医保制度绩效评估的实证研究
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研究资料主要来源于201于一2012年寒假期间进行的“湖北省卫生服务状况”调研。调研的访问员由经过培训的大学生担任，共发放问卷1200份，回收问卷1092份，经过严格的筛选，删除了不完整和调研对象不符合要求的问卷，最终保留问卷924份，有效问卷回收率77%。数据分析主要采用SPSSI1.5和EXCEI2003完成。
医疗保险绩效评价体系的建立
OECD的报告认为绩效是实施一项活动所获得的相对于目标的有效性，它不仅包括从事该项活动的效率、经济性和效力，还包括活动实施主体对预定活动过程的遵从度以及该项活动的公众满意程度犷工在此基础上，结合医疗保险的具体状况和可量化的原则，本研究认为，医疗保险绩效(P)的评估应该从3个方面进行，目标有效性(Vl)、经济效益(V2)和公众满意度(V3)。对于医疗保险目标的探讨是个极深人的问题，它涉及到关于公平观与自由观的历史演绎，这一演绎不是本研究的主要目的。结合我国新医改的政策目标“人人享有基本医疗服务”，笔者将医疗保险的政策目标有效性(VI)分解为3个维度:覆盖面的广度(V:)、向低收人群体倾斜程度(VZ)、向健康状况差的群体倾斜程度(v9。需要说明的是，健康状况是本文分析的一个基础指标，这一指标的取值来源与此次调研的自评健康结果。调查问卷结合世界卫生组织的健康10条标准，从侧重衡量社会参与能力的角度进行了修改。每条标准作为单独的问题请被访者按照自己的实际情况打分，分值为1一5分，满分50分。
分数越高则健康状况越好。关于这一评价方法的效度，笔者另有文章说明。医疗保险的效益评估(F2)是难点之所在。首先，医疗保险的产出很难评价，政治稳定、社会公平，乃至劳动者健康状况的改善又或者是边际劳动时间的延长都是多因素的结果，在这其中，医疗保险的作用往往不如收人、教育状况改善的作用显著，以至于在建立模型过程中医疗保险作用往往无法通过显著性检验而使得建模失败。其次，保险的效益也不能用投人资金的多少来衡量，过多或者过少都会对社会经济产生不利影响。本研究认为在经济效益这一层面上，医疗保险的经济效益应当体现在对劳动者的保障上，也就是说，医疗保险应该覆盖劳动时间更长的劳动者。当然，医疗保险的形式不是劳动时间的长短充分或必要条件，但是，从结果看，医疗保险覆盖劳动时间更长的群体是更有经济效益的。另外，道德风险的控制也是医疗保险经济效益的重要内容，本研究采用调研中关于不同医疗保险的参保人对“保险使我增加了看病的次数”这一论述的同意程度，作为道德风险控制的评价标准，同意程度越高，则越容易诱发道德风险。与此类似，医疗保险的公众满意度(F3)采用的是调研中被访者关于另外两个论述的同意程度的评分，题目分别是“这项保险减轻了我的经济负担”、“我自愿继续购买这项保险”。同意程度越高，则满意度越高。在确定了关于医疗保险绩效评估的上述3类7个维度的指标后，本研究采用德尔菲法，分别就一级指标和二级指标的赋权，进行了两轮10个专家的问询，获得了每个指标相应的权重。该评价体系的建立是对医疗保险绩效量化评估的一个尝试，建立了不同医疗保险间绩效比较的平台。在这一基础上本研究将根据调研结果对我国不同的保险形式给予不同的量化评分。基于医疗保险绩效评估体系的实证研究。
(一)目标有效性
1.对覆盖面的广度的测量此次调研获得的925份问卷中，有914人回答了“您是否参保”，选择“是”的有755人，占有效问卷的82.4%。在关于“您参加了何种保险”这一问题的回答中，出现了多选，这意味着有被访者参加了两种及以上的医疗保险。将每一个险种分别统计得到的数据与可获得的统计数据进行比较，发现二者在参保人数比例的排序上是一致的，而且城镇居民医疗保险和城镇职工医疗保险的调研数据和官方的统计数据也较为接近，这也是对本次调研数据效度的客观验证。但是在关于新农合的对比则出现了较大的差异，官方结果为63.0%，而本次调研显示的数据为47.1%，这种差异可能的原因是有被访者本身并不知道自己已经“被参保”了，有的是家人代缴，有的是村集体代缴。这种情况的发生在调研中并不鲜见。通过这种比较，6种医疗保险在rl项上的得分较为容易地获得了。2.对向低收人者倾斜的测量向低收入者倾斜(V2)这一项中，通过对收人的方差分析来比较和检验各类型保险及无保险人群的收入状况，按照组别收人均值的降序给分，即均值越低，在此项中得分越高，结果见表4。通过对该项的比较，本研究发现：(1)我国的医疗保险具有累退的特点，收人高的组别获得的报销比例高于低收人组。关于这一点，学术界已经有过一些研究，本研究也为此提供了另一次验证。(2)商业保险并未如理论预期中是较高收人组的更优保险服务的选择，反而体现了收人均值较低的特点，可能的原因是在新农保和城镇居民医疗保险扩面之前，许多有风险意识的中低收人者在无法获得社会医疗保险的条件下选择了商业保险。在关于自愿续保的问题中，研究发现，商业保险的自愿续保意愿是最低的，这也从一个侧面印证了这种可能性。相对而言，中高收人群体者，如公费医疗群体，由于医疗保险的比例已经很高了，反而不需要商业保险作为补充。(3)无保险的人群也不是理论预期中的因低收人而无力购买保险的群体，如表3所示，无保险群体的收人均值仅次于城镇职工，可能的解释是在自愿原则下的新农合与城镇居民医疗保险由于报销额度和程序的一些原因缺乏对抗风险能力较强的中高收人群体的吸引力。
3.对向健康状况较差群体覆盖的测量在倾向于覆盖健康状况较弱者倾斜(v3)这一项中的比较，有两点发现:(l)收人与健康状况具有正相关性。将表4中不同保险参保人的收人均值和表5的不同保险参保人的健康状况的均值进行相关分析，得出相关系数为0.54(未通过显著性检验，仅作为参考)。国外学术界已经有过较多的研究，通常认为健康和收人都收到教育年限的影响，也就是说，学校教育是促进身体健康的一个原因，而学校教育同样也是收人增长的重要原因。当然，对于低收人者而言，缺少优质的食物、舒适的住房和安全的环境以及有效的卫生保健服务等有益健康的商品和服务，同样也可能造成健康状况的损害。如，新农合群体的收人状况与健康状况均位于底层。(2)商业保险的逆向选择。从上述表4及表5中关于收人和健康状况的排序看，商业保险群体在收人状况均值排序中位列第5，仅高于新农合群体，而在健康状况的均值排序中位列第2，本研究认为是商业保险的逆向选择造成了这种变异。一些健康状况较差的群体，即便是有购买保险的意愿，也可能受限于体检不合格等问题而无法购买保险。
(二)对不同保险经济效益的比较
1.对倾向于覆盖劳动时间较长的群体的测量通过对倾向于覆盖劳动时间较长的群体几这一项的比较，有如下发现:(l)不同医疗保险制度下的劳动者具有不同的劳动供给时间。通过对不同保险覆盖群体的劳动时间的方差分析采用多重检验分析发现这种差异具有统计上的显著性，特别是公费医疗群体与其他群体的比较上(如表6所示)。(2)劳动供给时间与收人具有一定的负相关性。将表4中的劳动收人的均值与表6中劳动时间的均值进行相关分析得出相关系数为一0.352(未通过显著性检验，仅作为参考)。这与我们经典的劳动供给理论—工资越高，劳动供给时间越长—是相悖的。根据该理论，假设劳动收人是影响收人的唯一因素，则应该有平均收人由高到低的排序(见表2)和平均劳动时间由长到短的排序(见表4)是一致的。但事实上，通过对比我们发现这二者有较大的差异。排序变化较大的有公费医疗、商业保险和新农合，他们的收人与劳动时间的排序发生了较大的变化。(3)双重劳动力市场理论是对此的一个可能的解释。该理论认为劳动力市场分为主要劳动力市场和次要劳动力市场，主要劳动力市场提供较高的工资、较好的晋升空间，和较好的工作环境;而次要劳动力市场则反之，两个劳动市场并不是自由流动的，而是有着较强的壁垒。本研究认为，公费医疗的保险对象与新农合和商业保险覆盖对象具有劳动力市场相互不流通的特点，由于这种市场的分割，使得公费医疗的群体能获得相对好的工资待遇、较短的工作时间和较好的保险水平，而新农合与商业保险的群体则受限于人力资本和制度环境的因素难以像公费医疗群体流动，劳动所得较之公费医疗群体较低。(4)非劳动收人较高而使得劳动供给时间下降，是另一个可能的解释。无保险的群体的劳动时间较之收人排序的相对下降的可能性的解释是在我国强制性的医疗保险都是与职业有关的，一些非劳动收人较高而本人并没有参与强制性保险的群体，由于抗风险的能力相对较强而对城镇居民医保和新农合的需求较低。比如，家庭收人较高的家庭主妇群体。
2.对道德风险的测量在道德风险这一维度，采用测量指标是“参加这项保险使我增加了就医次数”论述的同意程度的分值，1一5分分别是“非常不同意”、“不同意”、“一般”、“不同意”和“非常不同意”，从表7的比较中有如下发现:(l)从总体上看，除公费医疗外，各险种表达出来的均值均低于3分，介于“不同意”和“一般”之间。从本次调研的结果看，医疗保险制度理论上容易形成的增加医疗消费的激励的道德风险在被保险人的主观层面并未体现出来。可能的原因是保险的报销比例较低，尚不足以构成激励。(2)社会保险的激励与报销的比例具有一定的正相关性。将公费医疗、城镇职工、新农合、城镇居民的保险激励与我国各种保险的住院报销的比例的排序进行相关分析，得出sPe~an等级相关系数为0.775(未通过显著性检验，仅作参考)。从排序上看，新农合激励程度均值的排序较之保险报销比例的排序有所提高的原因可能的解释是新农合居民的收人较低，对于保险激励更为敏感。(3)商业保险的激励显著低于社会保险，说明商业保险在运行的过程中有着较好的控制道德风险的方法，这应该为社会保险所借鉴。
(三)不同保险制度公众满意度的比较在公众满意度的层面，用“保险减轻了我经济负担”和“我自愿继续参加这项保险”这2个问题的答案作为公众满意度的参照。答案分为“非常不同意”、“不同意”、“一般”、“同意”和“非常不同意”5种，依次分值为1一5分。
1.对保险减轻经济负担的测量通过对“保险减轻了我的经济负担”这一论述的同意程度的分析有如下发现:(l)被调查者对此项的同意程度均介于“一般”和“同意”之间，说明保险能够减轻经济负担还是获得了大家的肯定。(2)对减负的认同程度均值的排序与保险的报销比例具有一定的正相关关系，这解释了为什么城镇职工医保对减负的认同程度不高(见表7与表8)。另外，商业保险由于费用较高，认同度较低。而其他社会医保的主要组成部分是所谓的老劳保，这种保险形式受制于“单位”的效益，单位效益不好的条件下，对职工的保障力度就较弱。(3)新农合群体对于“减轻经济负担”的认同度是最高的，新农合的报销比例并不如其他保险高，而公费医疗对减负的感受并不明显。可能的原因是收人对是否减轻经济负担的感受程度有影响，但是研究发现这种相关性很弱。可能性更大的原因是农村居民长期以来从国家获得的资源相对于城镇居民而言是较少的，而新农合明确了政府向农村居民实施转移支付的责任，因此获得了农村居民相对更大的认同(见表4与表6)。
2.对自愿续保的测量通过对“我自愿继续购买这项保险”这一论述的同意程度的分析有如下发现:(l)不同类型保险的参保者对于自愿续保的同意程度的均值介于“一般”和“同意”之间，说明大家继续参保的意愿还是正面的。(2)续保意愿与保险激励具有强相关性，通过对表7中增加看病次数的均值和表8中自愿续保意愿的均值的相关分析发现，在0.01的显著性水平下，二者的sPearman等级相关系数为0.943。又因为，在社会保险类，自愿续保的意愿与保险的报销比例之间具有较强的正相关性。因此，在社会保险类，自愿续保的医院收到保险报销比例的影响。(3)新农合的报销比例较低，但是自愿续保的意愿却也表现得较为强烈，其原因与新农合群体对“减轻负担”的满意度的原因应该是一致的。说明新农合的政策获得了农村居民的心理上的认同。(4)商业保险的续保意愿是最低的。由于商业保险的经济负担较重，而不能获得国家的相应补贴，相对于其他的社会保险而言，从个人的角度看，并不具有成本效益。因此，在现行自愿条件下，商业保险的可持续性是值得怀疑的。
评估结果与分析
根据上文的分析，将不同保险制度在各维度的得分按照模糊综合分析的方法进行计算，得出了各部分的分数与最终分数的排名(见表9)。从总排名看，在社会保险中得分最高的是新农合与城镇居民医疗保险，和城镇职工医保，得分最低的是公费医疗保险。商业保险也因其良好的经济效益而排名靠前。从3个一级指标的横向比较看，在目标有效性方面，新农合与城镇居民医疗保险和其他社会医保由于覆盖广度、对低收人者的覆盖、对健康状况较差群体的覆盖而排名前三，而公费医疗在这一方面表现最差。在经济绩效方面，对于由于覆盖了劳动供给时间较长的群体和较少的道德风险，使得商业保险在这一方面获得了较好的分数，而公费医疗在这一项上又位居最后。在公众满意度方面，在参保者对于“减轻经济负担”和“自愿续保”的综合评价中，排名前三位的依次是新农合、公费医疗和城镇职工医疗保险，而商业保险和其他社会医保则满意度的分数则明显靠后。
1.新农合和城镇居民医疗保险，在目标有效性、经济效益和公众满意度方面均有较好的成绩，本轮医改在扩大新农保和城镇居民医疗保险的覆盖面和提高保障水平的努力，是符合医疗保险根本目标的。
2.公费医疗在公平性、经济效益方面的收益很低，应该逐步将其合并到城镇职工医保中去，若为降低政策实施的阻力还可以借鉴养老保险“老人老办法”、“新人新办法”的思路，控制公费医疗的新增人群，逐步缩小公费医疗的范围，对于其他社会医保也可以采用同样的方法。
3.商业保险具有良好的综合绩效，应该得到规范和支持。特别是它在控制保险激励方面的方法是值得学习的，但是商业保险具有逆向选择和自愿续保意愿低以及减负程度不够的缺陷，需要采用有针对性的手段进行规范。例如，强制企业为员工购买医疗保险，但允许企业自行选择购买商业保险或者政府主导的社会医疗保险。参保人的收人状况与保险的报销比例是本评估体系中的核心因素，其它的分项指标都在不同程度上分别受其影响。而这指标的实质含义是劳动者收人的初次分配和二次分配。从社会保障的本质作用来看，应该是用政府公权力对市场基于效率形成的初次分配结果，从公平的角度进行的二次分配。但是我国的医疗保险在总体上的累退状况，以及劳动力市场的分割，使得我国医疗保险的公平性受到质疑。值得欣喜的是，新医改中关于新农合与城镇居民医疗保险的投入和努力是具有社会经济效益的。提高其报销比例，使之能与城镇职工医保相衔接，应该成为医疗保险发展的方向。
作者：徐芳单位：武汉大学政治与公共管理学
