围的限制不合理。上海市城镇职工医疗保险制度的保险支付比例为：在职职工85%，退休人员92%［10］。而儿童医疗保障虽没有具体公开数据，但按照经验估计约在80%左右，比成人医疗保障的程度低。从某些大病重病的数据来看，白血病、恶性肿瘤化疗均次费用5371.37元，“双保险”总报销比例87.77%；明显小于“双保险”情况下住院100%的理论报销水平，也低于2011年年初国家卫生部宣布的儿童白血病由补偿90%的政策［11］。很多医疗费用并未纳入医疗保障的报销范围，如部分自费药品、部分检查项目和部分住院费用等，尤其是未将新生儿、早产儿纳入这两项医疗保险制度的报销范围，有很大的不合理性。

问题解决方案

上海市儿童医疗保险体系的整合上海市儿童医疗保险从1991年开始起步至今已有20年的历程。从历史的角度客观评述，在全国还没有出现居民医疗保险的时候，上海少儿住院基金推出具有重要的意义。但是，从医保制度整体发展来看，随着居民医疗保险制度的推出和逐渐完善，少儿住院基金的过渡性特点就展露无遗，其存在与政府主导的居保的进一步完善将产生冲突。国家医改的目标是要提高居保的保障水平，上海市也于2012年提出将居保基金支付比例从50%调整为55%~75%［12］，其结果将降低少儿住院保险的基金报销比例，可能会影响该项保险基金的募集。目前，在少儿基金的实际运行中，大病报销费用约占总体报销比例的10%左右，而常见病以肺炎等为多。这类常见病报销比例过高容易引起过度医疗现象，不应成为保险最关注的病种。两项保险如能整合，少儿住院基金可以以目前同样的盘子，以社会大病统筹基金的性质作为政府医疗保险的补充，扩大其保险报销范围。做更有益于儿童健康的事。比如，对于儿童大病来说，进口的药物和器械是不可或缺的，但这些是当前儿童医疗保险中缺失最为严重的部分。

上海市儿童医疗保险体系的再设计

1筹资方面的再设计

增加个人和政府的投入，并且保费应与经济发展水平挂钩。按照上海市的经济发展水平，目前儿童医疗保险的筹资水平显然偏低，但是在自愿保险状态下增加保费可能会意味着覆盖面的降低。因此，个人缴费的增加要适度。而且，虽然增加个人缴费有一定的作用，但从目前的制度设计来讲，即使居民的缴费增加20%，依然不能有效地增加制度的保障水平，因此，增加政府的投入显得尤为关键。增加政府投入主要可从两个角度考虑。第一，建议上海市政府参考国外发达国家的做法，从整体上增加对少儿保险基金的投入。第二，增加对弱势群体的补助。政府在增加投入时应该将投入重点聚焦于贫困家庭，通过减免举措来提高其保险覆盖，或者为其设计专门的保险方案。同时，由于医疗费用增长的客观性，为了保证医疗保险的保障水平，上海市可以发挥自身经济水平的优势，探索建立一套长效、稳定的筹资机制，使缴费标准随医疗费用或GDP等经济社会指标联动。可以参考城镇职工基本医疗保险模式，将个人缴费水平与社会平均工资的增长相挂钩，将保费的增长速度与社会平均工资的增长速度同步或者部分同步。

强制居民参保。儿童是完全没有收入的非劳动人口，在社会中属于被供养的群体。儿童的身心健康和医疗保障的获得，应由他们的家庭、供养者乃至社会和国家来承担。因此，无论儿童的身体状况如何，其家庭条件如何，都应该无一例外的进入社会医疗保障体系内。与国外的强制性医疗保险不同，我国的居民保险制度设计强调以人为本，充分尊重民意，把自愿参保作为试点基本原则之一。但部分家庭有可能低估甚至忽视儿童面临的疾病风险，或由于家庭经济状况限制而不愿意参保。为了更好地推进上海市儿童医疗保险制度，政府应进一步加大宣传，提高群众参保、缴费、就医、报销等环节的便捷程度，提供更好的管理服务，同时出台更多的补贴政策，诱导、吸引民众自愿参保，缓解自愿参保带来的“逆向选择”问题。此外，针对儿童这一群体所具有的特殊性，可在适当时机探索针对儿童医疗保险的强制参保做法。

拓展“家庭联保”模式。我国城镇职工基本医疗保险已经逐步完善了其个人账户与社会统筹相结合的方式，其中社会统筹用来解决职工门诊大病和住院费用的给付，而个人账户则满足日常门诊的费用需求，这实际上是一种强制储蓄的方式。对于医疗保险这一即时性和不确定性非常明显的社会保险险种来说，个人账户的存在多少显得有些尴尬（大病不够用，没病也无法取出现金）。而对于一个家庭的子女来说，他们是没有任何工作和收入，靠父母或亲属作为监护人来供养的。如果能够使用其父母或亲属的个人账户资金来进行门诊医疗和购买药品，或者直接从父母等个人账户中转出一块作为儿童的重症补充保险，充分利用个人账户内沉淀的资金来进行医疗服务消费，不仅可以盘活存量资金，并且可使个人账户有了家庭共济的“家庭账户”的意义。

2支付方面的再设计

扩大保险的报销范围。一方面，把儿童日常门诊医疗纳入报销范畴，将门诊费、疫苗、住院、急诊等全部纳入医保；另一方面，要根据儿童的特点，对儿童大病医疗保险药品和诊疗项目的报销范围进行适度的补充以满足治疗儿童疾病临床工作需要。此外，不能忽视早产儿和新生儿的医疗保险，这个年龄段的患儿往往可能产生巨大的医疗费用，如家庭不能或不愿承担可引起弃婴等社会问题。

合理设置儿童医疗保险的封顶线。目前国内医疗保险和发达国家医疗保险最大的一个区别就是国内的保险只有保险基金的封顶线，却没有个人现金支出的封顶线，这是民众看病贵的一个重要成因。儿童是国家的未来，兼之儿童疾病的治疗相对于成人有以下特点：第一，可治愈性较强。很多儿童的疾病完全可以治愈，但是需要一定的资金；第二，治愈一个儿童的经济效益非常可观。一个儿童如果因为疾病得不到治疗而致残，它的机会成本将非常庞大，因为他的生存期非常长。因此，建议从儿童开始，对儿童医疗保险的支出设置个人支出的封顶线，超过这个线将由专门的大病统筹基金来全额支付。

采用按病种付费来提高医疗保险资金的使用效率。为了提高医保资金的使用效率，降低医保资金不合理使用程度，有效降低医疗费用增长的速度，儿童医疗保险可以采用目前少儿住院基金采用的按病种付费方式，对部分常见病，多发病按卫生部和上海市的诊疗规范，来制定收费范围，以确保医保资金能高效运作。

作者：张云婷任益炯王汉松张录法李力江帆江忠仪单位：上海交通大学医学院附属上海儿童医学中