社会医疗保险下的道德风险

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摘要：

最近几年我国社会医疗保险费用涨势迅猛，医疗保险支出越来越高。医疗保险费用的不断增长已经成为当前国内社会各界普遍关注的焦点问题。如何有效控制医保费用的涨势直接关系到我国医疗保险改革的成败和社会经济的稳定发展。针对社会医疗保险领域普遍存在的道德风险问题，论文从社会医疗保险中道德风险的产生机理和表现形式等方面进行深入研究，在此基础上总结归纳社会医疗保险下道德风险的防范和规避措施，以遏制道德风险的蔓延。

关键词：

社会医疗保险;道德风险;风险规避

一、我国社会医疗保险下道德风险的产生以及表现形式

道德风险是社会医疗保险下普遍存在的问题，从根本上来说是市场失灵的一种表现形式。道德风险是在某种保险机制下，由于人和委托人之间的信息不对称所造成的人为追求自身利益的最大化而损害委托人利益的行为。道德风险的产生源于社会医疗保险制度本身的缺陷。目前我国在社会医疗保险制度提供方面采用的是第三方付费的模式，这种模式下使得参保人员和医疗机构在服务交易过程中缺乏规避和防范道德风险的动力，容易滋生双方过度医疗的动机，因此造成道德风险问题。具体来说，这种模式下造成道德风险产生的原因包括以下几个方面：1.信息不对称造成对医疗保险参与各方行为人的行为约束弱化，增大了人们追求利益最大化的“机会”。现实环境下，不同行为人所掌握的信息不对称，掌握信息多的一方往往利用信息优势制定更有利于自己利益的决策，从而造成对他人利益的损害；2.道德风险产生的心理基础来源于人的机会主义，个人机会主义的存在使得行为人更容易产生投机取巧、谋求自身利益最大化的行为倾向，从而不惜采用不正当手段追逐利益最大化。虽然从经济学角度来说，这些做法是合理合法的，但从伦理道德角度来看则是不道德的行为；3.社会保险制度本身所存在的漏洞也为道德风险的发生提供了机会。医疗保险制度的缺陷为医患双方的道德风险提供了现实的土壤。在我国社会医疗保险制度体系下，道德风险从表现形式上来分主要包括需求方道德风险、供给方道德风险以及医患合谋道德风险三种具体形式。其中，需求方道德风险主要是指患者对医疗服务的过度消费，造成医疗保险费用的不合理增长，如患者消费更多的不必要的医疗服务、药品等医疗资源；供给方道德风险则主要体现在医疗服务机构对于患者的诱导需求行为，致使医疗费用不合理增长，如为患者开大处方、开高价药品、做不必要的检查等等。除此以外，由于缺乏有效的监管，还会存在医患合谋骗保诈保的现象，如为吸引患者就医，医方为患者开营养方、串通骗保等问题。

二、医疗保险中道德风险的防范与规避对策分析

在现行的医疗保险体制下，仅仅依靠道德约束是不可能完全解决医疗保险下的道德风险问题的。而应该从法律法规、医疗卫生职业道德建设以及医疗保险体制改革等多个方面采取综合措施，多管齐下，共同治理。1.应进一步完善医疗卫生信用体系，建立健全的医保信用档案。根除社会医疗保险下的道德风险问题，应集中于事前的防范和规避，加强道德约束。只有使医疗保险体系下的各方都真正意识到骗保行为的非道德行为特征，从自身受制于常态的道德标准，才能够有效的降低医疗保险道德风险发生的概率，逐渐形成各方诚信的行动标准和社会风气。通过健全完善的投保人就医信用档案对投保人的信用分值和信用等级进行累计，同时辅以适当的奖惩制度，能够有效的约束和限制信用等级低的参保人员的保险权利，进而形成具有普遍约束力的全民范围的保险信用体系。2.树立正确的职业道德认知，提升医务人员职业道德水平。医务人员的职业道德更多的体现在医务人员在工作过程中对于患者及其家属所应尽的义务和责任。对于一个医务人员来说，其最基本的职业道德就是在为患者提供服务过程中，通过医务人员的专业技能和专业素养为患者提供最优质的医疗服务，帮助患者尽快恢复身体健康。建立正确的职业道德认知首先要来源于对医疗供给服务公平性的维护，不能因人而异提供不同的医疗服务，同时，还要建立对医务人员的职业道德考核和评价制度，对医务人员的服务进行定期或者随时的考核，形成职业道德考核档案。3.对于社会医疗保险制度体系的具体运行过程应通过各方努力，齐抓共管，强化道德风险监管体系的建设。社会医疗保险体系的健康运行应强化对信息的公开透明，建立并及时更新网络信息平台，是参保人员和患者能够及时的了解到最新的医学常识和医疗机构在管理方面的信息，形成健全的信息公开制度。此外，在信息公开的基础上还要积极引入各方监管制度，通过政府、社会团体、医疗机构自身等多方的齐抓共管，规范医疗保险体系各方的行为，尤其是医疗保险机构应当充分发挥其政府监督职能，对医保经办人员、医疗机构以及参保人员等各方的实际情况进行监督，建立分层审批和内部审核制度，从而减少人为因素对医保基金流失和医疗资源浪费的影响。

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作者: 邵菲 单位:唐山市医疗保险事业局