基层医疗保险经办机构基金内部控制管理

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摘要：在我国社会经济发展与转型的新时期，我国的医疗保险体系也在不断地健全与完善。在这种形势下，要想进一步满足人们对于医疗保险基金的安全需求，提升基层医疗保险经办机构的工作效率与服务质量，就要不断加强基层医疗保险经办机构基金的内部控制管理工作，以此来确保医疗保险基金的应用安全，提升基层医疗保险经办机构内部的整体管理水平。因此，本文章主要针对基层医疗保险经办机构基金的内部控制管理进行了深入的分析与研究。

关键词：基层医疗保险经办机构；基金；内部控制管理；研究

一、基层医疗保险经办机构基金内部控制管理过程中存在的主要问题

（一）对基金管控缺乏足够的认知

目前，医疗保险经办机构在医保基金管理过程中存在的主要问题就是其自身内部的控制意识不足，这就会导致其内控制度不完善，授权范围，业务流程以及权限设置等一系列内容不明确，从而降低医疗保险经办机构的工作效率与内部控制管理水平。同时，由于基金的内控管理工作由于过度重视业务层面的控制与管理，从而忽略了对领导层的监督，再加上部分业务的审核流程过于烦琐，且经手人员过多，这就会耗费大量的人力与精力，降低医疗保险经办机构的工作效率，对单位工作形象造成不良的影响。

（二）对基层管理人员缺乏政策、财务、法律指导

对于从事医保事业的工作人员来说，对其专业能力与业务能力的要求并不是很高，但是在实际工作当中，关键岗位人员缺少一定的财务等方面的专业知识，不熟悉医疗保险各项政策法规，财经法纪，不掌握各项业务经办流程，只流于自己所办业务,不能完全提供可靠的原始依据，也为医疗保险基金预算、决算和业绩评价不能提供及时准确的信息，影响到基层医疗保险经办机构内部整体的控制管理水平。因此也为基层医疗保险经办机构的长远发展带来了较为严峻挑战。

（三）对实现医保信息化管理创新不够

互联网+医保信息化的目标定位，医保大数据是医保发展的必然趋势，信息技术被广泛地应用于医保工作各个流程中，特别是将其应用到基层医疗保险经办机构日常的内控管理过程当中的作用十分显著，信息技术不仅可以为医保经办机构的工作提供便利，同时也能够提高其办事效率。更多让患者少跑腿、更便利、得到优质的服务资源。但由于我国现阶段的基层医疗保险经办机构在日常管理过程中缺乏有效的监督与控制，因此就会导致其内部的信息管理体系较为落后，病人得不到优质的服务，基层工作人员工作量繁重，只能流于形式的监管，根本没有过多的时间搞好内控，从而严重阻碍基层医疗保险经办机构有效落实基金内部控制管理工作。

（四）对部门协同、内部环节缺少完善的管理机制

根据我国当前大多数基层医疗保险经办机构基金的内部控制管理工作整体情况来看，其内部并没有制定健全与完善的内部控制管理制度，一是要求高层领导人员要对医保基金监管政策标准、技术标准和管理服务标准做出明确的管理依据，对内部管理控制工作认识与重视不够，二是“一体化”政策制度，没有得到环环紧扣，信息未及时互通，存在监管漏洞，无法顺利开展内部的控制管理工作，从而就会在一定程度上降低基层医疗保险经办机构的整体内控管理水平。

二、加强基层医疗保险经办机构基金内部控制管理的有效途径

（一）加大医保工作风险点的控制及预防，强化基金内部控制意识

要想进一步强化基金内部控制意识，首先就要增强相关工作人员的基金内控管理理念。在现阶段，随着社会形态意识的不断改变，我国医保基金的管理难度也在不断增加，且面临着较多的市场风险，因此基层医疗保险经办机构在基金内控管理的过程中要充分重视与强化风险管理，并要合理制定有效的内控机制来预防风险，将医保基金的运行风险降到最低。其次要制定合理的领导责任追究制度。在医保基金管理的过程中充分发挥相关主管部门与监督部门的双重监督作用，并对领导人员具体的工作职责进行有效的约束与制约，以此来减少部分违法行为与不良行为的发生。

（二）加大基金安全运行，构建完善的基金财务控制

在我国现阶段，要想进一步提升基层医疗保险经办机构内部控制管理体系的系统性与科学性，就要充分重视医保基金在运行过程中的安全性，并根据我国出台的相关医保法律法规来制定科学高效的内部控制管理制度。在这一过程中，首先要求基层医疗保险经办机构要在其内部加强基金财务管理，对相关工作人员的具体职责进行明确，并对基金应用流程实施进一步的规范，以此来提升医保资金的规范化管理。其次，要在基金财务管理部门内部严格落实岗位职责机制，除了对工作人员的工作内容进行明确之外，同时也要在基金应用、基金核算与基金结算等过程中严格落实岗位监督制度，充分做好参保登记以及缴费审核、报销待遇等相关工作，从而全面提升医保基金在应用过程中的安全性。

（三）加大业务数据监管，规范业务流程控制

为了进一步提升基层医疗保险经办机构的工作效率，应当进一步梳理经办业务中风险环节，确保社保资金的安全运行，首先就要对相关业务流程进行规范，健全与完善相应的制定标准，对经办业务的各个环节进行整体的梳理，并明确业务流程中的重点与风险点，同时也要进一步明确基层医疗保险经办机构的相关职责与监督检查准则，从而促使医疗保险业务流程向规范化与科学化发展，在制度约束下减少各种漏洞的发生。其次，在业务流程优化与信息管理的过程中要全面贯彻与渗透基金内控要求，重点岗位相互制衡，抓住关键环节控制，简化手续，按协议管理，从参保数据、医保待遇、骗保和信访上加强对基金风险的内控管理，提升基金应用的安全性与完整性。控制除此之外，基层医疗保险经办机构要加大信息系统的建设力度，充分应用网络信息技术，优化业务流程。

（四）加大医保大数据平台，提升信息系统管理控制

在我国信息技术发展的新时期，我国医疗保险业务在办理过程中离不开信息技术的大力支持。但受各地区经济发展水平差异的影响，部分地区的基层医疗保险经办机构的信息管理平台并不是很健全，且在不同程度上存在着一定的漏洞。为此，基层医疗保险经办机构在未来发展的过程中要不断提高其自身的信息平台管理水平。在这一过程中，相关工作人员要对每一项办理完毕的业务进行全面的审查，同时也要确保资料信息能够准确、完整的录入到相应的数据库中，并定期对资料信息进行更新与调整。同时也要对相关工作人员的权限进行明确，以此来进一步保证基金信息的安全性。加大医保信息系统化管理，异地就医结算平台加快完善，本地就医即时结算、“一体化”进程得到充分的利用。

（五）加大领导团队的建设，提升队伍建设控制

随着社会经济的快速发展，基层医疗保险经办机构要想实现稳步发展，实现就要加大领导团队的建设力度，以此来有效提升基金管理工作人员的整体素质与业务能力。同时也要通过领导团队的工作形式来增强相关工作人员对医保基金管理工作的重视程度，提高医保基金管理的高效性。其次，要将医保基金管理职责落实到个人，并进一步加强对多种业务流程的规范化管理工作，健全科学有效的考核制度，充分激发相关工作人员的工作积极性。最后，基层医疗保险经办机构要加大对医保基金管理人员的培训力度，通过定期的专业技能培训来进一步提升领导队伍的整体素质水平，从而进一步用促进基层医疗保险经办机构基金内部控制管理工作的顺利进行。

三、结语

综上所述，在我国市场经济持续活跃，社会医疗保险体系不断健全的大背景下，要想确保医保基金在应用过程中的安全性，首先就要进一步提升我国当前基层医疗保险经办机构基金的内部控制管理水平，其次要通过强化基金内部控制意识，构建完善的内部控制管理体系，规范业务规程，加大领导团队的建设力度以及提升信息管理的缜密性来进一步规范基层医疗保险经办机构的内部管理工作，提升医保基金的应用安全性，充分发挥医保基金的作用，从而进一步促进我国基层医疗保险事业的稳步发展。

参考文献

［1］程志平.河北省城乡居民医保整合的主要成效与思考［J］.中国医疗保险,2018（3）.

［2］崔新民,张红霞.社会保险基层经办机构风险管理难点及对策浅析［J］.劳动保障世界,2018（21）.

作者:刘卫 单位:山西省孝义市医疗保险管理服务中心