医疗保险违规问题分析

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一般资料对两组研究对象进行基本资料的收集和比较，违规组71例，占全部面审人员39.7%，未违规组108例。违规组中，男性37例，平均年龄70.5岁，女性34例，平均年龄71.4岁，罹患疾病以高血压病、冠心病及糖尿病等心脑血管病为主。首次面审者占80.3%，平均面审时段为4.8个月，进入面审原因包括：1个月门诊次数大于15次（26例），3个月门诊次数于30次（21例），3个月门诊总费用大于5000元（2例），年度门诊费用大于2万元（22例）。违规原因均为超量配药，共计退款45577.18元。

违规原因进一步分析违规组超量配药原因，主要为参保人及非参保人两方面因素，前者包括多种疾病导致规定复诊时间不清而造成提前开药，也包括参保人需外出而提前开药，还包括医疗保险卡外借等；后者包括医师未按规定时间开药等，分析结果表明违规原因以参保人因素为主（P=0.021）。

违规药物两组违规药物均以心脑血管病类药物为主，对超量例数>5例的药物进行汇总分析，其中西药5种：波立维，拜糖平，立普妥，氨氯地平，保列治；中成药3种：复方丹参滴丸，通心络，保心丸。分析后发现8种药物违规率存在显著差异（P=0.026），波立维（国产制剂商品名泰嘉）超量导致违规情况最为严重，违规率达60%，拜糖平和通心络违规率均超过30%。

近年来，上海市户籍居民医疗保险待遇逐步提高，医疗保险基金总体运行情况良好，但基金不合理使用的问题依然存在。已出台的国家基本药物的剂量和规格，体现了医疗保险“低水平，广覆盖”的思路[2]，但当前超量配药的问题仍较突出。本研究希望通过回顾一定时期内门诊“两个异常”面审人员的违规情况，对导致违规的原因和药物进行初步分析。本研究结果表明，导致违规的原因以参保人因素为主。首先，部分参保人因疾病和用药种类较多，存在提前配药的情况，此类问题比较棘手，既需要参保人充分了解自身病情按时配药，又需要亲友及相关机构对行动不便或无自理能力的老年人加强关注，最大限度地防止此类问题出现。其次，部分参保人因需长期外出提前配药，至外地者，可以通过转移就医关系加以解决，至国外者，因界定难度较大，目前尚无适当解决方案，这是今后需要关注的一个问题。第三，相当一部分参保人对出借医疗保险卡的违法性质认识不清，导致此类问题仍较普遍，这需要今后进一步加大宣传力度。另外，少数医师因对医疗保险政策缺乏基本了解，在参保人不知情的情况下超量开药，今后，在医药分离不断推进的基础上，相关机构可考虑改良医疗机构门诊诊疗操作系统，各级医疗保险部门要加强宣教、考核和处罚力度，杜绝此类问题出现[3-4]。

本研究结果表明，面审人员绝大多数为老年人，涉及疾病主要为心脑血管类疾病，导致违规药物亦主要为心脑血管病类药物。究其原因，一方面，由于人口老龄化和不良生活方式等原因，心脑血管病等慢性非传染性疾病发病率逐年升高[5-6]，杨浦区作为上海市人口大区，户籍人口约40%为老年人，这必然导致相关药物使用量大幅增加[7]，违规超量的可能性也随之增大，因此，必须进一步强化慢性非传染性疾病的防治，这已成国际化共识[8]，也为我们今后的工作提出了更高的要求；另一方面，骗取医疗保险药品贩卖等违法活动仍然存在，心脑血管病类药物因使用人数众多，进口药物价格相对较高，自然成为药物贩卖者的重要目标，本研究虽未发现违法行为，但违规原因均系参保人或代办人提供，一定程度上缺乏可靠性，故不能完全排除该可能性。总之，当前医疗保险中门诊面审违规问题仍较严重，影响了医疗保险基金的正常运转，损害了国家和广大参保人的切身利益，我们应抓住“十二五”卫生体制改革的深化和杨浦区创建国家慢性非传染性疾病综合防治区的契机，由政府牵头，医疗保险、卫生、药品监督和公安等多部门加强协作，争取圆满解决这一难题。

作者：张路李红珍殷月梅杨国弘顾慧娜李永伟朱大华益军利杨春