改进乡镇医疗保险的提议

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农民工基本医疗保险面临的问题

目前农民工的医疗保险缴费过高，超出了许多大量使用农民工的劳动密集型中小企业（包括私营企业和乡镇企业）的承受能力。农民工基本医疗保险的补偿待遇较低目前大部分地区医疗保险待遇的补偿门槛即起付线还比较高，并不能真正帮助农民工抵御一般的疾病风险（孙方，2006；郭瑜等，2011；吴传俭，2012）。比如，上海市经济较为发达，是我国农民工的主要输入地之一，然而，上海市的农民工医疗保险并未真正施惠于外来劳工，只是有利于医疗保障机构。其原因在于医疗保险的补偿门槛太高，农民工患病后的医疗费用没有达到起付标准，无法得到医疗保险的补偿，很多外来劳工并未从中得益，而有些已经参加医疗保险的农民工，尽管可以享受部分医疗费用报销，但因为难以承受自付比例部分，患大病时被迫回乡治疗，往往无法享受相应的待遇。

农民工患病就医时，由个人向医疗机构垫付全部医疗费用，待患者治疗完毕后，凭借医疗费用的结算清单到医疗保险管理机构进行补偿（王振锋等，2012）。医疗保险机构按照规定的比例向农民工补偿所发生的医疗服务费用。按服务项目付费属于事后付费方式，它的优点是医疗机构、农民工、医疗保障机构三者在费用结算方面操作方便。但是，农民工对于按服务项目付费方式的价格控制能力较弱，它往往导致医疗机构供方诱导农民工需求并提高医疗费用支出，加大医疗保障基金支出。然而农村流动人口却以非正式就业者为主，如果制度设计仅仅容纳正式就业的农民工，则将使得大多数农民工得不到保障。因此在设计农民工社会保障制度时，应该充分考虑农民工以非正式就业为主的特征，变以单位制为基础的保障为真正意义上的社会保障，扩大农民工基本医疗保险的覆盖面。

进一步优化我国农民工基本医疗保险的对策建议

在提高农民工基本医疗保险融资水平的过程中，应该加强公共财政的投入比重，强化政府的筹资责任。而农民工基本医疗保险的补偿水平，仅达到40%左右。农民工一般由欠发达地区流向发达地区，发达地区医疗服务设施较为完善、医护人员的技术水平较高，医疗服务的可及性较好。但是，这些医疗服务的价格相对较高，降低了医疗服务的可得性。作为第三方的医疗保险机构，如果降低医疗服务的共付比例，则导致农民工失去获得医疗服务的机会。因此，农民工基本医疗保险的管理机构和经办机构，应该提高农民工基本医疗保险的补偿标准，减轻农民工自身的医疗费用负担。

改革医疗服务价格控制措施可以根据农民工流入地较为集中的特点，在集中的企业或者行业内部，采取健康维护组织（HealthMaintenanceOrganization,HMO）的方式，控制医疗服务价格。健康维护组织发源于美国，预先收取固定的医疗费用，为特定参保人群提供全面的医疗服务。健康维护组织最大的优点是医疗服务价格较低，参保者预先缴纳一定的保险费用之后，就诊时只需要支付少量的挂号费用，基本不需要支付其他的医疗费用。健康维护组织通过与医疗机构签订合同，制定相关的规则控制医疗服务价格；为了获得更多的患者，医疗机构也愿意向参保人以折扣价格提供服务。健康维护组织实际上采取了相当于按人数付费以及按总额付费的价格控制方式，是一种较为有效的控制医疗服务价格的方式，适合总体收入较低的农民工群体。（

农民工在外地工作时，将可能出现以下情况：其一，外地就诊的医疗费用，其真实性难以核查；其二，如果返回家乡所在地就医，虽然医疗保险管理机构比较容易核查医疗费用的真伪，但是往返家乡的路途时间耗费则可能耽误病情。商业保险的服务网络可以有效解决这一难题。将农民工的医疗保险交由商业保险公司承办，商业保险公司拥有遍布全国各地的服务网络，通过内部协调，可以有效降低异地就诊费用的核查成本，使得核查异地就诊费用能够实现。商业保险公司通过内部信息系统，降低了核查异地就诊费用的通讯成本；通过母公司协调各个子公司进行协查，避免了工作人员往返各地，节省了交通和住宿费用；通过各个子公司的协助，减少了核查时间，提高了核查效率。

作者：邵长龙秦立建