医疗保险与家庭收入分配调查
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一、资料与方法
设计了《家庭医疗负担调查问卷》，选取某保险公司在该市的各个网点为调查地点，对到网点办事的城镇居民进行拦截式调查，达到了被调查者在该市所有辖区都有分布的效果。问卷内容包括被调查者全部家庭成员2012年的住院、门诊、药房购药总支出及医疗保险报销情况，2012年家庭收入和支出细目等。调查时间为2013年9月6-20日，共发放调查问卷500份，回收339份，有效问卷260份。采用stata软件对有效样本进行统计分析处理。国家发展改革委、卫生部、财政部、人力资源社会保障部、民政部、保监会等6部委于2012年联合下发的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（以下简称《指导意见》）规定：“大病保险主要在参保（合）人患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。高额医疗费用，可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准。”由于该市尚未实施城乡居民大病保险制度，本文假定2012年该市按照上述规定实施了城乡居民大病保险制度。根据该市《2011年国民经济和社会发展统计公报》，2011年城镇居民人均可支配收入为26921元。假定26921元为城镇居民大病保险补偿的起付线。对超过起付线部分的医疗费用，还要区分合规医疗费用与不合规医疗费用。由于无法判定样本城镇居民医疗消费中的合规与不合规部分，本文分别计算了大病保险起付线以上部分100%、50%为合规费用的情况下大病保险的补偿金额。对合规费用，《指导意见》建议“自付费用越高，补偿比例越高”。由于我们假定的“大病保险起付线以上部分的费用100%为合规费用”可以替代“自付费用越高，补偿比例越高”这一规定，为求简化，本文相关测算不再考虑“费用越高，补偿比例越高”的因素。1.基尼系数的测量计算基尼系数的方法有如下几种：几何方法、基尼的平均差方法（或相对平均差方法）、斜方差方法、矩阵方法。本文选择了Yao利用电子表格工具介绍的一种计算方法[5]：假定样本人口可以分成n组，设Wi和Pi分别代表第i组的人均收入份额和人口频数（i=1，2，…，n），对全部样本按人均收入由小到大排序后，基尼系数（G）可由下面公式求出：G=1-ni=1Σ2Bi=1-ni=1ΣPi(2Qi-Wi)在公式中，Qi=i1ΣWi，为从1到i的累积收入比重；B为洛伦兹曲线右下方的面积；Wi、Pi从1到n的和为1。这种方法的好处是能处理不均衡分组的情况，直观简捷且精确。2.贫困率和贫困缺口的测量贫困率反映了贫困家庭占总家庭数的比例，贫困缺口反映了贫困家庭贫困的程度。为计算贫困率和贫困缺口，必须明确贫困标准。贫困标准可以分为绝对贫困和相对贫困。绝对贫困可以采用世界银行每人每天1美元（或2美元），也可以采用我国各地规定的最低生活保障标准。2012年，该市城镇居民最低生活保障标准每人每月为520元。相对贫困标准一般采用中等收入家庭收入的50%~60%。本文采用该市最低生活保障标准作为贫困标准。贫困率=贫困家庭数量/全部样本数量贫困缺口=1-贫困家庭平均收入/贫困标准
二、研究结果
1.样本家庭基本情况
表1显示，样本城镇居民家庭不同收入组的收入具有较大差距。在医疗支出发生后，各组人均收入都有所下降，其中低收入组下降了27.8%，而高收入组仅下降了3.1%。基本医疗保险补偿后，各组人均收入都有所回升，低收入组人均收入比医疗支出前下降了15.8%，而高收入组仅下降了1.2%。大病保险制度补偿后，各组人均收入无明显变化。可见，基本医疗保险制度能减少样本居民家庭的医疗支出，缓解收入差距的扩大，而大病保险则影响不明显。
2.基尼系数
样本家庭医疗费用发生前的基尼系数为0.36；发生医疗费用后，基尼系数上升到0.38；基本医疗保险补偿后，基尼系数下降到0.37；大病保险补偿后，基尼系数维持在0.37，没有变化。这与其他关于新农合的研究结论一致：发生医疗费用会恶化收入分配差距，基本医疗保险补偿能有限程度地缩小收入分配差距。然而，大病保险制度未能进一步缩小收入分配差距。
3.贫困发生率和贫困缺口
在表2中，医疗费用发生后，贫困户数由5户增加到13户，贫困率由1.92%上升到5%，致贫率为3.09%；贫困缺口由0.3上升到2.4，表明存在明显的“因病致贫”现象。基本医疗保险补偿后，贫困率显著下降，贫困缺口亦显著下降，由2.4下降到1.7。然而，无论贫困率还是贫困缺口，大病保险补偿后均没有发生变化，表明大病保险制度缓解“因病致贫”的作用有限。
三、讨论与建议
1.讨论
（1）医疗支出扩大了城镇居民家庭收入分配差距。医疗费用发生后，基尼系数由0.36上升到0.38，致贫困率为3.09%，贫困缺口也有明显增加，说明存在明显的“因病致贫、因病返贫”现象。
（2）基本医疗保险有限程度地缩小了城镇居民家庭收入分配差距。基本医疗保险补偿后，基尼系数和贫困缺口都呈下降趋势，贫困率降低了1.54个百分点，说明基本医疗保险制度在一定程度上减小了贫困发生率，缓解了因医疗支出而加深的贫困。影响程度有限的原因是，基本医疗保险的保障项目较少、报销比例仍然较低。
（3）大病保险对城镇居民家庭收入分配状况影响不显著。大病补偿前后，基尼系数、贫困率和贫困缺口变化不大，对缩小收入分配和减少贫困的效果十分有限。原因在于《指导意见》将大病保险起付线定为“上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入”。由于我国的收入分配呈明显的左偏态分布，采用城镇居民人均可支配收入这一平均标准作为补偿起付线，大大提高了低收入户、中等偏下户和中等收入户获得补偿的门槛，而这些家庭占全部家庭的60%，从而降低了大病保险制度对家庭收入分配状况的影响效果。
2.建议
（1）完善基本医疗保险。未来继续扩大基本医疗保险的覆盖范围、增加保障项目和提高报销比例，重点关注弱势群体，尤其是向老年人、大病患者、儿童、低收入人群等倾斜。
（2）调整大病保险制度设计。大病保险制度起付线过高，使其对收入分配的影响效果有限，与由谁经办无关。然而，降低大病保险起付线将极大增加基金的财务风险，需要慎重确定，以免影响大病保险制度和基本医疗保险制度的可持续性。
（3）建立健全医疗救助制度和慈善捐赠制度。低收入群体无力单独抵御疾病经济风险，使之在医疗支出发生后面临不利地位，从而加剧了收入分配的不公平。因此，要建立健全医疗救助制度，减轻其疾病经济负担。不过，当前我国医疗救助的支出水平很低。民政部《2012年社会服务发展统计公报》显示，2012年，我国城乡医疗救助支出仅203.8亿元。为此，急需扩大医疗救助的总体支出水平。同时，要充分发挥慈善捐赠的力量，为低收入家庭构建起多层次的医疗保障体系。在此需要指出，本文依托于某市的调查数据，最大不足是样本家庭数量较少。由于样本偏小，在家庭灾难性卫生支出的指标测算中只能反映小样本的情况。但是分析结果总体符合逻辑判断，也与已有相关研究结论基本一致，仍有相应的参考价值。未来，可以抽取更大容量的样本，深化研究。
作者：刘晓红王超群刘小青郭忠兴单位：南京农业大学公共管理学院中国人民大学公共管理学院卫生部卫生发展研究中心
