基本医疗保险体制改革实践与效果

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摘要：通过追溯银川市医疗保险改革历程，本文归纳总结了银川市历次医疗保险体制改革内容，并对银川市医疗保险改革的效果进行评价，为银川市医疗保险改革提供政策思路。

关键词：医疗保险；体制改革；效果分析

一、银川市医疗保险改革实践

银川市是宁夏回族自治区首府，辖三区两县和一个县级市，总面积9555平方千米，城区面积115．5平方千米。银川市正是在中国医疗保障体制改革这一大环境下开始了对医疗保险体制的建立、完善和探索。

1.第一阶段：建立阶段（2000―2006）

2000年6月，银川市依据属地管理原则，按照自治区工作部署颁发了《银川市城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案》《银川市城镇职工基本医疗保险暂行规定》《银川市城镇职工基本医疗保险就医管理暂行办法》，在全国省会城市率先建立并实施城镇职工基本医疗保险制度，构建了银川市城镇职工基本医疗保险体制。

2.第二阶段：完善阶段（2007―2009）

2007年10月，银川市颁布《银川市城镇居民基本医疗保险试点方案》，同年12月颁布《银川市城镇居民基本医疗保险实施办法（试行）》，全面启动城镇居民基本医疗保险试点工作。医疗保险范围扩大到具有银川市城镇户籍且不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的非从业城镇居民。政策规定参保对象包括女50周岁、男60周岁以上过去无稳定工作单位的城镇居民，出生40天以后的婴幼儿、少年儿童、城镇中小学阶段的学生（含职业高中、中专、技校学生），城镇低保对象、丧失劳动能力的残疾人员及其他非从业城镇居民。银川市城镇居民基本医疗保险同城镇职工基本医疗保险制度几乎覆盖了全银川市所有市民。

3.第三阶段：探索创新阶段（2010年至今）

（1）一卡结算模式探索。2010年，确立城镇职工和城镇居民基本医疗保险分级管理、分级经办、一卡结算的市级统筹运行模式，统一规范全市医疗保险政策，建成全市一卡结算网络，并于2010年6月中旬启动全市医疗保险“一卡通”试点工作，实现了全市医疗保险异地一卡结算目标。（2）医疗保险支付方式改革探索。一是按人头包干付费方式探索。2011年，银川市在制定新的生育保险政策过程中，全面引入“按人头包干付费”机制，并以谈判形式确定各级医疗机构的结算标准。二是探索“总额预付”下的按病种付费、日间手术等制度。2011年第四季度，银川市在辖区5家三级医院开展医疗保险住院费用总额预付制度试点。按2008、2009、2010年前三年职工医保住院平均支出情况对2011年第四季度总额预付进行测算，对5家三级医院实行医疗保险费用总额预付，运行情况表明，2011年第四季度医保支付额度下降19.6%，试点初见成效。2012年银川市医疗保险全面试行医疗保险“总额预付”下的按病种付费、日间手术等制度。在全市一级以上定点医疗机构分级别推行医疗保险费用支付“总额预付、分期预拨、年终考核、奖优罚劣”模式。依据各级定点医疗机构前三年住院当期住院总人数和次均住院医疗保险报销费用，综合测算后，对定点医院按90%以季度预付。预留10%的协议保证金，协议保证金根据年终考核结果返还。预付金中节余量的50%用于奖励定点医疗机构，剩余收回并入基金。在2012年1月至6月30日期间，以银川市新型农村合作医疗已实施的77个病种按病种付费为基础，在城镇职工、城乡居民制度中全面推行77个病种按病种付费试点。根据各定点医疗机构申报的日间手术种类，经市控制医疗费用专家咨询组测算、审核，探索推行日间手术试点。（3）城乡居民保险一体化探索。新政策采取“一制多档”的筹资方式和相应的医保待遇水平，城乡居民可根据规定和自身需求选择参保档次，缴费档次越高，享受待遇也越高。同时农村居民也能享受门诊大病待遇，城乡居民医保门诊大病由过去镇医保的7种增加到13种。

二、银川市医疗保险改革成效

1.医疗保险体制改革的总体成效

2010年年底，参加城镇职工基本医疗保险单位达到6289户，38.56万人（数据来自银川市医保中心网站），而2011年12月底，增加到53.8万人。截至2011年12月底，职工医保、城居医保、新农合参保人数分别达到53.8万人、37.4万人、49.2万人（数据来自银川市政府报告）。总参保人达140.4万，占银川市总人口80%以上。医疗保险保障水平稳步提升。社区卫生服务中心住院起付额由600元降为350元，居民医保住院报销比例由75%提高为85%，满足了参保居民的就医需求。

2.医疗保险一卡通工作成效

2010年6月，全市医保一卡通系统开通以来，政策运行平稳，城镇参保职工及居民通过一卡通网络实现异地购药、异地门诊、异地住院，并实现了全市定点医疗机构院端直接报销住院费用，极大地方便了群众医疗保险缴费、领取待遇和看病就医程序。此外还提高了社会保险信息化水平，提升了社会保险经办能力，极大地节约社会保险经办成本，提高了工作效率。

3.支付方式改革的成效

（1）总额预付制付费方式探索的成效。2011年第四季度，银川市在辖区5家三级医院开展医疗保险住院费用总额预付制度试点后，医疗费用快速增长的局面在试点医院得到缓解。2011年第四季度，试点医院医保支付额度明显下降，下降19.6%（数据来自银川市政府报告），成效明显。这是银川市医保总额预付改革的重要经验。（2）按人头包干付费支付方式探索的成效。2011年，银川市在新的生育保险政策中全面引入“按人头包干付费”机制，并以谈判形式确定各级医疗机构的结算标准后，使参保职工生育剖宫产率由2009年53.19%、2010年53.92%下降到36%，下降了近20个百分点。新政策破解了这个多年积累的重大难题，有力扭转了银川市生育剖宫产率过高，造成新生儿身体素质下降、生育女职工健康受损、社保统筹基金和家庭支出压力越来越大等问题。

三、讨论建议

1.银川市医疗保险体制改革的成功经验

（1）始终坚持从银川市实际情况出发。从银川市实际情况出发，是银川市制定政策的依据，也是银川市实施各项医疗保险体制改革的基础。从2000年银川市制定医疗保险体制改革方案开始，始终以银川市实际情况为依托，通过调研、分析、论证多方讨论才开始试行改革，并在此基础上总结经验向全市推广。（2）始终以解决市民的看病贵看病难为目标。这是银川市医疗保险改革得以平稳进行的重要原因，也是银川市医疗保险进一步改革和探索的目的。“一卡通”政策的实施，是以方便市民交费、享受补偿待遇和就医为初衷，在实行中也发挥了作用，提高了医疗保险管理效率，减少了管理成本。统筹城乡居民医疗保险政策的实施，虽然才刚刚开始，也是以扩大医疗保险覆盖范围和提高保障效率为目的的。（3）积极探索，勇于创新。勇于创新是银川市改革过程中的不竭动力。只有通过不断探索新的体制机制，才能达到更好更高的保障目的，才能不断完善银川市医疗保险体制，才能最终解决看病难看病贵的问题。银川市在建立了城镇职工基本医疗保险体制后，积极建立城镇居民医疗保险体制，在此基础上，进一步融合新型农村合作医疗，探索统筹城乡居民的医疗保险体制。

2.对银川市医疗保险体制进一步改革的建议

（1）制定出台医疗保险法规政策。通过制定相关医疗保险法律法规，为规范医疗保险管理服务提供法律依据，使得医疗保险系统运行过程中有法可依。通过立法明确医疗机构、参保患者、医疗保险机构及相关政府部门各自的权利和义务，规范各方的行为，特别是定点医疗机构管理的问题。（2）加大投入和调研力度，探索符合银川实际情况的医疗保险体制。银川市医疗保险体制改革十余年，仍需完善，原因在于：虽然改革一直在进行，但是由于银川市经济基础薄弱，又是少数民族聚居地，使得一些原本在东部地区运行效果良好的政策不能在银川实行；银川市经济薄弱，只能缓步进行改革，逐步实现符合银川市经济和社会发展状况的医疗保险体制，而不适于进行休克式改革；医疗保险体制改革关系市民健康，也关系着经济社会的稳定和健康发展，所以需要进一步加大调研力度，探索符合银川实际情况的医疗保险体制；合理分配城乡居民医保基金，提高基金使用率。（3）继续扩大医疗保险覆盖面。银川市医疗保险实施十余年来医疗保险覆盖面持续扩大，由2000年最初实施时城镇职工医疗保险扩大到城镇居民基本医疗保险并覆盖了非银川户口的中小学生。但是，仍然有待进一步扩大医疗保险覆盖面，提高医疗保险覆盖率，使医疗保险覆盖率达到90%以上，实现基本医疗保险对银川市的全民覆盖。（4）完善转诊体制。充分发挥基层卫生医疗机构的作用，鼓励、引导城乡居民小病在基层诊治、大病住院治疗。同时完善双向转诊体制保持各级医院间的合理分工与密切联系，对于外地人员在银川市就医研究相关政策，进一步简化转诊程序和转诊手续，减少医疗保险报销的困难，探索更为高效的转诊体制，方便市民选择医疗机构就医。

作者:罗加详 吴世彩 陆蔚 单位:宁夏医科大学总医院 中国康复研究中心 宁夏医科大学