生育保险纳入医疗保险探讨

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一、我国生育保险的发展现状及存在问题

（一）生育保险的发展现状

新中国成立之初，我国就有生育保险。1951年颁布的《中华人民共和国劳动保险条例》第十六条对企业女职工生育待遇作了规定，1994年颁布的《中华人民共和国劳动法》明确要建立生育保险制度。为了贯彻实施劳动法，原劳动部在总结各地生育保险改革实践经验的基础上，于1994年12月又颁布了《企业职工生育保险试行办法》，对企业职工生育保险的基本原则、实施范围、待遇标准、基金管理、监督机制等作出了明确规定。此后，全国有31个省（区、市）出台了生育保险方面的地方性法规、地方政府规章或者其他规范性文件，对本省（区、市）生育保险制度作出了具体安排。2011年7月《社会保险法》第六章又专门规定了生育保险的覆盖范围、筹资和待遇项目。2014年年末，我国生育保险参保职工17039万人，全国就业人员77253万人，生育保险覆盖率仅为22%，远低于医疗保险覆盖率77%的发展速度。综上所述，我国生育保险一直在发展，但力度不大，进展不快。

（二）生育保险存在的问题

1.覆盖范围不合理。

在制度设计的宏观层面和参保机会的公平性上，生育保险与养老、医疗保险制度覆盖范围不统一，2014年年末，全国基本养老保险参保84232万人，城镇基本医疗保险参保59747万人，生育保险参保占比分别为20.2%和28.5%，不符合城乡一体化的发展趋势。现行的生育保险办法，不包括农村妇女、进城务工妇女以及非正规就业的城镇妇女，这恰恰是一个最庞大的群体，特别是全面二胎政策实施后，这部分群体对生育保险的需求更为迫切，而她们的生育保险在制度上还是空白，显失公平。

2.制度建设滞后。

尽管社会保险法对生育保险有专章规定，但缺乏相应的配套法规。现行生育保险办法仍为原劳动部1994年颁布实施的《企业职工生育保险试行办法》。《试行办法》也是各地实行生育保险的主要依据，其仅适用于城镇企业及其职工。此办法与社会保险法的立法意图和基本要求也存在较大差异，因此不能将其作为施行社会保险法第六章生育保险的操作依据。相较于养老、医疗、失业、工伤保险均有国家颁布的决定或条例作为执法依据，只有生育保险在我国整个社会保险制度的政策制定与法制建设中最为滞后，生育险立法滞后也与我国实行计划生育基本国策的现实有很大差距。人社部曾于2012年11月21日发出关于《生育保险办法（征求意见稿）》公开征求意见的通知，但新办法至今未下发。

3.协同措施不力。

一是现行办法与社会保险法的规定不协同。社会保险法第五十四条规定：“用人单位已经缴纳生育保险费的，其职工享受社会保险待遇；职工未就业配偶按照国家规定享受生育医疗费用待遇。所需资金从生育保险基金中支付。”而现行办法仅适用于企业及其职工，企业之外的职工、参加生育保险职工的未就业配偶不在制度覆盖范围。说明现行办法与社会保险法缺乏统一性。二是缺乏制度建设的良好氛围。社会特别是企业对女工生育的社会贡献缺乏共识，就业上的性别歧视根深蒂固。一些企业招工招聘，名为男女平等，实为只招男性，育龄妇女因生育需要休产假常被冠冕堂皇的理由拒之门外，男女平等就业的社会环境尚未形成。

二、生育保险纳入基本医疗保险的可行性

（一）生育保险与医疗保险存在必然联系

生育保险和医疗保险存在着千丝万缕的联系。生育医疗与普通医疗之间没有绝对的界限，生育保险参保人员在怀孕期间、生育期间引起的其他疾病费用和生育期间的各种医疗费，很难分清是生育医疗费还是疾病医疗费。这种情况社会保险经办机构也难以准确界定，只能凭借社保经办机构的经验以及医疗机构出具的诊断治疗证明进行简单的区分，使得参保人员的个人利益难以得到保护。只有把生育保险纳入基本医疗保险，才能更好地保障参保人员的基本权益.

（二）生育保险和医疗保险的保障目的相同

生育保险是国家组织实施，由用人单位缴纳生育保险费，建立生育保险基金，用于化解职业妇女，因生育而暂时中断劳动所产生的收入损失风险，为其提供生活保障和物质帮助的一项社会保险制度。基本医疗保险是为解决公民或劳动者因疾病和非因工负伤，丧失劳动能力后的治疗费用及服务，给予物质帮助的一种社会保险制度。两者都是对暂时丧失劳动能力的职工提供保障，同时对享受者提供必要的医疗服务。生育保险的享受者在享受期内，若出现特殊情况，可能同时享受医疗保险和生育保险待遇，但两者保障的目的都是帮助参保职工尽快地返回自己的工作岗位，这使得将生育保险纳入医疗保险具有可行性。

（三）医疗保险基金有能力支付生育保险基金

生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。生育保险待遇保障标准一般高于医疗保险待遇，从2010年至2014年全国生育保险、城镇基本医疗保险基金收支结余来看，医疗保险基金完全有能力支付生育保险基金。

三、生育保险纳入医疗保险的重要意义

（一）实现更加公平可持续的社会保障制度的重要举措

国家“十三五”规划明确提出建立更加公平可持续的社会保障制度，实施全民参保计划。建立公平可持续的社会保险制度，首先要有公平可持续的发展理念。当前，生育保险纳入医疗保险面临良好机遇，医疗保险、养老保险城乡统筹的实践提供了成功的借鉴经验和参照路径。尤其是城乡统一的医疗保险、养老保险管理体制，不会在基金管理与使用上引起较大变化，相反对于精简机构、监督基金起到促进作用，可为两险合并直接利用。

（二）全面实施二胎政策，完善人口发展战略的迫切需要

将生育保险纳入医疗保险，无论从优生角度还是从社会公平角度考虑，在减轻孕妇及其家庭经济负担的同时，不仅关系家庭幸福和民族素质，还关系国运兴衰和家运大计。全面二胎政策实施后，那些不在生育保险保障范围的女性同胞更加迫切要求享受其基本权益，从这个意义上讲，推进生育保险纳入医疗保险更显重要和紧迫。

（三）提高全社会人口素质是维护妇女权益的重要途径

从国家和民族发展的长远利益来认识，妇女生育不仅是公民家庭的私事，更是人类社会世代延续，社会得以存在和发展的基础，是国家和社会的大事。将生育保险纳入医疗保险，有利于妇女权益的维护，有利于降低新生儿死亡率、缺陷率、从源头提高人口素质。

四、探讨及建议

（一）研究制定合理的筹资

医疗保险基金有能力支付生育保险基金，但是将生育保险纳入医疗保险必定会增加医疗保险基金的支付压力，因此，应充分考虑全国各地医保基金结余情况，在不增加用人单位缴费压力的情况下，合理确定缴费比例，制定切实可行的筹资模式。

（二）研究制定合规的结算模式

生育保险纳入医疗保险后，在不降低生育保险待遇及服务水平的基础上，合理保留和延伸生育保险服务项目，研究制定新的医疗保险结算方式，使参加基本医疗保险的妇女发生的生育医疗费按照基本医疗保险的支付标准和结算办法，纳入基本医疗保险基金支付范围，由医保经办机构直接与定点医疗机构结算。

（三）研究制定合适的管理模式

生育保险纳入医疗保险之中，可以将生育保险和医疗保险分管模式合并为一个部门的专管模式，这种模式不仅可以节约管理成本，提高管理效率，还可充分利用医保基金，保障生育妇女的基本权益。

五、结语

生育保险与医疗保险联系紧密，将生育保险纳入医疗保险是解决生育和医疗交叉问题的有效途径，也是实现“五险一金”精减归并的重要举措。要使生育保险与医疗保险更好地融为一体，需要国家从制度设计层面给予保障，最终形成一个综合的医疗保险，充分保障公民的基本权益。

作者:康春华 单位:焦作市社会医疗保险中心