我国医疗保险支付制度改革问题思考
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十八届三中全会明确指出，我国医药卫生体制改革深化的重要方向是“改革医保支付方式，健全全民医保体系。”目前我国城乡居民参加三项基本医疗保险（城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗保险），参保率稳定在95%以上，城镇居民医保和新农合在政策范围内住院费用支付比例分别达到70%以上和75%左右。在我国医保基本实现全覆盖的背景下，合理化、精细化的医疗保险支付方式设计，直接影响着医疗机构的运行效率和居民的负担水平，在深化医药卫生体制改革中具有重大的战略意义。
一、我国探索医保支付制度改革的进程
医保支付制度包括支付方式、支付标准和结算办法。支付方式是指医保机构对医疗费用的补偿方式。我国医保支付制度的探索从“两江”试点开始。1993年，江苏省镇江市和江西省九江市被定为城镇职工医疗保险改革的试点城市，其试点医院采取“定额结算”的医保支付体系，这是一种比较接近于按服务项目支付的方式，其初衷是解决原公费劳保医疗制度的弊端，满足人民群众的基本医疗保障需要。随后，镇江还实施了总额预付的支付方式。2004年，原卫生部下发《关于开展按病种收费管理试点工作的通知》，确定在天津、辽宁等省市开展按病种收费管理试点。2009年新医改以来，我国总结多年来医保在管理和运行实践中的经验教训，从国情出发，对医保支付制度进行了一系列探索，寻求医保支付方式的创新，取得了一定的成效。例如，上海市和湖南省株洲市都纳入了总额预算管理的支付方式；江苏省镇江市、淮安市和黑龙江省牡丹江市将总额预算和按病种付费相结合，实行弹性结算；葫芦岛市将按病种支付与按服务项目支付相结合；针对新型农村合作医疗，云南省禄丰县实行住院单病种付费与床日付费相结合，门诊总额预付的支付方式。2011年5月，人社部《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》，提出在总额预付的基础上探索按人头付费和按病种付费的支付方式。随后，北京市启动了按病种分组付费的研究和试点工作，将病种划分为500-600个诊断相关组并确定其费用标准，以此作为建立对医疗机构补偿机制的依据。截至2014年，我国基本医保覆盖率已达到95%左右，28个省份启动实施城乡居民大病保险试点，27个省建立了省内异地就医结算平台，我国已基本形成了门诊按人头付费，住院按病种、按服务单元付费和总额预付相结合的复合支付方式。这标志着我国医保开始由按服务项目付费向总额预付、按人头、按病种(含DRGs)付费等支付方式转变。2015年，我国将深化医保支付制度改革作为深化医药卫生体制改革的重点工作任务之一，鼓励各地选择与自身卫生管理现状相适宜的医保支付方式，推行以按病种付费为主，按服务单元付费、按人头付费等相结合的复合支付方式，建立并加强医保机构和定点医疗机构之间的协商谈判和风险分担，将药品医保支付标准的制定纳入管理体制，逐步将医保监管的范围扩大到医务人员的服务监管。
二、我国医保支付制度改革亟待解决的问题
1.缺乏有效的谈判机制，医保机构仍存在被动付费的局面。
一方面，医保机构议价能力有限。目前，我国医保管理部门管理水平有限，医疗信息系统不健全，部分地区基础设施不完善。此外，医保机构并没有充分履行参保委托人的职责，在与医疗机构签订的医保协议中，对支付范围、支付办法以及对违规行为的处罚等具体事项都没有做出详细规定。因而，医疗保险机构在与医疗机构、药品供应商谈判方面的能力依然受限。另一方面，受到公立医疗机构的制约。公立医疗机构在我国医疗服务市场仍然占主体地位。在管理体制制约下，公立医疗机构缺乏市场适应性和竞争意识，既不想接受医保机构强制性的行政管理，又不愿意接受谈判机制，导致医保机构处于被动付费的局面。
2.临床路径不规范，医保结算标准存在缺陷。
社会经济发展和医疗环境的改善导致医疗供给成本不断上升；生活水平的提高和人口老龄化问题使慢性疾病比例攀升，也推动了医疗费用快速增长。而医保支付机构在结算标准的制定方面并没有综合考虑经济和其他社会经济因素，导致医保支付标准无论是在总体上还是在不同地区间都缺乏弹性。而且，由于临床路径规范不完善，医疗服务质量得不到有效保障，病种成本核算不科学，合理的病种结算标准也就无法确定，执行的支付标准与客观实际存在差距，没有形成支付标准的动态调整机制。比如，按病种结算只能在一定程度上控制医疗费用，无法保障医疗服务质量。纳入按病种支付的病种数量不多，结算标准不尽合理，地区间差异也很大，有时会出现患同一种疾病的参保人在同一家医院接受治疗，相同金额的治疗费用却因为在不同的统筹地区报销水平不同的现象。在医疗实践中，医保机构没有制定针对医疗费用结算的管理制约办法，导致结算办法存在缺陷，出现了“上有政策，下有对策”的现象。如果某个统筹地区实行定额结算，医生会推诿重症患者，通过让患者重复入院来分解住院人次，或将住院费用超标准的部分转移到门诊；如果某个统筹地区实行按病种结算，则会出现医生提高诊断级别、分解病种的现象。虽然通过以上方式增加了医疗机构和医生个人的收入，但是却损害了参保患者的切身利益，也降低了医保基金的使用效率。
3.对医疗行为缺乏有效监管，过度医疗现象严重。
由于实行第三方付费，现实中诱导需求、过度医疗、医疗纠纷时有发生。而我国医保支付制度对不合理医疗行为缺乏有效约束，没有规定相关的惩罚性条款，对医疗机构和医务人员监管不到位，再加上医院自身内涵建设及内部分配机制不健全，缺乏对员工有效的约束和激励机制，因而，医务人员诱导需求和过度医疗的行为没有得到有效控制，造成我国医疗卫生资源的严重浪费。
4.缺乏有效的转诊制度，医疗卫生资源利用不充分。
首先，由于我国大部分优质医疗卫生资源集中在城市，基层医疗卫生机构力量薄弱。其次，没有制定详细的分级诊疗和双向转诊实施细则和指南，无法对其实施情况做到有效监管，再加上医保付费机制不健全，无法发挥良好的调节作用。因此，社区等基层医疗卫生机构的首诊功能未能充分发挥，无论病情轻重患者都集中在大医院就诊，导致医疗费用的快速上涨和医疗卫生资源的浪费。
三、医保支付制度改革的国际经验借鉴
成熟的市场经济国家把支付制度的改革作为医疗保险制度控制费用的主要手段。通过在医疗机构和医保机构之间建立公共契约模式、按疾病诊断相关分组付费、加强信息化建设及绩效管理等方式，有效地抑制了医疗费用的过快上涨，实现医疗资源的充分利用，促进医疗服务供给方服务效率和质量的提升，更好地提高了公共福利，对于我国医保支付制度改革和完善具有借鉴意义。
1.公共契约模式。
美国在医疗机构和医保机构之间建立起一种公共契约模式。医保机构通过购买合同代表患者向医疗机构购买服务，激励医疗机构通过提高医疗服务的性价比来获得最大收益。自20世纪90年代起，其他实现了全民医保的发达国家纷纷效仿美国的做法。例如，德国由疾病基金会和医院协会针对医疗服务的数量、价格及服务质量的保障措施等与医疗机构进行谈判，在服务购买方和服务提供方之间建立了这种公共契约模式。世界银行对此进行过深入研究，认为只要设计好购买机制的细节，完全可以通过这种契约手段实现公共福利。
2.按疾病诊断相关分组付费（DRGs）。
DRGs支付方式由按病种付费进化而来。根据病情的轻重和医疗服务的强度对每组疾病分别定价，由医保机构根据事先制定的支付标准一次性付费。为了实现这一科学的支付方式，德国对1000多个病种编码分类并制定了完整的临床路径规范，又将每种疾病区分不同的等级，分别制定支付标准，从根本上明确了不同疾病的治疗成本、途径和方法，经过多年推广，取得了良好效果。
3.加强信息化建设，按绩效付费。
德国和日本依托于医保网络信息平台建立电子健康档案，在医保机构、卫生部门和居民之间实现了资源共享和信息透明；英国在信息化建设的基础上，积极探索按绩效付费，制定一套反映医疗服务质量和患者满意度的指标和评分体系，对每种支付方式辅以绩效指标，根据医生和医疗机构的综合评分加以奖惩，从而激励医疗服务供给方不断完善创新、提高服务质量和效率。
4.推行转诊制度，合理利用医疗卫生资源。
日本的医疗机构分为三个等级：初级医疗机构提供门诊服务；中级医疗机构提供住院治疗；高级医疗机构研究并治疗疑难重症。患者首先要到初级医疗机构就诊，要想转诊必须严格依据初级医疗机构开具的转诊同意书。除急诊外，如果想直接进入中级或高级医疗机构就诊，必须额外支付一笔高额费用。日本通过这种严格的转诊制度，有效缓解了大医院的压力，使资源得到合理利用。
四、深化我国医保支付制度改革的对策建议
我国医保支付制度改革关键在于医疗保险支付方式的选择，其目的在于提高医疗服务效率、医疗质量和服务的可及性。由此可见，医保支付制度的改革不能追求短期效应，而要做好长期改革的准备。
1.完善谈判机制，转向公共契约模式。
首先，要提高医保机构对医疗服务的议价能力，按医疗机构类别和级别的不同，与定点机构依法签订协议书，加强协议管理。在协议中明确总量指标、支付内容、支付方式、支付标准、结算方式、考核指标和处罚条款等，完善对医疗机构绩效考核的指标体系和奖惩措施。其次，加强医疗服务机构之间的竞争，转变公立医疗机构的运行方式，从而使谈判机制得到有效实施。此外，采取定期与不定期稽查相结合，网上监控与实地稽查相结合，普遍监管与重点监管相结合的方式。加大医保机构对定点医疗机构履行谈判协议的监管力度，只有建立医疗保险机构向医疗服务提供者购买服务的契约化模式，兼顾医、患、保三方面的诉求，达到互利多赢，最终才能有效抑制过度医疗，提高医疗服务质量。
2.深化临床路径管理和药品价格改革，完善医保结算标准。
首先，医保机构应该加强推广临床路径管理，逐步建立临床诊疗指南和出入院标准等技术标准，并使临床操作和临床用药得到规范，避免滥检查、滥用药，规范诊疗行为，使诊疗过程更加科学合理。借鉴德国等国家经验，积极研究和推行DRGs这种支付方式。其次，推进药品价格改革，发挥医保控费作用。2015年5月4日，国家发改委等7部委联合了《关于印发推进药品价格改革意见的通知》，指出自2015年6月1日起，除麻醉药品和第一类精神药品外，取消原政府定价，通过医保支付标准的制定形成合理的药品定价机制。因此，医保管理部门应从医保基金的支付能力和患者的承受能力出发，将医保药品支付标准和药品招标采购政策紧密衔接，通过医保药品支付标准的制定引导市场交易价格的形成，从而有效规范药品市场。最后，医保机构在制定药品支付标准时应体现出对基本药物的政策倾斜：一方面，要增加在医保报销目录中基本药物的数量；另一方面，对医保报销目录中的药品实行基本药物全额报销，非基本药物根据其常用性和价格按不同比例报销，从而积极引导各定点医疗机构配备使用基本药物，降低药品费用。
3.实行信息化绩效监管，规范医疗行为。
首先，构建结算与监管兼容的医保网络信息系统。一方面，开展医保制度统筹区域内整合，统一规范支付范围、支付标准、支付方式等；另一方面，在信息系统网络技术上寻求突破，实现医保即时结算报销，建立居民健康档案和居民健康卡，实现全国就医“一卡通”。其次，在院、科两级建立医保信息共享管理平台，对医保数据进行收集、反馈和查询。设置各科室绩效目标，对其进行动态监测、数据分析，督导超标科室整改跟进。定期考核，全程跟踪监控，使医院内部分配制度与医保支付制度改革保持联系，奖励节约成本、积极创收、提高服务质量的科室和个人，惩罚药占比、次均费用、高值耗材比等指标靠前，遭到投诉、医保拒付、罚款的科室和个人。从而使医务人员将个人利益与单位和患者利益相联系，形成一种有效的约束和激励机制。最后，推动医保管理信息的公开透明，促进医疗机构良性竞争。通过搭建一个医保管理信息公开平台，可以征求来自社会各方面的意见和建议。同时，使预算指标分配原则公开化，分配过程透明化，有利于促使医疗机构加强内涵建设，增强竞争意识，自发地降低医疗成本，提高服务质量，保证医保付费制度实施的公平与效率。
4.推行双向转诊制度，建立按人头付费的初级卫生保健制度。
我国可以借鉴日本的经验，制定详细的分级诊疗和双向转诊实施细则和指南，让基层医疗机构严把转诊关。同时，加快医保付费制度改革，建立按人头付费的初级卫生保健制度，充分发挥社区卫生服务的基础性作用。我国对社区卫生服务，可以借鉴西方国家的全科医生制度。对社区医生采取双向签约，按人头付费。具体由医疗保险经办机构选择符合条件的社区卫生服务机构，二者之间签订服务付费协议，服务网点和提供服务的医师由居民自主选择，社区卫生服务中心可以根据服务人数的多少，获得医保机构拨付的人头费，包干使用。通过人均医疗消费金额、医疗违规次数、居民满意度等指标确定，充分调动社区卫生服务机构的积极性，逐步构建社区卫生服务机构、医保机构、社区居民多方共赢的初级卫生保健制度。
作者：王昕 李靖洁 单位：中国医科大学人文社科学院
