城乡基本医疗保险基金收支平衡探讨
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一、三大基本医疗保险基金收支情况考察
本文首先通过公开的数据考察三大基本医保基金收支总体情况，通过各年份基金收入与基金支出数据，探究基金收支总体运行特征；其次，通过各省份医保基金收支数据，考察各省份基金运行特征是否与总体特征一致；最后，考察“县市统筹”格局下县市基本医保基金收支具体情况，进而全面考察基金收支运行特征。
1．三大基本医疗保险基金收支运行情况考察
卫生部主编的《中国卫生统计年鉴》有关新农合基金收支的数据是残缺的，在全国历年数据中缺失了有关基金收入的数据，而在分省数据中缺失了基金支出数据。因此，在表1中的基金收入是根据参保人数与人均筹资数据计算获得的。2003年新农合基金运行以来，基金收入均高于基金支出，但基金当年结余率呈下降趋势。从当年结余的绝对数据来看，2009年基金结余仅为21．4亿元，当年结余率仅2．3％，基金收支较为平衡，原因是2009年是新医改实施的第一年，各级政府增加对新农合财政补助的同时大幅度提高了农民医疗保险待遇水平，包括提高基层医疗机构报销比例。2012年基金略有结余，降低起付线和提高封顶额、扩大医疗卫生项目和药品种类是基金支出增加的主要原因。总体来看，新农合基金当年结余率呈现逐步下降的趋势，有些年份较好地实现了基金平衡，基金累计结余率比较稳定，维持在33％以上。城镇居民基本医疗保险起步比较晚，随着覆盖面的扩大和政府财政补助的增加，基金收支绝对规模快速增长。城镇居民医疗保险基金当年结余绝对规模上升比较快，但增长幅度呈下降趋势，2012年基金当年结余201．7亿元，仅为23％。从累计结余来看，均稳定在80％以上的较高水平。1998年以来，城镇职工基本医疗保险基金收入和支出均呈现快速增长的趋势，从绝对规模来看，基金收入从1998年的60．6亿元增长到2012年的6061．9亿元，基金支出从1998年的53．3亿元增长到2012年的4868．5亿元，当年基金结余也增长到1193．4亿元，而基金累计结余达到了7250．1亿元。考察基金结余情况我们发现，基金当年结余率水平直到2009年以前，基本维持在20％至30％之间，其中2001年和2002年更是超过了30％的水平。此外，基金累计结余率一路走高，2012年接近120％。上述数据表明，我国城镇职工基本医疗保险基金的确存在累计结余水平高的现象，需要引起足够的重视。
2．分省份基本医疗保险基金考察
当前，我国基本医疗保险统筹层次较低，大多数区域还处于县市统筹层次，基本医保基金被切割成若干个“小池子”。基于这个原因，有必要考察分省份和市县医保基金收支情况，因为全国基本医保基金收支特征无法涵盖各区域医保基金收支特征①。表4反映了2011年各省份城镇职工基本医疗保险基金运行基本情况，基金收入均高于当年基金支出水平，基金当年结余普遍在20％水平，其中，经济发达区域（珠三角、长三角、京津地区）基金结余绝对规模较高，从相对规模来看，全国各省份当年基金结余水平在20％左右，而累计结余在100％以上，有些省份超过140％的水平。表5反映了2011年各省份城镇居民基本医疗保险基金运行基本情况，绝大多数省份当年基金收入都高于当年支出，基金整体规模相对于城镇职工医保基金处于较低水平，仅有广东省基金收入突破100亿元。从基金结余数据来看，无论当年基金结余率还是累计结余率各省份的差距都很大，有的省份当年基金结余率接近50％，有的还发生当年基金收不抵支的现象，基金累计结余多数省份突破100％，特殊的是上海市基金累计结余仅5．2％。
3．县市统筹格局下基本医保基金运行特征
从全国基本医保基金收支运行情况来看，三大基本医保都呈现结余，其中又以城镇职工基本医保结余水平最高，其累计结余绝对规模超过7000亿元。从各省份基本医保基金运行情况来看，省份之间的差异明显，其中，江苏省城镇职工医保累计结余超过500亿元，而宁夏、青海、海南则不足50亿元。上海市城镇居民医保累计结余仅1．2亿元，而广东省则突破了60亿元。本文还考察了湖南邵阳市、安徽蚌埠市、江苏淮安市基本医保基金运行情况，发现县市医保基金运行与全国层面和省级层面均有较大的不同：第一，基金结余分布不平衡，人均基金结余差异大。邵阳市市本级统筹基金结余占总结余60％以上，市本级人均结余与县级人均结余之间相差20倍；蚌埠市市本级人均结余与县级人均结余之间相差30倍。第二，县级政府财力拮据引发的“账面结余，实际赤字”现象。部分财力困难的县区难以按时拨付基本医保基金，但年初预算登记了收入，因此，虚增了基金收入，医保部门只能预支了以后的医疗保险费。邵阳市有5个县级统筹出现赤字，最高赤字率达到91％；淮安市有3个县级统筹出现赤字，最高赤字率达到79％。第三，基本医保收益率低，普遍缩水。基本医保基金仅限于通过银行获取存款收益，与同期的通货膨胀率相比较，基金贬值①。
二、基本医疗保险基金收支不平衡的根源
1．对基本医疗保险规律的认识存在偏差
建立基本医保制度的根本目的在于满足全民的基本医疗卫生服务需求，规避疾病带来的经济风险。一方面，基本医疗保险内在的“大数法则”原理分散了疾病带来的经济风险，因此，可以通过科学的风险估算测出医保收入和支出的规模，进而实现基金的收支平衡；另一方面，疾病本身所表现出人群、区域和年龄段概率表明，在正常情况下，基金收入和支出规模只需满足常态疾病概率的发生。如果说出现非常态特征，比如人口老龄化或大规模公共卫生危机，那么，医保基金的结余就显得重要了。因此，收支平衡和适当结余成为医保基金运行的指导原则。漠视医保制度客观规律，打破基金收支平衡，一味追求基金的高结余或赤字，和不考察疾病发生的常态和非常态特征，反对基金适当结余的认识都是存在偏差的。
2．基本医疗保险制度仍存在缺陷
基本医疗保险制度的缺陷所引发的收支不平衡主要表现在以下几个方面：第一，三大基本医疗保险基金收支估算遵循不同的游戏规则。城镇职工基本医疗保险通过估算当期基金支出规模来确定基金收入，并通过法律强制个人、企业履行缴费责任，在确保基金收支平衡的前提下医保待遇水平较高。此外，也在基金支出方面进行了较为严格的制度设计控制医疗费用报销总水平。而其他两大基本医疗保险是通过政府补贴诱导城乡居民自愿性参保，无法事先估算基金收入与支出总规模②。这一制度的收支逻辑必然是严格控制基金支出总水平，人为降低基本医保待遇水平，以防止基金缺口出现而增加政府财政压力。另外，基本医保财政补贴在各级政府间分配，给财力困难的中西部县区增加了财政负担，可能出现“账面结余，实际赤字”的现象。第二，“统账结合模式”下个人账户基金大量沉淀。设计个人账户的初衷是向基金积累制转型，以及应对医疗保险难以覆盖门诊的不足，因此要求个人账户适度结余。但是，截至2012年三大基本医保个人账户基金累计结余占总结余的三分之一，违背了制度设计的初衷。第三，“县市统筹”格局下医保基金“小风险池”带来的诸多不利影响。医保基金“小风险池”受多种外部因素的影响，如地方经济发展水平、价格水平、人口特征、疾病谱的变化等，无法保障基金收支平衡。从而在实践中，对基金结余和赤字形成两种不同的态度，强调结余和避免赤字。此外，“县市统筹”格局下医保基金异地衔接困难，一方面造成续保缴费中断，另一方面就是异地医保报销困难。
三大基本医保基金收支失衡，既表现为全国和省级层面的医保基金高结余，也体现在县市层面医保基金结余与赤字并存。因此，亟需确立基本医保基金“以收定支、收支平衡、略有结余”的收支运营目标，并有针对性地盘活医保沉淀资金和规避基金大幅赤字的可能性。
1．确立基本医保基金收支运营目标事实上，我国政府主导的全民医疗保险体系框架建立之初，就明确了“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的基本方针和基本医保基金“以收定支、收支平衡、略有结余”的收支运营目标，并相继出台了对三大基本医保基金结余的具体规定。城镇职工基本医疗保险统筹基金累计结余原则上应控制在6个月到9个月平均支付水平，累计结余超过15个月平均支付水平的为结余过多状态，累计结余低于3个月平均支付水平的为结余不足状态。新农合统筹基金当年结余率原则上控制在15％以内，累计结余率不超过当年统筹基金的25％。本文认为，在上述较为宽泛规定的基础上，需要进一步科学地明确和细化各类医保基金收支运营全国性统一目标，并根据各地区人口结构、经济发展水平、价格总水平等外在因素和缴费水平、待遇水平、报销比例和范围（起付线、封顶线、基本诊疗项目、基本药物范围）、支付方式等内在要素，弹性化设计符合区域特征的基本医保基金收支运营细则。
2．建立医保基金收支预警系统
充分运用基本医疗保险信息系统的收支数据，引入寿险精算学基金长期平衡测算方法，遵循“以收定支、收支平衡、略有结余”的收支运营目标，适时适度提高基本医保待遇水平。筛选出覆盖人口规模、流动人口指标、人均缴费基数、财政补贴标准、报销比例、待遇水平、基金当期结余率、基金当期赤字率、基金累计结余率、基金累计赤字率、基金保值增值等关键、有效的评价指标，通过科学测算确定调整幅度、基金结余率水平和基金赤字率水平，构建基金收支风险预警系统，对医疗保险基金可能出现的风险作出预判，加强对基金收支运行状况的监管。
3．盘活基本医保沉淀资金
第一，积极盘活医保个人账户资金。广东、福建、浙江等省探索将个人账户改造成家庭账户，个人账户资金可以为家庭成员缴纳参加基本医保的保费；江苏泰州规定，个人账户资金可以用于参保者健康体检和住院医药费用的自付部分；江西宜春规定，个人账户资金可以支付预防接种和健康体检费用；沈阳、苏州等地规定，个人账户资金可以购买商业医疗保险。本文认为，现行制度中的医保个人账户并不具备疾病风险分担功能，仅是参保者的个人储蓄和即期收入。上述医保个人账户创新实践值得肯定，但难以消除个人账户的制度缺陷。改造医保个人账户的思路在于，统一现行社会保险制度中的所有个人账户和个人的住房公积金账户以及企业年金账户，以家庭为单位整合成家庭单一账户，账户资金提供家庭成员一揽子保障和投资计划，包括养老、医疗、住房、教育、投资资产、家庭财产保险等，政府所要做的仅是对各项支出计划设计一个上限。第二，谨慎地消化基本医保统筹账户沉淀资金。人口老龄化、困难群体和离退休参保者缴费不足以及居民不断提升的医疗卫生需求必将放大未来医保支出水平，须谨慎而又适当地制定基本医保基金结余水平。2014年初城乡居民大病保险试点展开，保险筹资由现有医保基金结余解决，即从城镇居民医保基金、新农合基金中划出结余基金，向商业保险机构购买大病保险。本文认为，大病保险筹资在不增加城乡居民缴费负担的同时，消化了基本医保统筹账户的沉淀资金，值得肯定。但需要科学地进行测算，以防基本医保基金赤字，影响正常支付。
作者：董黎明单位：安徽财经大学财政与公共管理学院
