医疗保障与国际接轨走向探析

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2020年6月，党中央、国务院印发《海南自由贸易港建设总体方案》（以下简称《方案》），提出2035年实现贸易自由便利、投资自由便利、跨境资金流动自由便利、人员进出自由便利、运输来往自由便利的建设目标。自由便利带来的直接反应之一，便是自贸港内外人员的进出与往来常态化、高频化，与之相关的各种跨境民生需求也将大幅增长，随医疗产生的医保需求也在其中。新形势下，海南自贸港医疗保障如何在坚持“保基本”“可持续”的原则指导下，积极探索应对更加开放格局，最大程度实现与国际接轨的新思路、新对策，是我们应该未雨绸缪提前谋划的重要任务。作为海南自贸港的一名医保人，笔者进行了审慎认真的思考研究，提出初步观点如下：

一、提高参保机制的灵活性

我省正在实行的基本医疗保险分城镇从业人员基本医疗保险（以下简称职工医保）和城乡居民基本医疗保险（以下简称居民医保）两大类。总体来看，职工医保因缴费标准较高，除了门诊报销制度尚未建立，其他各方面待遇相比居民医保明显优越。在参保制度上，我省现行规定为：鼓励居民参加居民医保，但不能随意参加职工医保，非全日制从业人员、灵活就业人员可以参加职工医保或居民医保，但全日制从业人员则必须参加职工医保，以上规定同样适用于外国人。随着自贸港建设推进，高收入家庭会越来越多，其家庭中未就业人员（包括外国人）愿意多缴费享受更高医保待遇的需求也会越来越多，现行对居民参加职工医保的有关制度限制显然羁绊了这类需求的满足。德国、我国台湾等地方的一些做法是，把人群按身份分类，设置相应的缴费档次，参保以家庭为单位，缴费标准就高不就低，一人缴费全家享受。笔者认为，制度是社会发展阶段的产物，我省自贸港建设初期还不具备完全重塑医保制度的条件，但可以立足现有制度，借鉴参考国际先进理念，适当调整参保机制，提高制度灵活性。一是取消职工医保与居民医保的类别限制，以缴费方式及其对应的待遇标准为基准设置多层级参保档次，为稳定医保基金的共济功能，延续现有的全日制就业人员参加最高档的政策强制原则，对其他人员选择参保档次不做任何限制。二是允许退休后不满参保年限的就业人员继续选择按月缴费，以方便达到我省退休年龄但之前没有参加职工医保或缴费年限不足人员，这些人不必一次性补缴不足年限的保费，只需按年度缴纳职工保费即可享受在职医保待遇。三是打通不同参保档次之间的阻隔，有条件地允许在参保人变更缴费方式时，将之前的缴费年限按照一定比例进行折算转换，可以有效打消参保人的各种顾虑，提高参保人从低档次变更为高档次的参保积极性。

二、适度放开对境外就医的报销限制

现行的《海南省城镇从业人员基本医疗保险条例》和《海南省城乡居民基本医疗保险暂行办法》，均规定了对本省参保人在境外就医产生的费用不予支付。从发展趋势来看，这个规定将渐渐不能适应未来自贸港愈来愈频繁的境外医疗医保需求，有必要重新构造我省境外就医的医保支付政策，适度放开基本医疗保险的有关限制，与此同时也要秉持中央5号文关于“医疗保障基金是人民群众的‘保命钱’，必须始终把维护基金安全作为首要任务”的基本要求，严格控制报销对象和报销范围。初步设想做法可以如下：一是严格限制人员范围。明确只能是临时出国开展考察学习、访问交流、外事外交、商贸往来等专项任务和活动的人员。二是严格限制期间。明确一定的境外活动期间，如3个月或6个月以内，与临时出国外事管理基本保持一致。三是严格限制报销情形。明确可以报销的病种，其限于发生急诊急救等紧急突发医疗行为。四是严格限制报销层次。明确已购买就医所在地政府医疗保险，并已给予报销的不能重复报销。五是严格限制报销比例。明确比照我省基本医疗保险同病种，按一定比例支付。

三、支持医院开展国际先进医疗服务项目

医保对医疗机构的医疗服务项目和价格管理，在很大程度上引导、影响甚至制约着医院开展新型医疗服务项目的力度和方向。与其他发达地方相比，我省医疗服务整体水平相对落后。用发展的眼光来看，我省现阶段的医疗服务水平离未来自贸港的人群医疗服务需求，特别是高收入、高端人士的高层次需求，还有很大的差距。我省有必要加快研究出台调动医院引进开展新型医疗服务项目的管理政策，通过市场自主和政府引导双轨驱动，推动代表国际先进水平的医疗服务项目将在自贸港蓬勃发展。一是坚持鼓励创新和使用适宜技术相结合的原则，加大受理新增医疗服务项目力度，简化工作程序，促进代表国际先进水平的医疗新技术尽早在医疗机构使用。二是在争取有关部门支持的前提下，尝试试点性放开公立医院提供特需医疗服务比例不超过全部医疗服务10%的比例限制，激发公立医院改革创新的动力。三是通过不断总结临床实践效果和评价，逐步稳妥地将其中一些疗效好、价格适中、医保基金能承受的医疗服务项目纳入省级医保诊疗服务目录。

四、争取特药进医保药品目录的调整权限

2019年8月，国家医保局、人社部下发了《关于印发<国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录>的通知》，对地方增补或调整目录内药品及其支付范围权限作了严格限制。国家此举意在整顿规范地方医保药品目录参差不齐的现象，但并没有将新特药拒之医保目录门外，此后开展多次史无前例的药品集中谈判行动，将一批认可度高、新上市且临床价值高的药品，如恶性肿瘤、罕见病、慢性病和儿童用药调入目录，足以表明国家对待新特药高度秉持“以人为本”的科学态度。海南与全国其他地区相比，既有共性，也有特性，特性表现在两处：一是它是中国唯一的自由贸易港，需要赋予更多更大的自主权限，才能担当开放程度最大、国际化程度最高的发展使命；二是它拥有全国唯一的乐城医疗旅游先行区，在药品器械使用方面具备与全球基本同步的独特优势。基于以上两处特性，海南有条件向国家争取放开一定的医保药品目录调整权限，将乐城先行区已经使用得比较成熟、患者评价较高、治疗效果好、价格合理的国外已上市而国内未注册的新特药，尝试性纳入省级医保药品目录，研究制定科学合理的支付方式，为自贸港建设释放更多更大的医保红利。

五、提升医保服务国际化程度

医疗保障由待遇保障和服务保障组成，二者相互依存、相互影响，我们在打造自贸港医保制度时，既要千方百计提升政策效能，也要不遗余力优化服务保障。一是实行线下服务标记标识双语化，如医保经办场所、医疗机构结算场所的引导指示标识、服务手册、纸质结算单等均使用中英两文。增加线上服务语言选择功能，如线上挂号、诊疗问询、处方和电子医保凭证、电子社保卡等增加多种国际通用语言的选择功能。二是开展窗口人员素质化建设，优先选用会英文交流的人员，定期对其开展国际常用礼仪应知应会的培训。三是塑造与国际接轨的经办服务理念，尽量精简经办规程，建立适应自贸港极简审批要求的容缺办理机制，逐步推行审查、备案事项“负面清单”管理制度，普及医保服务自动化。四是推进定点医疗机构尽快实现基本医疗保险与国际商业保险在医院的一站式结算。五是落实《方案》要求，建立与国际商业保险付费体系相衔接的商业医疗保险服务，支持保险业金融机构与境外机构合作开发跨境医疗保险产品。

作者:周静 单位:海南省医疗保障局政策法规处处长